无痛风石，痛风降尿酸也要针刀镜、关节镜等外科手术治疗？
痛风的基础治疗以内科治疗为主，治疗一般按临床分期进行，包括急性发作期的药物治疗、中医理疗，缓解期和慢性痛风性关节炎期的降尿酸治疗，以及预防痛风急性发作的治疗三部分，并遵循个体化用药原则。
痛风药物治疗需遵循个体化用药原则
多数痛风患者经过系统长期的临床治疗可以获得临床缓解，但是部分患者存在治疗不及时，不系统，且病史较长，痛风及高尿酸血症进一步发展，导致尿酸盐结晶沉积于身体各个器官、组织引起器质性改变和功能损害，甚至各种并发症出现。这时候就必须采取外科手术防止器官组织进一步侵蚀破坏，改善器官功能和生活质量。
传统的开放手术治疗存在切口大、分离暴露组织多、对关节结构破坏多和术后并发症多等缺陷。随着外科手术技术水平的提高，例如微创手术的日渐成熟，在痛风治疗中逐渐也开始应用外科手术进行治疗。
对于痛风性关节炎的患者，当内科治疗效果不显著时，早期对受累关节的关节内进行外科手术清理，不但可以延缓对关节的侵蚀，改善肢体症状，也为进一步的内科序贯治疗提供了时间。
今天我们就来讲一讲痛风外科手术中的针刀镜治疗。
痛风的外科手术治疗应与内科治疗结合
痛风的外科治疗不能代替内科治疗
急性痛风性关节炎和慢性痛风性关节炎阶段的急性发作主要还是靠药物、物理治疗和免疫吸附治疗等治疗手段，外科手术不能防止痛风性关节炎的发作，而且手术的刺激还可能引起痛风急性发作，因此，进行外科治疗的同时也用进行内科治疗。
一般来说，需要通过手术治疗的多是多年慢性痛风性关节炎或已有痛风石的患者，临床上这些患者普遍出现的情况包括痛风石形成、皮肤溃疡、尿酸盐长期沉积导致骨质破坏、神经受压骨关节受侵犯而导致关节功能障碍、疼痛、不稳定畸形乃至病理骨折，以及外观不雅等问题，这些问题采用内科治疗难以奏效或无法达到“临床治愈”。
痛风石患者尤其疼痛明显、关节功能受破坏时需要手术治疗
如果只有体积很小的皮下结石，通过适当的药物治疗可能缩小甚至消失；国内有相关研究证明，对于＜1.5cm的皮下痛风石，采用长期药物治疗5~8年内可以溶解，所以不一定需要采用手术治疗，但是有时候疗程较长，可能会出现长期用药的不良反应。
痛风的外科治疗主要是针对痛风石、关节尿酸盐沉积和它的骨、关节损害等合并症，也就是说去除痛风石或关节处沉积的尿酸盐结晶，解除尿酸钠晶体沉积后对关节邻近组织或器官的压迫，以及对已受害的器官病变的相应处理。
偏振光显微镜下滑液内见针形单钠尿酸盐结晶
非手术治疗控制急性发作的痛风患者约60%可以在第1年再次发作，在2年内有78%的患者再次发作，仅有7%的患者10年内不再发作。因此对痛风石增大并破坏骨软骨及软组织的严重病例，外科手术是必要的治疗模式。
研究显示，慢性痛风性关节炎患者联合降尿酸治疗14天左右，血尿酸值显著下降，而非手术的用药者，血尿酸直到第21天才会出现与用药前的较大差异。长期随访发现，术后联合降尿酸的规范治疗，可以让血尿酸平稳下降，而且血尿酸浓度达标后不易反弹，急性关节炎的发作频率减少。
痛风手术的外科治疗原则主要包括：
必须坚持以正规的内科治疗为基础。单纯的外科手术治疗不能根治痛风，只能改善局部症状。
痛风石经久不愈并出现器官受累、临床症状进行性加重者建议进行早期手术改善器官及组织功能，防止进一步侵袭。
对于痛风病变晚期必须包括患肢及器官功能的患者，应最大限度改善生活质量。
X线下骨骼或关节附近等的痛风石可出现特征的“穿凿样”骨侵蚀，同时骨侵蚀可以相互融合
痛风的针刀镜治疗属于微创手术
痛风的外科治疗主要包括手术直接切除痛风石、关节镜下痛风石清除术和针刀镜治疗。
目前国内外学者一致认为，严重的痛风石可采用手术治疗。手术直接切除痛风石是不少三甲医院常用的方法。不过，痛风石并非完全孤立的肿块，而是像泥沙一样沉积在软组织和关节等处，且无完整的包膜，给切除带来一定的难度。
对痛风进行手术治疗的目的，主要是降低体内尿酸池容量，防止骨关节和软组织进一步破坏，包括和改善关节功能。因为手术直接切除痛风石难度较大，所以不少患者预后不佳，因此在相关的临床诊疗指南和标准中并未做推荐。
反复发作的关节炎、痛风石形成、关节畸形，严重者可致骨关节病变、关节活动障碍与畸形。
目前而言，关节镜治疗和针刀镜治疗，是局部治疗痛风性关节炎的主打手段之一。其主要特点具备一致性：
可视化：可在镜下通过显示屏准确发现关节内结构病变，并能采取相应的治疗措施，清除关节内尿酸盐结晶、尿酸钠游离体等。
去炎化：通过刨削器的切削以及流动液体的冲刷，可以清除大量尿酸盐结晶及浑浊关节液中的大量炎症介质，且滑膜刨削后炎性渗出减少。
短期化：治疗时间短，创伤小，血尿酸下降快，感染率低。
镜下尿酸盐结晶沉积
而针刀镜已经成为目前大量临床医生推荐的痛风微创手术。针刀镜在《九针十二原》中的大针基础上，经筋微创疗法结合现代的关节镜技术发展出的用来治疗痛风的诊疗技术，被称为中西医结合的“关节镜3.0版”。
针刀镜主要应用于关节内“横络”治疗，可以在微创、可视条件下，通过特殊的针具，清理关节内大量尿酸盐结晶，让瘀血外出，气血运行通畅，经络得以疏通，通则不痛，从而达到改善症状预防复发的作用。
针刀镜为经筋微创疗法与关节镜手术治疗结合的产物
目前临床证明，针刀镜可以明显缓解患者关节肿痛，改善关节功能，减少痛风发作，提高痛风性关节炎治疗的显效率。不过，针刀镜并非所有人都能做，它也有严格的适应证和禁忌证。
针刀镜适应证：痛风性关节炎急性期、慢性期关节肿痛者；间歇期有痛风石形成或痛风性关节炎反复发作者；关节肿痛诊断尚未明确者；慢性关节变形，关节活动受限，功能障碍者。
针刀镜禁忌证：一切严重内脏疾病的发作期，包括心力衰竭、呼吸衰竭、肾衰竭等；治疗部位有皮肤感染、肌肉坏死者；治疗部位有深部脓肿者；凝血功能重度障碍患者；严重的关节融合者。尤其遇到以下这些情况更要慎重应用针刀镜治疗：
治疗期间患者不能合作的；
体质极度虚弱，高血压病血压控制不平稳，糖尿病血糖控制差，心脏病发作期患者；
凝血功能轻、中度障碍患者。
针刀镜相关设备器械
针刀镜技术如何对痛风进行诊治
目前，虽然对于痛风的治疗降尿酸药物及中医内服、外敷、针灸治疗都可以达到降尿酸目的，但因为患者诊断的延迟、误诊及不能长期系统治疗等原因，导致痛风逐渐发展到晚期，造成关节畸形，影响关节功能及美观，这时候就需要手术治疗。
在痛风的诊疗上，需要坚持能微创不手术的理念，尽量将患者的身体损伤降低，这时候针刀镜成为主要选择。必须指出的是，针刀镜治疗可以缓解痛风性关节炎的关节肿痛症状和部分恢复关节功能，减少痛风性关节炎复发次数，但不能彻底“治愈”痛风性关节炎，需配合药物和其他治疗，术后可能存在痛风性关节炎急性发作。
针刀镜的治疗步骤主要包括：
术前准备：治疗前需要进行详尽的病史采集、体格检查和必要的辅助检查。进行手术的关节需要进行X线检查，以便明确关节内外结构病变的情况及痛风石的情况。根据患者手术部位和治疗需要，选择内镜、摄像机光缆、胶管、一次性灌洗器、吸引管、吸引头、导水管、手术膜等不同的手术器械，根据器械质地不同，选择相应的灭菌方式。
镜下观察：采用针刀镜按先后顺序详细观察关节内病变情况，根据关节内情况决定镜下治疗方法，注意按顺序检查，避免遗漏。观察尿酸盐结晶在关节内的分布情况，是否存在软骨破坏和韧带断裂或粘连。通常可观察到滑膜增生、充血，在关节囊、部分滑膜上、髌骨关节面及内外侧间室、股骨内外侧、半月板及胫骨平台关节软骨表面均可能见到散在点状或团块状白垩状物沉积。痛风患者的关节液混沌，内有雪花状物充斥视野。
镜下见白色痛风结晶呈点状、片状甚至成堆沉积在软骨
滑膜和其它关节内结构的表面，尿酸盐在软骨上成片状附
清除尿酸盐沉积：对软骨表面沉积的尿酸盐和（或）痛风石可使用刮匙或钝性推刀轻轻刮除，对白垩状物明显增厚者可采用刨削刀清理，并同时用大量灭菌注射用水持续冲洗关节腔，清除关节腔沉积的散在的尿酸盐结晶和各种炎症因子及关节内软骨及滑膜的脱屑。对于足趾、手掌小关节或软组织表面的痛风石，切开后可直接挤压或刮匙掏刮。
对附着的尿酸盐结晶行刮除、冲洗
松解、疏通粘连组织：在针刀镜下探查关节内的组织卡压、粘连，根据病变情况采用粘连剪切软刀、微创分离钳、平口刀、分离刀等针刀镜器械在针刀镜可视的情况下实施松解、疏通。
对急性痛风性关节炎关节内的炎性物质和细小的尿酸盐结晶进行稀释、灌洗
软骨修复和异物清除：根据软骨破坏情况下采用分离刀、平口刀、骨赘咬切软钳、异物抓取硬爪钳等针刀镜器械在针刀镜可视下清理不稳定的软骨；在针刀镜下发现脱落游离的滑膜、软骨或游离的尿酸盐结晶石，采用异物抓取硬爪钳进行清除，解除关节卡压，改善关节活动度。
尿酸盐晶体清理及炎症清除
虽然强有力的降尿酸药物可能让尿酸盐结晶得到部分溶解，但太多的结晶难以短期溶解排除且不可能完全溶解。普通开放性骨科手术切除痛风石时由于伤口渗血及关节间隙后侧难以暴露，常常让视野不清，且术后病人恢复慢、瘢痕形成较多，关节功能恢复不理想，病人常常难以接受这类手术。
但针刀镜下既可以冲洗出悬浮或脱落的痛风结晶及关节腔内炎性因子，减轻关节内组织炎性刺激反应，又可用刮匙或钝性推刀清除广泛紧密附着于软骨组织的尿酸盐结晶，既有明确的诊断价值，又清除软骨及滑膜表面沉积的尿酸盐结晶，并通过大量灌洗液冲洗清除关节腔内的尿酸盐，能快速降低尿酸结晶含量而改善关节环境，消除炎症和减轻症状，改善关节功能，达到药物治疗难以达到的结果。
针刀镜手术治疗现场
最后还是需要提醒，针刀镜治疗虽然可以比较干净的清除尿酸盐结晶，但是还是需要配合系统的内科治疗以及饮食控制和生活调理，这样才能减轻关节内损害、阻止病程进展，防止关节活动障碍与畸形。
免责申明：文章内容所用部分文字、数据及图片来源于网络，版权归原作者所有，如有侵权请联系我们删除。
