肿瘤缩小了，还要动刀子吗？

当癌症从肾脏扩散到身体其它部位时，称为转移性肾细胞癌（RCC）。为了治疗这种类型的癌症，医生们使用一组刺激免疫系统的药物，包括PD-1和PD-L1检查点抑制剂、CTLA-4抗体，以及VEGF和mTOR抑制剂等。

第一轮治疗通常包括联合两种药物，如尼沃单抗和伊普利单抗、帕博利珠单抗和阿昔替尼，或阿维鲁单抗和阿昔替尼。如果癌症对这种治疗有抵抗力，医生可能会尝试使用二线药物，如尼沃单抗或卡博替尼。

为了评估治疗的有效性，医生使用RECIST系统，将反应分为：

完全缓解（CR）：所有病变和病理性淋巴结消失；

部分缓解（PR）：与基线相比，目标病变的最长直径总和减少≥30%：

疾病进展（PD）：最长直径之和增加≥20%，最长直径的总和绝对增加≥5mm，或出现新的病变；

疾病稳定（SD）：靶病灶减小的程度没有达到部分缓解，增加的程度也没达到疾病进展水平，介于两者之间。

当治疗后完全缓解，意味着所有癌症症状消失时，如何继续治疗并不总是很清楚。

过去，医生建议在免疫治疗前通过手术切除肾脏（一种称为细胞减少性肾切除术），但这种方法现在受到质疑。一些研究表明，单独免疫疗法同样有效，在某些情况下甚至更有效。

在最近的一个病例中，一名接受帕博利珠单抗和阿昔替尼联合治疗的患者在没有接受手术的情况下取得了病理学上的完全缓解，尽管在影像扫描中仍有一些癌症的残留证据。这个病例提出了关于手术必要性的问题，以及进一步研究以确定转移性肾细胞癌的最佳治疗方法的必要性。

病 例 介 绍

一名48岁的女性注意到自己的颈部肿胀，发现是甲状腺肿块。进一步检查确诊她患有转移性肾细胞癌，腹部和骨盆的CT扫描显示，癌症已经扩散到她的右肾、淋巴结和左髋。实验室检查数据显示患者的IMDC评分为中等风险类别。

患者开始服用一系列药物，包括阿昔替尼、帕博利珠单抗和德诺苏单抗，这些药物有助于缩小她的肿瘤。然而，在治疗九个月后，她经历了阿昔替尼的副作用，包括疲劳、肌肉疼痛和血压升高，于是医生减少了她的服用剂量。

经过一年的治疗，CT扫描显示右肾肿块稳定，左髋臼溶解性病变稳定，CT扫描、核磁共振成像和NM骨扫描均未显示任何转移迹象。患者接受手术切除了右肾。手术成功，病理报告显示一个4.5X4厘米的疤痕，没有活瘤的迹象，淋巴结活检也是阴性。

手术后，患者继续使用帕博利珠单抗单一疗法，以预防新的病变或转移。术后5个月，没有新病变的证据，实验室结果保持稳定。目前正在进行第26周期的帕博利珠单抗治疗，情况良好。

是否需要手术？

这个病例的主要特征是，病理报告显示主要是疤痕组织，却在影像学上错误地表明存在持续性肿瘤。这种情况倒是不罕见，文献中也曾报道过类似的病例。因此，这类患者是否需要接受手术存在争议。

一些研究表明，与直接手术相比，延迟手术在无进展率方面同样有效。在这个案例中，患者在开始治疗11个月后接受了延迟手术，这表明对治疗的部分反应，如肿瘤大小的减小，是决定是否需要手术的重要因素。即使患者仍有残留肿瘤的影像学证据，但治疗表现出部分缓解的患者也可能从延迟手术中获益。

最近的研究表明，肿瘤大小的减小和完全缓解是治疗反应的良好指标，可用于指导关于手术的决策。因为，并非所有患者都能从手术中获益，在某些情况下甚至可能有害，特别是在需要舒尼替尼的转移性肾透明细胞癌患者中。有研究发现，仅接受舒尼替尼治疗的中风险和低风险患者的总生存率更高。

参考文献：

Beirat A F, Menakuru S R, Khan I, et al. Pathological Complete Response of Metastatic Clear Cell Renal Carcinoma with Pembrolizumab and Axitinib: A Case Report and Review of Literature[J]. Case Reports in Oncology, 2023, 16: 30-35.