以下内容摘自NTSB官方调查报告,具体内容请查看原件或登录官网查询

事故概况

1991年7月31日凌晨5:01,美国国家铁路客运公司(Amtrak)的82次银星号旅客列车正从佛罗里达州的坦帕开往纽约州的纽约,当列车运行至南卡罗来纳州卢戈夫的CSX铁路公司管内(里程S 329.6)处时脱轨,脱轨的客车与停放在侧线上的9辆货车中的第1辆相撞.事故造成8人死亡,12名旅客重伤,12名乘务员和53名乘客受轻伤

实时信息

事故发生经过

1991年7月31日,美国国家铁路客运公司(Amtrak)的82次银星号旅客列车从佛罗里达州坦帕站开往纽约,凌晨5:01,其最后6辆客车在南卡罗来纳州卢戈夫的奥伦(里程:MP S329.6)脱轨.列车当时正沿直道向北行驶,有明确的信号指示以80mph的记录速度行驶.在事故现场CSX时间表的最高授权速度是79mph

脱轨发生在连接主轨道和辅助轨道的猎户座道岔,即杜邦侧线.最后6辆客车(机后13-18位)脱轨,向左(向西)向侧线移动.这2辆与停在奥伦交叉路口以北的9辆料斗车中的第1辆相撞,这次碰撞导致一辆料斗车颠覆.第1辆料斗车的1个轮对(1个轮轴和1对轮子)穿透了最后1辆乘用车的西侧,脱轨的乘用车凸轮.在奥伦河以北1/4mile处停下,他们保持垂直并与轨道平行

事故发生后道岔被发现连杆与开关架曲柄断开,道岔没有固定在原轨上,将道岔曲柄与主轴连接的十字销没有到位,曲柄掉落在安全板上,十字销是在道岔附近发现的

列车停车后机车乘务员试图用无线电联系佛罗里达州杰克逊维尔的CSX调度员.根据CSX无线电日志,调度员在凌晨5:04收到了来自卢戈夫地区的紧急信号,调度度员回应了但机车乘务员听不到他的声音,因为卢戈夫基站的发信板有故障,调度员不知道.如果他知道发射机有问题他可以使用凯西站的无线电基站,这是最近的CSXT铁路场办公室.然而因为调度员能听到机车乘务员的声音,他以为机车乘务员也能听到他的声音.几分钟后机车乘务员试图用重联机车的无线电联系调度员,调度员再次作出回应但听不到.凌晨5:08机车乘务员成功地联系了凯西站的工作人员,他们承认了这一消息并打电话给里奇兰县的紧急接线员

调度员和助理调度员监听了机车乘员和凯西场之间的对话并听到机车乘务员说他的位置是“卢戈夫交叉路口”凌晨5:12助理首席调度员打电话给克肖县紧急医疗服务中心(KCEMS)告诉他们发生了事故并说列车是在南卡罗来纳州卢戈夫和卡姆登间(卢戈夫和卡姆登都在克肖县)

凌晨5:12左右,机车乘务员再次给凯西站打电话给出了一个更明确的位置,在杜邦卢戈夫的交叉路口克肖县警长部门在早上5:24到达现场

人员伤亡

具体人员伤亡情况见下表:

损毁情况

事故造成旅客列车最后6辆客车脱轨,机后第13位小破,第14,15,17位大破,分别为25060,26002号客车,第16,18号车厢中破,停放侧线的货车车列中前2辆敞车的东侧和底盘受损

人员信息

机车乘务员T·A·希尔

机车乘务员希尔现年49岁,于1973年3月23日入路海岸岸线雇佣为一名副司机.1976年4月他成为合格的机车乘务员;但由于资历较低,主要在副司机岗位上发挥作用.1986年8月他成为了Amtrak的乘务员,当时Amtrak承担了该地区的客运业务并于1990年8月开始专门以机车乘务员的身份运营.最初被分配到额外的董事会,1991年4月他开始担任目前的任务,在佛罗里达州杰克逊维尔和北卡罗来纳州南松树间的82次客车上担任机车乘务员.在事故发生前的11个月里他每周在该地区执行大约3次往返任务,在他的职业生涯中他也曾在这片区域上运行过

希尔先生在1990年通过了他的最后一次空气制动测试和最后一次CSX规则考试.1991年6月18日他成功地完成了一项评估,他的评估者评论说:“希尔先生在他指定的区域内操作火车的工作做得很好”他还通过了1991年7月17日的效率测试,在他的记录中没有任何纪律处分

副司机J·Q·帕尔默

副司机帕尔默现年43岁,于1974年6月1日入路巴尔的摩·俄亥俄铁路公司(Baitimore & Ohio Railroad)成为一名制动员,1979年成为副司机,1980年4月晋升为机车乘务员.1984年成为B & O的联合运输工会主席.因为他的职业是工会活动他在1985年和1986年只兼职做机车乘务员.帕尔默于1986年搬到杰克逊维尔担任CSXT劳资关系经理.1987年9月他离开了铁路行业3年,1990年6月26日他被Amtrak铁路公司聘为副司机.1991年4月被分配到82次客车乘务组

帕尔默先生自从在美国铁路公司工作以来就没有上过空气制动课,然而他在1991年1月10日通过了他的最后一次CSX规则考试,成功地完成了机车乘务员评估并在1991年7月17日通过了他的效率测试.他没有任何纪律处分记录

指导司机C·P·彼得森

指导司机彼得森(C. P. Peterson)现年53岁,于1957年入路宾夕法尼亚铁路公司(Pennsylvania Railroad)聘为调车员.他在5家不同的铁路公司担任制动员或副司机.直到1970年他在芝加哥和西北铁路公司工作期间被提升为机车乘务员,1973年4月他加入沿海岸线,1973年12月晋升为机车乘务员.他随后转到Amtrak铁路公司,1991年5月15日晋升为机车乘务员随后被分配培训82次客车的乘务组

彼得森先生在1991年7月11日成功地完成了他的最后一次空气制动测试,1990年10月13日完成了CSX规则考试,1991年6月18日完成了机车乘务员评估,1991年7月17日完成了效率测试.在他的记录中没有任何纪律处分记录

路长L.E.鲍尔斯

路长鲍尔斯现年45岁,于1965年12月10日入路,1970年成为机器操作员后他随后多次晋升:1972年成为学员工长;1978年升为助理领班,领班,助理线路管理员;最后1980年晋升为路长.他是同样基本领域的路政,涵盖了大约180mile的干线轨道,300个道岔

鲍尔斯先生于1970年6月1日成为具有联邦铁路管理局资格的轨道检查员.1990年他参加了csxt组织的FRA规则审查并在1991年5月3日通过了他最近的线路和运营规则考试

线路督察J·R·麦克莱恩

J·R·麦克莱恩(J. R. McLain)现年47岁,于1968年3月入路海岸铁路公司(Seaboard Coast Line)1969年3月晋升为学员工长,1975年7月晋升为工长.他于1972年获得FRA的轨道检查资格.从那以后他每年都要参加并通过一项操作规则测试,其中包括FRA的轨道安全标准.1991年5月20日他参加了最后一次测试,他的顶头上司鲍尔斯称他的工作质量很高.麦克莱恩的工作记录包括1980年因擅自进入街区而受到纪律处分以及1985年因列车碰撞线路内未及时撤除的捣固机而受到纪律处分,他对此承担了责任

线路工Q.A.马丁

线路工马丁(Q.A.Martin)现年40岁,于1969年12月入路沿海铁路公司.1982年3月27日担任学员工长,后来成为线路工.1985年他获得了检查轨道的资格,从那时起他就与麦克莱恩一起工作.马丁先生在1991年4月通过了他的最后一次操作规则考试,他在1973年因未上班而受纪律处分

列车信息

Amtrak 82次客车是两列车的组合.第1趟列车(82次)始发于坦帕站,第2趟列车(92次)始发于佛罗里达州迈阿密站.两列车在佛罗里达州奥本代尔站合并成82次

82次客车由2台机车重联牵引,本务机车F40PH 403(82次客车初始机车)重联机车F40PH 257(原92次客车本务机车)编组18辆,包括3辆行李车,8辆硬座车,2辆休息车,3辆卧铺车,2辆餐车

机车单元由通用汽车电动部门(EMD)制造,每台配备3000HP的柴油机以及一个1800加仑的油箱.每台机车单元都有一台97频道的随车电台,26L型空气制动机,速度指示器以及的超速限制控制系统和列车运行监控

403号机车有列车运行监控系统,可以测量并记录在磁带盒上的流逝时间,距离,速度,牵引电机和电阻制动,自动单阀制动应用及行驶方向

事故前一天403号机车在坦帕接受检查,出发前对机车单元进行了初始末端空气制动测试.事故发生后在机车单元上发现了设备状况报告(Amtrak MAP 100表格)报告指出在杰克逊维尔,该装置的电阻制动失灵

在起运点或行驶过程中没有发现该机车的其他差异或问题.机车乘务员表示,当他在杰克逊维尔负责列车时设备已经组装好并进行了初步的终端空气制动测试.他报告说列车运行正常,机组警报功能正常

以下为事故列车编组情况(部分):

线路信息

线路西侧是E.I.杜邦五月工厂,东边是一条土路和树林.拉奇科特路道口在奥伦交叉路口的南边,干线和侧线是南北对齐的.为单线非电气化线路,轨道以2.5%‰的下坡

轨道由115.25lbs的连续焊接钢轨组成,1961年制造1962年安装.除道岔点外每个系带两侧的轨道上都安装了防爬器,钢轨用道钉固定在枕木上.路基由破碎的花岗岩道床组成,于1990年更新.在道岔处镇流器有9in深

检查.CSX将主线路指定为FRA 4级.CSX干线和道岔必须接受检查,以符合FRA第4类轨道安全标准和CSX工程标准.

根据轨道检查记录,CSX在事故发生前3个月内对奥伦干线交叉道岔进行了55次检查.路长检查了4l次,轨道巡视员和轨道员助理检查了44次,其他5名路务维修人员检查了7次.

CSX检查人员遵循CFR中的FRA轨道安全标准和CSX工程部门维护规则.根据FRA的轨道安全标准,每个道岔点必须与原轨适当配合,道岔架必须位于其关闭位置的其中一个位置,以允许车轮通过道岔点.道岔板上的固定导轨或连接板上的固定导轨的横向和纵向运动不得对道岔点与固定导轨的配合产生不利影响;并且连接杆必须紧固牢固.

道岔,道口都需要彻底仔细的检查和维护.它们应保持清洁,没有沙子,灰尘,冰,雪和其他碎片

辙岔,道岔,和滑动道岔的螺栓应保持紧固.如果规定了开锁销,则开锁销应安装到位.将道岔杆固定到夹子和连接杆上的螺栓应与螺母一起放置并提供开锁销.当螺栓与夹子或连杆之间明显磨损时,必须立即更换螺栓.领班每次经过轨道道岔时都必须仔细观察,发现任何缺陷都要立即修理

路长有责任确保对轨道的检查以一种方式和频率进行,以确保轨道在授权的最大速度下安全运行.所有螺栓必须安装到位,拧紧,并提供销子,此处要求可见.

1990年10月26日,公路管理员和信号主管在奥伦交叉路口进行了最后一次年度道岔和道岔检查.根据路长的证词和文件,他们没有按要求在年度检查中拆卸道岔.他们也没有注意到任何需要修理的情况.当有人问路霸是否记得十字销和挡环是否到位时,他回答说:“如果我做了检查,它就到位了.”

路长和轨检员证实,他们在奥伦交叉路口观察到道岔间装满了道砟,但他们没有采取任何措施移除任何道砟.抛杆槽区域的压碴物可能会对道岔组件的移动产生不利影响.

轨道检查员作证说,他定期收到乘务员的投诉,抱怨投掷(操作)奥伦交叉道岔的困难.当他收到投诉后,他让人清洗了道岔点,并涂抹了石墨(一种干润滑剂).

事故发生前5月,6月和7月的检查记录没有发现任何道岔缺陷;尽管如此,今年6月,一名检查员发现并更换了奥伦交叉路口干线辙岔上缺失的螺栓.公路管理员作证说,1991年7月8日,也就是他在脱轨前最后一次检查的那天,他没有注意到十字销钉断了(NTSB的调查人员发现十字销钉断了),他的助手操作道岔时没有注意到问题

轨道检查员的助理是最后一个做行走道岔检查的人.他是在事故前一天上午10:00-10:30间做的.他说,他操作了道岔,道岔点紧紧地贴在钢轨上..1991年7月9日,事故发生的22天前,CSX进行了轨道几何检查,没有发现事故现场有任何不规则的地方.(然而,由于轨道部件的物理特性,轨道几何车并没有被用于通过道岔或空气转换器检查异常情况.)

在事故发生前,CSX在该领土的例行检查包括:

1. 公路管理员最后一次检查轨道和岔道是在1991年7月8日(CSX要求路长经常检查以确保线路安全)

2. 铁路检验员及其助理最后一次检查轨道是在1991年7月30日.(CSX和FRA都要求轨道检查员每周进行两次轨道检查.)

3.奥伦交叉道岔最后一次检查是在1991年7月30日,也就是事故发生的前一天,由轨道检查员及其助理进行检查.(CSX要求在每周两次检查中,每次检查员通过一个干线道岔时进行干线道岔检查.发现的任何缺陷都要修复.FRA要求对道岔进行检查)

4. 1990年10月26日进行了一次道岔和道岔检查.(CSX要求每年检查一次道岔和道岔.检查需要拆卸道岔机械装置,检查是否有损坏,磨损或有缺陷的部件)

5. 1991年7月9日进行了一次干线几何检查(CSX要求每年进行一次干线几何检查)

FRA要求其检查人员之一对CSX检查人员的检查进行定期跟踪检查批评,并审查CSX记录,以符合FRA跟踪检查记录保存要求.1991年6月26日,一名在FRA工作的检查员对CSX轨道进行了检查评估.在MPs S362.3和S326.2间,FRA员工由一名CSX跟踪检查员陪同.MP S329.6未发现轨道缺陷,也未发现道岔缺陷

FRA检查员确实观察到附近的几个问题:MP S349.0的三个中心接头杆断裂,MP S346.4的一个螺栓缺失,MP S339.2的两个护栏螺栓松动,MP S332.4和S332.2之间的信号杆线上生长着树木

FRA4类轨道的轨道安全标准要求CSX每周检查两次干线,每月检查一次干线上的所有道岔.CSX要求每周CSX交换机巡检符合每月FRA交换机巡检要求.由于每周两次轨道检查,FRA的道岔检查每月多达8次,而FRA每月需要检查一次.根据路长的说法,轨道检查员和轨道员每周两次检查180mile范围内的主线轨道.除了干线检查外,他们还每周检查一次侧线轨道,每月检查一次工业侧线.CSX 路长预计每月对300个道岔和侧线进行检查,其中1个侧线的容量为800辆车

公路管理员已将该地区的检查分为两个检查区域和两个检查小组.每支队伍每周做两次一半的工作.他说,每天他都要检查大约“35英里的钢轨和25到30个岔路口,钢轨检查员和钢轨员一起检查另外35英里的钢轨和25到30个岔路口.”

负责轨道部轨道和道岔检查的CSX总机车乘务员证实了公路管理员的估计,即道岔检查需要10到15min.总机车乘务员还说,在某些情况下.完成一次交换机检查可能需要20min.

公路管理员说,每当他或其中一名检查员进行轨道检查并通过道岔时,无论谁停下来,根据CSX工程检查标准“看着”并操作道岔,就会进行手动道岔检查.“如果你没有发现需要重新检查的道岔有任何问题,你可以在大约10到15min内进行检查.”

公路管理员补充说,他认为检查的时间是足够的,尽管在过去的11年里,分配到该地区的人力减少了50%.土地还是原来的样子,但由于机械化,额外的工作增加了.

根据CSX的说法,道路维护人员的整体减少是通过工作的自动化和机械化来实现的.然而,在同一时期,轨道检查员的数量却有所增加.此外,高铁车辆和新的通讯方法的使用,以及投票率的减少,使得轨道检查员能够覆盖更大的地区.

轨道检查员说,每天都要进行轨道检查、维护和维修,这让他没有足够的时间来进行足够的道岔检查.轨道检查员说,如果道岔点安装正确,他一般不会检查所有东西.

联邦铁路局要求铁路公司保留轨道和转盘检查记录,但它没有在49 CFR 213中规定记录必须符合的格式.路长、轨道检验员和轨道员通过在同一份文件上记录所有轨道和岔道的检查记录.公路管理员作证说,对一个道岔的检查记录在报告的底部写着“两点之间的所有道岔都经过了检查”.只有当发现某个交换机存在缺陷并报告给CSX管理层以安排纠正时,才会提到该交换机.

事故后道岔检查

列车不能进入交叉路口,除非干线上的道岔点已经打开.通过投掷道岔手柄来打开和关闭道岔点.旋转道岔支架内的道岔主轴.道岔曲柄连接到方轴与十字销,它持有曲柄在轴上.十字销不是为了传递旋转载荷,而只是为了保持曲柄在主轴上.主轴和曲柄一起旋转,导致曲柄末端的凸耳向轨道移动或远离轨道.道岔连杆装配在曲柄末端的凸耳上.当正确装配时,根据设计,该道岔在连杆和道岔支架外壳的底面之间没有足够的间隙,以使连杆脱离凸耳.当曲柄耳移动时,它推动和拉动连杆,从而移动1号头杆.当头杆移动时,它打开或关闭道岔点

主轴和连杆的曲柄示意图

安全板下的道岔架,这是在道岔架和领带之间,旨在保持曲柄和平轴的方轴连接,即使没有十字销到位.

脱轨后对奥伦交叉道岔的检查显示,将曲柄固定在主轴上的十字销没有到位,这使得链条掉到安全板上.曲柄在安全板上留下摩擦痕迹,这表明曲柄在接触安全板时曾被抛出.曲柄和主轴没有任何变形,事故发生后,当曲柄和主轴上的十字销男孩重新对齐时,曲柄恢复了与安全板的适当距离.

在道岔架下面的镇流器顶部发现了一个2in长的十字销.一个1.25in的碎片被埋在道砟中约3in深,这违反了联邦铁路局的规定.

在事故现场初步检查时,连杆没有连接到曲柄末端的凸耳上,而是在曲柄旁边的镇流器上发现的.在道岔支架外壳的底部和连杆的顶部有明显的摩擦痕.

道岔架上的拉杆箱里装满了道砟.拉环之间的道岔支架下的镇流器和杂物过多,摩擦了连杆,1号头杆和2号头杆和道岔锁杆的底部.一些压载物和碎片

轨道表面测量由联邦铁路局进行.在脱轨点以南约31ft处的钢轨上发现了一个1.5 /16in的不规则轨道.美国联邦铁路局(FRA)对4级轨道的安全标准允许的最大偏差为0.25in.联邦铁路局称CSX违反了1/16in的缺陷.

NTSB检查了左边3.5ft长的道岔点.从点的末端开始,在2.75in的距离内被磨损成斜坡形状.这个点上有两个击中的痕迹.一个标记从点的南端延伸0.25in至5in.另一个标记直接从点的顶部开始,距离点末端约0.5in,向量规一侧发展,并向后延伸2.75in.1号和2号道岔杆夹在左道岔槽上有小的裂纹

NTSB还检查了右边3.5ft的道岔点.这个点已经向右弯曲了15in,顶部已经受到了冲击,并向右弯曲了C.5in到6in.刀尖在纵向2.75 - 8.5in处开裂,在顶部以下约0.5in处.距离点端约10in处,顶部2.5in的部分被撕裂,与道岔导轨分离.

正常情况下,当道岔点定位于主线时,左侧道岔点与左侧托轨平齐,右侧道岔点距右侧托轨4 ~ 5in.当道岔轨定位在c主线和壁板之间移动时,左侧道岔点距离左侧枕木4-5in,右侧道岔点与右侧木轨平齐.NTSB调查人员发现,左边和右边的道岔点分别离各自的撞击点打开了3in和7/8in

道岔点和道岔点夹间的切板垫片已到位,以进行额外调整.弯曲的封闭轨道断了,向外翻转,并破坏了青蛙脚趾处的连接条.左手后跟块上的四个螺栓断了;在分离处旁边标注了O弯曲的证据.在对螺栓进行目视检查后,断口表面显示出典型的超应力拉伸分离特征.没有预先存在缺陷的证据,如疲劳开裂或大量的腐蚀,被注意到.

字迹/通信

铁路信号

信号系统是带有中间自动阻塞信号的交通控制系统.它由杰克逊维尔的一个计算机辅助调度系统控制.事故发生在两个信号控制点间,一个在卢戈夫北端,另一个在卡姆登南端

根据杰克逊维尔的信号记录,早上5:01,82次客车占领了“卢戈夫北端,奥伦交叉路口以南约1/2英里”的街区.事故发生后,通过交通控制系统和操作人员与调度员之间的无线电通信,确定了列车的位置.这两种方法都提供了大致的位置.

信号检测

事故现场信号系统安全运行.对电动道岔锁机构进行了测试,确保道岔杆无法从锁架上脱离,锁按设计工作.手动道岔采用联合道岔和信号公司的SL21锁紧机构进行电锁.电路控制器按设计工作.道岔电路控制器牢牢地系在了系带上.道岔电路控制器外壳很紧,内部干燥.道岔点探测杆就位.除时间元件继电器测试外,所有信号测试均为电流测试.它已经过期了,应该在1991年6月14日之前完成

电动道岔锁控制的外壳上的挂锁是到位的,但不会锁上.没有发现任何被篡改的迹象.事故发生后的第二天,联邦铁路局引用了CSX,称其将电动道岔锁暴露给未经授权的进入者.

通信

包括卢戈夫区在内的细分区域使用调度员无线电系统,由带有调度员、道路和维护通道的路边无线电组成.调度频道由杰克逊维尔控制.机组人员可以用装有电话按键的收音机与调度员通话.列车无线电通过有线线路与调度员通信,并与最近的基站无线电进行收发.与调度员控制台相关的所有活动都通过呼叫管理系统记录下来,该系统可以识别拨入和拨出呼叫的时间和长度.

在事故发生时生效的规则手册和时间标签要求,在紧急情况下,机组人员触摸数字”9”,说三次”紧急”,并发布紧急信息,当调度员的接收器收到呼叫时,控制台发出可听到的噪音来警告调度员并显示”EMERGENCY”信息.“EMERGENCY”也在主调度员控制台的红色背景下显示.同时,“路边无线电基站投票系统”被禁用,允许呼叫电台范围内的所有路边调度员无线电台确认紧急呼叫

不知什么原因,卢戈夫·贝斯电台的发射板失灵了,调度员无法从最近的基站与列车乘员通话.两辆机车都有适当的无线电信号.根据事故后的测试,两台收音机都能正常工作

气象信息

据美国国家气象局称,哥伦比亚附近地区有雾.事故发生在卢戈夫北部35英里处.机车乘务员和合格机车乘务员都报告说,卢戈夫地区有薄雾,但他们的能见度没有受到影响.

医学和毒理学信息

死亡的8名乘客都在最后两节车厢,多处受伤死亡.其中有1人在事故发生29天后死亡

91名乘客和12名OBS机组人员被送往3家地区医院接受治疗.25名乘客接受例行体检.12名OBS机组人员接受治疗后获释.51名乘客因在脱轨时被扔到车厢内而受了轻微的撕裂伤、瘀伤和擦伤,目前正在接受治疗.15名乘客接受了治疗,其中包括29天后死亡的乘客.住院的乘客有四肢骨折,内伤和严重的撕裂伤

毒理学

事故发生后8小时29min,佛罗伦萨分部经理从6名操作人员身上采集了血液和尿液标本.这些标本由缅因州的哥伦布化学实验室进行了检测.该实验室是北卡罗来纳州卫生与公众服务部批准的实验室.该实验室报告了药物和酒精的阴性检测结果

在事故发生后,根据CSX的政策,部门经理或他的代表将打电话给位于杰克逊维尔的调度中心的操作实践部门,以确定是否有必要强制检测.如果有必要,部门经理要指定一名主管去获取样本.所有受《服务时数法》约束的员工的CSX主管都要接受大约4小时的毒理学测试培训,以及一本解释程序和使用时间的10页小册子

根据FRA的规定,每当乘客在事故中死亡时,铁路必须从直接参与事故的所有员工那里获得血液和尿液标本,并遵守《服务时数法》条例没有规定时间限制,但明确规定铁路公司应尽一切合理努力确保标本“尽快”采集.在事故发生后,接受检测的员工不应被限制履行必要的职责,以保护生命或财产;“但是,在实际情况下,铁路应当利用其他员工履行该职责.”FRA监测了整个行业事故后毒理学测试的时间

生存方面

指挥和OBS机组人员事故后的反应

由于乘客的安全是他们的首要责任,列车员和OBs机组人员的乘务长立即对最后两节车厢的7名受伤乘客做出了反应.随后,列车长向紧急救援人员简要介绍了受伤人数和列车组成

据乘客说,几名OBS机组人员对紧急情况做出了迅速反应,而另一些人则立即提供了帮助

事故发生后,列车有一个公共广播(PA)系统.根据OBS机组人员和乘客的说法,没有人使用扩音器系统提供信息或寻求医生的服务,这是Amtrak规定的要求.新入职的OBS机组人员要接受4小时的应急响应培训,包括更熟练地使用扩音系统.美铁公司对其在线培训乘务员没有强制性的进修培训计划

7号车厢的一名护士说:“我不知道情况的严重性,我希望我能帮上忙.请解决机组人员的培训问题,并通知乘客.”列车长和OBS乘务长说,他们正在照顾严重受伤的乘客,这是美铁规定的要求,在他们忙着的时候,他们无法使用广播系统向乘客或其他ORs乘务人员发出指令.

OBS机组人员和列车前部的乘客表示,乘客没有被告知为什么他们被停了这么长时间,列车也脱轨了.这些OBS机组人员没有按照Amtrak的规定,通过广播系统告知乘客延误的时间或其他长时间的旅行方式.第四节车厢的乘客说,他们过了近两个小时才被告知发生了什么事,又过了近一个半小时才被指示离开列车.

根据Amtrak运输部员工指导手册,PA系统的目的是向乘客传达信息.手册上说,乘客的福利是最重要的.手册还指出,OBS员工通常是在需要的时候唯一在身边的Amtrak代表,在不可预见的紧急情况下,他们被视为领导者.手册指出:

当列车服务中断或发生异常或严重延误时,列车乘务员会向列车长获取必要的资料,确保乘客充分了解列车可能会延误或改道,并尽可能协助乘客作出紧急安排,以完成行程.当收到其他信息时,必须立即通知乘客.

美铁公司的另一份刊物《机上乘务员服务指导通则/手册》也提出了一些相同的观点.它指出,OBS员工应就紧急情况下应遵循的程序向乘客提供建议,并且:

当出现医疗紧急情况并实施急救时,乘务员应使用公共广播系统请求医生(如护士)的帮助.医生或护理人员.

测试和研究

速度指示器测试

Amtrak测试了机车单元403速度调节器.速度计,以确定它是否正确校准.它显示的速度是80英里每小时,而列车的实际速度是79mph.符合CFR 229.117.液态氧.动机速度指示器是准确的±5mph在速度超过30mph

设备检查:1991年7月31日,事故发生后,NTSB的调查人员对列车的82个机车和前12节车厢进行了初始的末端空气制动测试.它没有脱轨.试验结果表明,25055型车L-3轮和25056型车R-2、-4轮胎面摩擦无蹄压.25018汽车I-3车轮上的制动蹄片没有与车轮平齐.在1230号车的左侧,A转向架上安装的制动缸活塞在没有辅助的情况下无法释放.其余的空气制动系统按设计运行.

事故发生后的第一天,未脱轨的部分到达了位于华盛顿特区的Amtrak常青藤城运用车间当天进行了机械检查.在这次检查中没有发现重大缺陷.

脱轨车检查.最后六辆车在现场重新检修时,进行了损坏检查.制动经过测试,可以正常工作.没有发现任何证据表明事故发生前存在缺陷.几个气闸阀泄漏了.

脱轨的最北端的卧铺车 2446在CSX哈姆雷特汽车修理厂和Amtrak常春藤城修理厂进行了检查.这辆车是由巴德公司在1950年制造的.Inc.(现在是美国运输公司).Amtrak在东北走廊(Northeast Corridor)的最高时速为110mph该车于1981年返修,1987年大修,1989年制动系统改装为26C制动系统.1981年,汽车原有的橡胶侧轴承被半椭圆或弹簧轴承取代.巴德公司规定,一辆新转向架的车身与侧面轴承磨损板顶部之间的间隙为O到1/32in,Amtrak认为这是“持续接触”的距离.a端转向架与车侧轴承之间的间隙右侧为1/16in,右侧为1/8in.

在哈姆雷特,车身从转向架上卸下来.虽然只有那辆车后面的转向架脱轨了,但由于它是第一辆脱轨的车,所以对它进行了检查.调查人员注意到a端车钩周围的痕迹,法兰上的凹痕,以及R-3车轮胎面上的撞痕.车轮磨损、脱轨损伤和侧轴承磨损被注意到.

根据美国运输公司的说法,汽车之间的横向滚动运动可以忽略不计.任何纵向摇摆运动之间的汽车必须通过:拉杆和它的缓冲装置.T' transit America补充说,由于这一点和不锈钢车身的灵活性,乘用车之间几乎没有扭力转移.

无线电测试.- 1991年7月31日,在更换了卢戈夫基站有缺陷的发射机板后,NTSB对403号列车头进行了功能无线电测试,该列车头通过凯西场到达杰克逊维尔.测试表明..无线电从MPs S349到S308正常发送和接收.

在NTSB材料实验室进行检查.NTSB材料实验室对一些道岔架部件进行了检查.这些部件包括损坏的腐蚀销、主轴、曲柄、连杆、连杆螺栓和安全板.十字销断裂的位置与曲柄方孔的内部大致一致.两个销子都被严重腐蚀了.清洗十字销片后发现,埋在道砟中的那块腐蚀更严重.该断裂包含hroad裂纹止裂位置,速率标记和较粗糙的部分,所有这些都与反向弯曲疲劳开裂(来自反复的来回弯曲应力)一致.

将三角架和曲柄之间的旋转自由活动与插入十字销钉和不插入十字销钉进行了比较.对比表明,十字销至少会将一些旋转载荷从主轴传递到曲柄.

调查人员将连杆重新连接到曲柄上(见图7),并复制了存在于MP S329.6的道岔连接.他们发现,在将连杆按事故前的方式连接后,可以手动将其与曲柄分离.

将连杆连接到1号头杆上的boit应该是用开口销固定的.相反,它是用钉子固定的.把头杆固定在左手道岔夹上的螺栓上也少了一个开口销.

在主轴正下方的“安全板”在合适的深度;然而,曲柄凸耳端下方的部分略微向下弯曲.(见图5、图6、图7)曲柄搁在安全板上时,仍有大约1.5in的主轴插入曲柄

曲柄结构图

对拆卸后的道岔架的进一步检查显示,“道岔架北面的垫片比南面的多.北侧垫片上的固定螺栓没有螺母.从螺栓上的螺纹看不出螺栓上最近装过螺母.没有观察到断裂的齿轮齿.曲柄被发现比CSX标准允许的投掷长3/8in.

其他信息

事件记录.——NTSB审查了来自列车录音媒体的磁带.事故发生时,列车正以FRA授权的4级轨道时速80英里行驶.

FRA检查.事故发生后,FRA在全国范围内对伯利恒51-A型道岔架进行了调查.FRA的调查指出,许多运营商在干线上使用伯利恒51-A交换机stanis,这些运营商在交换机机架下的安全方面没有问题.

事故发生后,FRA还向所有区域安全主任、轨道检查员以及信号和列车控制检查员发布了一份关于道岔站安全的技术公报(TB-91-04).该公告明确了道岔架下方的部件附件、道岔点与道岔架之间的机械联动以及缺陷的统一分类.

1987年,FRA对CSX巴尔的摩分部和匹兹堡分部进行了常规评估,评估结果被发送到FRA的其他地区.在评估期间,FRA注意到CSX在监督轨道和转轨检查、维持投票率、投票率检查质量以及报告和记录观察结果方面存在缺陷.FRA建议CSX管理研究所单独编制出场率报告表,并确保符合联邦铁路局工程标准以及FRA轨道安全标准.FRA还建议CSX培训其人员检查或监督检查和维修过程,抽查检查,并审查轨道检查人员的领土和当地路段维修部队的规模,以确定人数是否适当.

FRA评估后,根据CSX,CSX制定了年度培训计划,其中1天的指导时间分配给FRA标准,包括道岔检查.具备fra资格的CSX人员必须参加这些课程.CSX还进行维修程序方面的培训,并为轨道检查员和监督员提供课程.它继续使用相同的工程人员来监督检查,但从工程人员中指派了一名助理路长在检查期间陪同轨道/改道检查员.这样做是为了提高异常报告的准确性,并确保按要求频繁地进行检查.CSX没有改变其领土或劳动力的规模,但确实评估了一份新的标准投票率报告.

根据CSX的说法,它的道路维护员工受到各种协议的保护,这些协议规定了他们的头衔和工作规则.根据具体情况划分区域,不同职称的员工负责检查CSX轨道的不同部分.当被问及是否考虑了在特定地区进行道岔检查所需的时间时,CSX回答说,对地区大小进行了评估,并考虑了所有影响地区所需检查时间的因素.

联邦铁路局进行了后续调查,发现CSX大幅增加了对员工和主管的培训.后续调查还显示,维修和检查工作已明显改善,监督人员正在监督工作.

CSX事故后行动.——在NTSB事故调查期间,CSX更新了其规则手册,以解释应急无线电系统的操作.CSX还纠正了联邦铁路局在佛罗伦萨分部事故后调查中注意到的违规行为(断针/丢失,开锁丢失,挂锁损坏).

CSX已经更换了事故现场的交叉道岔和道岔机.CSX在主道岔上安装了一台T-21机械道岔机17,它没有可以与抛杆分离的凸耳.它还纠正了线路横向水平的缺陷.1991年7月31日至8月12日期间,CSX又发现了31个开口销缺陷,并予以纠正.在其他地方,它已经用较硬的合金销替换了51-A道岔的十字销并检查了安全板

原因分析

NTSB检查了列车运行、信号系统、天气、道岔架的设计和客运列车设备.根据现有证据,这些因素都不是导致或促成事故的原因.

列车运行.——NTSB在审查了事件记录磁带、操作人员的访谈记录以及工作人员在证词中发表的声明后,确定列车的运行不是事故的原因.操作人员有资格履行分配给他们的职责.

信号系统.——事故后对卢戈夫墙板北端和卡恩登墙板南端之间的信号系统进行了检查和测试,证明信号按设计运行.

天气.——美国国家气象局报告称,由于哥伦比亚地区有雾,能见度下降;然而,NTSB发现,大雾并不影响机车乘务员看到轨道或信号的能力.

设计.将Srand切换.——伯利恒钢铁51-A新世纪道岔架功能

客运设备.——尽管没有证据表明之前的设备:存在缺陷或之前的轮毂提升问题,但NTSB检查了设备,并考虑了轮毂提升可能发生在2446车上的可能性,这可能是第一辆脱轨的车.当列车的车轮上升到轨道上方时,就会发生车轮升力.车身滚动和转向架追逐'3是与车轮上升可能性相关的两个因素.

为了使车轮上升,导致车轮法兰上升到轨道头以上,汽车的悬挂系统必须完全压缩.该车的设计者美国运输公司表示,为了完全压缩2446汽车的悬挂系统,2446汽车的车顶栏杆将不得不倾斜15in,这只会发生在外部车身滚动之后.脱轨时坐在车内的目击者的陈述并没有表明该车经历了极端的车身滚翻.如果汽车经历了明显的倾斜,那么它的一侧就不会有任何侧轴承间隙.事故后对该车的检查显示,其脱轨转向架一侧轴承间隙为1/16in,另一侧为1/8in.Antrak和美国运输公司的代表作证说,这种磨损是正常的.NTSB还在寻找转向架搜索的证据.如果转向架追捕是导致脱轨的一个因素,那么就会发现车轮异常磨损的证据.

本次事故

当82次列车向北行驶时,它经过了拉奇科特路十字路口,然后越过了MP S329.6的干线岔道.机车和18节车厢中的12节都顺利通过了十字路口和干线岔.当第13辆车通过道岔时,NTSB认为道岔的连杆断开,道岔点打开.因为道岔点是打开的,所以第13到18节车厢脱轨了.

道岔点的开启

尽管缺少十字销,但从安全板上与曲柄旋转接触造成的摩擦痕迹可以看出,在事故发生前,道岔运行了一段时间.当列车的第一部分通过道岔时,道岔点就回到了正确的位置.不规则的轨道表面和正常运动的轨道结构和道岔从列车的通道造成连接不当的连杆和曲柄分离.分离后,没有任何东西能保持道岔点关闭,而训练引起的运动使道岔点打开.

曲柄低于它应该是,因为失踪的十字销允许曲柄下降到主轴上的安全板.安全板执行其预期的tuntuntion保持主轴和曲柄啮合,虽然十字销是缺失的.如果正常数量的镇流器已在床,道岔连杆将被定位在更远的曲柄耳.然而,镇流器足够高,连杆已经被推上,并摩擦道岔支架的底部

因为连杆高于它应该是和曲柄低于它应该是,曲柄的耳端和连杆是最低限度的参与.列车引起的运动由于轨道的横向水平不足而加剧,这导致连杆和曲柄克服了最小的连接,并在82号列车通过道岔时分离.

NTSB的结论是,在事故发生前,十字销已经丢失了一段时间,因为一个十字销在3in的压载物和碎片下被发现,另一个十字销留在支柱之上,两个十字销都严重腐蚀.

交换机检查是否充分

在事故发生的前一天,铁路工人调整了干线道岔,这样他就可以在轨道上的高铁检测车中通过它.他目视地检查了道岔,把它对准,然后把它放回正常位置.

在事故发生前的几周,该道岔进行了多次目视检查(至少每月8次,这被认为是CSX标准)和fra要求的每月检查.巡视员,包括路长,轨道巡视员和信号监督员,独立地检查了道岔.这些道岔检查都没有注意到十字销钉断裂、十字水平不足或用钉子代替开口销.在一次正常的检查中,检查人员本可以也应该发现道岔的缺陷,如果采取适当的措施,本可以防止事故的发生.

在重建道岔和支架以复制事故情况后,NTSB发现连杆可以手动从曲柄上分离.连接连杆到1号头杆的螺栓应该用开口销固定.相反,它是用钉子固定的.将头杆固定在左侧道岔夹上的螺栓也缺少开口销,左侧道岔夹也缺少开口销.安全板在主轴正下方的部分处于合适的深度;然而,在曲柄的凸耳端以下的部分略微向下弯曲.大约1.5in的主轴仍然插入曲柄,曲柄放在安全板上.

事故发生后,NTSB对道岔进行了检查,发现道岔有许多缺陷,表明检查和维护不足.对道岔架的进一步检查显示,道岔架北侧的垫片比南侧的垫片多.北侧小腿上的固定螺栓没有螺母.从螺栓上的螺纹看不出螺栓上最近装过螺母.

在道岔架机构中使用的额外垫片包的组合表明对道岔架的调整要求过高.需要额外的垫片来调整道岔点,通过使用道岔点夹子和道岔架后面的切割板垫片,表明道岔和道岔架的磨损或损坏程度超过正常水平.

道岔点和道岔点夹之间的额外垫片是快速修复道岔维护程序的证据,因为道岔不是为调整该区域而设计的.此外,道岔曲柄也被更换了.更换的曲柄比CSX标准曲柄的投掷距离长3/8in,这表明之前曾对道岔进行过维修,以便为操作提供调整.

在事故调查期间,没有任何文件显示道岔在事故发生前被列车不恰当地穿过,或者在进行快速修复时被损坏.然而,更长的曲柄、弯曲的安全板以及道岔支架机构和道岔点夹上的额外垫片表明,由于损坏或过度磨损,该道岔曾需要并接受过维护.尽管进行了大量的维护,但事故发生后,NTSB的调查人员发现了一个破损和腐蚀的十字销,过多的镇流器污染了连杆,以及道岔干线上的横向缺陷.

虽然调查人员知道有多余的镇流器,但他们并没有将其移除.这个多余的镇流器使道岔更难投掷,并阻止了真正的调整,因为在连杆下面的镇流器使杆保持在一个凸起的位置.

虽然路轨检查员、车长和路长都受过足够的培训,有足够的经验来进行检查和维护,但道岔的状况表明,CSX和FRA的程序没有得到遵守.如果按照CSX和FRA的要求对道岔进行检查和维护,例如连杆必须牢固紧固的要求,磨损、断裂、污染和缺失的部件就会被注意和纠正,事故很可能就不会发生.这些不足之处表明,事故发生前,CSX在这位路霸的地盘上的维护和检查做法是不充分和无效的.路长和轨道检查员表示,他们没有按要求进行轨道和岔道检查,因为他们在白天发现的轨道表面维修和其他维护需求不允许他们有足够的时间做这项工作并完成所需的检查时间表.

NTSB的调查人员还发现,CSX的检查过程缺乏足够的文件程序.CSX或IFRA不要求CSX轨道检查员在每月检查期间对每个交换机进行详细的检查.缺乏足够的检查文件可能导致未能发现和纠正交换机的问题.如果没有足够的道岔检查记录,CSX检验员就无法确认是否进行了检查,检验员可能会忽略正在出现的问题.

CSX道岔检查存在缺陷,负责轨道和道岔检查的人员很容易忽视明显的缺陷,例如十字销钉断裂,开锁销钉缺失,交叉水平缺陷,以及道岔连杆下的过量衬里.NTSB在此次事故调查中认定,对哈姆雷特小区的检查是草率的,不符合现有程序,也没有适当的文件记录.因此,NTSB认为CSX应该在必要时进行审查和修订.现有的实践确保轨道主管审查其下属的轨道检查,并充分记录道岔检查.

CSX航迹检查程序

路长和轨道检查员的证词表明,哈姆莱特分区的检查员没有足够的轮胎来适当地检查轨道和执行其他职责.他们作证说,他们每天要检查25到30个岔路口.据公路管理员介绍,如果不需要维修,10到15min就可以检查一个道岔.CSX轨道部门的机车乘务员证实了路长的声明,即道岔检查可能需要10-15min,他补充说,在某些情况下,可能需要20min.因此,平均每天检查27.5个道岔,平均每个道岔花费12.5min,一名检验员每天检查道岔需要5小时44min(不含旅行时间)

一名巡视员每天还需要检查大约35英里的轨道,如果他驾驶一辆时速15英里的高铁车辆,则需要2小时20min.根据联邦铁路局区域轨道检查员的说法,15英里/小时的速度适合于卢戈夫地区的干线检查.然而,20mph的速度不允许车辆通过道岔轨道或高速公路交叉路口时减速至5mph,这是CFR要求的.

CSX检查员每天需要8h4min检查道岔和轨道(分别为5小时44min和小时20min).这样的时间支出不允许有时间进行其他必要的活动,例如往返检查区域,为列车清理轨道,或正常的维护和维修.因为检查员必须从事这些其他活动,他可以花在检查上的时间将相应地被消耗掉.路长还有一项重要而费时的责任,就是检查轨道检查员和车长所做检查的质量.

最初,轨道检查员表示,他有足够的时间来完成他的检查要求,如果他没有其他事情要做,他可以满足要求.然而,他指出,他经常有其他事情要做,比如夯实,轨道表面光滑,或其他他开始检查时不知道的工作.因此,他对自己早些时候的声明进行了限制,称负责维修和其他职责没有给他足够的时间来完成检查,这种情况已经持续了大约3或4年.他将这种情况归因于裁撤了一些职位和人员的重新分配.他还报告说,他并没有每次检查道岔小屋时都做详细的检查,而是每隔一次检查更详细和彻底.Fle补充说,只要道岔投得好,点装得好,他一般不会检查所有东西.轨道检查员说他没有足够的时间充分地进行工作,在他的检查中,他只检查了道岔点是否合适,这表明明确需要评估他的工作时间表

公路管理员报告说,他每天工作10-11h来完成他的任务.即使工作这么长时间,他也无法完成他所负责的50%的检查工作.事故发生前3个月的报告显示,在55次记录的轨道检查中,他只做了4次(7%).有一半的检查他都做不了,这就增加了轨道检查员和车工的工作量,而他们的工作已经多得应付不过来了.公路管理员说,虽然在他的领土上分配的人手减少了一半,但检查的时间仍然足够.根据CSX的说法,工作的自动化和机械化弥补了劳动力的减少

Amtrak乘务员事故后的表现

公共广播系统的使用.运营和OBS的培训人员没有使用PA系统来定位有任何医疗专业知识的乘客.售票员和OBS负责人正在照顾几名严重受伤的乘客;然而,根据Amtrak的规定,其他机组人员应该使用PA系统,向乘客和机组人员提供紧急情况信息和相关指示.使用PA系统在夜间疏散和隧道中尤其重要,以防止乘客在黑暗中恐慌.

Amtrak目前的规定要求工作人员使用PA系统联系医生,在紧急情况下通知乘客,或宣布车站之间的延误.Amtrak的规则应该修改,要求操作人员和OBS培训人员参加在紧急情况下使用PA系统的进修培训,以找到医生和指导乘客.

急救培训.根据Amtrak的说法,在紧急救援人员到达之前,列车机组人员负责提供急救;然而,Amtrak的规定不要求OBS人员接受急救培训.此外,Amtrakdces目前没有书面政策要求OBS人员参加急救或应急程序的进修培训.列车长和OBS乘务长立即做出反应,帮助受伤的乘客.如果他们接受过急救培训,救治伤员的力度可能会更大

Amtrak售票员和OBS工作人员应接受急救培训,以使他们能够在紧急情况下帮助乘客.在这次事故中,急救或心肺复苏的实施是否有助于挽救生命,目前尚不清楚;然而,它可能是有帮助的.Amtrak在一些偏远地区运营,那里的紧急救援人员可能无法立即到达现场.在这些情况下,只有乘客或机组人员可以立即提供医疗救治.因此,NTSB认为,Amtrak应该要求所有机上乘务员定期接受紧急操作规则,急救,心肺复苏和在列车紧急情况下使用公共广播系统的培训

在对1982年6月发生在加州吉布森的列车事故进行调查后,NTSB提出以下建议:

对Amtrak的主管人员和机上乘务员进行进修培训,以覆盖阿拉特拉克紧急程序的变化.与所有运营Amtrak列车的铁路公司安排,对有资格被分配到客运服务的乘务员进行紧急培训

延长对乘务员的培训计划,要求他们在模拟演习中展示其操作紧急出口和应急设备的能力,并履行服务手册A中概述的分配的紧急责任

Amtrak在1983年9月21日对R-83-72做出了回应,信中写道:

对所有在列车上工作的员工进行进修培训计划,计划于1983年秋末实施.该计划将加强1982年紧急和疏散计划中提出的材料,并在紧急情况下处理乘客方面提供额外的分数.

1984年10月12日,Amtrak进一步回应说:“已经制定了一个计划,为Amtrak的主管和机上乘务员提供进修培训

此外,在1984年10月12日的回应中,Amtrak提到了R-83-73,并表示:

Amtrak培训部门已经开发并向现场分发了更新的、高级的四小时紧急程序课程…更新后的课程结合了与这些类型设备有关的站立说明,还扩展到包括从失速列车转移乘客和疏散特务隧道....四小时的完整课程使用讲座/讨论和角色扮演技术来教授对紧急情况的正确反应....

由于1984年10月12日所描述的行动,1985年3月26日,安全建议R-83-72和-73被归类为“封闭的可接受行动”.然而,自从卢戈夫事故以来,NTSB从Amtrak官员那里了解到,尽管由于安全建议R-83-72和-73而开发的项目仍然存在并定期提供课程,但员工的参与是自愿的,出勤率很低.

NTSB关注乘客安全,并认为对所有Amtrak OBS人员定期进行紧急操作的进修培训是必要的.在这次事故调查中,Amtrak表示,它将积极采取任何关于员工培训的建议,以改善紧急情况下的乘客安全.

应急响应

一名副警长在机车乘务员联系CSX调度员大约20min后抵达事故现场.紧急医疗人员比副警长晚16min到达.五次事故导致应急响应延迟(不超过7min):列车位置信息不充分,CSX调度员的应急响应电话列表过时,CSX调度员给KCEMS的电话号码不正确,卢戈夫基站的发射机板故障,CSX调度员使用的铁路术语混淆了应急响应人员

早上5:07,机车乘务员通过无线电向凯西调车长通报了卢戈夫发生的事故并在5:12分通过无线电通报说事故发生在"卢戈夫杜邦工厂"由于杜邦公司在卢戈夫只有一家工厂,因此这些信息将使应急响应人员能够确定列车的位置.然而,无论是凯西车长还是CSX助理总调度员都没有向应急人员传达这样的具体信息,直到早上5点24分才确定列车的位置.KCEMS立即接到通知,于上午5时33分出发,于上午5时40分抵达事故现场.

此外,如果紧急响应电话列表是当前的,CSX调度员将呼叫主要通信链路KCSD,而不是KCEMS

因此,NTSB认为,CSX应保持最新的应急电话名单.另一件减慢紧急响应速度的事件是卢戈夫基站发射机板故障,这使得调度员无法通过卢戈夫基地无线电台作出响应.然而,调度员没有任何迹象,也没有办法知道发射机故障,因为CSX没有测试系统来通知他发射机故障.如果调度员知道故障,他可以通过附近的电台(如凯西站货场)更早地联系列车

最后,机车乘务员准确地将卢戈夫交叉道描述为凯西院子的事故地点!,CSX调度程序监视通信.NTSB的结论是,如果在操作规则或当前的时间表中公布了关于紧急无线电程序的新指示(它们本应该这样做),列车头乘务人员可能会广播更详细的列车位置描述,从而消除混乱和延误.此外,CSX调度员在与应急响应机构交谈时使用了相同的术语”交叉”.“交叉”是铁路行话,指的是由两个或多个岔道组成的轨道结构,允许汽车从一条轨道连续行驶到另一条轨道,但应急响应机构将这个术语理解为道路交叉

在副警长接到通知后,他搜查了3个卢戈夫路口,而不是直接前往卢戈夫路口,这增加了混乱和延误.CSX在向执法部门和紧急救援人员提供事故地点指示时不应使用铁路术语.NTSB认为,事故发生后,在告知当地应急人员列车位置时,应使用当地应急人员易于理解的术语.

毒理学检测的及时性

事故后毒理学检测的主要目的是确定药物或酒精是否对事故的原因负责或促成;要做出这样的判断,必须在事故发生后不久采集血液和尿液标本.虽然没有怀疑列车乘务员使用毒品或酒精,也没有在事故后采集的样本中发现毒品或酒精,但由于采集样本的延迟,NTSB无法确定毒品或酒精是否是这起事故的因素

列车乘务人员执行事故后职责所需的时间很短.事故发生大约1.5h后,早上6:30左右,紧急医疗服务的事故指挥官报告说,他有足够的急救人员在现场,可以减轻列车乘员的紧急医疗任务.然而,CSX直到事故发生5h后才准备标本采集,直到事故发生后8h29min才完成标本采集.NTSB认为CSX应修订事故后的药物和酒精测试程序,以确保及时采集样本

为了方便事故后的毒理学测试,CSX分发了一份10页的小册子,其中载有明确和易于遵循的测试指南,适合任何公司官员使用.但是,只有部门经理或其代表有具体分配的责任,打电话给杰克逊维尔的指定官员,以确保根据事故情况,需要进行强制性检测.一旦该要求得到确认,后续的事故后标本采集和检测程序可由任何合格的公司人员完成.CSX应在其事故后毒理学测试书面指南和对公司官员的培训中强调尽快获得事故后毒理学样本的迫切需要.标本采集过程所花费的时间本应少于规定的8小时29min.如果部门经理对事故后检测给予更高的优先级,并在出发前往事故现场之前或到达事故现场后,将责任分配给另一名公司官员,这个过程可能会更早开始.事故发生后,CSX应立即指定一名铁路代表,其单一任务是确保事故后的毒理学.所有标本采集工作完成

调查结果

1.列车运行,信号系统,天气,转辙机的设计以及旅客列车设备都不是造成本次事故的因素

2.在事故发生前,道岔十字销已经断裂,从主轴和曲柄上消失了一段时间

3.CSX铁路公司的轨道维护和检查过程不足以及时发现和纠正奥伦道岔存在的问题

4.奥伦道岔在事故发生前一段时间没有得到适当的维护

5.机上乘务员未能遵守适当的既定应急程序,例如使用公共广播系统通知乘客有关紧急情况并给出相关指示

6.机上乘务员不需要定期参加急救或紧急程序培训,例如使用公共广播系统来定位具有医疗专业知识并可能提供帮助的乘客

7.CSX中是否发表了关于紧急无线电程序的新说明,根据运输公司的时刻表.机车乘务员本可以在广播中更详细地说明列车的位置从而消除混乱和延误

8.由于发射机板故障,调度员无法通过卢戈夫基地无线电台作出响应,减缓了紧急响应工作

9.事故后的药物和酒精检测在事故发生后没有及时进行,无法提供有意义的检测结果

可能的原因

NTSB认定,这次脱轨可能的原因是Amtrak 82次客车下的道岔被打开,原因是由于轨道检查,道岔维护和管理监督不力导致道岔维护不善

整改措施

根据调查结果,NTSB提出以下建议:

致CSX铁路公司:

必要时审查和修改现有的实践,以确保轨道主管审查其下属的轨道检查并充分记录交换机检查.根据需要审查和修订轨道和转轨检查的人力时间表以确保联邦铁路局和CSX的轨道和转轨标准都能满足

保持一份最新的应急电话名单

事故发生后通知调度员列车位置时,指导调度员使用当地应急人员易于理解的技术

修改事故后药物和酒精检测程序以确保及时采集标本

致Amtrak美国国家铁路客运公司:

要求所有列车乘务人员定期接受紧急操作规则和急救,心肺复苏以及在列车紧急情况下使用公共广播系统的培训

事故调查人员

发布时间:1993年9月13日