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以下内容摘自NTSB官方调查报告,具体内容请查看原件或登录官网查询

事故概况

2009年7月14日,美国中部夏令时凌晨2:08左右,南行的达科塔-明尼苏达州和东部铁路公司B61-13次货物列车由于道岔进路错误进入衣阿华州贝登多夫的贝登多夫站货场,撞上了19辆停靠的车列.事故造成机车乘务员和列车长当场死亡.当时没有任何路边信号或其他装置能够充分提前传达通北场干线上手动道岔的位置,让驶来的列车停车.当时列车正以25mph的授权速度行驶并在有效的轨道许可授权下运行.路票是由调度员签发的,允许列车在一定时间内占用某段区间的授权.路票授权是通过乘务员和调度员间的沟通获得和发放的

实时信息

事故发生经过

2009年7月13日星期一,由一名机车乘务员,一名列车长和一名制动员组成的BNSF乘务组于下午15:30在伊利诺伊州格拉斯堡执勤并被运送到伊利诺伊州巴斯托,在贝登多夫运营BNSF当地列车于晚上20:05左右离开巴斯托,列车由2台机车重联牵引,编组137辆

列车在向北(时间表方向)进入DME铁路前启动了80辆货车,其余57辆将开往贝登多夫场的北端.在经过车场北端后,2009年7月14日凌晨24:15左右,列车长排上了北场手动道岔进入货场.这个道岔是通往贝登多夫货场北端的唯一通道.在BNSF本地列车到达贝登多夫货场前区2,3道和北侧都是空的

事故发生在DME达文波特分局.里程MP 187.8在衣阿华州贝登多夫列车运行是由位于南达科他州苏福尔斯的DME列车调度员签发的路票授权的,贝登多夫地区干线的最高授权速度是25mph.当时没有信号系统来控制列车运行也没有传递关于北车场手动道岔位置的信息

相撞事故发生在黑暗中天气很好,温度约为73℉事故没有造成火灾或人员疏散.据估计事故造成的直接经济损失约150万美元

大约凌晨1:39,BNSF当地的工作人员将20辆货车安置在2道,19辆货车安置在3道.随后DME调度员指示BNSF当地机车乘务员将列车的其余部分清理出干线以便DME列车到达,BNSF当地机车乘务员请求允许在北侧开通进路.DME调度程序授权了请求,BNSF当地的18辆货车向北移动了约350ft通过了遥控的北侧线开关和第31街十字道口.机车乘务员成功地在远程控制的北轨道岔上对齐并将列车倒向北轨

在BNSF当地完成了向北侧的移动后,远程控制的北侧道岔自动回到干线.然而北站场手动道岔仍然朝着3道方向排列.根据《操作规则通用规范》(GCOR)5.9.2规则,BNSF当地机车乘务员关闭了机车的前灯以避免对迎面驶来的DME列车乘员的视力产生不利影响

BNSF当地列车员走到车头前面,在车头处遇到制动员并登上了机车.凌晨1:54,BNSF当地的列车长向DME调度员发布了其路票,在等待DME列车通过11min的时候BNSF的当地工作人员进行了一次工作简报,讨论了剩余的工作.BNSF机车乘务员和列车长都没有讨论过使用过的北场手动道岔,他们也没有在自己之间或与DME调度员间轨道或确认道岔的位置

DME通用订单号a -14是GCOR的DME补充,包括规则1.48,8.3和14.7.1.这一命令在事故发生时生效,要求至少要有工作简报并明确要做的工作和如何做工作,识别潜在的危险,列出负责每项任务的员工以及包括后续工作简报以确定工作的所有要求任务都已完成.工作简报的要求在性质上是一般性的,不涉及乘务员与调度员间的沟通.BNSF规则要求乘务员和调度员间进行这种通信,以确认在BNSF轨道上运行的列车的道岔位置.这些规则不适用于DME轨道.BNSF的规则确实要求其机组人员在BNSF和其他铁路上保持开关位置感知表(SPAF)”列车长在发布路票前没有完成SPAF.然而机组人员不需要与其他铁路上的调度员确认转换位置

BNSF的当地工作人员清理了北侧的干线,就在北侧转弯处.此时BNSF的当地工作人员有足够的机会进行彻底的工作简报,以跟进早期的任务,包括验证北场手动道岔的位置并在释放轨道授权之前提供一个纠正道岔位置的机会

NTSB的结论是,如果要求BNSF本地列车的机组人员与DME调度员举行工作简报确认所有适用的主轨道开关的位置,在发放路票前很可能不会将北场区手动开关留在3道上

DME B61-13次货车由2台机车重联牵引,编组83辆(42满载和41空)本务机车GP40 4003,重联机车GP40 4001.列车从衣阿华州克林顿发车,开往衣阿华州达文波特的纳罕特站.当碰撞发生在贝登多夫时它移动了约30英里

事故发生前不久,DME调度员联系了DME列车并签发了从MP 185.0列车位置到MP 195.7 Nahant(贝登多夫 Yard以南)的路票.该路票于凌晨1点57分生效.列车运行监控数据显示:DME列车几乎立即开始向南行驶,根据DME运营规则,路票给DME列车唯一的干线占用权,保证所有道岔都被排列并锁定以便列车以最大授权速度运行,在获得许可后机车乘务员输入了一个无线电代码,要求确认贝滕多夫的遥控北侧开关处于正确的位置,遥控北侧开关启动了与DME机车乘务员的音频通信并显示绿色开关位置指示灯,表明它已被铺好并锁定以便运行

在MP 187.68处,道岔位置指示灯显示遥控北侧道岔位置,事故后视力测试显示开关位置指示灯为绿色,从MP 187.2首次可见,尽管从33街可以看到北场手动道岔位置反射器目标的红色反射但直到31街才容易识别出北院手动道岔的目标,在MP 187.7北院的手动道岔被错误地排列到院子里,DME列车进入站场行驶了168ft,撞上了3道上的19辆货车

NTSB的结论是,北场手动道岔的位置反射器目标没有在足够的距离内充分警告即将驶来的列车铺设错误的干线道岔,使列车及时停止以防止事故发生

在事故发生前1mile,DME列车在接近贝登多夫货场时经过了一系列弯道.驶出最后一个弯道后列车在直线轨道上继续向南行驶了约2600ft,然后通过了贝登多夫货场遥控北侧道岔的位置指示灯.DME机车乘务员在接近事故地点时没有改变速度.下图显示了北车场手动道岔和遥控电动道岔的地面视图

DME列车通过远程控制的北侧线道岔,该道岔排在干线移动的正确位置.几乎是在同一时间,列车从干线转向了错误的北站场手动道岔处.BNSF当地的制闸员告诉调查人员:当二甲醚列车接近贝登多夫车场时,他观察到二甲醚列车的头灯在接近31街时亮着,31街位于北场错误排列的道岔以北约210ft处.该道岔配备了一个反射目标

NTSB调查人员审查了列车运行监控数据.数据显示当DME列车的机车乘务员启动紧急制动时,DME列车正以授权的25mph的速度运行.撞击时列车减速到21mph.这时运行监控停止记录.NTSB的结论是DME列车机组人员的行为是适当的并且在事故发生时符合轨道许可授权和轨道速度限制.撞击造成2台机车和9辆货车脱轨,撞击严重损毁的DME 4003号机车的司机室并将其从顶板上剪切下来.3道上19辆货车中距离最近的4辆也脱轨了

应急响应

大约凌晨2:08,碰撞发生后BNSF当地的机组人员立即用无线电向DME调度员发出紧急情况:建议DME列车在北站按下开关并要求DME调度员呼叫救护车,凌晨2:18贝滕多夫应急人员和警察赶到现场,他们确保了该地区的安全并帮助搜寻被困在受损车头内的列车机组人员.然而机车的损坏限制了救援人员救出被困机组人员的能力,救援人员发现遇难船员被困在破碎的残骸中.二甲醚列车受损的车头上发生了一次小的燃油泄漏,没有火灾也没有疏散.事故发生在贝滕多夫市中心附近只在事故现场附近造成了轻微的交通延误,贝滕多夫警察局和贝滕多夫消防部门负责该地区的治安并为车辆在该市的通行提供便利.NTSB的结论是:对这起事故的应急反应是及时和适当的

规则与监督

操作规则和合规性

DME拥有,管理和运营事故发生的铁路.BNSF与DME有运营协议.通过该协议BNSF列车在DME轨道上运营

DME达文波特分局处于无信号区,通过轨道上的遥控道岔装有“位置指示器”,只传达道岔位置不传达轨道占用情况.列车运行由DME调度员签发的轨道许可证授权.GCOR规则2.14要求在非信号区域(如贝滕多夫车场所在区域)使用调度命令.该规则还包含了旨在确保列车员理解指令的程序.收到强制指令的员工必须按照操作规则中列出的格式将指令以书面形式复制,在强制指令执行前列车长和机车乘务员必须各有一份书面副本,每个机组人员必须阅读并理解它

DME的操作规则1.4815还要求所有主轨道开关都要铺线并锁定以便干线运动

当下列任何工作活动适用于他们时工作人员应共同负责相互之间进行口头沟通并确认正确理解:开关已正确排列和/或锁定,在报告轨道释放前视觉确认使用的路线

此外DME规则8.3和14.7要求,在释放轨道授权前,所有道岔都必须内衬并锁定主轨道移动.根据GCOR规则8.3:“干线道岔的正常位置是用于干线移动且必须在该位置上衬里并锁定.”根据GCOR规则14.7和GCOR规则14.7.1“此外在侧线或其他轨道上的列车清场前必须符合规则8.3中概述的要求.”换句话说在BNSF当地列车工作人员发布轨道许可授权并报告列车驶离干线前,通往贝滕多夫货场的北场手动道岔应该已经为干线移动做好了准备

BNSF当地机组人员未能遵守这一关键操作规则.列车长,机车乘务员和制动员说,他们进行了一次工作简报;然而,他们在这次简报中讨论了未来的工作但未能解决北院手动开关的重新布线问题.BNSF当地的工作人员向DME调度员发布了轨道授权,而没有对干线道岔进行连接和锁定,从而允许不知道北车场手动开关位置的DME调度员向DME列车发放路票

尽管DME的机车乘务员在列车运行至排列错误的北场手动道岔附近施加了紧急制动,但列车仍继续走行了约240ft(约合448m)然后在3道上与停靠的车列相撞.列车运行监控显示:DME机车乘务员已将列车置于紧急制动状态并已完全使用机车单阀制动器.事故后检查时,调查人员发现北场手动道岔仍为3道排列,开关锁仍未上锁.开关锁挂在锁扣上

NTSB的结论是,如果BNSF当地列车的工作人员在发放路票前,按照操作规则的要求重新调整了北场的手动道岔以便干线轨道移动,那么本次事故就不会发生

BNSF芝加哥分局总经理告诉调查人员:在BNSF轨道上运行的列车机组人员在无信号区域运行时,手动和远程控制的道岔位置,发布路票时必须相互进行工作简报并与BNSF调频员进行工作简报.这一要求在2008年7月16日被放在一个系统特别指令中,现在在GCOR第六版的BNSF补充的14.10规则中被发现,2010年4月7日生效

在无信号区域或双轨自动线路闭塞信号区域(限制范围或车场限制范围外)工作人员将向列车调度员简要说明干线道岔的位置并将运行的道岔锁定在释放的限制范围内,参考道岔位置表的完成情况或说明不需要输入

DME负责运营的执行副总裁告诉NTSB调查人员:DME不需要SPAF.此外当在DME轨道上的遥控侧边开关中报告列车乘员离开主轨道时,DME规则或联邦铁路局(FRA)法规均不要求乘员与DME调度员进行工作简报而在手动道岔上释放轨道权限时则要求乘员进行工作简报

根据DME执行运营副总裁的说法,DME不仅使用了GCOR操作规则且还使用了GCOR规则第五版的额外DME补充.本文件(称为DME补充)于2009年6月13日发布

DME GCOR补充规则与联邦铁路局的规定相一致,该规定要求在无信号区域的工作人员,除非调度员特别指示,报告用于从主轨道上清除列车的手动开关(但不包括远程控制道岔)已恢复到正确位置并锁定(见标题49《联邦法规》(CFR)第218.105(d)条)这份报告只供提交

在乘务员和调度员进行了工作简报后,分配器必须向机组人员重复报告的手动开关位置并要求乘务员确认信息正确

因为BNSF的当地工作人员用遥控装置把列车从主轨道上清除了.道岔由DME调度员确认位置,要求不适用于远程控制的北侧道岔.据负责达文波特分部的DME主管说“他们没有清理手动道岔所以不需要说他们在哪个岔路口开了干线.他们会这样告诉他,在贝滕多夫的侧线上是安全的”

联邦和运营商监管

根据CFR第49条,某些关键任务需要进行工作简报218.103(b)(1):

(1)在工程开始前

(2)每次工程计划改变时

(3)在工程开始时完成工作

这样的工作简报可以确保船员们一起工作,了解他们打算执行的任务以及对他们和他们的同事的期望的同事.在49 CFR 218.105(c)和(d)中发现了以下额外要求:

(c)手动主轨道开关所需的额外工作简报

(一)在列车或者列车员离开有手动主干道的地点前道岔已打开,所有机组人员应进行口头沟通确认道岔位置

(2)在根据第214.321条设立的独占轨道占用权的情况下,违规时间低于214.323美元或列车协调低于214.325美元,当一个线路工人具有操作手动干线道岔资格的,经道路管理人员许可占用或者以其他方式使用专用轨道占用范围的,获准占用工作范围的人员应当报告

在权限到期时操作的任何此类道岔的位置仅限于工人负责或向指定的中介人员输送切换位置给负责的线路工人

(d)解除权力限制.在非信号区域在员工发布要求前:

采用主轨道权限限位和手动开关进行限位清除干线,并且在离开道岔位置前要求:

(1)解除限位的员工在按照本部分进行工作简报后,应向列车调度员报告手动主轨道开关已恢复到正常[正确]位置并锁定,除非列车调度员

指示手动主轨道开关左对齐并锁定在反向

位置和提供必要的保护[自动开关免除手动道岔规则

(2)如果报岔位置正确,列车调度员应将报岔位置信息向放行人员重复一遍并询问是否正确

(3)放行限位的员工应向列车调度员确认该信息正确无误

2008年2月13日,FRA在联邦公报(FR)上公布了《铁路运营规则:运行试验和检查程序》和《铁路运营惯例:装卸设备,开关和固定脱轨》(73 FR 8442-8505,修订了49《联邦铁路管理局》第217和218部分)在这些出版物中包含了以下摘要

人为因素是造成火车事故的主要原因,占2005年事故总数的38%.人为因素也是造成员工受伤的原因之一.本最终规则规定,铁路管理部门对铁路运行测试和检查项目的管理负有更大的问责制,铁路监督员和员工对遵守铁路运行规则负有更大的问责制,大约一半的与人为因素有关的铁路事故都是由这些操作规则造成的.此外本最终规则将取代第24号紧急命令,该命令要求在非信号区域内对有关手动主轨道开关的铁路运行规则进行特殊处理,指导和测试

FRA定期审计铁路运营规则的效率测试程序.DME和BNSF都有指导,培训和考试计划以确保机组人员了解铁路运营规则,安全规则和特殊指示.工作人员每年都要接受测试以确保他们理解铁路运营和安全规则的意图并具有安全工作的资格.为了监测操作和安全规则的遵守情况,DME和BNSF进行操作测试.此外他们还进行初始和定期的规则培训和考试.在事故发生前的6个月里BNSF的当地工作人员在BNSF的铁路上进行了139次多次操作规则的测试.在对BNSF机组人员进行的操作测试中有10次测试是为了清除轨道.5次测试是为了完成SPAF,3次测试是为了操作主轨道手动道岔,这些测试没有报告任何异常情况.在同一时期DME乘员在DME铁路上进行了71次运行试验.在对DME乘员进行的操作测试中有10项测试用于工作简报,11项测试用于操作干线手动道岔以及1项测试用于向列车调度员发放轨道授权.由于这些测试没有出现任何异常报告

没有记录表明BNSF和DME在事故发生前对BNSF在DME财产上运行的列车机组进行了任何联合操作测试.然而BNSF和DME现在正在对DME属性进行联合测试,包括对适用的交换机规则的测试

NTSB此前曾调查过在无信号轨道上错误放置道岔导致灾难性后果的事故.2005年1月6日诺福克南方铁路公司的一列货物列车在南卡罗来纳州的格兰特维尔遇到了一个错误排列的手动道岔,原因是当地的列车工作人员在无信号区域的一侧下了车,未能将主轨道的手动道岔对齐.”事故中释放了大量极其危险的氯气造成9人中毒死亡.作为对事故和其他类似事故的回应,联邦铁路局于2005年1月10日发布了2005-01年度安全报告警告铁路公司:由于手动开关无心放置错误导致列车无意中进入侧线引发事故.该报告指出如果这类事故的数量没有减少,联邦铁路局将被要求采取额外的行动来解决这一问题

2005年9月15日,另一起事故发生在德克萨斯州的谢菲尔德,乘务员不小心把一个手动道岔放在了错误的进路造成了事故引发人员伤亡并泄漏出易燃物质

2005年11月29日NTSB采纳了南卡罗来纳州格兰特维尔事故的报告在该报告中NTSB表示:在其看来需要更多的SPAFs和规则改变来防止类似格兰特维尔和谢泼德的事故再次发生

虽然任何旨在加强安全的操作规则变化都是受欢迎的.但NTSB认为规则变化或使用表格不足以防止格兰尼特维尔事故的再次发生.NTSB指出,就在格兰特维尔事故发生2天后,BNSF的一列货物列车意外地转向加州的一处专用线,撞上了2辆满载的货车并脱轨.这起事故发生在BNSF实施联邦铁路局咨询中提到的规则不到3个月后,该规则类似于联邦铁路局敦促其他铁路采用的规则,以及事故发生后诺福克南方铁路(NS)采用的规则。安全委员会进一步指出,联合太平洋铁路公司(联合太平洋铁路)在发布咨询之前也采取了这样的规则,但这并没有阻止2005年9月15日在德克萨斯州谢菲尔德市一辆南下的货运列车与一辆站立的当地列车相撞,导致死亡和多人受伤

在格兰特维尔,负责铺设道岔的工作人员说,当他离开现场时他相信一切都是正确的,没有理由相信即使在他匆忙返回终端时他也会故意让开关铺设不当.虽然有可能与调度员专门讨论开关问题会使他仔细考虑自己的行为并记住自己忽视了道岔,但也有可能在这样的讨论中只是确认了自己的信念,即他离开现场时已妥善保护.他当然知道当他向调度员澄清了路票时他是在证明这一点

这条干线已经准备好供其他列车使用.如果他怀疑自己是如何离开线路的,他就不太可能这么做.最后在正常情况下,列车长会向调度员澄清轨道许可.他很可能会认为是制动员重新接通了道岔并相应地向调度员报告,特别是如果制动员已经离开了

同样地使用各种形式,如道岔位置意识形式在预防铁路事故方面并没有表现出特别有效的效果.例如一些铁路为了减少交通控制信号被乘务员错过或误解的可能性,要求列车员记录在途中遇到的信号指示.但NTSB已经调查了一些事故.在这些事故中尽管需要并使用了这种形式但未能防止机组人员错过信号并引发事故

联邦铁路局第24号紧急命令

2005年10月19日为了应对格兰特维尔和谢菲尔德的铁路事故,联邦铁路局发布了第24号紧急命令(EO 24)以解决在无信号区域使用手动主轨道开关的问题.这项命令部分规定如下:

在释放主轨道[授权]权限前,释放限制的员工必须向列车调度员报告,所有操作的手动干线道岔已恢复到正常位置,除非列车调度员另有指示.在清除权限限制前调度员必须与释放[轨道权证权限]限制的员工确认转换位置

以下内容:2005年11月18日美国联邦铁路局发布了EO 24.22的更新

一些铁路公司要求取消列车调度员必须确认列车长和工程师都在SPAF上签字的要求.美国联邦铁路局拒绝了这一要求,因为其保留的强烈安全理由....调度员的确认提供了一种额外级别的沟通以便释放列车[轨道保证]权限的工作人员确保工程师和列车长都在SPAF上正确记录了所有开关的操作位置,并且工作人员对这些开关的对齐没有混淆

然而在2005年11月29日关于格兰特维尔事故的报告中NTSB指出,第24号条例没有提供足够的指导以确保预防未来的事故

联邦铁路局本身承认安全咨询意见(联邦铁路局安全咨询意见2005-01231)无效.2005年10月,美国联邦铁路局发布了第24号紧急命令以应对在该咨询意见发布后发生的一系列涉及线路不当的道岔事故.虽然安全委员会承认联邦铁路局及时解决了这一安全问题,但NTSB对紧急命令在预防未来事故方面的有效性表示关切.NTSB主要关切的是紧急命令在很大程度上需要以前的安全咨询所建议的内容,而这些建议的有效性已被证明是值得怀疑的

2008年1月29日FRA发布了一项最终规则,取代了EO第24.24条.最终规则的序言包括:

[最终]规则保留了《EO》第24条的要求，即在无信号区域释放主轨道[授权]权限的雇员应与列车调度员沟通,告知所有手动操作的干线道岔已恢复到正常位置.除非列车调度员另行指示,但仅限于开关处于释放限制的位置.随着SPAF[要求]的取消,员工将很难回忆起任何特定的手动主轨道开关的运行状况,员工可能会认为他或她将所有这些道岔放在适当的位置,而没有太多机会重新检查[sic]当时那些遥远的开关的状况

因此FRA法规和DME规则不需要DME调度员和BNSF当地乘员之间进行讨论,当BNSF列车在遥控北站侧线开关上释放其主轨道的轨道许可权限时

在最终规则的序言中FRA引用了EO 24的序言语言,称”在没有联邦执法机制的情况下仅依赖员工遵守与非信号地区手动主轨道开关操作有关的铁路运营规则,不足以保护公共安全”

贝当多夫事故的情况表明,目前的FRA法规可以允许在无信号地区出现这样的情况.即列车调度员授予轨道授权而无需与列车乘务人员确认,以前在轨道授权范围内使用的所有开关都恢复到正确的位置.NTSB的结论是FRA决定停止《EO》第24条的要求,即员工向列车调制员发布轨道授权报告,说明所有手动主轨道开关已经恢复,这降低了无信号主轨道上列车运行的安全性

先前的NTSB建议

根据对南卡罗来纳州格兰特维尔事故的调查结果,NTSB向联邦铁路局提出了以下安全建议:要求在无信号区域的主要线路上.铁路安装一个自动激活的装置,该装置独立于开关横幅,以视觉或电子方式引人注目地吸引参与开关操作的员工的注意力并清楚地传达开关在白天和黑暗中的状态

安全建议R-05-14目前被归类为“开放可接受的替代应答”.尽管FRA迄今没有采取任何监管行动但它促进了几项举措,鼓励铁路在无信号铁路线上部署手动开关技术.此外2010年9月23日,FRA向其铁路安全咨询委员会(RSAC)发布了一项新任务,根据2008年《铁路安全改进法》第406条的要求,为非信号地区铁路安全技术的开发,使用和实施制定标准,指导,法规或命令25.RSAC接受了这项任务,正在研究这一问题并将向FRA提出建议.虽然NTSB赞赏FRA责成RSAC在这一领域制定指导方针.但人们担心,除非迅速采取行动否则在无信号地区涉及错位道岔的事故将继续发生.因此NTSB将安全建议R-05-14重新分类为”已被所取代”旨在进一步降低这一风险

安全性建议

由于2005年1月6日发生在南卡罗来纳州格兰特维尔的事故,NTSB于2005年11月29日向FRA提出了以下安全建议:

要求在无信号区域以及没有开关位置指示灯或其他自动系统提前通知列车人员开关位置的情况下以允许列车在开关错位前安全停车的速度运行列车

针对R-05-15安全建议,FRA署长在2006年6月30日的一封信中陈述如下:

然而我非常担心的是,建议R-05-15提出了一个不切实际的概念,它要求我们将列车在无信号区域的运行速度限制在允许它们在错位道岔前安全停车的速度.该建议过于宽泛,因为它显然适用于所有列车,无论载货情况如何它可能会带来不利的安全权衡,因为它会加剧机车乘务员处理列车的挑战.此外这一建议没有考虑到中断列车运营对国家多式联运系统运力的影响.虽然FRA通常期待就无法立即实施的建议进行持续的对话但主题建议与FRA可以合理采取的任何行动相距甚远,因此这将是我们对其的最终回应.因此出于附件所述的原因,FRA要求将这一建议归类为“封闭-重新考虑”

NTSB对FRA没有充分认识到这一问题表示失望并在2007年6月7日的一封信中作出了如下回应

FRA指出,由于业务和经济原因这一建议不可行,认为它可能会增加风险并要求撤回该建议.NTSB感到关切的是,FRA没有充分承认存在需要解决的问题也没有提供替代行动方案.然而鉴于FRA的声明...主题建议与FRA可以合理采取的任何行动相距甚远,因此这将是我们对它的最后回应”NTSB认为,关于这个问题的进一步对话将是徒劳的.很明显FRA和NTSB将不得不同意不同意见.因此安全建议R-05-15被归类为“封闭的,不可接受的行动”

事故发生后采取的DME措施

2010年2月18日,DME发布总命令C-21要求在操作北场手动道岔后,在离开贝登多夫场位置前，机组人员必须向列车调度员报告北场手动开关已经恢复到正确位置.安装,锁定和检查北场手动开关的船员还必须向DME调度员提供他或她的员工身份号码和姓氏并口头确认开关的位置.总命令C-21仅适用于贝登多夫场北场手动道岔.DME没有将这一要求适用于其铁路上的所有类似道岔地点

安全问题

如果乘务员在无信号区域的遥控道岔位置将列车从干线上清除并联系调度员发放路票,DME操作规则或FRA法规均不要求调度员与乘务人员进行工作简报,讨论适用道岔的位置.NTSB总结说,从南卡罗来纳州格兰尼特维尔吸取的教训;现在衣阿华州贝滕多夫的事故凸显了采取措施确保安全冗余的必要性,这些措施要比现行规则或法规提供的更多.列车调度员必须确保在非信号区域列车运行前的轨道上没有其他列车或设备并在向列车发出轨道许可授权前道岔处于正确的位置.因此NTSB建议FRA要求在没有信号的地区,没有安装列车正面控制系统的主要线路沿线,安装适当的技术以充分提前警告正在靠近的列车,有铺设错误的干线道岔以便停车.由于本建议扩展并强化了安全建议R-05-14的意图,因此该建议被重新分类

NTSB还建议联邦铁路局修订49 CFR 218.105(d)(1)要求在未配备正向列车控制的非信号区域的主轨道开关安装适当的开关位置技术前向调度员释放轨道权限的乘务员必须与调度员举行工作简报并清楚地传达在释放轨道权证权限之前使用的所有干线道岔的位置

NTSB进一步建议联邦铁路局要求,在干线道岔安装适当的位置警告技术(在没有信号的区域，没有安装列车正面控制装置)前,当一个主轨道开关被报告为一条主轨道时,下一列通过该位置的列车将以限制速度接近道岔位置.在列车被允许以最高授权速度运行前,列车乘务人员应该向调度员报告干线道岔已经正确对齐

NTSB建议,CP要求列车调度员和列车乘务人员记录开关位置并举行工作简报会,以确保在没有信号的地区的所有主要轨道开关在释放轨道授权之前正确排列.最后NTSB建议CP要求,在干线道岔安装适当的开关位置警告技术(在没有信号的区域,没有安装列车正面控制系统)前,当一个主轨道开关被报告为一条主轨道时,下一列通过该位置的列车将以限制速度接近开关位置.在列车被允许以最高授权速度运行前,该列车乘员应向调度员报告主轨道的开关已正确对齐

调查结果

1. 这次事故的应急响应是及时和恰当的

2. 达科塔-明尼苏达和东部铁路B61-13次货车乘务员的行动是适当的,符合事故发生时的轨道授权和轨道速度限制

3.如果BNSF RCHI4274-131次的机组人员按照操作规则的要求,在发放路票前重新调整北场手动道岔,那么事故就不会发生

4. 如果BNSF RCHI4274-13I次货车的机组人员被要求与达科塔-明尼苏达和东部铁路调度员举行工作简报会,确认所有适用的主轨道开关位置,然后释放轨道授权,很可能北场手动道岔就不会被留在3号场区轨道上

5. 联邦铁路管理局决定不再执行紧急命令第24号,要求释放轨道授权的雇员向列车调度员报告所有手动干线道岔已恢复,这降低了列车在无信号上运行的安全性

6. 北场手动道岔的反射器目标没有在足够的距离向驶来的列车充分警告铺设错误的干线道岔使列车及时停车,防止事故发生

7. 从南卡罗来纳州格兰特维尔吸取的教训;牧羊人,德州;以及现在爱荷华州的贝滕多夫,这些事故凸显了采取措施确保安全冗余的必要性,这些措施要比现行法规提供的安全冗余更大

可能的原因

NTSB认为,事故的可能原因是BNSF RCHI4274-13I次货车机车乘务员在将北场手动道岔返回正确位置前释放了轨道授权.达科塔-明尼苏达和东部(DME)铁路公司的调度员在没有举行工作简报的情况下批准DME B61-13次货车的进路,最终导致了事故的发生.工作简报将确认所有适用的干线道岔准确位置.造成事故的另一个原因是B61-13次货车的机组人员无法在足够的距离上观察到手动道岔位置反射器目标以使列车停车从而避免事故

整改措施

根据调查结果,NTSB提出以下安全建议:

致美国联邦铁路管理局:

要求铁路在非信号区域的主要线路上安装适当的技术,提前充分警告即将驶来的列车偏离轨道,允许列车停靠

修订联邦法规第49篇第218.105节(d)(1)要求在未配备列车正向控制的非信号区域的干线道岔安装适当的位置技术前,向调度员释放轨道权限的列车乘员必须与调度员举行工作简报并清楚地传达在释放轨道权证权限之前使用的所有主轨道开关的位置

要求在干线道岔上安装适当的道岔位置警告技术之前(在未配备列车正向控制的非信号区域)当干线道岔已报告为主轨道重新布线时,下一列通过该位置的列车将以限制速度接近开关位置.然后乘务员应向调度员报告主轨道的岔道已正确对齐,然后列车才能以授权的最高速度运行

致加拿大太平洋铁路公司:

要求列车调度员和列车员在发布轨道许可授权前记录所有无信号区域的干线道岔位置并举行工作简报以确保所有道岔都正确排列

要求在干线道岔上安装适当的进路位置警告技术前(在未配备列车正向控制的非信号区域)当干线道岔已报告为主轨道重新布线时,下一列通过该位置的列车将以限制速度接近开关位置.然后乘务员应向调度员报告干线道岔已正确对齐,然后列车才能以授权的最高速度运行

本报告中重新分类的先前发布的建议

2005年1月6日,在南卡罗来纳州格兰特维尔的诺福克南方铁路公司发生了一起类似的事故,当时列车在一个手动道岔处冲出了干线

NTSB提出了以下安全建议:

致联邦铁路管理局:

要求在非信号区域的主要线路上,铁路安装一个独立于开关横幅的自动激活装置,该装置将在视觉上或电子上引人注目地吸引参与开关操作的员工的注意力并清楚地传达道岔的状态

无论是在白天还是在黑夜

安全性建议R-05-14以前被分类为“开放可接受的替代应答”,现在被重新分类为“已关闭的被安全性建议取代”

事故调查人员

通过时间:2012年4月30日