局部解剖学第二章颈部

第二章颈部

 

掌握：

1、颈部的浅层结构

1）皮肤 薄，皮纹横向。

2）浅筋膜 有一皮肌称颈阔肌。还有浅静脉、颈丛皮支和面神经颈支。

浅静脉：

①颈前静脉 注入颈外静脉。左右颈前静脉在胸骨上间隙内横向吻合称颈静脉弓。

②颈外静脉 枕静脉、耳后静脉和下颌后静脉后支在下颌角汇合成，注入锁骨下静脉/静脉角。

上腔V回心受阻时，颈外V扩张；损伤后不易闭合,可致气体栓塞。

浅淋巴结：主要是颈前浅LN（沿颈前V排列）和颈外侧浅LN（沿颈外V排列，收纳枕LN、耳后LN和腮腺LN）及颈上部LN（表浅，沿头颈交界处排列，有下颌下LN、颏下LN、枕LN、腮腺LN）。

写在前面： 

颈丛皮支：由胸锁乳突肌后缘中点浅出，也即颈丛皮支阻滞麻醉穿刺点。有枕小神经、耳大神经、颈横神经和锁骨上神经。

枕头小，耳朵大，脖子横在锁骨上

面神经颈支：支配颈阔肌。

 

2、颈深筋膜的区分及各层形成的结构和包绕的结构

写在前面：颈筋膜（颈深筋膜）位于浅筋膜和颈阔肌深面，分为浅、中、深3层。

1）颈筋膜浅层（封套筋膜）

形成3种结构

肌鞘 斜方肌鞘和胸锁乳突肌鞘

腺鞘 下颌下腺鞘和腮腺鞘

胸骨上间隙 

2）颈筋膜中层（颈筋膜气管前层/内脏筋膜）

仅位于颈前部，舌骨下肌深面，包绕喉、咽、气管颈段、食管颈段、甲状腺和甲状旁腺等。向下与纤维心包愈合。前下部覆盖气管称气管前筋膜，后上部覆盖颊肌和咽缩肌称颊咽筋膜。形成结构：

甲状腺悬韧带（甲状腺两侧叶内侧和峡部的腺鞘后层增厚连于甲状软骨、环状软骨及气管软骨环，将甲状腺固定在喉和气管壁，手术时应注意保护走行于其后方的喉返神经）。

颈动脉鞘由颈筋膜中层包绕颈总动脉、颈内动静脉和迷走神经形成。

毗邻  了解

前：胸锁乳突肌、舌骨下肌群、颈袢、甲状腺上、中V

后：甲状腺下A、颈交感干、椎前肌、颈椎横突

内侧：咽、食管、喉、气管、喉返N和甲状腺侧叶

3）颈筋膜深层（颈筋膜前层/椎前筋膜）

上自颅底，下续前纵韧带与胸内筋膜，并向下外包绕腋血管及臂丛，形成腋鞘。

3、颈筋膜间隙的名称及其内容

①胸骨上间隙：由颈筋膜浅层附于胸骨前后缘围成，内有胸锁乳突肌胸骨头、颈前静脉、颈静脉弓、淋巴结和脂肪组织。

②气管前间隙：位于气管前筋膜与气管颈段间，内有甲状腺峡、甲状腺下静脉、甲状腺奇静脉丛、甲状腺最下动脉、头臂干及左头臂静脉。若感染可蔓延至上纵隔。

③咽后间隙：位于椎前筋膜与颊咽筋膜间，外侧为颈动脉鞘。延伸至咽外侧壁的部分为咽旁间隙。

④椎前间隙：位于椎前筋膜和脊柱颈段间。向下经咽后间隙通后纵隔，经腋鞘通腋窝。

4、下颌下三角（二腹肌三角）的境界和内容

境界：位于下颌骨下缘与二腹肌前后腹间。

 

内容：

①下颌下腺 发出下颌下腺管，开口于口底黏膜的舌下阜。

下颌下腺周围结构

浅面：面静脉 

深面：面动脉

内下方：舌下神经，舌动静脉 

内上方：舌神经、下颌下LN

②面动脉

③面静脉

④舌下神经和舌神经

（下颌下神经节）

⑤下颌下LN 收集口腔、咽部淋巴结。

5、肌三角的境界和内容

境界：由颈前正中线、肩胛舌骨肌上腹、胸锁乳突肌前缘围成。

内容：

①舌骨下肌群 包括浅层的胸骨舌骨肌和肩胛舌骨肌上腹；深层的胸骨甲状肌和甲状舌骨肌。

②甲状腺 

H形，左右侧叶和中间峡部。位于喉下部和气管上部的两侧。侧叶上端平甲状软骨中部，下端达第6气管软骨环。峡部位于第2-4气管软骨环的前面。

掌握 

 甲状腺被膜和囊鞘间隙

两层被膜，即颈筋膜浅层形成的甲状腺鞘（甲状腺假被膜）和甲状腺自身的纤维囊（甲状腺真被膜）。二者间的间隙称囊鞘间隙，内有甲状旁腺。

 甲状腺的毗邻：

前：皮肤、浅筋膜、颈筋膜浅层、舌骨下肌群和气管前筋膜。（做甲状腺手术切口所经过的结构）

后内侧：喉与气管，咽与食管，喉返神经。

后外侧：颈动脉鞘及其内容、颈交感干。

注意：甲状腺肿大时，压向后内侧的食管气管会出现呼吸、吞咽困难；若压迫喉返神经，声音嘶哑；压向后外侧出现霍纳综合症（瞳孔缩小、上睑下垂、眼球内陷）。

 甲状腺动脉与喉神经的关系

 甲状腺上动脉与喉上神经：甲状腺上动脉起自颈外动脉，伴行同名静脉和喉上神经外支至侧叶上极分为前后两支。还发出喉上动脉伴行喉上神经内支。

喉上神经是迷走神经分支，于舌骨大角处分为内外两支。内支伴行喉上动脉入喉，支配声门裂以上的喉黏膜；外支伴行甲状腺上动脉，肌支支配环甲肌和咽下缩肌。

注意：甲状腺结扎手术时，应紧贴腺上极进行，切勿伤及喉上神经，以免引起声音低钝和呛咳。不会出现声音嘶哑。

 甲状腺下动脉与喉返神经：甲状腺下动脉起自锁骨下动脉分支甲状颈干，至腺下极分为两支，分布于甲状腺、甲状旁腺、气管、食管、喉和咽等。

喉返神经是迷走神经分支。右喉返神经勾绕右锁骨下动脉，左喉返神经勾绕主动脉弓，二者入喉称喉下神经。运动支支配除环甲肌外的所有喉肌，感觉支支配声门裂以下的喉黏膜。

注意：左右喉返N入喉之前都经环甲关节后方，故甲状软骨下角可作为寻找喉返N的标志。

行甲状腺切除术时，应远离侧叶下极结扎甲状腺下动脉，以免损伤喉返神经，以你声音嘶哑。

 甲状腺最下动脉 10%出现率。结扎时应说明。

了解

甲状腺的静脉

甲状腺上静脉 同名动脉伴行，注入颈内静脉。

甲状腺中静脉 无同名动脉伴行，注入颈内静脉。

甲状腺下静脉 无同名动脉伴行，汇入头臂静脉。两侧下静脉在气管前和峡部汇合成甲状腺奇静脉丛。

③甲状旁腺 甲状腺手术时应保留。

④气管颈段 

头向侧转时气管随之移动，食管却向反方向移动，故气管切开时应严格保持头正中位，并尽量后仰。

毗邻 掌握

前面：皮肤、浅筋膜、颈筋膜浅层、胸骨上间隙及颈静脉弓、舌骨下肌、气管前筋膜、气管前间隙、第2-4气管软骨前方有甲状腺峡、甲状腺最下动脉、甲状腺下静脉、甲状腺奇静脉丛、气管前LN。

注意：气管切开经过的层次

皮肤 

浅筋膜 

颈筋膜浅层

胸骨上间隙

舌骨下肌群

气管前筋膜

气管前间隙

 

气管切开的安全三角：环状软骨下方，两侧胸锁乳突肌前缘之间尖向下的三角。但为避免破坏甲状腺峡（2~4气管软骨前），常采取高位切开（1-2气管软骨环）和低位切开（5-6气管软骨环）。

幼儿的胸腺、左头臂V、主A弓高于颈V切迹,气管切开,不低于第5气管软骨。

⑤食管颈段

食管颈部稍偏左，手术入路以左侧为宜。

⑥颈前深LN

6、胸膜顶前方毗邻

 

7、锁骨下动脉分段和分支

以前斜角肌为界分为3段。第1段位于前斜角肌内侧，胸膜顶前上方。第2段位于前斜角肌后方。第3段位于前斜角肌外侧，第1肋上面。

主要分支：椎动脉 沿斜角肌内侧上行，上穿6个颈椎横突孔，经枕骨大孔入颅。发出脑膜前动脉和脑膜后动脉。

胸廓内动脉

甲状颈干 分支有甲状腺下动脉。

肋颈干

8、椎动脉三角的境界和内容

境界：

内侧界:颈长肌

外侧界:前斜角肌

下界:锁骨下动脉第1段

尖:第6颈椎横突

内容：椎动静脉、甲状腺下动脉、颈交感干及其颈下神经节。

补充  了解：①斜角肌间隙：前、中斜角肌与第1肋之间，内有锁骨下动脉和臂丛通过。

②

  

了解：

1、颈部的境界与分区

境界：上方以下颌骨下缘、下颌角、乳突尖、上项线和枕外隆凸的连线与头部为界。

      下方以胸骨颈静脉切迹、胸锁关节、锁骨上缘和肩峰至第7颈椎棘突的连线与胸和上肢为界。

分区：分为固有颈部和项区。

1）固有颈部：位于两侧斜方肌前缘之间与脊柱颈段前方的区域。以胸锁乳突肌为界，分为颈前区、胸锁乳突肌区和颈外侧区。

①颈前区 又称颈前三角。以舌骨为界，分为舌骨上区（以下颌二腹肌为界分为颏下三角和左右下颌下三角）和舌骨下区（以肩胛舌骨肌上腹为界分为颈动脉三角和肌三角）。

②胸锁乳突肌区 即肌覆盖区域。

③颈外侧区 又称颈后三角。以肩胛舌骨肌下腹为界分为枕三角和锁骨上三角。

2）项区/颈后区：两侧斜方肌之间与脊柱颈段后方的区域。

2、颈动脉三角 位于胸锁乳突肌上份前缘、肩胛舌骨肌上腹和二腹肌后腹间。主要内容是

①颈内静脉

②颈总动脉 平甲状软骨上缘分颈内动脉和颈外动脉。颈动脉窦压力感受器，颈动脉小球化学感受器。

③颈外侧深LN 沿颈内静脉排列。肩胛舌骨肌下腹将其分为上下两群。

颈外侧上深LN：收纳颈外侧浅LN，及腮腺、颏下LN。注入颈外侧下深LN。

角淋巴结（颈内静脉二腹肌淋巴结）位于二腹肌后腹下，面静脉注入颈内静脉交角处。鼻咽癌和舌根癌首先转移至此。

副神经淋巴结（颈内静脉外侧淋巴结）沿副神经排列 收纳枕部及耳后淋巴。

颈外侧下深LN：收纳颈外侧上深LN，输出管组成颈干，左入胸导管，右入右淋巴导管。

颈内静脉肩胛舌骨肌淋巴结 位于颈内静脉和肩胛舌骨肌中间腱交角处。舌尖癌首先转移至此。

锁骨上淋巴结 位于锁骨上三角，沿颈横血管排列。左侧称魏尔啸淋巴结，胃癌/食管下段癌转移常累及该LN。

咽后淋巴结 鼻咽癌首先转移至此。

④舌下神经 其降支称颈袢上根，组成颈袢。

迷走神经 其喉上神经分为内外两支，内支伴喉上动脉入喉，分布于声门裂以上的喉黏膜。外支伴甲状腺上动脉分布于环甲肌。其心支沿颈总动脉入胸腔，参与心丛。

副神经 支配胸锁乳突肌。

⑤二腹肌后腹 浅面有耳大N、下颌后静脉、面神经颈支。深面有颈内动静脉和颈外动脉、副神经、迷走神经、舌下神经和颈交感干。上缘有耳后A、面神经、舌咽神经。下缘有枕动脉和舌下N。

3、食管颈部的毗邻

前方：气管

后方：椎前肌、脊柱（隔椎前筋膜）

后外侧：交感干（隔椎前筋膜）

两侧：甲状腺、颈A鞘

4、颈袢的形成与分布

形成：由颈袢上、下根在第6颈椎平面汇合成袢。

上根由颈1前支构成，伴舌下N走行。

下根由颈2、3前支经颈丛发出下行。

分布：甲状腺手术时，因颈袢肌支多从肌的下部进入，故应从中部切断各肌，避免损伤颈袢肌支。

5、颈丛

第1~4颈神经前支构成，分支有膈神经。

6、颈交感干

 

7、枕三角的境界和内容

境界：位于胸锁乳突肌后缘、斜方肌前缘和肩胛舌骨肌下腹间。

内容：副神经 被枕小神经勾绕。

颈丛和臂丛的分支

8、锁骨上三角（锁骨上大窝）的境界和内容

境界：位于胸锁乳突肌，肩胛舌骨肌下腹与锁骨中上1/3间。

内容：锁骨下静脉 于前斜角肌内侧与颈内静脉汇合成头臂静脉，二者形成向外上方的静脉角。

锁骨下动脉 经斜角肌间隙进入三角并走向腋窝。

膈神经 由第3-5颈神经前支组成，为颈丛的肌支。

臂丛 C5~8和T1。

9、颈根部的境界

颈部、胸部和腋区之间的过渡区。以前斜角肌为标志。

10、胸膜顶后方、内侧和外侧的毗邻