臆测行车,列车冲撞:9.30美国明尼苏达州两港货物列车冲突事故

2023-10-01 14:03 作者:Sanitatsdienst 0人读过 | 我要投稿

以下内容摘自NTSB官方调查报告,具体内容请查看原件或登录官网查询

事故概况

2010年9月30日,美国中部夏令时下午16:05左右,一列向南行驶的加拿大国家铁路总公司总公司(CN)货物列车在明尼苏达州两港附近与另一列向北行驶CN货物列车发生侧面冲突;事故发生在加拿大国家铁路总公司总公司铁岭铁路min局MP 13.5附近;2列车当时在信号死区运行,向北行驶的列车有118辆空敞车;并有权在干线上运行,南行列车有116辆装载铁矿石的重敞车,无权运行;南行列车的机组人员在没有正确执行到站后的轨道权限后进入了干线;事故造成3台机车和14辆货车脱轨,2列车上的5名机组人员全部受伤被送往医院,4人接受治疗后出院;1人仍在住院接受进一步治疗.CN估计直接经济损失810万美元,构成铁路交通重大事故

实时信息

事故发生经过

向北行驶的列车由一名机车乘务员和一名列车长组成.他们在事故发生当天下午14:30到达苏必利尔湖的两港站报到.向北行驶的列车机组人员于下午15:20左右离开两港.机组人员最初接到了轨道管理部门的通知

下午15:23,在通往高地侧线北端的单一干线上运行.然后,他们在下午16:获得了第2份轨道授权,在高地侧线以外的一条主干线上运行到艾伦枢纽.这些轨道当局允许向北行驶的工作人员在单条干线上以40mph的最高授权速度操作列车,当它接近高地侧线的南端时.这名机车乘务员告诉调查人员,当他从高地侧线以南的一个弯道出来时,他看到了向南行驶的列车的车灯,于是紧急制动.这列南行的列车由一名机车乘务员,一名列车长和一名学习司机组成.在本报告中,它们都是这样提到的.他们在事故发生当天凌晨4:30到两港船坞报到.南行列车于上午6:40从两港出发.学习司机正在操纵列车,机车乘务员和他一起坐在控制机车的司机室里.列车长选择在旅途的大部分时间里乘坐重联机车.车头左侧有2个座位,但列车长说,在他看来座位不够坐2个人.车头左侧的2个座位中有一个垫得很好并配有扶手.第2个座位的填充物较少,也没有扶手.机车乘务员和学习司机都不反对他乘坐第2辆机车乘务员的决定.第2辆机车位于控制机车(本务机车)的紧接后面,面向同一个方向.

这列南行的列车最初向北行驶了约77mile,到达美国钢铁公司位于明尼苏达州铁岭的明塔克矿,装载铁矿石.列车于上午9:52左右到达明塔克矿.在装货作业期间,列车长联系了两港货场站长,告诉他在下午16:30机组人员到达12h时限前,列车不太可能返回两港货场.车长告诉列车长,他们将在高地站的另一列列车上换班

下午13:14,116辆货车车厢装载完毕后,机组人员开始沿同一路线向南返回两港

2010年9月30日,火车迷桑福德做梦也没想到自己拍的列车在数小时后的事故中报废,这张照片也成为了401号机车留在世界上最后的影像

在向南返回的过程中,这名学习司机通过交通控制系统的信号指示将列车从矿井开到艾伦枢纽(距离约31mile),该系统由伊利诺伊州霍姆伍德的铁路交通管制员(RTC)控制.在艾伦枢纽和两港间(距离约46mile),轨道处于无信号区域,列车运行由RTC通过无线电向列车发布轨道管理指令来控制.列车长从RTC复制了一份授权从艾伦枢纽到南费尔班克斯的轨道许可,后来又复制了另一份授权从南布里姆森到高地北端的许可,并指示进入侧线.在到达南布里姆森前,列车长走到车头去校准轨道道岔.列车长告诉调查人员:我把它(轨道管理表格)交给了机车乘务员.他还说,在返回第2辆机车乘务员前,他已经为自己写了第2份副本,他在旅途中一直呆在那里

一到高地岔道,这名学习司机就把列车停在干线上,列车长就把手动道岔对准了岔道.下午15:38左右,列车进站时,列车长回到了第2节机车乘务员.这名学习司机驾驶列车驶入高地线,并于下午15:42min左右在高地路十字路口以北停了下来.从第2台机车上,列车长通过无线电通知铁路控制中心,列车已驶离干线.列车长把轨道管理权交还给铁路运输中心.RTC通知列车长,两港货场站长并没有按照原计划在侧板上放松,而是希望乘车员尽可能地将列车驶向两港货场(距离高地约14mile).从收音机里听到这段对话后,机车乘务员告诉学习司机开始在侧线上向南移动列车,因为他们剩下的工作时间不多了,而且他们需要在离开高地侧线前称一下列车的重量

学习司机把列车向南开,把机车司机室的收音机调到磅秤的频道.磅秤有一个自动无线电系统,如果速度对称重机构来说太高,它就会宣布.尽管无线电是在秤的频道上,但无线电系统的设计使RTC的传输会覆盖秤的频道.

当学习司机将列车移向刻度时,RTC向列车长发送了一份新的轨道授权,授权列车从高地向南行驶,沿着单一的主干线行驶到两港.这一轨道授权是有条件的,包括到站后的限制.南行列车在北行列车到达前不能行使这一权力.”列车长抄下这条指令时,正在第2台机车乘务员上.列车长在第一次试读时,在重复过程中犯了一个错误.RTC发现了这个错误,列车长在第2次尝试时正确地重复了轨道授权.列车长在下午15:47填好了轨道授权表.南行的机车乘务员坐在第一节机车上,他听到了RTC的信息,并将其复制到第2张轨道管理表格上.

虽然列车长在旁边的第2辆机车上,但他并没有按照CN规则和联邦铁路管理局(FRA)规定的要求,走到本务机车跟前,向机车乘务员转交一份轨道授权表的副本,并确保机车乘务员和学习司机理解.相反列车长说,他通过无线电问机车乘务员:你抄了吗?机车乘务员肯定地回答了.机车乘务员把信息复制到轨道管理表格上,但没有把它读回给RTC.机组人员说,他们间从来没有讨论过这个轨道权限.机车乘务员并没有把轨道权限交给学习司机阅读,学习司机也没有问过他

这名学习司机告诉NTSB的调查人员,当他完成南行列车的称重后,机车乘务员指示他离开高地侧线,而没有提到轨道当局的到站后要求.南行列车没有等待北行列车的到来,就离开了高地侧线,在高地南线岔道处进入了单一的干线.与此同时,向北行驶的列车机组人员已经收到了轨道管理局的授权,授权他们以40mph的最高轨道速度在干线上通过高地南线道岔.向南行驶的机车乘务员说,他第一次看到向北行驶的列车是在它转弯的时候,他告诉这名学生紧急制动.下图显示了高地侧线和碰撞点

NTSB的调查人员从事故列车的本务机车上下载了列车运行监控数据并将这些文件发送给NTSB的车辆记录仪部门进行评估和分析.2辆机车事件记录仪记录了13个参数,包括功率手柄和制动信息.据运行监控显示,相撞前约12s,这列南行列车以15mph的速度行驶,气压控制道岔被打开,自动制动压力开始下降.相撞时,南行列车的速度略有下降,约为13mph.这列向北行驶的列车在碰撞前大约10s,在自动制动压力降低前,时速约为39英里.相撞时,向北行驶的列车速度降至29mph.事故发生后进行的视距观察显示,2列列车的机组人员第一次能够看到另一列列车时,它们相距约1295ft

非导致本事故的因素

机车和列车车厢通过了事故后的机械检查.对2列列车的事故前测试和维护记录的审查没有发现任何问题.事故发生时天气晴朗,没有视觉障碍.事故发生后,对2列列车上的机组人员进行的毒理学检测均未发现毒品和酒精.最后,向北行驶的列车到达了授权的位置,并以允许的速度运行.NTSB得出的结论是,列车的机械状况,天气,药物或酒精损害以及向北行驶的列车机组人员的行为都不是造成这起事故的因素.

无信号轨道上的到达后轨道当局

轨道指令是由列车调度员或RTC发出的运行指令.联邦铁路局将轨道指令归类为强制性指令,当通过无线电发布时,它们属于联邦法规(CFR)第220.61节第49篇的规定.轨道管理部门授权列车从一个指定点移动到另一个指定点.铁路在没有信号的轨道和装有自动闭塞信号的轨道上都使用轨道管理机构当列车行驶时,通常通过无线电向机组人员发布轨道管理令.在CN和大多数其他铁路上,机组人员(通常是列车长)从RTC接收无线电传输,在预打印的表格上进行输入,然后逐字重复信息到RTC.这就是所谓的回读.回读步骤允许RTC验证信息是否被正确复制.如果回读是正确的,RTC通过发出一个完整的(OK)时间3来确认,然后声明他或她的名字.复制授权的员工必须重复完整的时间和发出授权的人的名字.

RTC可以附加到轨道管理机构的一个条件是到达后.有了到站后的轨道管理权,在一列或多列相反的列车到达后,占用一条干线指定部分的许可才会生效.在两港事故中,南行列车收到的最后一份轨道许可包含一项到站后条件.这意味着南行列车在北行列车到达后才被授权进入单线干线.在两港事件中,这意味着南行列车的机组人员会通过机车号(IC 6265)目视识别出北行列车,然后通过无线电与经过的列车联系确认这是正确的列车,如轨道授权表上所列.

使用到站后的轨道管理权,可以让铁路运输公司在列车实际到达这些地点前预先确定会合点.经常被引用的使用到达后轨道管理机构的原因是,它们可以更好地进行运动规划,节省燃料,提高效率,最大限度地减少列车延误,并减少道路交叉路口堵塞的时间.

人为错误和到达后的当局

人类绩效文献描述了许多与人类错误本质相关的原则.这些原则中有许多适用于列车乘务人员到站后的轨道管理.

例如,当人们必须完成多个步骤才能完成一项任务时,他们更有可能错过序列中后面的步骤,而不是前面的步骤.到达后的轨道授权过程中最关键的2个步骤是在序列的末尾:等待到授权中列出的一列或多列相反的列车到达后,然后验证所遇到的列车是正确的列车.

当人们在一个连续的过程中遇到意外的任务中断时,接下来的程序步骤更容易出错.”这是因为一个人可能会在所需的序列中失去他或她的位置,然后在比适当的更远的地方重新开始任务操作.在两港事故中,南行列车的工作人员原本预计会在高地岔道完成行程.在计划改变后,他们被要求复制另一个轨道管理机构,称重列车,等待北行列车的到来,口头确认列车ID,然后继续进行.从南行的列车工作人员接到轨道管理部门的通知,到列车到达高地侧线的终点,也就是它应该停下来的地方,大约有15min的时间.在此期间,工作人员需要将列车移到磅秤上,称重车厢,然后移到侧线的南端.这为机组人员提供了机会,使他们在过程中失去了自己的位置,并忽视了序列中的行动,例如到达后的轨道权威.

签发和执行到站后轨道授权的沟通分为几个阶段:由RTC向列车长口头传达,列车长填写表格时以书面形式传达,列车长将表格的内容口头传达给RTC,列车长将表格副本交给机车乘务员时以书面形式传达,以及列车长和机组人员间的口头交流,最好是在简报期间亲自进行.在沟通过程的每个阶段,所有参与者都必须做到及时性,准确性和理解力无误.如果一个或多个参与者未能理解或正确执行要求,则赛道当局的到达后元素有被误解或忽视的风险.

导致两港事故的,是多次通信错误和疏漏.在高地支线,列车长在第一次回读对话中错误地说出了向北行驶的列车发动机号码.RTC发现并纠正了他的错误.在布里姆森复制早期权威时,列车长在复制时与机车乘务员和学习司机一起坐在领头的机车上,这有利于面对面的交流.然而,在高地侧线,列车长并没有走到主机车与其他机组人员一起听取情况通报.这名机车乘务员既没有与操作列车的学习司机讨论轨道管理问题,也没有向他提供一份副本.学习司机没有要求看轨道管理部门的副本,也没有要求对内容进行简要介绍.

除了在签发或接收到货后的轨道授权书时可能出现沟通故障外,还存在这些授权书执行不当的风险.轨道权限的执行要经过几个阶段.机组人员必须在赛道授权中指定的地点等待.乘务人员必须对列在轨道管理机构上的列车保持警惕.机组人员必须从视觉上识别出他们正在等待的列车,并口头联系该列车,确认这是正确的列车.只有在这些步骤完成后,机组人员才能开始行动.这些阶段的行为需要持续的警惕,准确的视觉检测,有效的语言沟通和正确的认知决策,才能正确执行轨道权限.在整个这些步骤中,机组人员可能会参与其他需要他们的注意力和/或体力的工作任务,例如在秤上缓慢地操作列车以称重车厢.如果疲劳,注意力分散或工作需求争夺乘务人员的认知资源,则存在到站后轨道权限执行不当的风险.在两港事故中,所有这些因素可能都在起作用.当没有一名机组人员采取措施召开简报会讨论轨道当局时,发生错误的可能性增加了.

信号死区轨道上的后到机构风险

在信号死区使用到达后轨道管理比在有信号区域使用风险更大.这是因为自动块信号通过在信号之外显示有关轨道段的指示来提供冗余.如果在这次事故中有信号系统,南行的列车就会在高地侧线的南端看到红色信号,因为北行的列车正在靠近.这是为了提醒机组人员,他们必须赶上一列向北行驶的列车.在没有信号系统的情况下,没有任何东西可以提醒机组人员可能有一列列车驶近,也没有限速要求.虽然列车乘务人员在到站后执行轨道管理指令时发生的正面碰撞并不常见,但一旦发生,就会造成灾难性的后果.

NTSB此前曾表达过对列车抵达后轨道当局的担忧

无信号死区域是铁路安全的一个独特问题.在黑暗地区,列车相互靠近时没有信号警告,避免碰撞完全依赖于调度员和列车工作人员遵守操作程序.在这种情况下签发到货后跟踪认股权证只会加剧本已脆弱和不稳定的工作状况.虽然铁路行业认为,后到站轨道许可有利于列车的便捷和高效运行,并减少资源浪费,联邦铁路局也看到了行业逻辑的优点,但最终在这个等式中,人为错误的作用和人员伤亡的成本也必须考虑在内.联邦铁路局承认,在积极的列车控制能够完全实现前,我们需要采取措施,降低由于员工失误而可能发生的碰撞风险.然而,联邦铁路局并没有按照NTSB的建议采取积极的措施来解决这个问题

CSX是一家大型的一级铁路公司,在1996年发生事故后,该公司在没有信号的地区停止使用到站后轨道管理系统.CSX在没有信号的地区成功运行了10多年,没有使用后发管理系统.BNSF铁路公司,另一家大型一级铁路公司,在2004年除了少数情况外,在没有信号的地区停止使用到达后授权NTSB的结论是,在没有信号的地区使用到达后轨道管理系统会带来不可接受的,不必要的安全风险.CSX停止使用到达后轨道管理,没有报告业务效率下降.因此,CSX没有经历过类似于西弗吉尼亚州史密斯菲尔德碰撞事故的事故.

以前NTSB涉及到达后轨道当局的调查

这不是NTSB调查的第一起事故,在这起事故中,列车机组人员没有遵守在没有信号的地区进行到站后轨道管理的规定.自1996年以来,NTSB已经调查了5起由于人为错误而发生的高后果事故,这些事故是由于到达后轨道当局的执行失误造成的

1996年,在西弗吉尼亚州的史密斯菲尔德,NTSB调查了2列CSX运输公司货物列车迎面相撞的事故.由于这次事故,CSX运输公司停止了在无信号地区使用到达后轨道管理系统.这次调查没有得出任何建议

1997年,NTSB调查了2列UP货物列车在德克萨斯州迪瓦恩事故由于这项调查,NTSB向FRA发布了安全建议,要求铁路公司在无信号区域永久停止使用到达后轨道管理机构.FRA的回应是,建议铁路公司在轨道管理机构包含到达后条件时,增加一份声明,说明轨道管理机构包含与另一列列车相遇的要求.FRA还建议铁路公司审查他们的做法,目标是减少发放的到达后许可证的数量.NTSB回应说,它对FRA不禁止使用到货后指令的决定感到失望.1999年6月29日,安全建议R-98-27被列为关闭不可接受行动

2002年,NTSB调查了2列BNSF货物列车在德州克拉伦登发生的相撞事故.从这次调查中,NTSB建议FRA限制在无信号区域使用“到站后指令”,只有在与对面列车相遇的地点停车的列车才能使用.FRA没有实施安全建议,FRA建议NTSB,它认为业界的主张是有道理的,即要求列车在到达后的轨道授权前在交汇点停车,会降低调度员(或RTC)的灵活性,并可能增加铁路道口被阻塞的时间,延误列车,增加燃料使用,空气和噪音污染,制动蹄磨损和机组人员疲劳.2004年8月6日,NTSB作出回应:

FRA工作人员表示,该机构不打算针对这一建议采取进一步行动.鉴于FRA的立场和NTSB对该建议的持续信任,委员会别无选择,只能将安全建议归类为关闭不可接受的行动.NTSB指出几家I级铁路公司已经自愿采用了这种做法

2004年,NTSB调查了德克萨斯州冈特附近2列BNSF货物列车间的碰撞.NTSB确定事故的可能原因是南行列车(BNSF 6789)的机组人员未能遵守到站后的轨道许可,要求他们留在多切斯特,直到北行列车(BNSF 6351)到达.从这次事故调查中,NTSB向FRA提出了以下安全建议:

禁止使用到站后的轨道权证在黑暗中进行列车运行

无信号未配备正面列车控制系统的区域

在德克萨斯州冈特的报告中,NTSB指出:

FRA拒绝执行NTSB的安全建议,禁止使用抵达后的轨道许可.FRA指出,不允许在没有信号的地区进行到站后管理将降低灵活性,阻碍列车的有效运行.FRA还表示,它希望铁路员工遵守所有适用的操作规则.NTSB调查了太多事故,在这些事故中,事故的避免依赖于使用操作规则或标准做法,而事实证明,这些规则或标准做法不足以防止人为错误造成的事故.NTSB对FRA未能像前建议的那样,禁止在无信号地区使用抵达后追踪令表示担忧.

在德克萨斯州冈特的报告中,NTSB表达了对FRA未能采取行动的担忧,并引用了2004年3月17日德克萨斯州冈特事故发生前NTSB和FRA工作人员的一次会议.在安全建议R-03-2的讨论中,FRA的工作人员表示,尽管他们都担心后到订单的风险,但他们当时不愿意禁止使用后到订单.然而,FRA工作人员确实指出,如果由于到货后的命令而再次发生事故,FRA将发出紧急命令.2个月后,2004年5月19日,德克萨斯州的冈特发生了事故.现在,9年过去了,FRA仍然没有采取任何具体行动要求铁路公司停止使用到站后的轨道管理系统.

在两港事故发生时,关于发行轨道许可证的规定符合联邦铁路局的所有监管要求,除了列车长和机车乘务员确保所有机组人员都阅读并理解该指令的特殊要求.事故发生时,加拿大铁路公司执行的是《操作规则104》,该规则要求机车乘务员和列车长“确保下属熟悉自己的职责”.CN官员表示,他们认为这满足了监管要求.事故发生后,在联邦铁路局的建议下,CN在规则中明确要求列车长和机车乘务员确保所有机组人员都能阅读并理解轨道管理规定.

改善到达后授权流程的第一类铁路措施

几条一级铁路在使用到达后轨道管理机构方面实施了程序性保障措施,高于联邦铁路局的最低要求.例如,NS要求受到站后轨道管理机构限制的列车上的机车乘务员与另一列列车上的机车乘务员联系,以确定他们在接近会合点前一英里是否安全.国家铁路管理局还要求列车长在到达终点前2mile提醒机车乘务员.BNSF和NS都要求调度员告知机组人员,他们将收到到达后的轨道授权,并提供正在遇到的列车的身份证明.BNSF和UP都要求限制列车在到达后的轨道授权签发前必须停在会议地点

BNSF大大减少了在无信号地区使用到达后轨道管理.它还增加了几个额外的安全冗余级别,在无信号区域使用到达后轨道当局.以下是在无信号地区签发到达后轨道许可的关键要素:

在无信号地区发放的到货后轨道权限于

(1)铁路道口将被长时间阻塞的地点;(2)列车调度员换班期间将发生的列车交汇点.

接收到站后轨道管理人员信息的列车乘务人员必须通过无线电与与之会合的列车乘务人员联系,并通知列车调度员已经取得联系.

当列车在集合点停靠时,列车乘务人员必须通知调度员,以接收到站后的轨道权限.

只有在完成上述步骤后,调度员才可以发出到达后跟踪权限.

接收到站后轨道指令的列车乘务人员必须与等待的列车乘务人员进行第2次无线电联络,以确认列车确实已通过会合点.

在确认后,列车乘务人员必须在表单上记录所见列车的ID,集合点和集合时间.

BNSF还在覆盖无信号区域的无线电塔上安装了记录设备,以便对更严格的无线电通信协议的遵守情况进行审计.BNSF建议NTSB的调查人员,每一个用于无信号轨道的到达后授权都要根据录制的音频进行审查,以验证通信要求是否成功完成.附录B包含BNSF和CN铁路到达后轨道管理流程的比较摘要.

NTSB对信号死区到达后轨道当局的立场

沟通,判断和行动上的错误导致未遵守到达后轨道当局程序.人类认知和行为的局限性提供了一个基础,即除非实施额外的保障措施,否则预计到达后轨道当局会持续出现错误.到达后轨道管理的成功执行取决于无错误的人类表现,如果没有额外的保障措施,这是不可能的,因为疲劳,分心和竞争任务可能会干扰到达后轨道管理的沟通和执行过程.NTSB的结论是,在没有信号的地区使用到达后的轨道管理系统会给铁路运营安全带来不可接受的和不必要的安全风险,因为该程序容易受到人为错误的影响,并且缺乏确保持续安全运行的固有安全冗余.

NTSB认识到,积极的列车控制(PTC)系统提供了避免列车碰撞的最有效手段.然而,正如NTSB在调查德克萨斯州冈特的碰撞事故时所认识到的那样:

…即使PTC被更广泛地采用,目前美国铁路网中没有信号的地区也可能是最后一批配备PTC的地区,原因与它们现在仍然没有信号的原因相同——列车数量和交通类型.

NTSB对FRA没有实施安全建议感到失望.然而,令NTSB感到鼓舞的是,CSX认识到在未发出信号的地区使用后到达轨道当局的重大风险,并自愿停止使用.BNSF也认识到在无信号轨道上使用后到达轨道管理机构的风险较高,并实施了大量限制其在无信号区域使用的政策.NTSB的结论是,在没有PTC系统的情况下,在没有信号的地区停止使用到达后轨道管理系统,将减少未来发生的涉及管理超支的事故.

美国铁路网的许多英里将不属于FRA PTC的要求,CN官员证实,当PTC要求生效时,PTC不会安装在两港事故区域.因此,NTSB向FRA重申了安全建议并鼓励FRA立即采取适当的行动.NTSB还建议CN停止在未配备PTC的无信号地区使用到达后轨道管理.

由于德克萨斯州冈特事故,NTSB向BNSF铁路公司提出了以下安全建议:

对于未配备正面列车控制系统的信号死区内的列车运行,停止使用到站后轨道许可

BNSF回应说,该铁路公司已经实施了程序,以显著减少在无信号区域使用的到站后轨道管理机构的数量,并实施了额外的程序保障措施.2007年9月7日,NTSB分类安全建议开放-不可接受的响应.NTSB赞赏BNSF认识到在无信号地区使用抵达后轨道当局的风险,并已采取措施减少其在BNSF上的使用频率,并澄清和加强通信协议.然而,NTSB仍然相信,在没有信号的地区使用到达后轨道管理是一个有缺陷的过程,具有固有的风险,不可避免地会导致未来的事故.因此NTSB向BNSF重申了2安全建议.

由于发生在德克萨斯州迪瓦恩的碰撞事故,NTSB向UP提出了以下安全建议:

永久停止在黑暗(信号死区)使用到达后指令

UP告知NTSB,在德克萨斯州迪瓦恩发生事故后不久,该铁路公司已停止在无信号地区使用抵达后轨道管理系统,并且他们无意重新建立这种做法.基于这一保证,安全建议R-98-25于2001年7月23日被列为封闭可接受行动.然而在后的某一时刻,UP实际上确实在无信号区域重新建立了对到达后轨道当局的使用.NTSB对北方邦选择在到达后在无信号区域恢复使用感到失望,而且除了CSX之外,没有I类铁路停止使用.因此,NTSB建议UP,CP,KCS和NS停止使用到站后轨道管理系统对未配备PTC系统的无信号区域的列车运行.

而I类铁路占了美国大部分的列车班次.各种短线和区域铁路在运营中也可能使用到站后的轨道管理机构;但是,这些道路数量太多,无法单独处理.由于德克萨斯州的冈特事故,NTSB向美国短途和地区铁路协会提出了以下安全建议.

鼓励你的成员停止使用到站后的轨道许可令,允许列车在黑暗(无信号)的区域行驶,而不是配备积极的列车控制系统

因为安全建议R-06-13已经超过6年了,而且NTSB没有收到任何迹象表明美国短途铁路和地区铁路协会已经对此采取了行动,所以该建议最近被归类为公开的不可接受的行动.NTSB向美国短途铁路和地区铁路协会重申了R-06-13号安全建议,告知其成员此次事故的情况,并敦促他们停止在未配备PTC系统的无信号地区使用到站后轨道管理系统.

疲劳驾驶

NTSB的调查查阅了参与事故的5名机组人员的CN工作记录.表5显示了基于CN记录的5名机组人员的工作历史.对南行列车的机组人员来说,事故发生在他们12h轮班工作的最后1h;而对于北上列车的乘务人员来说,事故大约在他们轮班开始2h后发生了

生理性疲劳

一个人每晚所需的睡眠时间长短因基因,昼夜节律,睡眠债务和其他因素而异国家睡眠基金会认为成年人每晚需要7-9h的睡眠在事故发生前一天,南行列车的列车长有机会获得大约3h45min的睡眠;在前一天,他有机会获得6h的睡眠.同样,南行列车的学习司机在事故前一天有机会获得大约4h45min的睡眠,在前一天的2个不同时间段有机会获得大约8h30min的睡眠.他们的实际睡眠时间少于他们的睡眠机会时间.

虽然减少一个晚上的睡眠机会时间可能不会显著降低性能,但南行列车的列车长和学习司机在事故发生前至少减少了2个晚上的睡眠机会时间.慢性部分睡眠限制是由于一个人的睡眠时间反复减少造成的.科学文献表明,即使比正常睡眠少2h,也会导致工作表现和警觉性受损.

昼夜节律的破坏

人体生理在一天24h内波动;这就是所谓的昼夜节律.显示昼夜节律的人类生理过程的例子包括:体温,心率,血压和“嗜睡”或警觉性.就警觉性而言,主观困倦和表现下降在昼夜节律周期的低阶段最为明显,发生在午夜至早上6:00间,以及下午14:00至下午16:00间

下午17:00对CN工作记录的审查还表明,在事故发生前几天,南行列车机车乘务员在不同时间开始轮班(即9月30日凌晨4:30;9月29日凌晨3:30;9月28日上午8:45;9月27日上午6:20).人们通常需要几天的时间来调整,无论是身体上还是心理上.来调整他们的睡眠时间.此外,轮班和下班时间会导致睡眠困难;也就是说,不规律的工作时间会扰乱昼夜节律和睡眠模式,导致疲劳.南行的列车机车乘务员受到昼夜节律中断的影响;因此,很可能遭受了疲劳引起的表现障碍.然而,调查并没有揭示南行列车机车乘务员的睡眠模式或下班活动的详细信息,因为他无法提供任何关于他在事故发生前几天的睡眠/觉醒的信息.

一个人保持清醒的时间长度和他们完成任务的总时间与疲劳的风险增加有关.研究发现,连续清醒超过16h所导致的缺陷相当于血液酒精含量在0.05%至0.1%间的人的缺陷关于按时完成任务的问题,研究表明,工作超过8,9h,发生事故的危险就会成倍增加

12h轮班工作与疲劳相关的表现下降有关.一项研究发现,12h轮班的工人在轮班的最后4h内,工作表现下降(错误增加187%),困倦增加(66%).因此,南行列车的机组人员有很高的疲劳引起的性能问题的风险.

事故发生时,3名南行列车的机组人员已经醒了13-14h.事故发生在乘务员12h轮班的最后1h.他们的潜在连续清醒时间从学习司机的13h到事故发生时机车乘务员和列车长的近14h不等.由于事故发生在下午16:05min,这与昼夜节律的低阶段相对应,因此在事故发生前的一段时间内,机组人员的警觉性和认知功能可能有所下降.在一个人的工作环境中,这些疲劳引起的表现问题的后果通常会导致安全性,效率和生产力的降低.与疲劳相关的表现问题的具体迹象包括:决策能力下降,执行复杂计划的能力下降,沟通技巧下降,反应时间减少,健忘增加,手动和认知错误增加.这些疲劳的迹象是在NTSB对这次事故的调查中发现的.因此,基于生理疲劳,昼夜节律中断和长时间连续清醒,南行列车的机组人员感到疲劳

机组人员缺乏协调与沟通

这次事故的情况表明,疲劳在导致事故的事件中起了作用.列车长选择离开领头的机车,在旅途的大部分时间里留在重联机车单元,从而在物理上将自己与机车乘务员和学习司机隔离开来.如果他一个人住在第2单元,他就有机会小睡或睡觉了.当事故发生前的最后一次轨道授权是由RTC发布的,列车长错误地重复了他的列车预定要遇到的北行列车的发动机号码,RTC发现了这个错误.这种错误可归因于疲劳引起的认知功能下降.此外,他没有按照CN规则和联邦铁路局规定的要求,走到第一个机车单元,与机车乘务员和学习司机讨论轨道权限的内容.机组人员间故意缺乏有效的沟通和协调,很可能是由于他们疲劳所致.因此,NTSB得出结论,疲劳引起的性能错误导致了事故.

NTSB已经确定疲劳是许多交通事故的一个因素,最近一次涉及疲劳的铁路事故调查是2011年4月17日发生在爱荷华州红橡树附近的追尾事故,导致罢工列车上的2名机组人员死亡,损失超过870万美元.NTSB的调查确定,发生事故的列车上的2名机组人员都因疲劳而睡着了

NTSB指出,2008年国会通过的《铁路安全改进法案》(RSIA)要求铁路制定疲劳管理计划.爱荷华州红橡树事故报告描述了RSIA要求和FRA的实施情况如下:

RSIA给了铁路公司在法律颁布后的4年时间来制定这些计划,其中必须包括管理和减少铁路员工在安全相关岗位上的疲劳经历的方法,并减少由疲劳引起的事故,事件,伤害和死亡的可能性.RSIA的疲劳管理计划要求有几个要素,其中许多与这次事故有关.这里列出了其中的3个要素并在下面进行讨论:

根据最新的科学和医学研究和文献,对影响疲劳的生理和人为因素,以及减少或减轻疲劳影响的策略进行员工教育和培训.

识别,诊断和治疗任何可能影响警觉性或疲劳的医疗状况的机会,包括睡眠障碍.

员工的安排实践,包括创新的安排实践,值班呼叫实践,工作和休息周期,增加员工的连续休息日,轮班模式的变化,针对不同类型工作的适当安排实践,以及员工安排的其他方面,以减少员工的疲劳和累积的睡眠损失.

在2011年12月19日的一封信中,FRA建议NTSB,它目前正在起草指导铁路制定疲劳管理计划的过程中,作为更大的铁路风险降低计划的一部分.该指导意见预计将于2013年初发布.FRA最近还成立了一个铁路安全咨询委员会(RSAC)工作组,为制定疲劳管理计划提供建议.

2012年6月11日,与Volpe中心协调;哈佛医学院睡眠医学部;WGBH教育基金会;联邦铁路局推出了一个铁路健康睡眠指南网站(http://www.railroadersleep.org).该网站为培训机组人员提供有关疲劳及其对策的信息.这是联邦铁路局和其他利益相关者实施疲劳指导资源的第一步.与联邦铁路局的讨论披露,联邦铁路局正在起草规则文本,并将于2013年4月提交给RSAC.RSAC的任务小组正在研究额外的疲劳指导信息.l制定和实施疲劳管理计划将是提高铁路安全的重要一步.在爱荷华州红橡树的调查中,NTSB建议联邦铁路局:

建立一个持续的项目来监测,评估,报告和持续改进运营铁路的疲劳管理系统,以识别,减轻和持续减少人员执行安全关键任务的疲劳相关风险,特别强调疲劳的生物数学模型.

联邦铁路局在一封日期为2012年7月31日的信中做出了回应,称其正在与RSAC工作组合作,制定一份符合RSIA要求的监管文件.信中还告知NTSB,联邦铁路网管理局已经制定了一份疲劳风险管理系统指导文件.安全建议被归类为开放可接受响应.NTSB赞赏联邦铁路局正在采取这些措施,并借此机会向联邦铁路局重申安全建议

便携式电子设备的使用

NTSB的调查人员获得了事故中5名机组人员的手机通话记录.记录显示,事故发生当天,5名机组人员中有4人在执勤时使用过手机.

CN的运行规则和FRA的规定禁止在值勤时使用手机和其他便携式电子设备(PED),当(1)列车在运行或(2)当机组人员在地面上(离开机车).CN的操作规则禁止在值勤时发短信.图4为南行和北行列车乘员的手机使用情况;大多数未经授权的手机使用都涉及发短信或发生在列车行驶中或南行列车列车长在地面上时.此外,这名向北行驶的列车司机在下午15:39打了一个33s的电话,当时列车正在行驶,他正在驾驶.记录显示,向北行驶的列车列车长没有使用任何手机

NTSB的结论是,南行列车上的机组人员和北行列车上的机车乘务员使用手机,分散了2列列车的安全运行,表明他们明显无视CN规则和FRA的规定.

NTSB认识到,PED的使用是许多形式的交通事故的一个重要因素.此外,NTSB主张禁止在铁路运营中未经授权使用PED

在对2002年5月28日发生在德克萨斯州克拉伦登附近的2列BNSF货物列车相撞事故的调查中,NTSB确定事故的可能原因是,运煤列车的机车乘务员在他本应遵守列车轨道许可要求的时候使用了手机.作为调查的结果,NTSB向联邦铁路局提出了以下安全建议:

颁布新的或经修订的规定,控制铁路运营员工在执勤时使用移动电话和类似的无线通信设备,使其不影响运营安全

在加州查茨沃斯发生碰撞事故后,联邦铁路局发布了紧急命令26,限制值班操作人员使用PED由于这一行动,NTSB将安全建议归类为封闭可接受的替代行动

在对2004年5月19日发生在德克萨斯州冈特的碰撞事故进行调查期间,NTSB指出,在列车长难以复制前的轨道授权时,越权列车的机车乘务员一直在使用手机.德克萨斯州冈特的调查发现,规定并没有阻止2列事故列车上的所有机组人员在列车行驶时频繁使用手机

2008 年 9 月12日,南加州地区铁路局一列西行的Metrolink列车在加利福尼亚州查茨沃斯附近与一列东行的 UP 货物列车迎头相撞. 37 该事故导致 25 人死亡,其中包括 Metrolink 列车的机车乘务员,还有 102 名乘客受伤.NTSB指出,机车乘务员……使用了禁止使用的无线设备,特别是短信,导致他无法专注于自己的职责,这是可能的原因之一.根据此次调查,NTSB 向 FRA 提出了2项安全建议: 要求在所有控制机车司机室和司机室中安装具有防撞和防火功能的内向和外向音频和图像记录器提供记录以验证列车乘务员的行为是否符合对安全以及列车运行条件至关重要的规则和程序.这些设备应具有至少 12 h的连续记录能力,记录易于审查,对公开发布有适当的限制,用于事故调查或供管理层用于执行有效的测试和全系统性能监控计划.要求铁路定期审查和使用司机室内的音频和图像记录对公开发布有适当的限制并与其他性能数据结合起来,以验证列车乘务人员的行为是否符合规则和程序这对于安全至关重要.这2项安全建议最初被归类为开放——可接受的响应.尽管联邦铁路局表示赞成在机车和出租车中使用音频和成像技术的概念,但尚未直接解决这些具体安全建议的实施问题.等待 FRA 采取具体行动,要求所有根据 49 CFR 第 229 部分运行的机车和出租车配备防碰撞和防火的内向和外向音频和图像记录器,安全建议 R-10-1 和-2 被归类为开放——不可接受的响应.NTSB 敦促 FRA 立即针对安全建议 R-10-1 和 -2 中概述的音频和图像要求启动规则制定活动,并重申这2项建议.通过立即根据 NTSB 司机室音频和图像记录器建议采取行动,FRA 将要求机车制造商实施重要的安全改进.自这些建议发布以来,NTSB 进行的事故调查进一步证明了司机室音频和图像记录仪如何在识别和阻止不安全行为方面发挥关键作用,并为事故调查提供关键的人员表现和司机室环境信息,否则这些信息将无法获得

因此,NTSB 鼓励 FRA 迅速采取行动,实施 NTSB 的音频和图像建议. 在 2012 年 7 月 31 日对 NTSB 的最新回应中,FRA 建议其认识到摄像机和录音对于事故调查的价值.它还表明人们意识到“重大隐私问题”,并相信实施这些建议会削弱员工士气,并可能导致选择性执行和报复.NTSB感到失望的是,在发生了几十年来最严重的旅客列车事故4年多后,法兰克福铁路局尚未采取2项保护铁路员工和公众的建议.因此,NTSB 向 FRA 重申安全建议 R-10-1 和 -2.继加利福尼亚州查茨沃斯事故以及前发生的许多其他涉及 PED 使用不当的事故后,FRA 于 2008 年 10 月 7 日发布了第 26 号紧急命令.在支持发布紧急命令的调查结果中,FRA 强调需要消除铁路运营环境中这种极其危险的干扰源.FRA 紧急命令 2639 包含3个主要部分,并包括以下要求:

(1) 每一项在行驶的列车上,必须关闭个人电子或电气设备,并摘下耳机,但发生无线电故障时,可以根据铁路规则和说明使用无线通信设备

(2) 每个人当职责要求任何铁路运营员工在切换操作期间以及在铁路的另一名员工协助操作期间,电子或电气设备必须关闭,并且将所有耳机从耳朵上摘下.列车的准备工作（例如,在空气制动测试期间）

(3) 禁止在执勤期间使用个人电子或电气设备执行语音通信以外的任何功能.在任何情况下,个人电子或电气设备均不得干扰铁路运营员工履行安全相关职责.

2009年5月8日,马萨诸塞湾交通局绿线3612号列车撞上了一辆停着的列车的尾部.68名乘客和机组人员受伤,损失超过900万美元.NTSB再次发现PED的使用是可能原因的一部分并指出列车运营商“……从事被禁止使用的无线设备,特别是发短信,使他从工作中分心

在两港事故中滥用PED的情况,以及本报告较早前讨论的一系列事故,突显了铁路行业持续和普遍存在的安全隐患;也就是说,值班机组人员未经授权使用PED很难通过规则,政策和惩罚性后果加以防止.PED的使用已经并且可能会继续成为我们日常生活中根深蒂固的一部分.因此,程序指导方针和强制执行几乎不能保证所有当班列车乘务人员不会滥用PED因此,需要采取额外措施,防止值班列车乘务人员未经授权使用PEDNTSB的结论是,有必要采取额外措施防止列车工作人员未经授权使用PED,因为一些铁路工作人员继续使用这些设备,以及由此引起的分散注意力的安全风险.

检测手机信号存在的商业技术是可用的,并且适合在机车司机室使用.这种技术只检测电子信号的存在.它不会记录通信内容和目的地,也不会侵犯个人隐私.该技术可用于提醒铁路管理人员,在机车司机室中存在活跃的手机或其他产生信号的PED,使铁路管理人员能够及时干预列车机组人员.NTSB的结论是,机车司机室的电子信号检测技术可以在不影响机组人员隐私的情况下,阻止不适当的PED使用,从而提高安全性.因此,NTSB建议FRA确定并要求铁路公司在机车司机室使用基于技术的解决方案,以检测信号发射PED的存在,并实时通知铁路管理部门检测到的设备.

市面上也有相对便宜的手持式手机信号探测器,铁路管理人员和FRA检查员可以使用它来检测正在使用或打开的手机的存在,这些手机可能会造成不安全的分心.这种手持式探测器可以快速投入使用,并且具有检测未经授权使用PED的优势,无论是在切换操作的列车上还是在其他未经授权使用会带来安全隐患的铁路地点.NTSB得出结论,手持手机信号探测器可以作为人员进行检查和测试的有效工具,以阻止铁路人员未经授权使用PED因此,NTSB建议FRA纳入使用手持信号检测设备,以帮助执行

南行班组的沟通与协调

在到达高地站前,南行列车的列车长用无线电2次询问乘务员还能工作多久.在第一次谈话中,列车长要求RTC打电话给两港船务长,告诉他乘务员们无法在12h服务期限届满前完成返程,需要在途中换班

列车长说,在与铁路运输委员会谈话后,他接到了两港的无线电呼叫.在接受NTSB调查人员的采访时,列车长说:我告诉他,我们会赶到高地,可能会把它(列车)称重.据列车长说,车长的回答是:好,没问题.会有一辆货车和一群人等着你.

列车长对NTSB的调查人员说,当列车到达高地岔道线时,他明白列车需要在堵塞高地路十字路口前停下来,然后,他和工作人员需要等待救援人员乘坐面包车到达.一旦列车停了下来,离开了高地支线的唯一干线,列车长就用无线电通知了RTC,并释放了列车的轨道管理权.列车长说,铁路运输委员会告诉他:……我和站长谈过了.他们要你继续往南走,设法到达沃尔多

列车长告诉RTC,他的理解是,机组人员将在高地岔路口换班.列车长说,RTC的回答是:不,你必须让它继续前进.RTC补充道:你准备好复制了吗?准备好复制.列车长回答说:好的.

机车乘务员无意中听到了RTC和列车长间的对话,并指示学习司机开始将列车从侧壁向南移动,开始称重过程.当列车向刻度移动时,RTC向列车长发送了到站后的轨道授权,列车长当时还在重联机车的司机室里.这个到站后的轨道当局允许南行列车在北行列车到达后继续向南驶向两港.

事故发生时,加拿大国家铁路总公司的运营规则要求列车长在一份轨道授权表上复制授权,再用复写纸制作第2份;将表格读回RTC以确认其准确性;确保机车乘务员有轨道授权的副本;并确保每个机组人员都完全了解轨道当局的要求.这名列车长告诉NTSB的调查人员,当他坐在本务机车的司机室里时,他经常会在填写原始轨道授权的同时复印一份,然后亲手把复印件交给机车乘务员.在这次旅行中,他乘坐的是第2辆机车乘务员,因此没有抄写当局的文件.在复制先前的授权时,他描述了他如何将书面授权交给机车乘务员,然后在返回第2辆机车前为自己写了第2份副本.

对无线电通信记录的审查显示,列车长最初向RTC重复了他们应该在高地支线等待的列车的错误车号.RTC发现了这个错误,并让列车长在轨道管理局的到站后部分更正了列车ID.下午15:47RTC确认列车长正确地重复了到达后的轨道权限,并发布了完整的(OK)时间.然后,列车长通过无线电问机车乘务员:你听到了吗?在接受NTSB调查人员的采访时,列车长表示,机车乘务员回答说:是的

这名机车乘务员告诉NTSB的调查人员,他不记得自己是否与列车长有过对话,但他声称可以听到列车长从RTC那里得到了轨道授权,并说:“我相信这足够清楚,我可以复制.”他还回忆道,轨道管理部门包括一条到站后管理指令,并承认他们不应该在向北行驶的列车通过前离开高地线.这2份到货后的轨道授权书的副本在附录D和E中.机车乘务员复印了这份轨道授权书,但没有读回去.CN规则要求当员工复制轨道授权时,他或她将其读回RTC以确保准确性.CN的规定还要求所有员工对新授权进行工作简报.工作说明会从未举行过.

这名学习司机告诉NTSB的调查人员,当机车乘务员模仿轨道当局时,他正在操作列车,他的注意力集中在控制列车的慢速上.这名学习司机说,他知道这名机车乘务员是在抄写一份轨道授权,因为机车乘务员把听筒贴在耳朵上,正在写字.然而,他补充说,他不知道列车长和RTC间或机车乘务员和列车长间的沟通内容.他没有向机车乘务员询问轨道管理权的内容,也没有要求看.当磅秤自动广播系统宣布列车已通过磅秤时(大约下午16:01).这名学习司机告诉调查人员,机车乘务员说:我们为两港口准备了一个.学习司机说,机车乘务员接着说:“我们时间不多了,我们走不了多远.我们需要开始:当我们越过那个道岔时,你需要以每h10英里的速度行驶.根据学习司机的说法,机车乘务员没有向他解释轨道管理部门有一项到达后的要求,他也没有问.

这位学习司机说,由于剩下的时间不多了,他有一种匆忙的感觉.据事件记录仪显示,一旦列车尾部清除了刻度,学习司机就把油门加大到7号位置.列车加速到每10mph,当时还在高地的侧线上.当列车达到12mph时,这名学习司机随后将油门设置降至空转,然后应用了电阻制动.虽然通过弹簧道岔时的速度限制是10mph,但学习司机允许列车达到15mph.当机组人员看到向北行驶的列车时,机车乘务员说了声“射他们”,学习司机随即实施了紧急制动.这名学习司机说,他对此表示惊讶,他记得听到机车乘务员回应说:“……我们有一个后.”

在事故发生前和期间,南行列车上的机组人员表现出一定程度的脱离职守和缺乏专业精神,单凭疲劳是无法解释的.当列车长在旅程开始时,因为看起来不合适而放弃了司机室里的一个空座,他选择坐在了重联机车乘务员的左侧.如果列车长坐在机车的右侧,也就是那个单元的机车乘务员座位上,那么当列车进入信号区域时,他就能更好地观察控制列车运行的信号.他也可以观察速度表和空气表,更好地监控和参与列车的运行.列车长在复印最后的轨道权限时,并没有按照要求使用提供的复写纸为机车乘务员复印轨道权限.最后,尽管机车间有一条方便通行的人行道,不需要下车,但列车长没有走到主机车的司机室给机车乘务员一份轨道授权书的副本,也没有确保机车乘务员和学习司机理解等待北行列车的要求.

南行的机车乘务员决定不与学习司机(他本应在“密切监督”下)讨论轨道权限,也不将文件副本交给学习司机阅读,这是他的失职.这些行为都表现出缺乏专业精神和敬业精神.

这名学习司机具备资质,熟悉CN运行规则,但他既没有要求见轨道主管部门,也没有对其内容提出质疑,从而与他的机组人员一样,表现出缺乏敬业精神,导致列车运行不安全.有效的客户关系管理的一个要素是鼓励下属在他们认为不安全的情况下,或有可能采取不安全行动的情况下,有效和适当地挑战权威.这一要素有助于克服与乘务员内部“权力梯度”相关的问题,即较低职位或级别的成员在向列车长等级中较高职位或级别的成员表达他们的担忧和观点时犹豫不决,从而限制了团队合作和群体决策的质量.

乘务员资源管理

与技术故障相反,运输系统中发生的许多事故和危险情况都是由于人为决策失误造成的.因此,在过去2十年中,减少和避免这些事故发生的方法在航空,海运,管道和铁路运输等几个运输行业受到了相当大的关注.比较成功的方法之一是CRM,它利用设备,程序和人员在系统操作中实现更高水平的安全性和效率.CRM的主要原则是,当他们的工作氛围促进有效的沟通,改进的态势感知和高质量的领导时,机组人员将安全地一起工作.一项研究发现,虽然CRM培训对学习和行为改变的影响在不同领域和领域内都有不同的结果,但CRM培训通常会让学员产生积极的反应.这些研究的行为发现包括增进团队关系,维持工作量水平,任务信息交换,交叉监控绩效,管理任务威胁错误和完成任务部分.在航空工业中,组织影响导致飞机事故数量减少.

CRM的目的是确保所有机组成员都了解他们在执行任务中的角色和责任.团队合作和积极参与是CRM的重要元素.当一个或多个工作人员可能变得疲劳或min心时,CRM变得更加重要,因此犯错误的风险更高.利用CRM的有效沟通,态势感知和团队合作原则可以减轻疲劳的不利影响,并作为一种对策.

2012年8月,NTSB调查人员与联邦铁路局会面,讨论了两港事故涉及的一些问题,包括CRM.在会议上,联邦铁路局提供了在铁路行业发展和实施客户关系管理的信息.联邦铁路局代表告诉NTSB调查人员,他们将继续监控长岛铁路公司和UP公司在CRM方面的进展.NTSB工作人员将要求联邦铁路局定期更新与这些试点项目有关的情况.2007年由德克萨斯A&M运输研究所发表的一项由FRA赞助的研究,为运输,机械和工程员工开发了CRM培训课程.另一项由联邦铁路管理局赞助的研究,也发表于2007年,展示了铁路行业CRM的商业案例.此外,联邦铁路局还为CRM试点项目向长岛铁路和UP铁路授予赠款.

员工对客户关系管理文献的回顾支持了客户关系管理参与者对培训有良好反应的结论.具体来说,一项研究发现,客户关系管理培训产生了积极的反应,增强了学习能力,这可以通过驾驶舱的态度和行为变化来衡量.虽然这项研究不能确定客户关系管理培训对航空安全的影响,但作者总结道:“……有人可能会认为,目前的证据表明,客户关系管理培训计划的有效性,令人印象深刻,尽管不完善.

美国联邦航空管理局在一份咨询通告2中讨论了疲劳风险管理系统.该文件的第6页指出,“实施错误检测和纠正过程可以防止疲劳的操作后果.机组资源管理(CRM)是一个公认和广泛使用的过程,鼓励机组成员一起工作,以发现和防止操作错误.从实际的角度来看,CRM项目通常包括教育员工关于人类表现的局限性,包括对认知错误的理解,以及压力源(如疲劳,紧急情况和超负荷工作)如何导致错误的发生.

两港事故的情况使人们注意到客户关系的重要性,特别是需要有效的乘务员协调和沟通.NTSB担心,南行列车的每一位机组人员都有责任确保列车的安全运行,并遵守国家铁路规则,但他们没有这样做.这列南行列车的机车乘务员和列车长没有讨论下午15:47向他们发布的轨道管理部门的具体内容.反过来,机车乘务员也没有和学习司机讨论同样的轨道权限.此外,学习司机在移动列车前没有询问轨道当局.关于学习司机的表现和监督,CRM的一个重要元素是在初级机组成员中培养技术和信心,并鼓励他们就适当的程序向更资深的同事提出挑战.此外,当学习司机未经授权进入单轨干线时,机车乘务员和列车长没有发言或采取行动.同样,当学习司机超过允许的最高速度通过高地南线转道口时,他们也没有采取任何措施让列车减速.这些事件表明,有效的机组沟通和协调是必不可少的,特别是当机组人员正在接受在职培训时.NTSB得出结论,南行列车的机组人员表现出活动协调不力和沟通不足,这表明客户关系管理不佳.

改善机组人员协调和沟通的一种方法是通过CRM培训.NTSB认定,在密歇根马歇尔管道事故以及几起航空和海上事故中,CRM培训不足或不存在是一个安全问题

1999年,NTSB在对印第安纳州巴特勒2列车相撞事件的调查中指出了铁路CRM的缺乏.NTSB的结论是,这次事故以及其他事故表明,如果机组人员接受CRM培训,铁路安全可以得到改善由于印第安纳州巴特勒事故,NTSB发布了安全建议R-99-13,以及FRA,所有I级铁路,美国短途铁路和地区铁路协会,机车乘务员和列车长兄弟会和联合运输联盟的其他建议,共同制定和实施列车机组人员CRM培训

关于R-99-13,NTSB指出,FRA已经与美国铁路协会和许多I级铁路公司就CRM培训进行了直接沟通.此外,NTSB指出,自那次事故以来,铁路行业在接受CRM培训的概念方面取得了长足的进步.因此,基于行业自愿发展和实施CRM培训,NTSB于2003年5月6日将该安全建议归类为“封闭可接受的替代行动”.

NTSB的调查人员要求提供事故发生时CN使用的所有CRM培训材料的副本.CN回应称,虽然它没有独立的正式CRM培训.CRM培训的几个要素,包括机组人员的熟练程度和有效的沟通,态势感知,挑战和质疑权威,并解决了印第安纳州巴特勒调查产生的安全建议

虽然NTSB对CN试图解决CRM培训中包含的一些要素感到鼓舞,但它认为目前CN在制定和实施全面有效的CRM培训计划方面做得还远远不够.例如,CN表示,它没有针对态势感知的具体培训,而是告诉员工为什么态势感知很重要.此外,CN提供的讨论有效点对点通信的信息包括一个演示幻灯片,没有具体解释人际通信的原则和动态.最后,关于挑战和质疑权威,CN引用了其规则Z,指出联邦法律允许雇员“……员工有权质疑主管发出的指令,如果员工认为该指令违反了铁路运营规则,如推挤,将无人值守的设备放置在相邻轨道上,或处理道岔或出轨等.”规则Z并没有专门针对在操作环境中工作的操作人员,如机车乘务员或列车长,也没有描述员工如何在动态情况下(如在列车的机车司机室)有效地行使适当挑战权威的策略.

NTSB的结论是,如果南行列车上的机组人员接受过CRM的培训,并实践了这些原则,他们可能会表现出更好的协调和沟通.根据CN关于CRM培训的反馈和材料,NTSB认为CN应该制定和实施具体的培训,使操作人员获得和使用基于CRM原则的策略和技能.

联邦法规要求对航空驾驶舱机组人员进行CRM培训,对水手进行桥梁资源管理(BRM)培训.FRA的研究表明,CRM培训对铁路是有效的.NTSB建议FRA要求铁路公司对列车工作人员进行初始和经常性的CRM培训.

原因分析

CN管理监督

联邦铁路局的规定要求铁路公司建立运行测试和检查计划.CN测试计划包括根据管理者每个季度应该管理的测试数量和类型为他们建立目标.每个季度都会根据CN管理层对上一季度的事故,事件,规则违反和失败的审查来修改目标.该手册6指出,CN关于规则遵从性测试的理念提供:

…有机会核实员工是否安全工作,并遵守公司的所有规则,政策,指示和程序.质量效率测试是最有价值的服务之一(经理)可以执行,以确保安全,高效的铁路运营.

CN公司在事故发生前的1年里为事故人员提供了操作测试数据.下表总结了这些数据:

CN将第11次测试的目的描述为:确定列车或发动机已获得占领干线的授权……在2009年至2011年期间,CN数据中列出了该测试的4个分局领域的若干观测结果;所有的记录都是通过的.

CN将测试17的目的描述如下:确定员工在沟通影响列车运行的限制和信号方面采取适当的程序.在2009 - 2011年期间,该试验在4个分局领域的CN数据中列出了14个观测值;所有的记录都是通过的.

CN将测试18的目的描述如下:确定员工是否正确地复制和/或重复了强制性指令.在2009年至2011年期间,该测试在4个分局领域的CN数据中列出了30个观测值;所有的记录都是通过的.

在这次事故中,南行列车的机组人员没有通过测试11,17和18.他们可能没有通过第11次测试,因为列车在未经授权的情况下离开了高地侧线,进入了干线.他们可能无法通过测试17,因为机组人员中没有人向操作列车的学习司机传达限制(等待向北行驶的列车).最后,他们可能没有通过测试18,因为列车长没有向机车乘务员提供授权副本,机车乘务员没有向RTC读回授权副本,机组人员没有举行工作简报.

CN描述测试51的目的如下:观察RTC/控制操作员口头发出指令或授权,或听历史磁带以验证RTC/控制操作员正确地听了重复.在2009年至2011年期间,CN数据中列出了该测试在4个分局领域的13个观测值;

所有的记录都是通过的.向南行列车发出最后授权的RTC应该已经通过了这个测试.

CN将测试56的目的描述如下:确定员工知道如何以及何时可以使用铁路提供的个人电子设备,而不是铁路无线电.本次测试在2009 - 2011年4个分局的CN数据中只记录了一次观测,记录为通过.如果CN管理人员能够克服检测未经授权的个人使用PED的挑战,就像这次事故中涉及的机组人员所展示的那样,南行列车的所有3名机组人员以及北行列车的机车乘务员都将无法通过这项测试.

在这次碰撞前,CN对事故中没有遵守的规则进行了有限的操作测试.除了在发证机构对RTC进行的测试外,CN在事故发生前对这些重要的操作安全领域的测试在事故发生后增加了,这些领域是造成事故的因素.5名机组人员中有4名未经授权使用PED,这表明他们严重无视CN规则和联邦铁路局的规定,然而CN管理人员在2009年至2011年期间只记录了一次在这些min区使用PED的测试观察.CN的效率测试手册将运行测试的目的描述为:

…确保员工有机会展示他们对规则和指示的掌握,同时给主管机会表扬工作做得好或纠正操作缺陷.

NTSB的结论是,考虑到加拿大铁路公司对轨道管理部门的管理监督有限,特别是对PED使用的测试观察很少,CN在事故发生前的计划在确保遵守这些操作规则方面是无效的.

对PED使用情况的有限观察再次指出了检测未经授权使用的挑战.正如本报告前面提到的,商业上可用的手持式手机信号检测设备可以被管理人员用来更好地识别和纠正不当的PED使用.NTSB的结论是,通过为管理人员配备手机信号检测技术,CN对机组人员使用PED的监管可以得到改善.因此,NTSB建议CN将手持信号检测设备的使用纳入其使用PED的操作效率计划.

NTSB大力提倡使用安全管理系统(SMS)来提高各种运输方式的安全性.在2009年6月19日CN货物列车在伊利诺伊州樱桃谷脱轨的报告中,NTSB指出:

如果在CN实施了有效的SMS,导致事故的不足和风险将被识别和纠正……

一个有效的短信至少应该:

定义组织如何建立以管理风险

识别工作场所的风险并实施适当的控制

在组织的各个层面上实施有效的沟通

实施识别和纠正不符合项的过程

实施持续改进过程

CN在加拿大和美国都有业务.在加拿大CN的运营属于加拿大交通部的监管机构.自2001年起生效,加拿大交通部的法规要求CN开发和实施SMS.CN官员告诉调查人员:(1)CN在2010年10月左右将SMS引入其美国业务,(2)2011年4月,在两港地区进行了第一次系统审计.NTSB认识到SMS的实施是一项长期的努力,需要强有力的管理承诺来改变和改善主流的工作文化.令NTSB感到鼓舞的是,CN的美国业务已经开始实施短信.

2011年CN审计报告包括对运输效率测试的审查.报告发现,管理人员正在积极地进行效率测试.报告指出,历史测试的符合率为96%,而审计发现的符合率较低,为71%.该报告将“需要驱动效率测试质量”列为改进的机会领域.CN的内部审计和NTSB的调查都发现了CN运行测试项目的弱点.此外,NTSB指出,此次事故中涉及的5名机组人员中有4人公开并一再无视使用PED的规定,南行列车的机组人员未能遵守几项安全关键操作规则和做法.NTSB担心这些安全问题不是孤立的事件;相反,它们可能预示着一个更大的系统性问题.NTSB对2009年CN在伊利诺伊州樱桃谷发生的一起铁路事故的调查也表达了类似的担忧.NTSB建议CN改进其运行测试程序,并验证轨道当局程序和未经授权的PED使用的测试足以确保一致,安全的运行.

风险识别和缓解是SMS的关键要素.操作测试是收集数据以帮助识别风险的一种方法.在非惩罚性方案中使用同伴观察员来评估操作安全性,进行同伴间咨询,并生成可用于制定缓解战略的危险行为趋势数据,这是一种有价值的方法.航空业在航线运营安全审计(LOSA)方面取得了成功,这是一项自愿安全计划,训练有素的观察员(通常是航空公司的航线飞行员)在定期航班上乘坐弹跳座椅,以收集环境条件,操作复杂性,培训效率和机组人员表现等安全相关数据.收集到的数据仍然是保密的,飞行员保证不会惩罚性地使用这些数据.

LOSA项目提供了一个独特的,积极主动的机会来研究飞行管理过程——无论是成功的还是不成功的——通过注意机组人员在线路上遇到的问题以及他们如何管理这些问题.事实证明,这样一个计划对铁路行业同样有价值,正如两港事故的情况所表明的那样.NTSB意识到,一些铁路公司已经开始实施类似LOSA的计划.NTSB的结论是,非惩罚性的同行审计计划是有效SMS的重要组成部分,并将为CN提供更好地解决运营安全问题的机会.

在两港事件发生时,CN在事故发生地并没有一个积极的同行审计程序.虽然CN确实在事故发生前在北区的部分地区引入了人人安全(SAFE)同行审计计划,但该计划并不完全成功,因此被终止了.CN建议NTSB调查人员,该计划在CN的美国南部线路(前伊利诺伊中央)继续成功运行.NTSB(NTSB)对CN在其部分美国线路上实施了类似LOSA的项目SAFE感到鼓舞,但对该项目在北方线路上没有完全成功感到失望.

NTSB的结论是,一个非惩罚性的同行审计项目将为CN提供必要的数据,以解决北方分局的操作安全问题,并将与CN实施SMS保持一致并提供支持.因此,NTSB建议CN与机车乘务员和列车长兄弟会以及联合运输联盟合作,为北方分局制定并实施一项非惩罚性同行审计计划,重点关注规则遵守和运营安全.此外,NTSB建议机车乘务员和列车长兄弟会与CN和联合运输联盟合作,为CN的北方分局制定并实施一项非惩罚性同行审计计划.此外,NTSB建议联合运输联盟与CN和机车乘务员和列车长兄弟会合作,为北方分局制定和实施一项非惩罚性的同行审计计划.

FRA监管监督

CN在美国的业务属于FRA的安全监管机构.49CFR第217部分的规定要求CN公司有一个运行测试和检查计划,以确认机组人员按照CN公司的规则操作列车.FRA还发布了第26号紧急命令,限制使用PED

FRA的操作惯例要求检查员定期访问所有美国铁路,并检查是否符合FRA的具体规定.在某些情况下,一小群检查员将在几天内对铁路的运行测试计划进行更全面的深入审计,并向铁路提供一份书面报告,总结审计结果,其中可能包含对铁路计划的改进建议.

NTSB的调查人员要求FRA提供与CN公司在北段的运行测试计划有关的任何检查报告.FRA提供了2009年,2010年和2011年在CN北段进行检查时提交的与49 CFR第217部分相关的所有操作实践报告副本.在事故发生前的21个月里,FRA的检查员提交了9份关于CN运营规则遵守情况的检查报告.这些检查报告指出了7项符合PED使用要求的观察结果,其中1项使用不当.

在事故发生后的14个月里,FRA的检查员提交了23份检查报告.这些报告指出了3个符合PED使用要求的观察结果,没有发现不当使用.FRA的检查报告还记录了7项关于正确执行强制性指令的观察结果NTSB的调查人员还要求FRA提供在事故发生前或后对CN 北部进行的第217部分审计的报告.FRA代表解释说,他们分析事故,伤害,员工投诉和铁路运行测试数据,以便选择进行深入第217部分审计的地点.基于对这些因素的评估,FRA没有对发生事故的min区进行第217部分审计.FRA确实向NTSB提供了4份2006年和2007年CN运营审计报告.事故发生前,FRA上一次对CN 北部进行审计是在2007年的威斯康辛州.然而一位FRA代表建议,根据FRA对CN安全数据的审查,确定不需要进行第217部分审计因此没有对事故人员操作的CN 北部部分进行审计.

NTSB的结论是,CN北部的铁路安全将受益于FRA对CN运营测试和检查计划的审计.因此,NTSB建议FRA对CN 北部的运行测试和检查计划进行审计,以确定该计划是否有效地促进了对执行轨道当局和适当使用PED的规则的了解和遵守.

事故发生后采取的措施

CN公司的代表告诉NTSB的调查人员,事故发生后他们已经采取了几项措施.这些包括:

CN于2010年10月5日发布了L-10-LZ监督通知,规定营运列车的所有机组人员必须占据主机车,除非没有座位可以容纳他们.

CN将所有只有2个座位的机车改装为第3个座位.

CN修改第1000条规则,增加以下用语:".在采取行动前,列车长和机车乘务员必须各有一份针对其列车发出的所有强制性指令的副本,并且必须由负责列车运行的所有乘务人员阅读和理解.在列车长的工作任务期间,这些指令将被保留.”

CN制定了一项政策,即在事故发生后立即召开为期3天的安全意识会议.

CN增加了对列车乘员的操作测试,由其他部门的机车乘务员主管担任测试管理员.

调查结果

1. 列车的机械状况,天气,药物或酒精的损害以及向北行驶的列车乘务员的行为都不是这次事故的因素.

2. 在无信号区域使用到达后轨道管理机构对铁路运营安全带来了不可接受的和不必要的安全风险,因为该程序容易受到人为错误的影响,并且缺乏固有的安全冗余来确保一致,安全的运营.

3.在没有积极的列车控制系统的情况下,在没有信号的地区停止使用到站后的轨道管理,将减轻未来涉及管理超支的事故.

4. 疲劳引起的性能错误导致了事故.

5. 南行列车上的机组人员和北行列车上的机车乘务员使用手机,分散了2列列车的安全运行,表明他们明显无视加拿大国家铁路总公司规则和联邦铁路管理局的规定.

6. 有必要采取额外措施防止列车乘务人员使用未经授权的便携式电子设备,因为一些铁路乘务人员持续使用这些设备,以及由此造成的分散注意力的安全风险.

7. 机车司机室的电子信号探测技术可以在不影响机组人员隐私的情况下,阻止不适当的便携式电子设备的使用,从而提高安全性.

8. 手持式手机信号探测器可以作为工作人员进行检查和测试的有效工具,以阻止铁路人员未经授权使用便携式电子设备.

9. 南行列车乘务人员表现出活动协调性差,沟通不畅,说明乘务人员资源管理不善.

10. 如果南行列车上的机组人员接受过机组资源管理的培训,并实践了这些原则,他们可能会表现出更好的协调和沟通.

11. 鉴于加拿大国家铁路总公司有限的管理监督轨道当局,特别是很少测试观察便携式电子设备的使用,加拿大国家铁路总公司的计划是无效的,以确保遵守这些操作规则.

12. 通过为管理人员配备手机信号检测技术,加拿大国家铁路总公司对机组人员使用便携式电子设备的监督可以得到改善.

13. 非惩罚性同行审计项目是有效安全管理系统的重要组成部分,将为加拿大国家铁路总公司管理层提供必要的数据,以更好地解决运营安全问题.

14. 加拿大国家铁路总公司北段的铁路安全将受益于联邦铁路管理局对加拿大国家铁路总公司运营测试和检查计划的审计.

可能的原因

NTSB认定,事故的可能原因是南行列车的机组人员在北行列车通过前离开高地侧线的错误.加拿大国家铁路总公司公司在没有信号的地区使用到达后的轨道管理系统是导致事故的原因之一,这一程序很容易出现人为错误,而且缺乏固有的安全冗余,无法确保持续,安全的运行.造成事故的另一个原因是机组人员疲劳和机组人员资源管理不足

整改措施

作为这项调查的结果,NTSB提出了以下新的安全建议:

致联邦铁路管理局:

确定,并要求铁路在机车司机室中使用,以技术为基础

检测信号发射便携式电子设备存在的解决方案,并实时通知铁路管理部门检测到的设备.

结合使用手持信号探测设备,以协助执法

《联邦法规》第49篇第220部分C子部分要求铁路实施初始和经常性的机组人员资源管理

对列车乘务人员进行培训

对加拿大国家铁路总公司北方分局的运营测试和检查计划进行审计,以评估其在促进知识和遵守有关轨道当局执行和适当使用便携式电子设备的规则方面的有效性

致加拿大国家铁路总公司:

停止在未配备正面列车控制系统的无信号地区使用到站后轨道管理

制定和实施具体的培训,使操作人员获得和使用基于机组资源管理原则的策略和技能

将手持信号检测设备的使用纳入您的操作中

使用手提电子设备的效率计划

评估你们的运行测试程序,并验证测试的轨道

授权程序和未经授权使用便携式电子设备

足以确保一致,安全的操作

与机车乘务员和列车长兄弟会和联合运输联盟合作,为北方分局制定和实施非惩罚性同行审计计划,重点是遵守规则和操作安全

致机车乘务员和列车长兄弟会:

与加拿大国家铁路总公司和联合运输联盟合作,为加拿大国家铁路总公司北方分局制定和实施一项非惩罚性同行审计计划,重点关注规则遵守和运营安全

致联合运输联盟:

与加拿大国家铁路总公司和机车乘务员和列车长兄弟会合作,为加拿大国家铁路总公司北方分局制定和实施非惩罚性同行审计计划,重点关注规则遵守和运营安全

加拿大太平洋铁路有限公司,堪萨斯城南方铁路公司,诺福克南方铁路公司,联合太平洋铁路公司

停止在未配备正面列车控制系统的无信号地区使用到站后轨道管理

本报告中重申的先前发布的建议

作为此次事故调查的结果,NTSB重申了以下此前发布的安全建议:

致联邦铁路管理局:

禁止对未配备正面列车控制系统的黑暗(无信号)区域的列车运行使用到站后轨道许可

建立一个持续的计划,以监测,评估,报告和持续改进运营铁路实施的疲劳管理系统,以识别,减轻和持续减少执行安全关键任务的人员的疲劳相关风险,特别强调疲劳的生物数学模型

致BNSF铁路:

停止对未配备正极列车的黑暗(无信号)区域的列车运行使用到站后轨道许可

致美国短线和区域铁路协会:

鼓励您的会员停止使用到站后轨道

列车在黑暗(无信号)区域运行的授权不配备正面列车控制系统

本报告中重申和重新分类的先前发布的建议

作为此次事故调查的结果,NTSB对以下先前发布的安全建议进行了重新分类:

致联邦铁路管理局:

要求在所有控制机车司机室和司机室操作隔间安装防碰撞和防火的内向和外向音频和图像记录器,能够提供录音,以验证列车乘务人员的行为是否符合对安全以及列车运行条件至关重要的规则和程序.该设备应具有至少12h连续记录能力,录音便于查阅,对公开发布有适当限制,用于事故调查或管理部门进行效率测试和全系统性能监控程序