从零开始学中医：5.0问诊概述
问诊概述
同学们好，今天我们开始学习中医诊法的第一种诊断方法，问诊。
本课程学习对象，除了中医学生之外，更多的是中医爱好者。因此，我们不仅会从医生的角度去讲解，也会从患者的角度去讲解。
本节课讲述问诊的概述，主要从问诊的概念，问诊的意义和方法，问诊的内容三个方面来介绍。
问诊的概念
首先我们来学习，问诊的概念。
问诊，是医生通过对病人，或者陪诊者，进行有目的的询问，了解疾病的起始、发展及治疗经过，以及现在症状，和其他与疾病有关的情况，以诊察疾病的方法。
这里需要说明的有两点。第一，陪诊者，主要是指患者的父母，亲朋好友及路人等等。第二就是病人自己。因为，为了使病情资料准确可靠，病人的主观感受，病人自己最清楚。所以如果病人能清晰表达自己的不舒服的表现，首先应该以病人的诉说为主。这样才能使资料尽可能的准确齐全和完整可靠。
比如，我们经常看到父母带着孩子来看病，如果是婴幼儿的话，父母是病情的最主要的描述者。如果孩子足够大，可以表述自己的病情，但仍然有家长喜欢越俎代庖，帮助孩子诉说病情，这是不可取的。又比如，有人替亲朋好友咨询医生，病人的主观感受往往并不能够准确被转述出来，这种替人看病的方法也是不可取的。
所以最好的方法，就是患者自己直接向医生陈述病情。
问诊的意义和方法
问诊，有什么意义和方法呢？
意义：
问诊，是询问疾病的发生、发展、变化的过程，以及治疗的经过，患者的自觉症状，既往病史以及生活习惯等等，这是医生诊断和治疗疾病的重要依据。
问诊，为分析病情的轻重，判断病位的内外，分析掌握病性的寒热，为辨证治疗提供依据。所以问诊是了解病情，诊察疾病的重要方法，在四诊中，占据首要的地位。
中医四诊讲的望闻问切，为什么问诊要放在第一位来讲述呢？这是因为疾病的很多情况，比如：疾病的发生、发展、变化的过程，其治疗的经过，患者的自觉症状，既往病史，生活史和家族史等等，这些都只能通过问诊才能够获得。问诊获得的病情资料，通常占所有的背景资料的70%以上，这也体现了问诊的重要性。
但是我们也看到有些患者，抱着想考一考中医生的心态，看病时，一言不发，认为中医就是诊脉，只需要医生拿脉就能诊断疾病，这种方法是不可取的。
方法：
问诊需要注意5个方面。
第一，就是环境要安静适宜。
问诊应该在比较安静，适宜的环境中间进行，以免受到干扰，尤其是对某些病情不便当众表述的时候，应单独的询问，以便使其能够无拘无束的叙述病情；
第二，医生态度要严肃和蔼。
医生对病人疾苦，要关心体贴，视病人如亲人。在问诊时，一定不要用审讯似的询问。对病人态度，既要严肃认真，又要和蔼可亲，细心地询问，耐心地听取病人的陈述，使病人感到温暖、亲切，愿意主动的陈述病情。如果遇到病情比较重，或者是比较难以治愈的病人，一定要鼓励病人，树立战胜疾病的信心，医生一定不要用悲观惊讶的语言或者表情，以免给病人带来不良的刺激，增加其思想的负担，而使病情加重。比如：医生，千万不要用，“为什么这么重才来看病呀”，这样就可能加重病人的心理的负担。
第三，尽量避免用病人听不懂的医学术语来询问病人。
比如：有没有发热啊，恶寒啊，心悸啊等等这些医学术语来询问。应该使用通俗易懂的语言来询问，比如：你有没有发烧，有没有怕冷？有没有心慌，等等。病人能够听懂问题，才能够准确的叙述病情。
第四，医生问诊时，要避免资料片面失真。
医生在问诊时，既要重视主证，又要注意了解一般的情况，全面收集有关的临床资料，以避免遗漏病情。如果发现病人叙述的病情不够清楚，可对病人进行必要的，有目的的询问，或做某种提示。但是，一定不要凭个人的主观臆测，去暗示，或者去套问病人，以避免所获取的临床资料片面失真，影响诊断的正确。
第五，医生问诊时，要重视主诉的询问。医生在问诊时，应该重视病人的主诉，因为主诉是病人最痛苦的症状和体征，又往往是疾病的症结之所在。所以，围绕主诉，进行深入的询问，是非常必要。
对危重病人，一定要扼要地询问， 不必要面面俱到。以便迅速地抢救，待病情缓解之后，再进行详细的询问。
问诊的内容
问诊的内容主要包括以下6个方面，一般情况，主诉，现病史，既往史，个人生活史和家族史。
首先是，一般情况，是指病人的姓名、性别、年龄、婚否、民族、职业、籍贯、工作单位和住址等等。这样便于与病人联系、随访，获得与疾病有关系的资料。
一般情况，通常对地方病、职业病、传染病和老年病以及妇科病的诊断最有意义。
第二，也是问诊中，最重要的内容：就是询问病人的主诉。
什么是主诉呢？主诉通常是医生问病人的第一句话：“你哪里不舒服呀？”病人的答案就是主诉的内容。
主诉：是指病人最感痛苦的症状和体征，以及持续时间。下面我们从3个方面来解释：
其一：“最感痛苦”，是指病人这次看病时，最感到痛苦的症状，也就是最需要医生优先解决的症状，而不是所有的不舒服的表现。因为“最感痛苦”表明，病人来看病时，疾病的主要矛盾。
我们知道，病人都有美好的愿望，希望全身的病症都能够一次性地被医生治好。但是这既不现实，也不可能。所以，病人在看医生的时候，要清楚此次看病，最需要医生优先解决的症状是什么？
比如：有一个病人，它既有高血压的病史，也有糖尿病的病史。高血压会出现头痛，糖尿病可能会出现口干等等这些症状，但一直控制得比较好。现在来看病，他主要是以发烧，鼻塞、流鼻涕为最痛苦的症状，所以，这次最痛苦的症状就是发热，鼻塞，流鼻涕，而不是他的头痛和口干等等这些症状。
其二：最感痛苦的“症状和体征”，其中，症状：是指病人自己感觉的不舒服和痛苦的表现，它指的是病人的主观感受。比如：头痛，全身酸痛等就是症状。病人如果不说他头痛，全身酸痛，医生是没有办法知道的，这种主观感受就是症状。体征：是指医生通过检查，能够发现的异常的征象，它是客观存在的。就是说，即使病人不说，医生可以通过检查命也能够发现。这就是体征。比如，发热就是体征。病人即使不说他发烧了，但是医生可以通过体温探测而发现病人在发烧。所以发热就是体征。
症状和体征，都是属于病人的病情资料，统称为症状。
其三，就是持续时间。通常我们在询问病人的不舒服的症状时，一定要问这些症状持续有多长时间了。比如：持续有几天，十几天，或者几个月，几年等等。对持续时间的询问，对于判断疾病的病情非常重要。
比如：有两个头痛的病人来看病，其中有一个病人的头痛反复发作10年。这个病人有高血压病史，每次血压一高，头痛就会发作。但是，他吃降压药，头疼就能缓解。另外一个病人的头痛，只发作了一天，同时伴有发热怕冷的症状。根据头痛的持续时间和兼症，我们可以初步的判断：那个反复发作10年的头痛，可能是因为高血压病引起的头痛，病情比较重。而头痛仅仅只有一天，伴有发热，恶寒，可能是因为感冒引起的头痛，病情比较轻。所以疾病的持续时间，对于判断病情非常重要。
综上所述，医生在询问主诉的时候，要问病人最感痛苦的症状、体征及其持续时间。而对于病人而言，告诉医生自己的主诉，就是告诉医生，自己“有哪些最不舒服”，并且要告诉医生，“这些不舒服有多久了？”
比如，上述病人，最感痛苦的症状为“头痛，全身酸痛”，体征为“发热”，持续时间为“3天，加重1天”。那么这个病人的主诉就是：“发热、头痛、全身酸痛3天，加重1天”。
主诉，是判断疾病的主要矛盾之所在，可以初步判断病变的部位和病变的性质，以及病症的范畴和类别，还可以判断疾病的轻重缓急。
需要注意的是：
第一，主诉，必须是最痛苦的症状和体征，而不是全身的症状。
第二，主诉，不能用诊断术语。比如：高血压病3年，或者感冒5天，或者肾阳虚，心气虚等等，这都是属于诊断术语。不能够在主诉中使用。
为什么主诉不能用诊断术语呢？因为病人诉说的疾病诊断术语：比如高血压，心脏病，肾虚证，心虚证等等，并不一定是准确，有相当一部分诊断是病人自己的臆断。诊断，必须由医生通过收集病人的病情资料来综合分析，做出最后的判断，而不是病人自己说自己得了什么病。
第三，主诉，通常是1到3个症状和体征。
第四，主诉，要精简，不能超过20字（包括标点）。
所以这要求医生，要非常精简地去询问和描述病人的主诉。而且，也告诉病人，在向医生诉说病情的时候，首先应该告诉医生，哪一些最不舒服的表现是需要医生这一次优先解决的。
下面我们来看一看几个网络咨询的病案。
第一个病案，“植物神经失调、失眠、忧郁、焦虑、强迫”等等。这个病案中，还描述有脾胃虚寒，肝功能比较差，上火等等。这些病情的描述中，用了太多的诊断术语。这些诊断，有部分还自相矛盾。而且患者给出的所谓诊断，都是他自己想出来的判断，是不是准确还不一定。所以，病人在描述病情的时候，最好只描述自己有哪些不舒服的表现，至于到底诊断什么病，应该交给医生来做判断。
第二个病案，“我有浅表性的胃炎……有的医生说是脾胃虚寒，气血亏虚……”，这些也是用了诊断术语。他所谓的脾胃虚寒、气血两虚，是什么症状，一句话都没有描述。所以，他所说的脾胃虚寒，气血两虚，这些诊断的正确性，是值得怀疑的。
第三个病案，我们来看看这个病人，描述他“体内肝火旺”。那我问他肝火旺到底表现什么呢？他说头发油。他以为头发油就是由于肝火旺引起的。病人自己下的诊断，其实是并不准确。
最后一个病案，病人“腰疼10年”，他的主诉描述，倒是非常的简明扼要，也很准确。但是，它后面围绕着主述描述的现在症状基本上是没有，这都不利于医生的诊断。
除有主诉之外，我们还有询问很重要的部分，就是现病史。
问现病史，是问从起病到此次就诊时疾病的发生发展变化以及治疗的经过。它主要包括问发病情况，问病变过程，问诊治经过和现在症状等内容。
问发病情况，是指询问发病的时间新久，发病的原因和诱因，疾病的最初症状，及其性质、部位，当时曾经做过何种处理等。
问病变过程，一般是按照疾病的时间先后顺序去询问，出现的症状，性质、程度、变化情况，以及是否规律等等。
问病变过程，主要是为了了解疾病的邪正斗争的情况，以及病情发展的趋势等等。
问诊治经过，主要是要询问病人做过什么检查，以及检查结果，有没有做过什么诊断以及诊断的依据是什么。做过哪些的治疗，治疗药物是什么，治疗的效果及反应如何？
问诊治经过，对于当前诊断和治疗，具有参考的作用。
现病史中最重要的内容，就是问现在症状。
现在症状，是指病人就诊时，也就是现在，所感到的痛苦和不舒服的症状，以及病情相关的全身情况。
问现在症状，通常会先询问病人的主症的特征，包括病变的部位、性质、程度、诱因以及发作的时间等等。其次，就要询问与主症有关的兼症，以及全身其他情况。比如：饮食口味、睡眠、大小便等等。
现在症状，是疾病现阶段，病理变化的客观反映，是医生诊病、辨证的主要依据。
问现在症，是问诊的主要的内容，在历代医家中都非常重视。明代的医家张景岳，在总结前人的问诊经验的基础之上，编成了十问篇，而清代的陈修园稍作修改，写成了十问歌。这十问歌的内容是：
一问寒热二问汗，三问头身四问便，
五问饮食六胸腹，七聋八渴俱当辨，
九问旧病十问因，再兼服药参机变，
妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见，
再添片语告儿科，天花麻疹全占验。
十问歌，言简意赅，目前仍然具有一定的指导意义。但是在临床实践中，仍然需要根据病人的具体情况，灵活的询问，不能够千篇一律的，机械的去套问。
问诊的第四个内容，就是既往史。
既往史，就是要询问病人的平素的身体状况，以及过去曾经患病的情况。因为病人的既往状况，对于现在患病，有一个初步判断。
比如：原来身体比较健壮，现在患病，通常可能会有实证。原来身体虚弱，现在病变，通常以虚证为多。阴虚体质的人，病变容易感受温燥之邪，以热证为多。阳虚体质的人，容易受了寒邪的侵袭，以寒证为多。
既往患病情况，也就是过去曾经患过何种疾病，尤其是传染病，是否有预防接种，有没有对药物或其他的药物品过敏，是否做过何种手术治疗等等。
患者的既往健康或者患病状况都可以与现患病有一定的关系，故对分析和判断疾病的病情，有重要的参考的价值。
问诊的第五个内容，就是个人生活史。主要询问病人的生活经历，精神的情志，生活起居，饮食嗜好，以及婚姻，生育等等。
这主要是对于分析和判断病情有一定的帮助。
问诊的第六个内容，就是家族史。主要是询问父母、爱人、子女、兄弟姐妹，及接触密切的人的健康状况和患病的情况，以及直系亲属的死亡原因等等。这对于诊断传染病和遗传病有着重要的意义。
下面我们来举一个例子。
比如：某女35岁，教师。平素急躁易怒，善太息。半年前，开始反复出现胃胀，胃痛。进食后，胃胀痛比较明显，伴有嗳气反酸。自服西药，胃胀痛稍微能够缓解。3天以前，患者在工作中与同事争执以后，胃胀痛再次发作，嗳气反酸明显，矢气频频，不思饮食，胸胁胀满，善太息，口干，舌淡红，苔薄黄，脉弦。患者既往体健，否认有家族史。
这个病例，我们可以看出，问诊的内容，
包括：一般情况：女性，35岁，教师。
主诉：反复胃胀痛半年，复发3天。
现病史：半年前反复出现胃胀，胃痛，进食后胃胀痛明显伴嗳气泛酸，自服西药胃胀痛稍能缓解。3天前，患者在工作中与同事争执后，胃胀痛再次发生。
现在症：胃胀痛，嗳气泛酸明显，矢气频频，不思饮食，胸胁胀满，善太息，口干。
既往史：身体健康。
个人生活史：患者平素急躁，易怒，善太息。
家族史：她否认有任何的家族史。
这就是一个相对比较完整的问诊的内容。
以上是学习问诊的概述部分。这节课就讲到这里。
各位同道，本人自学中医并取得了行医资格，其中走了很多弯路，这是暨南大学孙立老师讲的课程，我认为这个课程非常优秀，我整理制作，同道共修。
