调度失误,3死28伤:8.11美国马萨诸塞州贝弗利列车冲突大事故
以下内容摘自NTSB官方调查报告,具体内容请查看原件或登录官网查询

事故概况
1981年8月11日下午16:15左右,波士顿和缅因公司的1731次货物列车与马萨诸塞湾运输管理局(Massachusetts Bay Transportation Authority)的570次通勤列车在马萨诸塞州贝弗利市普里代斯尔附近的前波士顿和缅因公司轨道上发生正面冲突.事故造成570次客车机车乘务员,2名列车乘务员和1名1731次货车的添乘人员死亡,1731次货车的机车乘务员和领班,570次客车的列车长,列车员和28名旅客受伤.直接经济损失损失168.32万美元,构成铁路交通较大事故


实时信息
事故发生经过
Extra 1731次
1981年8月11日下午14:45左右,波士顿和缅因公司(B&M)的4名机组人员(机车乘务员,领班和2名列车长)在马萨诸塞州塞勒姆的B&M塞勒姆塔机务段报到.塞勒姆塔的主任告诉列车长和机车乘务员他们的列车将向东行驶,首先开往马萨诸塞州的格洛斯特/罗克波特然后开往马萨诸塞州的纽伯里波特.根据B&M《技规》D-97规则,Extra 1731次被授权离开塞勒姆,前往格洛斯特/罗克波特.工长和机车乘务员以及列车主任核实了任何影响列车运行的命令,消息,公告命令或工作指令后带着机车进入塞勒姆塔附近的北街车场,在那里他们与4辆车厢连接在一起

领班没有一起乘坐,因为他认为可用的车尾处于不安全的状态.工长说他认为车尾是不安全的,因为车尾两端的车门上没有锁,列车的运动会导致车门摇摆开闭.他还说车尾车厢内通往厕所和储物柜的门不会一直关闭,它们也会摇摆.B&M规则108规定:当对影响列车运行的因素有疑问或不确定时必须采取安全的路线
列车连挂后乘务员进行了列车空气制动测试未发现异常.机车乘务员只在场站频道上对塞勒姆塔的机车无线电进行了测试,他对它的性能没有任何例外.机车无线电也有分配用作道路信道的频率但该频率没有按照B&M规则714C的要求进行测试
下午15:35左右,1731号机车向前移动,经过塞勒姆塔沿着调车场轨道向北点方向移动.在塞勒姆塔发出允许信号后它可以进入ERML的东侧干线,调发员授权塞勒姆塔的列车总监放行.向东行驶的马萨诸塞湾运输管理局(MBTA) 227次通勤列车在向东轨道上经过北点,227次客车在下午15:53左右通过北点后,1731次的4名机组人员和1名未经许可的乘客(机车乘务员的朋友)在机车司机室内进入东干线,于下午15:55离开北点.列车长当时没有向调度员报告1731次货车发车时间,列车开往贝弗利的贝弗利吊桥在那里,在收到临时国会街道列车命令办公室操作员的继续手势信号后乘务员将列车向前推进

1731次的领班从机车上下来,收到了1张路票,此时乘务员从时刻表上知道,MBTA 570次通勤列车的预定时间将使570次客车与1731次货车发生冲突.因此他们向操作员询问了570次客车的状况.接线员回答说:“他们让你走了”1731次货车下午16:01从国会街站开出.1731次的机组人员和运营商没有讨论他们的列车通过驶入贝弗利湾侧线或贝弗利交界处的贝弗利场(这两个可到达的清场点)然后机车乘务员向调度员报告了列车的到站和发车时间,这名操作员没有向任何人报告列车.B&M的操作规则也没有要求她这样做,下午16:06左右,1731次货车在贝弗利路口(Beverly Junction)进入格洛斯特支线(Gloucester Branch)这是一个联锁工厂,由塞勒姆塔(Salem Tower)的列车主任远程控制;列车长没有立即向调度员报告这段时间

下午16:10左右,1731次货车的机组人员能够在MP 21附近看到路边自动闭塞信号G-209,该信号正在显示进近方向.1731次的领班连续几次用无线电联系调度员试图确定信号显示进近方向的原因,他终于收到调度员对这些电话的确认但由于随后发生的事情,领班没有时间和他谈话.当1731次以18mph的速度进入2°弯道时,机车乘务员看到向东轨道上只有几百英尺的对面有列车占用区间.他迅速采取紧急制动措施并大喊司机室里的每个人都跳车,他从座位后面的门离开了司机室沿着走道移动到栏杆下,然后跳到地面上摔在在向西的轨道结构上.当两火车在下午16:15左右相撞时,工长从副司机位置前面的门离开了司机室.他要么在走道上要么在从司机室通往走道的台阶上,按计算的撞击速度为12mph.2名乘务员和添乘的机车乘务员的朋友没有及时逃出司机室,在本次事故中当场死亡
570次客车
1981年8月11日下午,MBTA 570次通勤列车的3名工作人员(列车长,机车乘务员和列车长)在罗克波特报到.在与塞勒姆塔的列车主管联系后他们确定没有570次客车的订单或信息,于下午15:19乘公交车从罗克波特出发前往格洛斯特,下午15:35他们在格洛斯特接管了他们的列车,该列车由4辆客车和1台机车组成.在完成联邦航空公司要求的空气制动测试后,机组人员对制动没有任何异常.570次客车于下午15:49从格洛斯特向西的主要轨道出发.列车在格洛斯特和马萨诸塞州的曼彻斯特间停了2站,列车长和列车员对列车的操作方式和停车方式都没有任何异议
570路车下午16:02准时到达曼彻斯特,在收到曼彻斯特的操作员发出的许可卡和列车指令后570次客车在曼彻斯特和国会街间的东侧干线上右转并于下午16:07从西侧干线上驶离曼彻斯特,操作员说他打了一个电话并向调度员报告了570次客车的到站和发车时间,但他没有向国会街的操作员或塞勒姆塔的列车主任报告列车的发车时间.B&M的操作规则并不要求这样做,此外他没有向国会街的操作员核实两个列车订购局之间的东侧主干道上的交通堵塞是否有列车,他也没有要求两个办公室间的堵塞仅供570次使用.虽然调度员没有记录报告的570次航班在曼彻斯特的到达和离开时间但他的替补调度员后来记录了这些时间
570号列车在马萨诸塞州贝弗利站停车供乘客乘坐,制动正常.此时车上估计有58名乘客,列车离开贝弗利站继续沿着向东的主轨道向西行驶.当列车接近贝弗利的路口时,坐在列车最后一节车厢的列车长感到列车紧急制动并听到了一声长长的鸣笛声.那个信号并不是B&M运行规则要求的道口的标准信号.长时间的爆炸停止后他听到了两声短暂的风笛声,根据修正的机车速度带在第2次短暂爆炸的时候列车的运行速度约为36mph.在略有放缓后570次客车在下午16:15左右与1731次货车在右侧2°的弯道上发生正面冲突.570次客车的撞击速度计算为19mph.碰撞发生在贝弗利西道口以东约100ft处.570次客车的机车乘务员在碰撞中被甩出司机室不幸身亡
570次客车的列车长在简要勘察事故现场后试图通过推车机车无线电呼叫调度员和列车编导,他听到塞勒姆塔呼叫570次但他无法打断列车编车长回应.他知道打到570次的电话不是对他的电话的回应,所以他去了附近的一个私人住宅用商用电话给列车长和调度员打电话,报告了碰撞的情况.列车总监将事故通知了贝弗利警察局,警察局通知了其他紧急部队
570号列车的控制车也就是列车上的领头车与1731号机车撞击.控制车厢的变形有效地提供了一个“斜坡”使车厢骑上了1731号机车单元的顶部,1731号机车和570号机车控制车脱轨,570号列车的3辆客车和机车以及1731次的4辆货车没有脱轨每列列车的车厢保持连接
1981年8月11日下午14:45左右,塞勒姆塔的二班列车编导报到时一班列车编导告诉他,B1-420号令仍然有效.他接到了1459调度器运行情况的通知,第二班列车主任说控制台控制杆上安装了一个闭塞装置,控制着贝弗利枢纽的2道道岔.该道岔将格洛斯特分支的西主轨道连接到ERML的西轨道.他说在他报到时,这是控制台控制单元上唯一的一个阻挡装置
下午15:35左右当列车长看到1731次穿过车场向北点驶去时,他用调度员的电话给北比立里卡的调度员打了电话.列车长说调度员告诉他1731次必须在站场等待到晚高峰时间,列车长向调度员建议1731次客车可以沿着向东行驶的227次客车行驶,它将在下午15:46经过北点如果有必要,他可以在贝弗利湾侧线或贝弗利车场让1731次离开ERML的东干线
在驶离国会街后列车长可以通过控制台上的探测灯来确定这条街.当列车驶离国会街和贝弗利路口间时,列车长用无线电问机车乘务员:“他们要拿你怎么办?”机车乘务员回答说:“他们要放我们走了.”列车总监说他随后联系了调度员,问他将如何处理1731次.列车长说在调度员告诉他有一个‘可以走’的信号后,他在贝弗利路口联锁处建立了一个允许1731次客车进入格洛斯特分支的信号,列车编导早些时候已经远程调整道岔
列车长说,调度员在下午16:10左右打电话给他,问他1731次列车的位置.列车长告诉他:“他应该快到曼彻斯特了”调度员回答说:“哦,我以为他要去清净的地方”马上列车长开始通过无线电呼叫1731次试图确定它的位置.1731次没有回应这些电话,调度员也试图联系570次但没有成功.此后不久,大约下午16:25左右,570次的列车长通过商业电话给塞勒姆塔打电话,报告了碰撞情况并请求紧急援助
第一班调度员(First-Shift Dispatcher)。第一轮班调度员向维修部领班颁发了121号轨道车许可证(TCP)以便在他占用在职主轨道的特定时间内为他提供保护.TCP协议于下午2时49分发出并完成,TCP的处理方式与列车订单相同并在它们被传输时写入调度员的列车订单簿.操作规则要求与TCP一起,操作员在控制台控制杆的适当保护点上应用阻塞设备.阻塞装置的应用和移除次数也要记录在列车指令簿中,在列车订单簿中没有显示记录与TCP 121一起应用阻塞装置的条目.然而有一项记录表明在15:02拆除了阻挡装置,该拦截装置的确切位置没有明确说明
第一班调度员也在下午15:30发布并完成.TCP号码1231直接给维修工长,这给了他在格洛斯特分支向东轨道上行驶的时间.直到下午16:00列车订单簿中TCP 123号旁边的一个条目表明:下午15:30应用了阻塞设备但没有给出具体位置.第一班的调度员说,他指示塞勒姆塔的列车总监在贝佛利枢纽联锁的控制杆上安装一个阻塞装置与TCP 123号连接并向第二班强调了这一点
(15:30-23:00)调度员当时他正在向调度员移交职责.列车订单簿上没有显示阻断装置被拆除的记录但调度员的列车单上有一个记录,后来被转移到列车订单簿上显示TCP 123号在下午3点56分由维修工长释放.塞勒姆塔的列车总监说,他没有接到指示也没有使用控制台上的阻塞装置控制着通往贝佛利枢纽联锁格洛斯特分支向东轨道的开关和信号
下午15:35左右,塞勒姆塔的列车总监打电话给调度员报告说1731次列车已经准备好离开诺西点前往格洛斯特,调度员说他告诉列车总监,他们(他和列车总监)将等到晚高峰通勤时间之后再释放1731次.调度员说,他建议货车可以在537次后离开诺西点,预计下午17:52通过诺西点,然后两人就定期列车和1731次的运行进行了讨论.当列车总监建议额外的1731次可以跟着227次列车走,并且如果有必要的话他可以在贝弗利湾侧线或比佛利车场得到额外的1731次列车时调度员说他告诉列车总监“让他跟着227号列车走,然后在比佛利湾把他放在安全的地方,他们没有讨论限制列车从ERML到格洛斯特分支通过贝弗利路口的闭塞装置
他回答说:“为什么我要等待570路?”然后“在贝弗利湾让他们(1731次)离开是怎么回事?”(当时在调度员办公室的一名目击者听到了这句话)列车长说:“哦对不起”然后说:“1731次在贝弗利附近”调度员说他指示列车指挥“停车”然后他打电话给曼彻斯特,看570次是否离开了曼彻斯特.曼彻斯特的接线员告诉他,570次已经在两分钟前开走了.大约在那个时候在隔壁办公室工作的另一名调度员告诉调度员1731次正在用无线电呼叫他,调度员接了1731次.列车长回答说:“1731”然后只听到一声嘶嘶声,调度员继续给两列车打电话但没有得到答复.此后不久塞勒姆塔的列车长告诉调度员,两列车相撞了
人员伤亡

损毁情况
570次客车的车厢被毁,估计更换费用为80万美元.车身前端完全脱离,前转向架和悬架,车钩和回到靠枕的中心槛,司机室,电器柜和车底布线都被大面积损坏.该车内部从头端后方约5ft处,后门和后平台均有轻微损坏

570号车的第2辆车与前车接触处车顶受损.在后面的3辆车中固定靠枕稳定杆的稳定杆上有2-4个焊缝断裂,机车没有损坏
1731次货车的机车被毁.该机车的更换费用估计为87.5万美元.前车钩上有沉重打击的痕迹.机车车体和长端下的部件被毁.电控箱被推入司机室.停在离地面约11in的地方,4辆货车没有损坏
人员信息
1731次货车
机车乘务员埃德蒙·C·格伦德斯特伦
机车乘务员格伦德斯特伦现年38岁,于1968年7月2日入路波士顿和缅因州公司担任副司机.1972年1月31日他被提升为机车乘务员.1979年10月2日他参加了操作规程审查,在审查中得到了满意的评价
领班罗伯特·F·莫西亚
领班莫西亚(Robert F. Moccia)于1979年9月6日参加并通过了操作规则复习课
制动员韦恩·T·费尔布拉泽
制动员费尔布拉泽参加并通过了1981年6月12日的操作规则复习课
制动员爱德华·J·普赛尔
制动员普赛尔(Edward J. Purcell)参加并通过了1981年6月23日的操作规则复习课
570次客车
机车乘务员保罗·H·沙利文
机车乘务员沙利文(Paul H. Sullivan)殁年59岁,于1941年8月25日入路波士顿和缅因州公司担当副司机.1954年7月1日他被提升为机车乘务员.1979年8月8日他参加了操作规程审查,在审查中得到了满意的评价.他收到1979年7月3日的一封信,信来自副总裁兼通勤服务总经理,赞扬他帮助了一名通勤者
列车长威廉·S·林
列车长林于1981年3月11日参加并通过了一次操作规则复习课
列车员安格斯·c·摩尔
列车员摩尔(Angus C. Moore)于1981年3月13日他参加并通过了一次操作规则复习课
其他人员
调度员丹尼斯·W·麦克马斯特
调度员麦克马斯特现年28岁,于1972年8月13日入路波士顿和缅因州公司担当站场职工.1976年9月15日升任操作员,1977年8月12日升任培训主任.1980年1月21日升任培训调度员.3月19日参加并通过了操作规则复习课
总监保罗·R·波利
总监波利现年49岁,于1977年9月6日入路波士顿和缅因州公司担任操作员.1977年12月29日他被提升为列车主管,1980年5月10日他参加并通过了操作规则复习课
书记员米歇尔·P·马特
书记员马特现年34岁,于1978年6月5日入路波士顿和缅因州公司担任书记员.1979年8月2日她被提升为话务员,1980年6月6日她参加并通过了操作规则复习课
接线员勒罗伊·C·哈钦森
接线员哈钦森54岁,于1978年9月25日入路波士顿和梅因尔公司,1978年9月28日他成为一名牵引员.1979年1月5日成为车站清洁工,1979年3月6日转任操作员.1979年5月他参加了操作规程复习班并通过了考试
列车信息
Extra 1731次货车是一列由2辆空冷藏车和2辆装满货物的敞车组成的货物列车.本务机车GP 9 1731,总重270吨,机车是由通用汽车公司的电动部门(EMD)制造.它配备了一个24 RL型空气制动机.B&M取消了动态制动能力,该机车配备了一个气动速度记录仪和一个可操作的四通道无线电,能够发射45W的输出功率.只使用了2条通道:1条用于货场服务,另一条用于货运道路或干线服务.该机车还配备了警惕踏板但它没有警惕按钮.机车重约24.7万磅

570次客车由4辆客车和1台提供推进动力的推进机车组成,领头的1301号车厢是一辆改装过的客运车厢以适应操作控制,这样推进机车就可以被远程控制.列车可以从任何一端向任何一个方向运行,控制车和推进机车1008单元配备了输出功率为45W的4频道收音机.一个频道分配给干线货运服务,一个频道分配给通勤铁路服务.2个频道分配给其他B&M线路使用的频率,推挽机车上的无线电已知可在接收模式下操作,没有在格洛斯特进行离境前无线电测试的记录

控制车重达8.5万磅可容纳95名乘客.这三节车厢(335,302和325号从前到后)每节车厢重8.2万磅,可容纳99人.这些汽车是普尔曼标准公司在1979年制造的
汽车的车身结构由高强度合金钢和铝制上层结构组成.这些客车的设计能够承受80万磅的压缩载荷,碰撞柱的设计可以承受30万磅的负载,在地面以上18in的高度施加,这些汽车两侧都装有紧急逃生窗
推进机车F40PH 1008重259,000磅,由通用汽车公司的电动动力部门于1978年制造,该单位提供了一个26L气制动时间表和巴可速度记录仪

线路信息
葛罗斯特支线的东侧主轨道由重131磅的连续焊接轨道(CWR)建造,轨道铺设在碾碎石压载物上的枕木上,2条干线轨道建在12ft的轨道中心上.事故发生的2号曲线有2in的超高并向东延伸,下降坡度为7.6‰,根据联邦铁路管理局(FRA)的轨道标准,轨道保持在III级轨道标准.NTSB的调查人员对轨道或道路的情况没有任何异常
操作方法
格洛斯特侧线以前由B&M拥有但现在由MBTA拥有.根据协议B&M为MBTA运营通勤服务,B&M被允许在格洛斯特分支运营货物列车
东线干线(ERML)从波士顿向东延伸至纽伯里波特.虽然它有一小段单一的轨道但平行向东和向西的轨道从诺瑟点通过贝弗利路口延伸,格洛斯特分支在贝弗利,道岔和信号是由塞勒姆塔远程控制的
格洛斯特分支包括一个向东(出线)轨道即向南轨道和一个向西(入线)轨道,即向北轨道.从贝弗利路口12.58mile延伸到马萨诸塞州威尔逊以及一个从威尔逊到洛克波特的单线轨道.在双线轨道上列车由自动阻闭塞信号系统的信号方面操作.8月11日旅客列车最高限速30mph,货物列车为25mph
当两条轨道都可供列车运行时,规则D-251(见附录B)管理贝弗利路口和格洛斯特间的列车运行.规则D-251赋予了列车员根据路边自动阻塞信号显示的方向来操作列车的权利,公告B1-420明确规定,规则221B(建立临时列车订购办公室和列车订购信号的授权)将管理经过国会街和曼彻斯特列车订购办公室的列车运行.此外它确定了西行列车将需要D-R表格列车订单,例1和例2(如适用)从曼彻斯特沿着东主轨道向西行驶(见附录B)它没有明确规定在塞勒姆塔(Beverly Junction Interlocking)或国会街(Congress Street)发出许可证以保护在东主轨道上行驶的西行列车.然而国会街发布了一份表格J扣押令要求所有东行列车在国会街扣押,根据规则表格J要求“批准的拦截设备,必须应用于控制通往受影响轨道的所有路线的道岔或信号杠杆.”
无论是B1-420公告令还是B&M的运营规则,都没有要求国会街或曼彻斯特的运营商向彼此或塞勒姆塔的列车主任报告列车经过他们办公室的时间.然而根据规则222的要求,他们必须向调度程序报告这个传递时间信息.他们不需要确定他们各自办公室之间的街区是否有列车也不需要要求或将该街区专门用于列车
在公告命令和操作规则下调度员的责任完全落在调度员的身上,调度员负责调遣他或她管辖范围内的所有列车,确保国会街和曼彻斯特间的街区畅通无阻并确保没有对立的列车发生冲突.D-R式列车命令赋予调度员的责任是,在该命令授予列车权利的区域内确定没有冲突的列车,否则该列车没有权利
规则222要求列车经过报告点的通过时间应由操作员及时报告给调度员.调度员把经过的时间永久地记录在他的列车单上,贝弗利事故发生时,当值的第二班调度员遵循了一个公认的惯例(其他调度员也遵循了这一惯例)即不要求列车通过报告点时立即报告.相反在他方便的时候他会在报告点打电话给操作员,要求并记录列车通过时间的累积
《马萨诸塞州联邦注释法》第160章标题为“设备-发动机和汽车”第154段.副标题为“制动器和制动员”要求“……每列货物列车的最后1辆车厢必须配备1名制动员”
气象信息
1981年8月11日,贝弗利当地气象局报告的天气状况显示:下午16:00天气晴朗,气温86℉,对列车的机车乘务员来说,能见度只受到轨道弯曲和浅色树叶的限制
医学和病理信息
1731次的领班在两列车相撞时因肋骨骨折和脑震荡被贝弗利医院收治.1731次的机车乘务员在同一家医院接受了休克和左膝受伤的治疗然后出院了.另外2名乘务员和1名未经授权的乘客当场死亡,当时机车的司机室被电柜穿透并压碎
570次客车的机车乘务员从控制车的司机室内弹射出来时受重伤不治身亡.570次的列车长因休克在贝弗利医院接受治疗后出院.他因腿部和鼻子骨折入院,头部可能受伤
23名乘客接受了治疗然后从马萨诸塞州丹佛的贝弗利医院或亨特纪念医院.他们受伤的部位有头,背,腿部,膝盖,脚踝和手臂.有些人有多处撕裂伤和挫伤还有人抱怨胸痛,据悉有2名乘客接受了私人医生的治疗
生存方面
当塞勒姆塔的列车总监得知事故后他通知了贝弗利警察局,警察部门又通知了消防部门,其他社区在当地紧急通信网上听到了这一消息.事故发生后10-15min内应急部队就赶到了现场
在事故现场响应救援唿吁的一些紧急单位是:马萨诸塞州警察;贝弗利警察局和消防队;奥布莱恩在贝弗利的救护车服务;马萨诸塞州韦克菲尔德消防局;以及埃塞克斯县地方检察官和法医办公室.贝弗利医院的一名医生领导了赛尔医院的一个应急小组并在事故现场建立了一个分诊站.在事故发生的那天早上贝弗利医院进行了一年一度的紧急灾难演习的排练;队员们几乎是直接从彩排现场赶到事故现场的,此外来自周边社区的救护车,民防和红十字会也对紧急情况做出了反应.医院无法收到从事故现场运往医院的受伤人员的准确数字,因为并非所有的急救车辆都配备了与医院兼容的无线电频率
乘客们表示脱轨事故造成的一个主要危险是座椅底部,它们要么脱落并飘到空中要么从座椅框架上部分漂移从而阻碍了逃生.在车厢的前端只有几个座椅框架从地板固定物上脱落,乘客们还抱怨好奇的路人.寻求信息的新闻媒体记者以及低空飞行的直升机,这些直升机制造了灰尘和飞溅的碎片让人焦虑,因为他们担心飞机会撞进事故区域
测试和研究
对额外东1731号机车单元的速度记录仪磁带的分析表明:记录仪上记录的速度几乎是可以确定是准确的.一个弯曲的惰轮(被认为是在碰撞中弯曲的)妨碍了事故后的准确校准,记录仪的准确性是通过分析磁带上显示的平均时间-距离记录来确定的.记录显示1731次的速度在制动时约为18mph.在碰撞时约为12mph

570号控制车1301的运行监控由于碰撞损坏无法校准.然而根据8月11日早些时候作为5101次列车运行的1301的速度记录仪磁带标记相关的时间-距离信息进行了计算.这些计算表明1301次客车上的速度记录仪大约快了16%.因此得出的结论是:570次的速度记录仪上显示为45mph.在制动时实际为36mph.撞击时约为19mph
8月15日星期六,在事故现场进行了视距和停车测试.测试中使用的1821与1731号机车相似,操作舱在轨道上方的高度相同,索窗等结构布置也相同.事故当天1731次货车上使用的车厢也被用于1821次测试列车.1307次测试列车使用的乘客设备(1307号控制车厢和1005号推进机车)与570号测试列车的基本设计和配置相同.与8月11日晴朗的天气相反,那天阴天密布气温为80℉列车的前灯都被照在“明亮”的位置清晰可见.钢轨是干的
1307次被定位在事故发生后1731号机车前方停车的地方,控制车就在那里,1821次的机车乘务员可以从那里以西657ft处看到1307次.当1821次在车站以西606ft,1307次在车站以东50ft时最小视线距离为656ft.在站以东2000ft处当1821次在车站以西255ft处或总距离为2225ft时,两列车的机车乘务员可以看到对方
当在26,30mph和再次以30mph的速度进行紧急制动时1307次分别在316,395和385ft处停车.此外,当紧急制动应用速度为22mph时1821次停在438ft处.当1307次以30mph的速度在距离车站328ft的地方紧急制动时,列车行驶了约2/3车厢长度的距离超过了碰撞点.当1821次在碰撞点以西415ft处以20mph的速度紧急制动时列车在碰撞点以东23ft处停车,最后2次紧急制动试验都是在两列事故列车上的沙子第一次出现在轨道上的地方进行的
当1821次的风笛响起时,两列测试列车间相隔1821ft.在1307次的控制室里,风笛的声音几乎听不见,机车乘务员和测试人员得出的结论是:如果列车一直在行驶就不会听到风笛的声音
其他信息
格洛斯特侧线的列车运行由无线电通讯系统补充,调度员可以在公路货运频率或通勤频率上使用60W的发射机,调度员还可以从3个发射机/接收机站点中选择一个,允许从离列车最近的基站或调度员希望联系的一方进行传输.在接收信号时系统将自动选择通过其中一个发射机/接收机基站从现场接收到的最强信号并将其馈送给调度台.远程发射机/接收机基站通过租用的电话线连接,无线电系统与波士顿西部调度员共享
塞勒姆塔列车指挥员有一个多频道无线电系统,在接收模式下有扫描能力监视场站通道,货运通道和工程通道.列车长可以在这3个频道中的任何一个频道,通过一个4频道,45W输出的发射机进行传输并仍然监控其他2个频道,机车的第4个信道未被使用
国会街和曼彻斯特的临时列车订购办公室没有无线电设备但他们与贝弗利和曼彻斯特的列车长共用一条破旧的新英格兰贝尔系统电话线路.这些办公室的接线员可以直接通过商业电话或通过B&M电话总机接线员与北比尔里卡的调度员联系,同样他们可以通过商业电话联系到塞勒姆塔或彼此
北比尔里卡的调度员有一条开放式对讲机类型的调度员线路,可通往塞勒姆塔和其他列车报告地点.调度员可以在这条线路所服务的任何地点与员工联系,只需简单地与他们交谈.然而在国会街或曼彻斯特的办公室,调度员的电话无法接通.调度员也有1个电话提供等待功能,按钮选择可提供两条B&M PBX线路和两条商业测量业务服务线路.因此调度员可以通过有电话接线员的总机接电话也可以直接拨入电话,调度员还可以接入广域电话服务(WATS)网络.要接通国会街或曼彻斯特的办公室,调度员要么使用商业电话,要么通过总机接线员
塞勒姆有调度员的电话系统和1条代码线,服务于沿途的几个地点包括国会街,还有一条直达罗克波特的线路.在塞勒姆塔也有商业电话和B&M电话总机接线员的线路,如果需要的话塞勒姆塔有便携式收音机供培训人员使用.管理员和道路维修部的人员都把无线电连接到与其特定业务相适应的无线电系统中
原因分析
铁路运营
Extra 173次根据B&M第1号操作规则被授权从北街场操作.但是它的运动是由公告命令,列车命令,口头指示和信号方面提供的操作指示。东1731号列车的领班和工程师通过向列车长核实列车指令,信息,公告和工作指令.完成了他们离开车场的先决条件.虽然没有按照操作规则的要求在道路频道上检查无线电但随后的传输证实它在事故发生前是工作的.进行了制动测试使全体人员感到满意.因此当在向1731次发出允许前进的信号时列车就应该出发了
同样地,1731次客车是按照驶近国会街的操作规则运行的,在收到放行卡和列车命令后它就按照其授权的权利继续行驶.在贝弗利联锁站显示的1731次的正确许可信号是对列车在常规指定的东线上向东行驶的最终授权.这个允许的信号显然是塞勒姆塔的列车编导发出的,当时他从与调度员的谈话中了解到1731次有一个允许信号
1731次的领班正确地质疑了G-209信号所显示的进近信号方面并在通过无线电向调度员询问时做出了良好的判断.由于接近或红色信号并不一定意味着前面一两个信号街区有列车.所以机车乘务员和领班没有理由怀疑对面的列车正在同一轨道上接近他们.国会街收到的放行卡加强了这一逻辑.事故发生在列车通过红灯前这方面的操作程序要求停车,这本来可以防止事故发生.调度员在两列车相撞前收到了到1731次的无线电应答,领班在进一步交谈前从机车司机室跳车.工长说他没有听到塞勒姆塔的列车长叫他
1731次可用的车尾端和储物柜门上缺乏抑制紧固件可能会对占用车尾的机组人员造成危险.列车行驶时由于动作松弛或侧滚,车厢内人员失去平衡的情况并不少见而摇摆的车门则有可能导致.造成伤害的4辆车的列车是否会产生明显的懈怠是值得怀疑的但尽管如此如果工长有疑问,他可以合理地决定不使用可用的车尾.然而这一决定并没有允许他无视马萨诸塞州的法规,该法规要求每辆货车的最后1辆车厢必须有人驻守.虽然法规并没有明确规定每辆货运列车的尾部都要有守车但很可能法规意在使用车尾为乘客提供遮蔽,取暖,照明,安全设备和备用软管.在现有条件下即使没有守车,1个人是否可以驻扎在1731次的后部是值得怀疑的.但尽管如此没有人这样驻扎由于撞击的速度相对较低,货车也没有受损.因此事故中很可能不会有一节车厢受损.坐在车厢里的人很可能会幸存下来
570次由格洛斯特开出,从中间站的停车情况来看列车的刹车运行正常,没有其他明显的问题.控制车无线电的运行状态是未知的也不知道推车机车上的无线电是否在发射模式下运行。它是否可以在发射模式下运行对事故没有影响,因为推推机车上没有人使用无线电,直到事故发生后列车长尝试使用无线电失败
1731号和570号机车都有货运公路的无线电频道作为共同的通信频率,但2名机车乘务员都没有试图联系对方.570次客车的机车乘务员没有理由怀疑另一列列车的存在,而1731次的机车乘务员在G-209号信号机处收到了接近信号.他在570次客车的预定时间内到达.在公司就这起事故举行的听证会上从B&M使用的各种无线电频道的讨论中可以明显看出:乘务员通常不知道两列车可以相互通信,当他们被提到频道名称时他们似乎并不知道几个无线电频道的兼容性.例如频道1或频道2,由操作员发出并交付给曼彻斯特570次客车指令和路票是列车从曼彻斯特向西出发,沿东主轨道行驶的有效授权.570次客车在曼彻斯特遵守了操作规则和B1-420号调度命令
570号列车的速度胶带显示,当时列车的运行速度比法定限速高出约6mph.570次客车晚点min离开曼彻斯特.机车乘务员可能一直在努力恢复预定时间.在现有的轨道条件下超速并不会造成危险.然而如果列车在规定的限速内运行,事故发生的顺序就会有所不同,就有可能避免
视距和停车测试表明:两列车的机车乘务员大约在最大可用视距内看到了对方.线路上最先观察到沙子的点使两列车在制动时相距约750ft.线路上的沙子说明两列车都是在紧急情况下制动的.此外570次客车的列车长说他感觉到在制动,速度胶带上显示的速度指示表明:两列车的速度已经降低,视线距离有限.因为1731次在2°弯道上两列车彼此都看不见.无论制动是否有效发挥作用,列车都不可能在可到达的距离内停下.从紧急制动的应用可以看出每个机车乘务员都在努力停车.两位机车乘务员是否听到了另一列车的鸣笛声是有问题的
由于进行视力测试的那天是阴天,而8月11日是一个晴朗的日子.实际视力和测试视力的距离可能会略有不同.8月11日机车的头灯对机车乘务员们来说可能不像视力测试那天那么显眼了.然而由于光强不同而造成的视距差异,在与轨道曲率所呈现的视线干扰相关时可能并不显著
列车处理
调度员,主任和国会街和曼彻斯特的办公室操作员在关于列车到达,离开和设置阻塞装置的证词中有相当大的冲突,曼彻斯特的接线员说他主动报告了570次客车的到达和发车时间.然而在列车离开2min后调度员打电话给曼彻斯特,试图找到570次客车的位置试图让其停车.机车乘务员和调度员的证词不一致是无关紧要的.问题只是接线员是否如他所说的那样及时报告了570次到达和离开的时间或者是调度员没有收到这些时间或者只是没有记录.很明显调度员没有记录到达和离开的时间,因为这些时间后来被他的救援调度员记录了下来.这并没有影响事故的结果,因为1731次在570次离开曼彻斯特前经过了贝弗利
有证据表明,塞勒姆塔的调度员和主任在他们的谈话中没有达成相互理解.他们的证词一致即调度员告诉列车编导让1731次离开贝弗利海湾侧线要么是列车长没有听到调度员的声音,要么是列车长忘记将这一信息转达给1731次,要么就是列车长没有直接向列车长发出口头指示.根据BaM第733条操作规则,调度员有责任确保他的指令被清楚地传达和理解.调度员没有检查以确保他的指令已经被理解
当1731次的机车乘务员在国会街告诉列车总监说:“他们要让我们走了”列车总监可能会理解“包括调度员.他没有质疑之前讨论过的货运列车在贝弗利海湾侧线或贝弗利场的可能性.从他的证词来看似乎调度员说的是授权货运列车通过国会街的列车命令信号,这样它就可以在贝弗利海湾侧线畅通无阻.此外,根据他的证词他认为123次客车许可证所要求的闭塞装置已经安装在贝弗利枢纽联锁处没有他的允许,主任不能允许1731次货车通过该点.这一系列事件表明调度员和列车长未能理解彼此的意图.似乎还有一个原因是第一轮班调度员没有打电话给塞勒姆塔,让列车总监在贝弗利路口联锁时使用阻塞装置或者是列车总监在接到指示时没有使用阻塞装置.在移交给他的继任者期间,第一班调度员打算打电话给塞勒姆塔,要求安装拦截装置但忽略了任务的完成
根据调车员的证词,当他准备在曼彻斯特开出570号列车的发车令时,他认为通往格洛斯特支线的贝弗利路口联锁的转向器上已经安装好了所需的阻塞装置,而且在贝弗利海湾侧线的干线上.1731号向东是畅通的.然而在确认额外的1731次已经被清除前,调度员不应该完成授权570号列车在国会街东线上运行的命令
很明显他在执勤时或向570次发出列车指令时都没有检查闭塞装置,因为他的调度员记录显示他的前任曾下令启用该装置并口头告知他该装置已安装到位.尽管他应该会满怀信心地接受第一班调度员在转车时传递给他的信息。因为他要依靠阻塞装置来保护570号.所以他最好先检查并核实一下阻塞装置的状态.根据操作规则,调度员的职责是确定列车根据列车指令有权采取的区段内不存在冲突动作.他在任何时候都没有检查过1731次是否安全也没有检查过阻拦装置是否在适当的位置
防撞性
由于1731号机车的长端在操作舱的前面,通常它会在机组人员和570号车的领导车厢间起到缓冲作用.然而就像轻轨和重轨设备相撞时经常发生的那样,重8.5万磅的570号列车前导车厢越过了重24.7万磅的1731号机车,将机车下部件推入司机室造成3人死亡
在安全委员会的几份报告中已经讨论了提高机车和客运设备耐撞性的必要性.NTSB认为货运和客运服务中的机车单元包括轨道快速交通服务,可以设计为机组人员和乘客提供更好的安全
FRA应该继续在机组人员和乘客生存能力这一关键领域进行研究和设计工作
NTSB已经发布了16条或更多关于机车耐撞性的建议,其中一些建议得到了重申.虽然FRA对机车的耐撞性进行了研究并开发了很多数据,但机车的耐撞性设计并没有发生重大变化.NTSB向FRA提出的关于机车耐撞性的11项建议目前正在进行中,等待令人满意的反应或停止该行动.NTSB敦促FRA迅速处理那些尚未解决的关于机车操作舱耐撞性的建议以及与客运设备有关的其他研究
为机组人员提供碰撞保护的机车单元的设计要求货运和客运机车单元都使用更重或更强的结构部件且必须考虑这种设计变化对机组人员生存能力的影响.设计更改会导致机组人员在紧急情况下难以从司机室疏散,这将降低生存机会.此外由于轨道交通设备中的操作舱通常是载客车厢的一部分,因此必须考虑设计更改对乘客安全的影响.570号车前车撞击时的压倒和碾压作用减小了对车厢的冲击力无疑避免了对乘客造成更严重的伤害.如果为了提高耐撞性该车采用更重或更坚固的结构部件建造可能会有更多的乘客受伤,乘客受伤可能会更严重,一些乘客可能会死亡
应急响应
应急部队以有效和值得赞扬的方式执行了任务.事故现场和医院之间缺乏联系,这是唯一的障碍是因为医院的待命工作人员比必要的多,他们无法获得被送往医院的受伤人数的准确数字,由于事故发生在一个公众容易进入的区域,许多路人聚集在事故现场并在该区域周围移动,扰乱了救援行动.此外低空飞行的直升机也带来了一个问题,它们的存在引起了事故现场一些人的焦虑并产生了下沉气流,激起了大量灰尘和碎片
调查结果
1.Extra 1731次的机组人员已被授权按照B&M的操作规则和特殊指示从北街场出发前往格洛斯特/罗克波特
2.570号列车的乘务员根据B&M公司的操作规则和特殊指示,得到了从格洛斯特开往曼彻斯特的适当授权且拥有有效指令,授权列车从曼彻斯特向西沿着东侧的主轨道行驶到国会街
3.B&M没有执行其运营规则,即要求运营商及时报告列车通过报告点的时间,调度员在报告时接收并记录这些时间
4.第一轮班调度员没有通知塞勒姆塔的列车编导申请与轨道车辆许可证有关的阻拦装置或者列车编导没有按要求申请
5.第二班调度员和塞勒姆塔的第二班列车主管没有清楚地传达他们对Extra 1731次计划移动的意图
6.如果在B1-420号令所涵盖的区域内参与移动列车的4人同时被告知在每个地点执行的程序,事故可能是可以避免的
7.最终的责任落在了调度员的身上,他要在从曼彻斯特开出570次客车前,确定1731次货车在贝弗利湾支线是否安全
8.在曼彻斯特和国会街间的街区内没有相反的列车,如果操作员互相报告列车.如果实施了人工闭塞程序就可以方便地解除调度员的责任
9.如果在北比尔里卡,塞勒姆大厦,国会街和曼彻斯特的办公室间建立一个共同的通信系统,那么这场事故可能就可以避免了
10.簿记员应就表格J持有令的收信人及使用阻挡装置的方式提供更积极的指引
11.在调度员的列车订单簿中关于闭塞装置的注释应写得具体,如其应用的位置和控制杆
12.列车的机车乘务员都在他们第一次看到对方的地方及时制动.制动起作用了,但列车无法在可用的距离内停车
13.州法规没有具体规定货运列车的尾部需要有一个车尾但要求有人驻扎在后面的车厢上,对人的需要和/或法规的意图应该明确
可能的原因
NTSB认为这次事故的可能原因是调度员在没有事先确定这两个地点间没有对开列车的情况下给570次客车在格洛斯特侧线(马萨诸塞州曼彻斯特市和贝弗利市国会街间)东线上对开列车的专有权.事故的原因之一是列车调度员和列车长未能就额外1731次货车的计划达成共识
整改措施
根据事故的调查结果,NTSB建议:
致波士顿和缅因州铁路公司:
开发和实施一个系统以确保阻塞设备被及时和正确地应用
执行波士顿和缅因州公司第222条操作规则,要求操作人员及时报告,调度员及时记录需要报告的地点的列车通过时间
提供一个调度员电话系统,适用于所有列车订单办公室
修改关于J型保持指令的操作规则使该规则明确要求在开关和信号杠杆上都使用闭塞装置
当有必要将列车从正常路线上改道时,要求调度员将计划的移动通知所有将处理改道列车的员工并进一步要求处理改道列车的操作员相互报告列车的通过时间
要求公告发布指令在特殊情况下管理列车运行,具体描述模式,操作并引用适用的操作规则
在系统范围内统一识别波士顿和缅因州公司员工使用的无线电频道,以便员工知道列车,移动设备和有人操作的基站可以使用哪些频道进行相互通信
致马萨诸塞州联邦公用事业委员会:
重新评估马萨诸塞州一般法律第160章第154段的部分,该部分要求”……每列货物列车的最后1辆车都应配备一名制动员....”以确定这样布置制闸员的可行性和必要性.如果发现有必要则应指定应提供的住宿
致美国联邦铁路管理局:
加快实施NTSB的建议进行研究,控制车厢和机车司机室乘员的保护
事故调查人员



发布时间:1982年3月9日