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以下内容摘自NTSB官方调查报告,具体内容请查看原件或登录官网查询

事故概况

1987年10月12日,美国国家铁路客运公司(Amtrak) 6次加州和风号旅客列车在衣阿华州鲁塞尔市脱轨,由于铁路养护部门已经停止了东线主轨的运行,列车以60mph的速度行驶,当它进入一条短轨道时,撞上了铁路养护工作设备.事故造成15名机组人员和230名乘客中的107人受伤.2台机车和14辆客车中的11辆脱轨,以及铁路养护起重机和3辆平车,构成铁路交通重大事故

实时信息

事故发生经过

1987年10月12日,美国中央夏令时11:30左右,伯灵顿北方铁路(BN)的工务段关闭了位于里程碑(MP) 333 2和衣阿华州鲁塞尔间的东部干线,以更换弯曲磨损的连续焊接轨道(CWR).在东线和西线主干线上,轨道公告从6:30至18:01生效.工程部还准备用轨道上的设备替换鲁塞尔主干线上的地面交叉并重新安置东线主干线上的侧线道岔.为了保护参与这项工作的人员和设备,又发布了第2份轨道公告,于8:01-13:30在东线和西线主干线上的MP 325和MP 327.8间生效

那天早上,美国国家铁路客运公司(Amtrak)的6次列车加州和风号(California Zephyr)旅客列车向东行驶,这列列车在BN轨道上运行,BN车次命名为Extra Amtrak 396东.这列旅客列车由2台内燃机车,3辆行李车,1辆宿营车,5辆客车,1辆休息室/咖啡馆车厢,1辆餐车和3辆卧铺车厢组成.列车在衣阿华州的克雷斯顿进入盖尔斯堡铁路局的第一分局,这是BN机组人员的换班点,当时进行了BN检查员的交换

铁路公司的新检查员有一份轨道许可证和3份轨道公告,当他们在10:18离开克雷斯顿时,他向Amtrak的机车乘务员和副司机出示了这些调度命令.在6次列车停在衣阿华州奥西奥拉后,调度员用无线电通知了机组人员并提供了2份额外许可证.一份调度命令允许6次列车在衣阿华州查里顿越过,然后向东行驶,穿过罗素,到达爱荷华州哈尔平.另一份调度命令授权6次列车在东线轨道上向东行驶"CTC Maxon至MP 168.4

11:22,6次列车离开查里顿,向东反向运行.虽然这段轨道装有自动站间闭塞信号(ABS)系统,但没有显示反向行驶的信号

负责鲁塞尔轨道工作的轨道维护工长说,大约在11:05-11:10左右,我告诉工人和起重机操作员一起去,把机器移开,为Amtrak让路

离开查里顿后,距离罗素大约5mile,检查员在第一个工作区域的轨道公告上与轨道工长进行了无线电通信.检查员请求并获得了轨道工长的授权,通过红色停车板,并以正常速度通过工作区域.机车乘务员,副司机和检查员表示,他们以BN时间表特别指示授权的59mph的正常速度继续前进

当他们继续向东开往鲁塞尔时,检查员和机车乘务员看到了黄牌和红牌.他们同时发现存根线路道岔的道岔点对齐为存根线路,而不是主要线路他们也观察到一个平汽车起重机在存根线路船员估计他们以西约1000 1500fttol道岔当他们看到设备,他们不记得看到道岔旗帜位置道岔站桅杆的机车乘务员说,他立即启动紧急应用列车在11点30分左右,6次列车撞上了鲁塞尔站西部短轨上的道路维护设备

列车乘务人员表示,他们认为机车在碰撞前没有脱轨,顺利通过了道岔.在碰撞过程中,他们听到爆炸声,看到机车驾驶室周围有火焰.在碰撞后,机车靠左侧(副司机一侧)停了下来,乘务人员用灭火器敲掉了副司机一侧驾驶室的前窗,然后离开了司机室

轨道工长说,在他授权6次列车以正常速度通过红板进入工作区域后不久,他听到了一声巨响.当时,他在主街十字路口,在向西短轨转换的地方向东约1mile处.不久后,他听到收音机里有人说:我以为是Amtrak的列车长,说Amtrak,紧急情况,紧急情况,轨道工长,起重机操作员和轨道工人开车回到了西短轨.在那里,他们看到6次列车进入了短轨,并与轨道起重机相撞.轨道工长和轨道工人在事故发生后注意到轨道道岔处于反向位置,通向短轨.一辆客车在道岔轨道上,道岔锁被应用并锁在道岔架上

应急响应

这场事故是观察到鲁塞尔志愿消防队的一员(RVFD)的家中,相邻期间的线路调查,他说,有一个大爆炸,然后一闪我后来得知,丙烷罐爆炸被击中爆炸幸运,柴油没有点燃后,一切很安静;他跑到现场,作出了一个快速的评估情况,然后跑大约2个街区消防站

对事故的最初反应包括消防,救援和警察部队,包括县警长.警长在1139左右通过无线电得到通知,并立即启动了卢卡斯县应急计划,该计划后来被缩减为部分启动

第一批到达现场的急救单位是RVFD的一辆抽水机和一辆急救车,以及鲁塞尔当警察控制该地区时,RVFD开始灭火,涉及到一个小丙烷罐,并照顾伤者.当治安官到达时,紧急医疗技术人员(EMT)正在照顾伤者,而Mercy Med中心的直升机已经起飞前往得梅因

警长估计大约有15到20个机构做出了反应,总共有大约100人,10到12辆救护车.唯一做出反应的消防设备是RVFD和查理顿志愿消防部门.爱荷华州灾难服务办公室提供了援助,但现场官员认为不需要

救援行动结束后,在卢卡斯县应急部队每月例会上举行了一次批评会议,评估的唯一问题是卢卡斯县纪念医院要求进行的x光检查数量异常多,而提供X光检查的技术人员数量不足

除了2个受伤走或帮助下列车通过降低前庭门2个重伤者,那些32048号卧车位于上层,通过紧急窗口被一个位于卧室7,曾在卧室10中,被发现在走廊里,她被扔在那里她直到被救援人员,因为他们怀疑受伤,2人被放在担架上,然而他们不能下台阶进入门厅的门也没有任何卧室进入卧室的应急窗口;因此,大厅的救援人员切掉部分分局在卧室7中,这允许他们操纵背板紧急窗口卧室7被选中,是因为这需要至少移动受伤的伤者被降低到地面在前端装载机的铲斗

所有从列车上走下来的乘客都被机组人员和救援人员引导到轨道的南侧,在那里他们可以得到帮助和分类,乘客们在现场进行了分类,并根据伤势的严重程度被送往地区医院,3名伤者被直升机送往得梅因的2家医院,离事故地点大约100mile直升机降落地点在轨道北侧靠近列车的一个牧场其余的伤者被送往查里顿的卢卡斯县医疗中心,大约8mile外没有受伤的人被校车送到了鲁塞尔的学校所有的人都在14:30从事故现场运出紧急行动于16:30结束

卢卡斯县多灾害行动计划于1987年9月完成.1987年3月和6月进行了全县范围的演习.1987年6月16日的演习包括卢卡斯县医院,紧急医疗服务,志愿消防人员,县应急管理人员,警察,治安部门,演习的场景是一场龙卷风,事故区域涉及鲁塞尔社区,演习期间协调的问题包括互助和资源分配.演习期间还解决了医院超负荷病人的处理,伤员的统计和建立公共信息中心等问题;来自卢卡斯县的至少4名在灾害期间直接从事应急管理工作的人员在州一级接受了关于在紧急情况达到灾害程度时协调有关资源和人员的培训

人员伤亡

事故没有造成人员死亡,但有122人受伤,具体伤亡情况见下表:

损毁情况

事故造成本务机车与重联机车小破,396号机车连接端受损,而空气制动系统和金属板左侧受损;357号机车的金属板损坏的右边(机车乘务员处),油箱和转向架也是如此,行李车和客车侧和末端的金属片受损,脱轨的转向架和轮组受损

在长途客车/宿营车中,5/6和21/22号座位的锁坏了,另外5个座位被翻转了但锁没有坏,上面的门玻璃一端没有出现.在长途客车中座椅被翻转时座椅锁没有损坏,有几辆客车的座椅锁损坏或无法使用.39957号客车有6个翻转过的座位,34076号车有6个翻转座位.此外7/8 13/14 15/16 25/26 45/46和47/48座位的座锁损坏且无法使用;坐垫的顶部从车架上脱落.3号,18号,52号,55号和61号座位的金属板支撑暴露在外.34065座舱有10个翻转座位;43/44和65/66座位的座椅锁损坏无法使用;座椅靠垫的顶部从框架上脱落 4号 26号 44号和54号.34014车厢有6个翻转座位.5/6 25/26 49/50和63/64座位的座锁损坏且无法使用34027号客舱有两个座位翻转,75/76号和77/78号座位上层的座位锁损坏和无法使用,80号座位最上面的座垫被移出,露出了金属板支撑;下层有11对座椅翻转,3/4号座椅的座锁损坏且无法使用

32048卧铺车厢6号房间的6个紧急窗户没有到位,部分内墙已被救援人员剪掉.在7号房间房间/走廊的玻璃隔断也被救援人员切掉了

休息室/咖啡车厢33004的下层有两台没有安全带的微波炉但都还在,3个后冰箱门松动上枢轴处的铰链也坏了.休息室车厢的上层车厢两端都有电视机;电视机安装在一个凹陷的地方底座很短.在每个台座的顶部都有一个金属板,电视通过四个金属片螺钉固定在上面，这些金属片螺钉穿过板上的钻孔,拧紧到电视底部凸起的模制塑料凸台(底座的扩大部分)上。所有四个凸台都被折断,2台电视都掉到了地板上;另外在38023号餐车的地板上发现了3台咖啡机

BN报告说,它的3辆平车被摧毁,此外,起重机也遭到了广泛的破坏,起重机的司机室隔间与其支撑的底架分离,吊杆与司机室分离并弯曲

起重机东面的2辆平车脱轨,倾斜到短轨的北侧,起重机的臂架(朝东)在支撑汽车底架以东移位,在短轨以北,原本在吊车以西的平车与货车分离,部分位于短轨以北的吊车支撑车底架上,西平车的西端横梁被压在396号机车单元的前联轴器间,后者位于短轨以北的左侧;具体经济损失情况见下表:

人员信息

线路工长约翰·D·霍恩(John D. Horn)

线路工长霍恩现年34岁,于1974年10月入路伯灵顿北方铁路公司成为一名工务段线路工;他曾做过工人,设备操作员,轨道检查员;1977年成为一名线路工长

线路工提摩太·W·桑德奎斯特(Timothy W. Sundquist)

线路工桑德奎斯特现年41岁,于1971年入路伯灵顿北方铁路公司成为一名工务段工人

起重机操作员雷·E·巴特利特(Ray E . Barlett)

起重机操作员巴特利特现年40岁,于1977年入路成为一名工务段工人,自1978年以来一直是芝加哥地区的一名设备操作员

Amtrak加州和风号

机车乘务员詹姆斯·C·萨尔蒙(James C. Salmon)

机车乘务员萨尔蒙现年50岁,于1961年8月入路伊利诺伊州中央海湾铁路公司,有14年的旅客列车驾驶经验,1967年2月被晋升为机车乘务员,1987年3月入路Amtrak成为机车乘务员

引导员罗伯特·J·坎贝尔(Robert J. Campbell)

引导员坎贝尔现年61岁,于1943年入路伯灵顿北方铁路公司,1951年进入机务段工作,1958年晋升为机车乘务员

副司机罗宾·K·胡克(Robin K Hooker)

副司机胡克现年41岁,于1975年入路伊利诺伊州中央海湾铁路公司成为副司机,他曾担任过制动员并于1978年晋升为机车乘务员;1987年6月他入路Amtrak成为一名副司机

列车信息

Amtrak6次列车由加利福尼亚州奥克兰站开往伊利诺伊州芝加哥站;在事故发生的那一天,列车由2台机车和14辆客车组成;以下为编组顺序:3辆行李车,1辆宿营车,1辆卧铺车,3辆硬座车,1辆观光休息车,1辆餐车,1辆软座车,1辆卧铺车,1辆软座车,和1辆卧铺车

事故列车由2台机车重联牵引,本务机车F40PH 396,重联机车F40PH 357,由通用汽车公司电动部(EMD)制造.每台机车配备26L型制动机,一个由Pulse Electronics公司制造的列车哨兵II报警器.本务机车配备了Aeroquip (Barco)列车运行监控,用于记录经过的时间和速度.重联机车357配备了Pulse Electronics,公司的列车运行监控系统,可以记录经过的时间,距离,此外机车还配备了速度指示器和双密封光束大灯,每台机车都有完整设计的碰撞柱,低前罩焊接在底架上并在副司机控制装置上方的前驾驶室壁上安装了一个保护性水平杆.司机室两侧各有一扇,位于机车乘务员和副司机的位置后面

事故后对396号机车的司机室控制装置进行检查,发现控制架换向器处于正开位置,功率手柄处于惰转位置,制动控制关闭,大灯道岔亮,操作道岔打开,气闸手柄在以下位置发现自动制动阀处于紧急位置,制动管截止处于通过位置,独立制动阀处于释放位置,副司机应急阀未打开,管道断裂,管道向大气打开

396号机车的收音机是ALPHA清洁司机室系列,编号APC9RB60CCR45,由Aerotron, Inc提供.手机的大炮式连接器从安装上断开,但连接完好无损

这3辆行李车长约80ft,每侧各有2扇门,用于装卸行李或邮件这些车的2端还配备了一扇门,供员工进出汽车,车头行李车被用作邮件车

宿营车是以前的艾奇逊,托皮卡和圣塔菲高级客车,长约85ft,由不锈钢制成,车厢上层有64个经济舱座位——16排,中央通道2侧各有2个座位,通往下层的楼梯位于车厢中部附近,下层是2个洗手间和一个乘务员室,车厢的每端都用来放设备,这节车厢被用作列车工作人员和车上的Amtrak服务人员的宿营车

5辆客车中每辆车大约有85ft的耐和不锈钢的上层有62个座位,座位附近的楼梯连接2层位于中心,两边低水平上的汽车是一个中心大门,上层的门,允许访问其他车辆

所有5辆客车双幅座位有一个扶手,每个双幅座位单元是安装在一个中央基座单元到位当面对向前或向后的他们可以解锁,允许旋转备用位置的一个踏板底部基座的座位拍摄到锁定位置座椅坐垫设计首先被拉的底部将坐垫从车架上移开,分离钩环式扣件,然后将坐垫的头枕部分从车架顶部作为头枕支撑的金属片上抬起.头顶行李架大约2ft宽,位于座位区侧壁上方,不包含任何类型的行李固定装置

观光咖啡车有50个席位,旋转和固定在上层酒吧和休息室的中心旁边的卡尔楼梯较低水平中心23个固定席位,和存储的餐车的车是一样的建筑和设计thel超级客轮教练有72个席位上水平和低水平的厨房

这3节卧铺车厢的结构和设计与超级客车相同,每节车厢上层有5间豪华房和10间经济舱,可容纳30人的睡眠容量;通往下层的楼梯有4间经济舱,1间家庭房和1间残疾人房,可容纳14人的睡眠容量;下层有5间男女通用的洗手间和车厢2端的储藏室

工务段线路维修工作设备包括3辆木板平车和1辆自行式柴油电动起重机.1936年制造的BN 959555平车,以及1952年制造的SP&S 36005和360031平车被指定为道路维修工作设备.是一种40/50吨容量的俄亥俄机车起重机,有一个2段50ft长的臂架,旋转驾驶室安装在支撑的汽车底盘上,在双轴卡车上安装有转向架牵引电机,司机室包括发动机装置和一个独立的高架操作室,位于右前角.连接在1辆平车上,平车也充当了维修部队使用的压缩气瓶的锚柱.在碰撞点附近发现了1个直径约18in,长48in的压缩气瓶,它被戳破,烧毁并加了盖子

轨道和信号信息

在 (MP 392-9)和哈尔平 (MP 307-5)间,为BN双线非电气化线路,配备了一个ABS系统.在查里顿和哈尔平间只有鲁塞尔(MP 326 8)在指定的交通方向上发出信号,哈尔平以东的主干道上有集中交通控制(CTC)信号,用于2个方向的交通.查里顿以西(MP 334 3)到香农(MP 342 0)的双主干道上有2个方向的CTC信号.然而,在1986年10月29日,随着修改信号系统的一般命令的发布,这个区域变成了ABS系统,只在指定的交通方向发出信号

鲁塞尔的西部短轨只能从大约MP 327 36的西轨上的手动轨道道岔进入.轨道道岔通过通用铁路信号公司的机械道岔电路控制器连接到ABS系统.轨道道岔被配置为正常(向西)交通方向的尾点道岔

在查里顿约MP 3346号的尾点交叉路口,于1987年10月12日供东行列车转往西行.在查里顿以东的MP 333 2处设置了正面和尾部交叉点(双交叉点).MP 333 2处的双交叉点是在罗素前,列车可以从东主轨到西主轨的最后一个交叉点.事故发生当天,BN向NTSB提供了关于鲁塞尔地区停止使用的轨道范围的文件要求的回应,我写道:东轨MP 333 2至鲁塞尔间停止服务这一信息表明,在B表格订单中指定的工作区以西的东轨,在MP 333 2和鲁塞尔(MP 326 8)的双交叉间停止服务.该区域不包括MP 333 2的交叉

负责该地区轨道维护的道路管理员表示,在事故发生前几天,总调度员办公室联系了他,要求他使用MP 333 2的交叉路口进行所有面对点移动.他表示,当时交叉路口已经停止使用,但是,由于总调度员办公室需要它进行操作,他说:“是的,我们可以做到.”事故发生后,道路管理员告诉NTSB的调查人员,当6次列车越过西面轨道时,所有临时操作员都在MP 333号双交叉路口

从位于大约mp 327.36的轨道道岔开始,西部短轨向东延伸约3/4mile,位于双主轨的北侧.这条轨道道岔是11号道岔的一部分这2个道岔点长19ft6in,用来切断钢轨.道岔架是拉科柱式高支架,没有道岔点锁定机构.它配备了一个部分生锈的红色横幅,尺寸为8in×36in,位于轨道顶部上方约5ft处

道岔架杠杆用萨金特&格林利夫105型安全锁固定.锁有一个固定链,没有连接到道岔支架上.根据BN管理层的说法,道岔钥匙只分配给那些需要它们完成工作的员工,钥匙有序列号,并由员工分配和签名.事故发生后,BN对所有发放给员工的道岔钥匙进行了清点.事故发生后,锁功能正常,没有明显的损坏迹象.轨道工长在事故发生后表示,“……我检查了一下锁是否在道岔上,它在.然后我抓起锁,猛拉一下,看看是不是锁上了,结果锁上了……”

在事故中未损坏的西部主轨结构部分达到或超过了联邦铁路管理局(FRA)轨道安全标准49 CFR第213部分中定义的4级轨道的最低要求.

运营信息

运营——位于MP 326 - 9附近的衣阿华州97号公路的道口是一个用木制防护木材铺设的3轨平交道口,作为资本改善项目的一部分,该平交道口将被更新为双轨橡胶平交道口,工作包括重新安置东侧主干道以南的轨道道岔,从平交道口的东侧到西侧.为了减少穿过道口的轨道数量,穿过十字路口的2条轨道将被现场建造的轨道板所取代,这些轨道板上的钢轨足够长,可以消除十字路口的铁路接缝

1987年10月9日,负责罗素地区的公路管理员做出了安排,为通过罗素地区的列车和道路维修设备提供保护.轨道工长通常会做出这些安排,但由于工作原因,他被安排在了另一个地方,因此路长提出了要求所需保护的请求.根据路长和轨道工长的说法,这种保护是一份表格B的轨道公告.1987年10月12日,通过调度员签发了表格B 1116号,用于盖尔斯堡的西行列车,从伯灵顿,奥图姆瓦和爱荷华州阿尔比亚出发的列车,以及克雷斯顿的东行列车,表格B 1116号,将MP 325和MP 3278间的2条轨道的控制权从0801到1300分配给罗素的轨道工长(见附录C).

此外,表格B第1116号说明了在0630至1801期间在MP 321和323 7间操作的钢轨铺设小组的工作,表格B第1116号的3号线让另一名轨道工长控制通过该区域的2道,而BN的员工则更换了罗素以东的东线轨道上弯曲磨损的钢轨

参与这次事故的轨道工长说,当他于1987年10月12日7点在查里顿上班时,路长递给我一张写有限制的表格B

他收到了公路管理员关于鲁塞尔站工作的指示,并向运营商索要了一份该地区的列车清单.公路管理员告诉他,用起重机把4条78ft长的钢轨装到平车上,然后前往鲁塞尔站,并为道口重建建造轨道板轨道工长指派了一名工人协助操纵起重机通过道岔并在起重机和3辆平车移动到罗素时担任驾驶员.轨道工长说,该工人有资格担任驾驶员,因为他有一本规则书,他有道岔钥匙,轨道工长讨论了当天的工作活动,但无法回忆起来;他是否给过这个工人任何指示

铁路领班不记得他的乘务员在查里顿装货时与任何列车员有过无线电通信,他唯一记得的列车是那天清晨经过的西行货运,后来在他的证词中,他说他批准了第一列经过的西行列车,我还没有把木板搭起来,我用这些指示让他通过了.从0845到0908,显示BN Extra 7200次与轨道工长联系.轨道工长回答说:可以以正常速度通过表格B 1116号线4号线,没有显示轨道旗帜.列车在查里顿交叉后,向东行驶到西面轨道上的鲁塞尔

货物列车离开查里顿后,所使用的起重机和平车跨越主要线路向南的货场,加载他们回到西轨道继续往东的平车满载铁路在东区的起重机和一个空平车在西区线路工长告诉吊车司机继续当他后沿着路平行的钢轨,BN操作规则不轨道工长告诉NTSB调查人员,在向东行驶的过程中,他通过无线电与起重机操作员进行了交谈,以确定里程碑的位置,这些位置将定义表格B的限制,以便他可以设置红色和黄色的标志.吊车司机表示,他与线路工长谈话工长说他设置黄色2mile提前我们的工作秩序走进鲁塞尔,遇见了吊车司机,并开始卸铁路,当他开始设置红董事会和我开车和东区董事会没有绿旗,因为线路工长说他是口头授权所有列车通过无线电

钢轨卸完后,轨道工长指示起重机操作员和工人将起重机东端的2节空平车放在罗素以西的西存根轨道上,进入西主轨以北的西存根轨道.工人骑着起重机的踏板走到存根轨道道岔处,打开安全锁,将道岔对准存根轨道.我想我是在走回主干线正常位置的车厢前锁上了道岔.他说,那2辆车被留在了道口以西10到15ft的地方,然后他回到了道岔处,解锁了安全锁,把道岔重新对准了短轨,手工和木槌吊车司机信号的劳动者说他锁的道岔,主要线路和爬上竖板起重机清楚他们道岔后继续往东的西向线路只有一个平板车上平板车,压缩气瓶固定在繁荣的支持,保持的西区起重机操作员和劳动者在罗素回到平交道,人们是从哪里开始组装轨道板的

道路维护部门保留了3辆水箱车,2辆工具车,一辆厨具车,所有餐车和7辆宿营车在西短轨的东端,供在罗素以东工作的道路维护人员使用.这些设备的西端在轨道以东约1800ft处,从轨道切换到西短轨.然而,在NTSB后来进行的取证中,在现场调查中,路长对NTSB的调查人员说:主干线的道岔没有固定

当起重机操作员和工人开始向西移动以清理起重机时,轨道工长告诉他们,他将在西部短轨道附近的十字路口与他们会面,然后将他们带回主要街道十字路口

工人把踏板安在平车的西端,跟着起重机走到道岔处.工人作证说,后我们接着西方,我跑过去他的道岔我下了竖板后走回道岔,打开道岔,侧线我给的吊车司机一个手势让他继续在东部存根线路我等待他摆脱间隙点,为了知道,在2个rails绝缘接头,并涂成橙色后我看到他在清楚,我锁,或重新,主轨道的道岔,然后重新锁上道岔

劳动者NTSB调查人员问他是否使用道岔的横幅或位置道岔点的道岔是排向自己保证,主要线路,他说,我从不使用任何指示当你工作工作了14年半,这是一样的习惯或本能劳动者东走到平交道的吊车司机当被问及如何让道岔成为不同的路线进入锁,存根,劳动者说,关于这个问题,我能给你的唯一答案是,由于我自己的人为错误,我只是没有正确地打开道岔,我为短轨设置了线并锁定了它

起重机操作员说,当他进入短轨时,他看了看外面的后视镜,确定他已经越过了间隙点.他说,间隙点是用橙色画的十字末端指定的.他还说,当他在紧急情况下通过设置起重机的制动器和使用手刹来保护起重机时,工人呆在道岔处.起重机操作员说,他没有看道岔,他说:那不是我的工作,我的工作是操作起重机.

当轨道工长来接起重机操作员和工人时,他不得不把卡车朝南倒向北,穿过平交道口.轨道工长说他停在了短轨上,向西的短轨上,或者是岔道上.我不确定我是在岔道上还是在岔道上.”轨道工长说他必须从右肩看过去才能看到他们,他还说他当时看不到道岔,因为“起重机和汽车在路上”,他说他没有想到要看道岔,他也没有和起重机操作员或工人交谈.3个人然后回到主要街道的十字路口,起重机操作员走到附近的一家咖啡馆,而轨道工长和工人继续建造轨道面板

轨道工长说他在主要街道十字路口待了5到10min;我听到有人在收音机里大喊,这时Amtrak来了,说他们正在通过我的B表格寻求指示.我告诉他们,我是负责B表格的(轨道工长),1116号线4号线,我告诉他,可以在红旗旁边以正常速度通过B表格,不用停车

在他的证词中,道路管理员说,轨道工长对他说,我想这是我的错,我没有上去看那个道岔

线路维护规则

1986年4月27日,BN通过了15125表格维护规则和通用操作规则,为实施这些规则做准备.营运局为道路维修人员进行规则考试,在安全规则部或助理维修督导员在场的情况下,由道路管理员进行4小时的规则复习,然后进行笔试,笔试评分.然后,员工们有机会讨论错过的规则,查找正确的答案并纠正考试.道路管理员表示,他从来没有因为没有通过考试而取消员工的资格

轨道工长和工人于1986年3月14日接受了测试,起重机操作员于1986年2月27日接受了测试,在这2天,156名国阵员工接受了测试国阵官员证实,在员工参加书面资格规则考试后,他们被允许复习并纠正错误,然后才记录成绩.所有员工的测试结果显示得分为100%

1月21日,当新规则变更被采纳时,引入了使用表格B的轨道公告保护的规则455.BN管理层向NTSB提供了声明.1988年,“没有专门针对B型轨道公告发布的一般命令,它们与通用操作规则一起生效,我们的规则类别不仅涵盖B型轨道公告,还包括通用规则生效前所有其他规则的变化.”此前,1987年2月,安全规则部门经理来到盖尔斯堡部门,但他只涉及规则40,“清理列车时间”.有速度,距离和时间图表

轨道工长表示,他选择了第455条的选项(b)来进行罗素的道路维护工作,因为“我们在任何时候都没有扰乱轨道床,并且在正常速度下是可以的,轨道上没有人员和设备

在轨道公告表B规定的时间和限制范围内,列车和机车必须以限制的速度行驶,并且在人或机器占用轨道或在轨道右侧放置红旗前停车,除非另有如下规定的口头指示或整列列车已通过绿旗或已越过限制

机车乘务员必须尽量提前用无线电与主管人员取得联系,以避免延误,通知他的位置并指明轨道.在给予口头授权时,将使用下列词语

授权列车或机车通过红旗或进入限制区而不停车,将增加以下内容:

(列车)可以不停车通过位于MP_的红旗(或进入限制区)

列车或机车可以不停车,继续以限制速度行驶,并且必须在没有人员或设备占用轨道前停车

为了授权列车或发动机以高于限制速度的速度行驶,将增加以下内容

(列车)可以每小时(时速)(或‘最高授权速度’)通过限制

除非另有限制,列车可以规定的速度通过限制

要求列车或发动机以低于限制速度的速度运行,将增加以下内容:

(列车)以限制速度行驶,但不超过每小时时速(必要时加上直到达到每小时时速

列车不得超过规定的速度,并且必须准备在没有人员或设备占用轨道右侧红旗轨道前停车

这些指示必须由机车乘务员重复一遍,并在采取行动前从发出指示的员工那里得到OK

当停止一栏中写有停止一词时,列车或机车不得进入限制范围,直到收到上述示例(a)所规定的主管员工的口头授权

黄旗必须按照规则10的规定显示

主轨道岔状态运行的《道路维护规则》

75. 主轨道道岔主轨道手投道岔不得打开,除非是重载的轨道设备,然后只有在负责人员的监督下,负责将道岔恢复到正常位置

104 (A).道岔位置.操作道岔和脱轨的员工必须检查它们是否正确排列,以便使用路线.必须检查点是否合适,目标或灯的指示(如果有的话)是否与道岔的位置相对应.在锁定道岔或脱轨后,必须测试锁是否牢固

104 (B).主轨道道岔主轨道道岔的正常位置是用于主轨道运动的,除非为立即运动而改变,否则它必须保持在该位置上并锁定

在这样配置的主轨道道岔上,当目标在其正常位置以外的位置上时,目标将显示红色

为了从物理上界定轨道公告表B的范围,规则还要求按照规定的列车驶近信号规则放置规定颜色的旗帜

在这方面,《道路维护规则》在部分(附录E)中规定.

固定信号一种固定位置的信号,表示影响列车运行的状况

9. 规定信号规定颜色的旗帜必须在白天使用,规定颜色和类型的反光旗帜必须在夜间使用,旗帜可以是布,金属或其他合适的材料

10. 临时限制将在不少于2mile的地方悬挂一面黄旗,

在可行的情况下,应在列车发车地点的前方悬挂

22

列车令,轨道公告,轨道令或一般令规定的限制,必须遵守列车令,轨道公告,轨道令或一般令规定的限制,直到列车后方通过绿旗,或者当绿旗未悬挂时,列车已越过限制范围

当黄旗因靠近终点站,枢纽或其他原因不能在限制前2mile放置时,必须向列车调度员告知黄旗的实际位置,这些信息必须包括在列车指令,轨道公告,轨道令或一般令中.请求列车指令,轨道公告或轨道令的人员必须向列车调度员确定绿旗是否会与黄旗重叠

10(A)红旗的悬挂根据表格Y列车指令,轨道公告或其他条件的要求,列车必须停车的地点将悬挂红旗

除非领班批准,列车必须在红旗未出现的地方停车,不得继续行驶

如果在停车前收到继续行驶的命令,列车可以不停车通过红旗

6次列车的机车乘务员和BN的检查员都表示,他们认为罗素车站使用的红色指示牌是固定信号.当被问及红色指示牌是否是固定信号时,BN安全规则部门经理说:“不,先生,不是.

路长表示,他通过观察下属员工的工作情况,对他们进行了效率测试,这让他有机会评估他们对这些规则的理解和应用能力

从1987年2月至1987年10月,2名路长在盖尔斯堡路段对道路养护领班进行了测试,领班对34项适用于他们正在进行的活动的道路养护规则进行了测试,第455条规则被列入20次效率测试,其中15次测试是在使用轨道上设备时进行的,其中1次测试是在使用列车交通时进行的,5次测试是在使用高铁或轨道外设备时进行的.在20次测试中,有16次没有列车或其他设备通过工作区域,没有对轨道领班使用无线电作为规则455的一部分进行测试,效率测试记录上没有记录故障

在此期间的效率测试记录显示,涉及事故的轨道工长正在操作一辆高铁,而他的路长只对他进行了3次测试.这些测试表明,他根据规则35(“当需要列车排队时”)进行了3次评估,根据规则B(“一般规则有规则手册”),规则85(“标记设备”),和第538条规则(“检查列车”),以及第43条规则(“无法排队”),第63条规则(“过道口”)和第455条规则(“轨道保护公告”)各1次(见附录E).

部门主管作证说,道路维修工人应对这次事故负责,并因违反了第75条规则(“主轨道道岔”)而被解雇.规则104(A)(“道岔的位置”)和规则104(B)(“主轨道岔”)关于在主轨上运行的列车的检查和平衡系统的安全性,以及一个人的失误造成的事故,他说:“任何时候的运行都取决于个人的单一行为,我不认为这与发生在(罗素)的事情有什么区别.”

气象信息

罗素的情况与奥图姆瓦非常相似,这是最近的观测站,位于奥图姆瓦国家气象局在1987年10月12日10月12日罗素地表观测报告,在0950到1150间,天空晴朗,能见度为20mile,温度为47°F到58°F

操作方法

事故发生在BN芝加哥地区盖尔斯堡铁路局第一分局,盖尔斯堡分局的第一分局从爱荷华州的克雷斯顿延伸到盖尔斯堡,在MP 391.列车运行受操作规则,时刻表特别指示,轨道保证,轨道公告,ABS系统信号指示,CTC信号指示以及调度员通过无线电发出的口头指示的约束

位于盖尔斯堡的BN调度员,控制第一分局的列车运行他负责签发必要的轨道许可和轨道公告在任何给定的上午生效的轨道公告通常由调度员在前一天的下午班发出,以确保所有列车在公告生效时都有一份公告的副本.夜班和白班调度员必须阅读已发出的轨道公告并作出适当的注释铁路公告已被阅读过

9月27日1001.1987年,列车长列车运行的轨道保证控制(TWC)系统在盖尔斯堡分部生效,从1987年9月21日至9月25日,BN进行了特别课程,以使他们的操作员工熟悉2系统,6次列车的每个操作人员,BN检查员和BN调度员都参加了其中的一个课程

在TWC系统下,调度员向列车人员发出各种轨道公告,通知他们影响列车运行的特殊轨道情况.轨道公告表格D载有临时速度限制,停运轨道,特别指示和异常情况等信息.1987年,唯一涉及查里顿和罗素间区域的项目指出,罗素的东段已经停止服务(见附录C).

轨道公告表B包含在主要轨道上工作的道路养护力量的具体信息.该文件规定了道路养护工作的限制,时间限制,涉及的轨道和工长的名称.它还指出,在这些限制内,列车运行将受455号运行规则管辖6次列车发出了2份轨道公告表格b第1116号和1118号只有1116号线的3号线和4号线的项目影响了从查里顿到罗素以东5mile的区域这些是在罗素的平交道口更换和罗素以东的铁路更换(见附录C)

一旦轨道公告表B生效,列车调度员就不能授权列车通过工作限制.事故发生时值班的调度员作证说:“就B表和让列车通过而言,在他的控制下,在他的限制范围内,他决定什么列车可以通过.如果他命令的速度不是限制速度,他也决定列车的速度.调度员说他不知道B表的原因,比如设备占用轨道,领班给列车命令的速度,或者工长是否安装了规定的旗帜部门主管作证说,负责B表格的轨道工长负责通过他的工作区域的列车的运动,就像调度员负责铁路上的列车运动一样

调度员还负责发布列车“排队表”,即轨道领班在工作中使用的表格100,通过列车标识,方向,轨道和优先级来显示列车的运行情况.通常,每天发布2个排队表,第一个在0500至0630间,有效期至1230,第2个在1100至1200间发布.直到最近一次道路维护部队将在轨道上工作,该线路通过电子方式发送到分局的各个车站,在那里,道路维护人员拿起他们的副本.负责罗素道口工作的轨道工长从查里顿操作员那里拿起一份线路,并在离开查里顿前签名

在NTSB收到的一封信(日期为1987年12月30日)中,Amtrak总裁表示,bn目前要求我们的机车乘务员进行3次往返才能获得资格,Amtrak最近实施了一项政策,要求进行4次往返“然而,Amtrak公司的机车乘务员说,当他开始为Amtrak公司服务时,他必须熟悉大约625mile的铁路.他已经旅行了所有这些里程,并获得了2个支线的资格,但没有林肯和盖尔斯堡支线的资格,因此,一名BN检查员被派去训练6号

1987年10月12日7:30至8时,BN调度员的磁带中包含了调度员与查里顿的操作员间关于反向移动的讨论,通过尾随点交叉,操作员和调度员一致认为,“我们在列队时没有这样显示,应该在查里顿的2个方向上都显示.”他们进一步同意,他们必须让向东行驶的列车通过查里顿的交叉路口,但“今天下午我会(调度员)改变它,把它改为333 2到哈尔平.

Extra BN 7200 East,一列长约1mile的无守车煤车,是第一列在查里顿倒车的列车,它一直在从克雷斯顿到查里顿的东线上向东行驶,当Extra BN 7200 East在查里顿的MP 334向东行驶时,车头进入了另一个ABS信号区,要从东向西行驶,它必须通过查里顿的交叉路口.它的尾部穿过一个有自动闪光灯和闸门保护的道口,这一反向移动是在没有任何机组人员观察到列守车部移动的情况下进行的.部门主管作证说:我认为,一份轨道许可证允许他进入交叉路口,另一份许可证允许他通过交叉路口并向东行驶.当被问及他对东部主干道上1mile长的煤龙列车没有权限的担忧时,部门主管说

我不知道,我所见过的大多数人是否会说,例如在查里顿,去到一个里程碑,在东边的某个里程碑足以让他自己安全,然后在西边轨道上的轨道许可开始足以让他在整个过程中都安全,我们试图让列车,当我们使用轨道许可时,让列车受到保护

部门负责人表示,事故发生的那天早上,他没有使用查里顿的10号交叉口(mp333)有2个原因,“首先,查里顿车站的接线员给了他一部电话和一台传真机,其次,他的操作是无机车信号的,这个部门的负责人说,这个决定是管理层的特权,他们没有遇到任何问题,通过线路点交叉倒车.分配给查里顿的操作员有一个便携式收音机和一辆车;822号调度命令发给6次列车,BN检查员于1018在克雷斯顿将其交给列车长和机车乘务员.轨道令授权6次列车从mp391向东行驶至查理顿交叉路口,并通知机组人员1112,1116和1118号轨道通告生效.1058,6次列车在前往奥西奥拉途中通过无线电收到829号轨道令.在1101时,签发了830号调度命令,授权船员从CTC Maxon向东航迹至mp168 4

医学和毒理学信息

卢卡斯县保健中心治疗并释放了遭受各种撕裂伤,擦伤,挫伤,骨折,拉伤,扭伤和其他轻伤的人.卢卡斯县保健中心收治了10人,他们受到各种各样的伤害,如急性颈椎拉伤,急性肋骨肋软骨炎,肋骨分离,心律失常,急性脊柱躯体肌肉骨骼功能障碍,轻度脑震荡,肋骨骨折,高血压失控,1987年10月13日有8人出院,10月15日有2人出院

2人被送往衣阿华州得梅因慈善医院医疗中心,其中一人因多处软组织损伤而入院,于1987年10月14日出院;另一人因腹部钝性损伤,可能有脑震荡和颈部拉伤而入院,于1987年10月15日出院

一名乘客被送往得梅因的爱荷华卫理公会医疗中心,因腹部钝挫伤,右手挫伤和擦伤,她于1987年10月15日出院

根据49 CFR第219部分C子部分(见附录F)的FRA毒理学测试要求,从3名机车机组人员,列车员和2名副列车员身上采集了血液和尿液的毒理学标本.这些标本是在1545年至2040年间,或事故发生后4至9小时以上采集的.这些标本在犹他州盐湖城人类毒理学中心(CHT)进行了FRA的检查

在1425年至1440年间,或事故发生后约3h,从轨道工长,起重机操作员和工人那里获得了血液和尿液的毒理学样本.路务人员被告知,他们要根据1986年12月1日修订的BN政策和程序提供样本.关于铁路运营中药物和酒精的控制,这些样本由一个独立的实验室使用EMIT 12进行了铁路测试,没有在任何样本中检测到酒精或其他药物

BN将部分相同的标本送到CHT进行测试,但没有包括适当的说明,这些标本以及由独立实验室测试的标本都是如此

测试与研究

1987年10月15日,NTSB的调查人员表示:距离测试天气晴朗,阳光明媚的低短罩BN GP38型内燃机车朝东,列车在西线路3个压载操作车,漆成黑色,被放置在西方以东约150ft的存根线路道岔切换到西方的存根线路定在不同的路线为存根线路测试表明,打开道岔点可见约639ft的道岔站和红色,Amtrak根据空气制动协会铁路制动系统工程与设计的标准制动距离计算,提供了6次列车的停车距离曲线.停车距离是根据给定速度下的汽车重量和制动力的已知值制定的,包括紧急制动和全面服务制动水平,即60mph,经计算,紧急制动水平的停车距离为1,237ft,全面服务制动水平的停车距离为2,042ft

NTSB的调查人员检查了BN的道岔锁,没有发现明显的篡改或故障迹象.根据锁制造商的说法,BN是唯一的铁路,当锁打开时,有一个可拆卸的道岔锁钥匙.根据制造商的说法,“在所有情况下,除了伯灵顿北方,铁路挂锁被出售为保留钥匙的钥匙保留在锁中,不能被移除.”BN最初要求一个钥匙可拆卸的锁,目前的锁是为BN开发的钥匙可拆卸,但是,随着钥匙的拆卸,锁扣是固定的,锁定打开的位置

1987年10月15日,NTSB调查人员对6次列车进行了空气制动和无线电测试,测试表明无线电设备正常运行,制动设备工作正常.对联邦要求的检查和测试记录的检查表明,在事故发生前的最后一次检查和测试中,列车设备是符合规定的

速度和事件记录器数据包被的铅和落后单位这些宣读在正常和扩大带脉冲电子图表,公司,和实验室NTSB在华盛顿特区数据包被撤396号机车,但部分胶带,还在磁头受损的带图的部分数据的包从396部队被覆盖一个比357号,记录速度线路的2个单位同意,除了最后36到37小时单位396年记录单位没有记录零机车时停了下来,然而,357部队的带状图可以用来提供速度线路结果的受损部分的磁带录音机的主要单元校准测试从机车单位表示,他们是在制造商的3%公差规范准确性

对条形图的观察显示,在紧急制动启动的时刻,机车的速度约为60mph.条形图的机车速度轨迹显示,减速速度相当恒定,直到大约23mph

原因分析

Amtrak的操作人员和BN的检查员是按照适用的规定休息的,他们在操作规则方面是合格的,在旅客列车操作方面也是有经验的.尽管Amtrak的机车乘务员并没有要求在这个分局的物理特征方面是合格的,但他已经做了超过要求的往返次数,他说,“当每个机车乘务员在自己的地盘上(Amtrak的监管)感到舒服时,他会联系BN,他们会指派一名道路工长来判断我们是否合格.”

没有指出轨道结构的异常或缺陷或轨道几何贝尔认为因果这次事故ABS系统表示为每个方向的轨道交通和西方存根线路道岔被拖曳点道岔偏西为列车信号系统没有提供保护操作对指定方向(当前)的流量,因此没有给出任何指示,道岔在这方面,信号系统不参与列车的运行,不能被认为是这次事故的一个因素.此外,没有发现机车或客车上的机械缺陷,这将是事故的因果关系

本次事故

当他们接近罗素时,6次列车的机组人员正在按要求操作列车

与BN营运规则及BN第6号时间表的指示有关,该时间表提供速度限制

对于盖尔斯堡分部的第一分局主要轨道,授权最大允许速度

旅客列车的最高时速为79mph(除了逆行行驶的列车)

哪一种允许的最高速度是59mph

为保护道路维修人员而设的第1116号表格B轨道公告

在主轨上或主轨附近工作的,表格B授予轨道工长管理轨道的权力

并规定了列车工作人员和轨道工长在移动列车时要遵循的程序

通过工作区域6次列车的机车乘务员联系了列在表格B上的轨道领班

第一个工作区域在查里顿以东按照规则当轨道工长授权

6次列车以正常速度通过工作区域,在红牌前不停车

列车组没有理由预料到主轨的转向线不会被正确地铺设

轨道工人承认,当起重机进入短轨为6l次列车清理西线主轨时,他没有将西线短轨道岔恢复到正常位置,结果,6次列车被转移到短轨,在那里与起重机相撞并脱轨.轨道领班没有亲自确保轨道对他授权的运动是安全的,就授权6次列车进入工作区

6次列车以60mph的速度接近西部短轨道岔,在列车到达线路不正确的道岔前,这个速度没有给机车机组足够的时间来识别,反应和停车,Amtrak公司计算了紧急制动水平下的停车距离并将其与基于公认的工程标准的计算进行了比较,使用了事故记录仪的数据.计算得到的距离为1237ft,大于到转轨旗杆(859ft)或转轨点(639ft)的视线距离

在6次列车被被授权通过工作区域的速度下,不可预见的情况,例如在这种情况下,未正确排列的道岔或人员和/或设备未清除轨道,可能会迅速出现,使列车员没有时间采取适当的行动

用于保护轨道上的道路维护工人和设备,允许旅客列车在无信号轨道上以59mph的速度通过工作区域,在有信号轨道上以79mph的速度通过工作区域.货运列车可能需要更长的距离才能停下来,即使最高速度较低,也被限制在49和60mph(在相同的条件下)除非有特殊指示要求更低的限速)货物列车也可以以最高速度通过工作区

NTSB认为,表格B规定授权列车以最高授权速度通过工作区域,无论轨道是否有信号,都是一种不安全的操作做法.这种做法有效地降低了机车机组人员及时看到前方设备和切换横幅的能力,从而使列车在到达不正确的线路切换前停止.NTSB得出的结论是,生锈的红色道岔横幅未能与背景形成视觉对比,使机组人员无法在一定距离内识别道岔的位置,从而使他们能够停止或显着减慢列车的速度

运营模式

运营——1987年10月12日,为了保护维护道路的员工和设备,这些员工和设备将在罗素的地面交叉路口更换和道岔搬迁工作中工作.l 路长负责罗素区域要求一种B线路公告10月9日,1987年,l根据规则455 BN规则的规则提供了3个选项列车和发动机转速通过工作区域的极限形式B是保护自thel平交道康复工程的准备工作,和uitimately没有,l打扰轨道结构或几何,路长选择不限制列车的速度

BN运营规则还提供显示的红旗在位置定义一个工作区域的限制列车必须停止的红旗,除非授权的线路工长NTSB认为红旗在规定位置显示的是一个固定的信号,表明条件会影响运动笔列车机车乘务员和BN检查员训练解释红旗一样,然而,英国铁路安全规则部门经理不同意这一解释.表格B规定,经轨道工长授权,列车可以越过红旗而不停车.轨道领班根据他对轨道状况的经验和正在进行的工作类型作出决定.他可以批准从低于限制速度到该轨道的最高授权速度.在某些情况下,列车调度员可以批准所有列车在停车后通过红色信号,但在这些情况下,NTSB的结论是,如果6次列车被授权以限制速度通过B型工作区,那么当机车乘务员看到道岔与主轨的线路不正确时,他就有时间让列车停下来

事故发生时有效的表格B将轨道工长的名字作为列车机组人员必须联系的人,以获得通过表格B命令的限制的许可.根据英国铁路管理局的规则,没有其他人被授权授予此类许可.NTSB担心,没有列车操作经验的轨道工长授权一列列车在不停车的情况下通过红旗,并以高于限制速度的速度行驶.NTSB特别关注,因为这种普遍使用的做法是由BN管理层制定的,轨道领班只是遵守这种可接受的做法.NTSB认为这种做法降低了列车运行的安全性和道路维护员工的安全性

列车通过工作区域的授权不仅必须保护工作区域内的人员和设备,而且必须保证列车的安全运行.NTSB认识到,其他铁路要求接近工作区域的列车降低速度,并准备在工作区域的极限处停车,列车通过该区域的速度由列车指令规定.一条使用表格B轨道公告的铁路指出,使用正常轨道速度是例外情况,当人员和设备在工作区域时,通常使用限制速度.NTSB认为,需要修改表格B,以限制列车通过工作区域的速度

虽然表格B规定了时间限制,并规定了红,黄,绿3种旗帜的放置,但这些旗帜并没有在事故发生当天的规定时间内放置.相反,轨道工长在轨道起重机沿着轨道行驶时放置了旗帜.这种宽松的态度表明国铁的监督态度很随意.当轨道工长还在离工作区域约7mile的查里顿时,通过其表格B命令的工作限制授权Extra 7200 East时,这种态度得到了进一步的体现.然而,NTSB认识到,在规定的时间限制内,任何情况都可能要求轨道工长在表格B上指定的地点以外的地方工作.NTSB认为,在这种情况下,轨道工长应该取消表格B的那一部分,并在稍后重新签发.国铁的道路维护监督不应该接受批准列车通过工作区域的做法,除非轨道工长在场

缺乏足够安全预防措施的另一个迹象是,国铁未能将罗素以东的东线主干线停止服务,尽管工人们正在该地点更换铁路.东线主干线已停止服务,从罗素以西至mp333 2,国铁无法提供任何理由使该轨道停止服务,这可能表明国铁

道路维护管理部门没有妥善监督自己的运营

国铁的道路管理员作证说,通往西部短轨的轨道道岔被钉死,因为在Russeil的短轨上有占用的道路维护车.然而,他早些时候也表示,该道岔并没有被钉死,国铁的规则要求,为了保护营地的居住者,任何被占用的营地车所在的轨道都必须停止服务.由于没有书面命令保护短轨上的设备,可以得出结论,西部短轨并没有停止服务

因为道岔部分生锈的旗帜,很难看到背景下,l包括轨道起重机结果,列车6的船员没有机会利用笔这个警告乘务员追踪道岔位置的证词表明,道岔位置是第一个可见标志他们道岔是打开存根线路使用笔反光材料在道岔旗帜会增强旗帜的可见性

由于预计6次列车将到达罗素的工地,轨道工长指示起重机操作员和工人将起重机放在西部短轨的空旷处.他们前已经将2辆用来向工地运送材料的平板车放在短轨上.安全放置起重机和平板车是起重机操作员的责任.然而,他们2人都没有检查轨道道岔的位置,事实上,从主轨到西短轨,起重机操作员在将设备放置在短轨上时也应该勤奋检查道岔的位置是否正确,以保护他的设备并确保列车在西向轨道上的安全通行.此外,轨道领班在短轨的平交道口接起起重机操作员和工人时,也忽略了他的责任检查线路道岔的安全运行列车通过他的工作区域的限制在他的声明中承认后的路长事故NTSB认为线路负责正确的操作道岔的一个员工在他这种松弛的情况下进一步反映了一种态度BN运营管理规则执行服从并不是最重要的

道路维护规则的管理监督——在采用通用操作规则前,国家铁路管理局对其员工进行了规则课程,这些课程不仅包括引入B型轨道公告命令,还包括其他规则更改,根据国家铁路管理局官员的说法,然而,国家铁路管理局没有向NTSB提供任何特殊规则课程的文件.除了如何使用规则40的课程和规则资格考试前4小时的规则复习

BN官员作证说,在员工参加书面资格规则考试后,他们被允许复习并纠正错误,然后才记录成绩.这一点得到了人事记录的证实,人事记录显示,每个参加考试的员工都获得了100%的分数.NTSB质疑这种程序的有效性,以确保合格的道路维修员工了解规则的实际应用和要求

NTSB还认为,课堂测试和规则考试应与模拟练习等其他教学方法相结合.事故调查历史表明,即使员工能够记住操作规则并通过考试,他们也可能无法在实践中应用这些规则.1984年,NTSB建议美国铁路协会(AAR)

审查成员铁路公司目前开展操作规则课程和管理缺陷测试的方法,并制定示范指导和测试程序,要求员工证明他们不仅知道操作规则的措辞,而且了解如何在正常和紧急操作条件下应用这些规则.向成员铁路公司传播示范计划,并鼓励他们采用该计划

AAR对这一安全建议作出了多次回应,最近的一次是在1988年5月18日,它向代表美国铁路里程60%的8家Amtrak发送了问卷调查的结果.NTSB审查了5月18日的信,并于1988年7月25日作出了答复

根据美国铁路协会运营规则委员会1988年5月4日会议上向8家Amtrak代表提出的问题和答复,委员会很难得出铁路公司正在为其雇员提供质量规则指导的结论.我们的事故调查继续表明并非如此

董事会认为从提交给铁路代表的调查问卷中没有获得有意义的信息

正如我们在1987年9月27日的信中所建议的那样,委员会不同意该问卷可以被称为“深入的后续调查,以确定是否达到了最低指导方针”.我们建议对实际规则类别和测试程序进行进一步和更密切的观察,将更能表明“深入的后续调查”.在AAR考虑委员会的意见时,安全建议R-85-84将继续保持“开放-可接受的替代行动”状态

为了进一步强调NTSB对铁路雇员需要充分了解操作规则以及这些规则可能对铁路安全产生的影响的关注,NTSB对AAR的答复包含以下内容

在审查了向铁路代表提出的问题后,NTSB“注意到一个更广泛和更普遍的问题”事故调查经验告诉我们,一个有效的培训计划必须超越课堂教学.你的问卷似乎仅仅从课堂覆盖的角度来评估一个规则教学计划,我们认为这种审查没有什么好处.可能会破坏或否定规则指导计划的有效性,包括但不限于1缺乏后续的在职监督,2忽视或不采取违反规则的监督,3缺乏对违反规则的有意义的纪律处分

如果列车乘务人员明白他们会经常遇到监管人员,并且监管人员在引用违规行为时始终如一地采取适当的有意义的纪律处分,那么员工就有动力理解并遵守这些操作规则,换句话说,一个有效的规则程序的测试程序应该从教室扩展到操作环境,以便始终如一地监督和检查员工的知识和对操作规则的遵守.委员会在对1985年6月9日阿肯色州松崖事故的调查中发现,管理层只提供了兼职的规则执行工作,管理人员不足,规则执行和纪律政策不一致,以及一种减轻纪律效果的宽大处理的倾向

简而言之,委员会认为,除了先前制定的最低标准之外,AAR在确定铁路行业规则指导计划的总体有效性时,还应该考虑并考虑一些因素

在这种情况下,为了通过考试,员工甚至不需要记住规则,因此,BN管理层没有真正衡量员工对规则的了解.轨道工长选择工人陪同起重机操作员并协助起重机的移动,因为,用轨道工长的话来说,他是合格的,因为“他有规则书,他有道岔钥匙.

这种漫不经心的态度进一步体现在对轨道领班进行效率测试的BN方法上.当效率测试进行得当时,主管会在没有事先通知的情况下对轨道领班进行评估,以确定其在实际操作条件下是否执行了适用的规则.这可以评估轨道领班对规则的理解程度,并衡量规则的意图是否得到满足

2名路长对轨道领班进行了20次效率测试,测试内容包括规则455l(表格B).在20次测试中,只有3次是在列车通过工作区域的条件下进行的.然而,由于没有一项测试包括无线电规则测试,因此可以得出结论,没有对轨道领班进行评估,以批准列车正确进入工作区域,并规定了适当的速度.或者列车是否真的被授权进入工作区域

在事故发生前的8个月期间,罗素地区的道路管理员进行的效率测试表明,道路维护领班没有违反规则.涉及此次事故的轨道领班在操作一辆通过分配给另一轨道领班的表格B工作区域的高铁车辆时,仅就规则455的应用进行了一次评估

NTSB认为,未能进行全面包括正确使用最近引入的表格B的效率测试表明,BN的道路维护管理可能在其监督和执行规则方面松懈

根据道路维护规则手册第455条执行表格B命令的BN政策进一步表明了管理方面的宽松.即使与表格B命令一起,列车,特别是旅客列车以不受限制的速度通过工作区域也不能被视为安全做法

在表格B所涵盖的工作区域范围内放置旗帜,是向列车人员提供有关影响列车运行的情况的资料的规定的一部分.当旗帜不能放置或旗帜的位置重叠时,调度员在得到通知后,必须获得道路维修领班的指示,直到事故发生当天上午才向列车人员传达指示.轨道工长没有在他的表格B上指定的时间放置他的旗子,他也不知道他的表格B工作区域与罗素东部铺设铁路的表格B工作区域重叠,因为道路管理员没有根据规则10,规则10A(临时限制和红旗)和规则455对轨道工长进行适当的评估,他无法知道轨道工长可能不理解规则,或者他必须通知调度员

NTSB认为,效率测试只有在制定规则的情况下才能有效.NTSB得出结论,BN的道路维护管理未能妥善管理有效的效率测试,以确保员工在正确应用规则方面得到适当的测试,并且规则得到充分的测试

操作方法

调度员和查里顿的操作员都认识到,事故发生当天早上在查里顿发出的让列车向西行的指令是不正确的.这些指令与早上的线路不一致.表明,交叉在议员333 2是他们讨论使用显示上午阵容,认定他们将回到东列车通过交叉查理顿和调度程序会发出正确的指令下午阵容在双交叉跨越列车333 MP 2阵容信息解释了为什么路长说他相信列车6已经跨越333交叉在MP 2

812号追踪令,在事故发生当天4点52分发给东7200号,授权它

1118由mp391向东行驶至查里顿,轨道公告为1112,1116,在事故发生当天0821向Extra 7200 east发出的821号轨道逮捕证授权列车“从查理顿交叉路口向CTC的西线轨道保护行驶,不需要规则99的规定.此轨道逮捕证未授权列车占据查理顿交叉路口以西的西线轨道(见附录D)”.

Extra 7200 East是一列长约1mile的无守车煤炭列车,它超出了轨道许可中规定的授权限制,在它的尾部没有通过交叉路口和开始反向移动前,进入了查里顿以东的下一个ABS轨道街区.由于它的长度,反向移动导致列守车部穿过了一个有门和闪光灯保护的平交道口.然后进入查里顿以西的ABS轨道区,即使调度员授权列车占据交叉路口以西的西线轨道,他也没有这样做,列守车部也没有人通知机车乘务员可能影响列车运行的情况,例如,查理顿以西的ABS轨道块显示的信号方面,以及无法警告接近道口的车辆,这是一种不安全且危险的做法.NTSB担心该程序危及芝加哥地区列车的安全运行,该交叉程序表明,BN管理层应该修改其无守车列车反向移动的操作规范,以确保该程序安全完成

线路认股权证822年和829年发布培训6也没有提供列车6占领的东线路东查理顿交叉或占领西部偏西查理顿交叉部门负责人认为线路权证保护列车通过允许他们指定的交叉间移动和操作里程碑不支持了这种假设线路权证发行的运动训练或额外7200东查理顿安全董事会认为这次交叉行动是在2列列车都没有得到授权的情况下进行的

传送的追踪工作曲线穿铁路以东的东主要线路罗素是线路上市公告形式不1116年以来的第3行追踪追踪工作涉及铁路的移除和替换在向东轨道,轨道应该已经脱离了服务和B发出了一种形式的列车在西进运动线路形式B,然而,并没有显示出什么工作被执行或者线路的另外,调度员说,他不知道的原因形成B阶自调度程序的类型的工作或不知道线路实际上是受到影响,他会没有办法知道如果他被要求使用哪个线路路线列车向西另一列列车在轨道NTSB认为BN的管理应该有一个政策通知调度员的工作影响列车的运动

医学和毒理学因素

NTSB的调查没有发现任何证据表明不良病史,慢性或急性疾病或其他疾病影响了Amtrak机车机组人员或英国铁路公司道路维护工长和起重机操作员的工作表现,他们都报告说,在事故发生时,他们的健康状况良好.Amtrak和英国铁路公司的医疗档案证实,所有相关人员都经过了医疗检查,并证明了他们正在履行的职责

路务保养员工确认收到国航路务保养规则表格15125,该表格规管铁路工程及路务保养员工,并规定这些员工受国航安全规则及一般规则表格15001规管.适用于控制铁路雇员吸毒和酗酒的程序均载于本规则手册中,任何更改或补充均载于时刻表的特别说明.本规则的适用规定了对受规则管辖的所有雇员的测试

由于轨道工人拒绝回答有关事故发生时他的健康状况的问题,NTSB的调查人员无法确定他的总体健康状况在他未能将西短轨道道岔重新调整到正常位置方面可能起了什么作用,也可能没有起作用

对事故发生后4至5小时从机车机组人员身上取得的毒理学样本进行分析,样本中没有药物或酒精的存在.NTSB认为,为了积极确定酒精的使用,应该更及时地采集样本.事故发生后3小时从轨道维修员工身上采集的样本也显示,除了英国铁路工人外,没有酒精或药物.尽管大麻的药代动力学很复杂,但可以得出一些结论,即该跑道工人在血液和尿液中检测到的代谢物分别为4 8和40 ng/ml,这并不表明他有损伤,而是表明他在前的某个不确定的时间使用过大麻.因为这种代谢物可能在血液中存在数天,在尿液中存在数周.NTSB的结论是,事故发生时,轨道工人可能没有因吸食大麻而受损

尽管如此,NTSB还是担心所有铁路运营都可能涉及毒品.在这种情况下,BN“规则G”和测试政策比联邦要求更全面,因为它要求对员工进行测试,当他们“参与事故或事件,主管有合理的怀疑相信员工的作为或不作为导致了事故的发生,这条规则包括道路维护员工17 BN政策促进了轨道工人的毒理学采样,NTSB认为,这次事故的情况表明,有必要对可能影响列车运行的安全敏感岗位上的道路维护人员进行联邦事故后毒理学测试要求,这些安全敏感岗位包括主管和经理,道路维护和设备维护员工,记录危险物质列车的职员,NTSB关于酒精/药物使用及其对铁路安全影响的研究报告已讨论了关于联邦铁路局对安全敏感职位的酒精和药物滥用条例的建议

生存的因素

乘客对即将发生的事故的第一个迹象是列车紧急制动,一些乘客被扔到他们前面的座位或内部表面.对其他乘客来说,制动可能是一种警告,让他们有时间做好准备,据报道,列车前部附近车厢里的几名乘客在被从一边甩到另一边时受伤,这可能是在这些车厢通过道岔时发生的.表示这些车厢在到达道岔前没有脱轨

据报道,脱轨过程中所受的冲击力都不严重,乘客将其描述为颠簸而且好像制动被踩了几次,非常用力,乘客说,在意识到制动被踩了几次后,他们听到了类似汽车相互碰撞的声音,然后突然停下来,发出一声巨响

乘客普遍将最后的撞击描述为最严重的,非常突然的停止和剧烈的颠簸是他们使用的一些描述.坐在列车后部第2节车厢的一名乘客告诉调查人员关于突然停止的情况,这可能是由于列车撞击站立的工作设备.可能是在这次撞击中受伤的所有能回忆起自己是如何受伤的乘客都报告说,受伤是由于与车厢内部表面,家具或其他乘客的2次撞击造成的

鉴于许多伤害是由内部表面的撞击造成的,NTSB指出,在这起事故中,与其他事故一样,座椅靠垫在从后方撞击时脱落,暴露出金属头枕支撑.在对1984年7月23日纽约市的事故进行调查后,NTSB建议Amtrak公司:

修改Amfleet设备中使用的经济舱座椅,使座椅靠背在受到撞击时不会移位,也不会暴露在事故中可能造成伤害的表面

1985年11月4日,尽管NTSB当时正在对1984年7月7日发生在佛蒙特州埃塞克斯枢纽的事故进行调查,发现传统级客车的座椅背也存在类似问题,但Amtrak为其Amfleet设备概述的计划表明,安全建议R-85-81的意图正在得到满足.该建议被置于关闭-可接受的行动状态

为了确保Amtrak会跟进传统级客车的问题,在完成了对埃塞克斯枢纽事故的调查后,NTSB于1986年1月15日建议:

重新设计和修改传统级客车的车厢和座椅靠背坐垫,以防止它们在受到来自后面的冲击时移位

Amtrak在1987年9月22日回应说,它已经对座椅靠背进行了修改,目前正在进行汽车大修或更换坐垫时进行修改.截止到回复日期,11辆车已经完成.由于正常的维护周期,Amtrak预计全面更换需要6年时间

1988年4月19日,Amtrak通知NTSB,它已经审查了其安装计划,并将其缩短为4年.基于这一预计的时间框架,安全建议R85-127处于“开放-可接受行动”状态

虽然NTSB很高兴Amtrak公司正在对安全建议R-85-81所涵盖的Amfleet车辆的原始类型座椅椅背进行修改,但这些相同类型的座椅不仅安装在安全建议R-85-127所涵盖的传统级车辆上,而且也安装在涉及此次事故的超级客轮客车上.NTSB认为Amtrak公司应该采取措施重新设计和修改超级客轮客车座椅

另一个可能导致乘客撞击内部表面的问题是座椅锁定机制的故障,它会导致座椅不正常的旋转,从而使乘客从座位上弹出.1979年4月20日,新泽西州爱迪生发生事故,NTSB建议Amtrak:

要求所有Amfleet设备的座椅保持在适当的状态,以确保座椅安全地锁定在适当的位置

Amtrak回应说,它已经设计并开发了一种防旋转装置,并测试了一种用于生产的原型

1980年11月7日,NTSB对纽约多布斯渡口发生的事故进行了调查,结果向Amtrak发布了另一项关于座位锁定装置的建议

在旋转座椅上安装适当的锁定装置,防止意外发生时不希望发生的旋转

Amtrak在1981年8月3日回应说,它正在进行Amfleet和超级客轮车厢的正常维护检查和大修期间安装防旋转装置.1982年6月22日,Amtrak回应说,超级客轮配备了防旋转锁,尽管Amtrak发表了这些声明,NTSB的事故调查继续显示,座椅安全不充分仍然是一个问题.在对1983年Amtrak(Amtrak)在伊利诺斯州威尔明顿(Wilmington)发生的脱轨事故的调查报告中,NTSB建议Amtrak

纠正现有及新乘用车,可能在事故中造成伤害,包括头顶行李架的行李保留能力,座椅安全不到位,食品服务车厢的设备安全不到位

在NTSB调查11月12日发生在德克萨斯州伍德劳恩的Amtrak脱轨事故时,也遇到了类似的问题,这一建议再次向Amtrak提出.1985年3月13日,为了响应安全建议R-84-40,Amtrak报告说,在对所有车厢进行大修时,旨在防止座椅旋转的锁定装置将被修改为包括一个积极的锁定功能,以防止不必要的旋转;Amtrak报告称,该公司正在将整套座椅框架更换为一种配备了台阶锁的设计,该锁带有一个积极的锁定装置,可以防止座椅从车厢墙壁上脱落.Amtrak进一步报告说,它将为所有新建的车厢配备改进的座椅框架.对于食品服务车厢的不安全设备,Amtrak建议,它将通过在烤箱顶部增加额外的钢筋来加强微波炉和对流烤箱的安全,以防止在极端冲击下移位信息和委员会对1984年3月5日Amtrak在北卡罗莱纳州Kittrell脱轨事件的调查表明,为了防止故障,曾努力改进座椅靠背和座椅框架,安全建议R-l 79-72和R-81-58最终被置于“关闭——可接受的行动”状态.然而,由于Amtrak当时不打算在现有车厢的头顶行李架上安装固定装置,安全建议R-84-40最终被置于“关闭- 1不可接受的行动/取代”状态,并且正如稍后讨论的那样,在埃塞克斯报告中发布了专门针对行李保留装置的新建议

在罗素事故发生后的NTSB作证过程中,Amtrak公司在回应质询时表示,座椅锁是1981年初开发的,安装在2111辆Amfleet车厢和34辆原来的地铁车厢上,被确定为不令人满意.另一家供应商开发了一种积极的座椅锁装置,该装置在Amfieet Il上指定到1983年交付.装有新座椅锁定装置的座椅是从同一供应商处购买的,以取代Amfleet1号车上老化的座椅.这些新装置于1984年底开始,在为期6年的大修计划中.1988年3月4日,Amtrak测试了类似的积极座椅锁定装置,安装在其余的客车上.NTSB认为,Amtrak应该加快安装积极的座位锁定装置,以实现其预期的1989年9月30日的完工日期

除了座椅靠垫和座椅锁定装置的问题外,NTSB还担心在这起事故中可能导致乘客受伤的另外2个问题第一个问题是从头顶行李架上弹出的行李.虽然没有乘客报告被行李击中,但有4名乘客确实看到行李从行李架上弹出.在这次事故中,行李被弹出,正如NTSB多年来在Amtrak的许多事故中所报告的那样

NTSB向联邦铁路局表达了对铁路客运车厢有效行李保留装置不足的担忧.在对1983年7月28日美国铁路旅客列车与一辆运货卡车在伊利诺斯州威尔明顿相撞事件进行调查后,委员会建议联邦铁路局

加快对1984年1月提交给国会的报告中所述的乘用车内部设计的研究,并发布关于固定座椅和行李保留装置的建议指南

在NTSB调查了1986年5月7日在马萨诸塞州布莱顿附近发生的波士顿和缅因公司的通勤列车与联合铁路公司的货运列车的追尾事故(25)和1987年1月4日在马里兰州蔡斯发生的Amtrak94号旅客列车与联合铁路公司的货运列车的追尾事故(26)后,联邦铁路局再次提出了这一建议

美国联邦铁路局(FRA)对埃塞克斯(Essex Junction)的事故进行了调查,在这起事故中,头顶行李从行李架上掉下来被记录为造成伤害的常见原因.在调查后,委员会向Amtrak(Amtrak)提出了以下建议,部分原因是联邦铁路局似乎不愿在这个问题上采取任何行动,其对安全建议R-84-46的不回应证明了这一点

在其头顶行李架上开发并安装有效的固定装置,以防止行李和其他物品在碰撞和/或脱轨中脱落

1987年9月22日,Amtrak通知NTSB,“已经在3组车厢上安装了测试行李约束装置,行李约束装置已经得到联邦机构的批准,但估计安装需要6年时间才能完成.”委员会在1986年10月访问Amtrak的一个设施时注意到,测试的约束装置有一些尖锐的突出的边缘,可能成为额外的伤害来源,特别是车辆颠覆

1988年4月19日,Amtrak回应NTSB说

Amtrak公司修改了行李保留装置的设计,以消除尖锐的边缘.我们的调查显示,在脱轨过程中,行李会纵向移动,然后堆积并溢出到车厢内.通过在81in的中心安装垂直停止装置和凸起的侧轨,行李将成功地受到限制.对这种修改没有正式的审查程序,已作出安排,让NTSB和联邦铁路局的代表审查和参加新系统的实地测试

Amtrak的时间表显示,截至响应日期,991辆车中有22辆车安装了改进的行李保留装置,完成情况将在1989年至1991年期间有所不同,具体取决于车辆类型

尽管测试的约束装置似乎可以防止行李的纵向移动,Amtrak也消除了一些尖锐的突出边缘,但在翻车的测试情况下,该装置的全部有效性尚未得到评估.尽管存在这些担忧,NTSB仍然认为,一旦评估并确定合适的装置,鉴于行李从头顶行李架上掉下来的事实,乘客受伤的情况仍在继续发生,安装工作应尽快完成.此外,董事会对FRA最近对1988年3月16日的安全建议R-84-46的回应表示关注,因为FRA已经批准了Amtrak目前的改造计划.尽管尚未对设备进行充分的测试和评估,但委员会已敦促FRA研究所有可能的解决行李滞留问题的方案,并制定适用于客运铁路服务的任何承运人的指导方针.安全建议R-84-46和R-85-128目前处于“开放-不可接受的行动”状态

影响乘客安全的第2个问题是休息室车厢里没有配备约束装置的电视,咖啡机和微波炉.在这次事故中,人们注意到,休息室车厢里的电视从支架上摔了下来,躺在地板上.虽然无法确定电视是否造成了伤害,但很有可能在地板上发现了没有固定的咖啡机,在支架上发现了没有固定的烤箱.但正如NTSB在前的调查中指出的那样,Amtrak在确保食品服务车厢设备安全方面正在取得进展.NTSB敦促Amtrak加快这一计划,并将所有不安全或不充分安全的设备纳入该计划

除了影响乘客安全的生存因素外,NTSB还担心,机车的耐撞性仍然是影响列车工作人员安全的一个问题.在这次事故中,如果机车车厢内充满灰尘和压舱物,机车的脱轨和倾覆可能会导致更严重的伤害,甚至可能导致死亡.在对1986年10月9日威斯康星州福尔里弗发生的Amtrak旅客列车脱轨事故的调查中,NTSB确定,当机车脱轨并倾覆时,车厢里充满了雨水浸透的污垢,当车门打开时,这些污垢从窗户和机车驾驶室进入.NTSB长期以来一直担心机车的耐撞性应该得到改善,以保护机车机组人员.这种担忧导致NTSB向FRA提出建议,最近的一次是在1987年9月9日,在内布拉斯加州北普拉特发生联合太平洋列车事故后

及时要求机车操作隔间的设计为机车驾驶室的乘员提供碰撞保护

在对1988年4月20日的R-87-23号安全建议的回应中,联邦铁路局总结道:表明(1)联邦铁路局已经认识到这2家美国机车制造商将考虑在20世纪80年代末对其产品进行重大设计修改.联邦铁路局的目标是促进2家制造商间达成协议,在其新基本型号的驾驶室中包括一系列设计改进,(2)联邦铁路局机车控制室委员会(LCCC)已经提出了一份可能很快实现的具体设计改进清单.

(3)联邦铁路局暂时打算在1988年9月和10月期间就这一问题安排听证会;NTSB认识到,2家制造商间达成协议是可取的.然而,鉴于多年来没有达成任何协议的事实,委员会质疑联邦铁路局在不采取监管行动的情况下实现这一目标的能力.此外,尽管委员会也同意LCCC的建议是可取的,这些建议没有解决驾驶室耐撞性问题.此外,委员会质疑是否需要通过特别安全调查进一步研究这一问题

NTSB重申其立场,联邦铁路局应立即要求机车操作室的设计为机车控制室的乘客提供碰撞保护.与此同时,安全建议R-87-23被保持在开放-不可接受的行动状态

应急响应

参与的几个机构的通知和反应是及时有效的,第一批单位的反应是迅速的,到达后,他们没有延迟呼叫额外的帮助,因为罗素地区人口稀少,有必要依靠从查里顿和远至约100mile外的得梅因的应急设备.现场事件列车长官很好地协调了反应单位

伤员的分类和运输也得到了很好的处理,最严重的伤员被直升机以最快的速度运送到最有能力治疗他们的医院,紧急人员在考虑了受伤的类型和严重程度,医院处理特定数量的紧急病例的能力以及是否有长期护理等因素后,将其余伤员送往查里顿的当地医院

紧急行动的所有阶段都在各级顺利而有效地进行,乘客们对救援行动的所有组成部分和执行这些行动的人员表示赞扬,证实了这一观察结果

调查结果

1.信号系统不是事故的原因(列车在没有信号保护的情况下逆行行驶).

2.赛道状况不是事故的原因

3.转轨标志在及时向机车乘务员提供停车或大幅减速的警告方面是无效的

4.Amtrak的工作人员对列车的操作经验丰富,尽管他们没有达到BN对该部门的操作规则和物理特性的要求

57200次和Amtrak 6次列车的机车乘务员按照查理顿的跨界运动发出的列车指令操作列车

6.红旗是在指定地点发出的规定信号,指示影响列车运行的情况

7.表格B创造了双重标准,因为它允许轨道领班授权列车通过红旗而不停车,并以高于限制速度的速度通过工作区域,然而,列车调度员不能授权列车通过红色信号而不停车,然后以限制速度行驶到下一个信号

8.如果6次列车被要求在红旗处停车(红旗是一个固定的信号),那么列车就只能以限制的速度通过工作区域的限制,事故可能就可以避免了

9.如果轨道工长选择了形式B的限制速度选项,6次列车将被授权以限制速度通过工作区域的限制,并且当机车乘务员看到道岔不正确时,他将有时间停止他的列车

10.轨道工人没能把西短轨道岔放回正常位置

11.轨道工长没有检查西侧短轨道岔的对中

12.起重机操作员未能尽到防止设备进入其起重机所在轨道的责任

13.道路维护管理未能适当地管理有效的效率测试,以确保员工在正确应用规则方面得到适当的测试,并确保规则得到充分的测试

14.让列车通过查里顿交叉路口的操作程序是不安全的

15.这名跑道工人在事故发生前曾吸食过大麻,但在事故发生时可能没有受到损害

16.Amtrak在纠正先前发现的乘用车内部安全问题方面进展不足

17.紧急反应是及时和专业的

可能的原因

NTSB认定,这次事故的可能原因是轨道工人未能恢复干线轨道的短轨道岔,起重机操作员和轨道领班未能检查短轨道岔的位置,以及伯灵顿北方公司的运营管理未能限制列车通过工作区域的速度和检查道岔旗子的状况

整改措施

作为调查的结果,NTSB提出了以下建议;

——给伯灵顿北方铁路公司

消除使用授权速度的表格B线路公告的做法

超过工作区域的限制速度(第ii类,优先行动)(R-88-40)

加强干线轨道上手动操作的道岔上的道岔横幅的显眼性(第ii类,优先行动)(R-88-41)

为道路维修员工(I类,优先行动)建立经常性规则培训计划和有效的测试程序(R-88-42)

为道路维修员工制定有效的效率测试计划(II类,优先行动)(R-88-43)

修订无守车列车反向移动的操作规程,以确保该程序安全完成

建立程序,向培训调度员提供有关影响列车运行的轨道工作的信息

——致美国国家铁路客运公司(Amtrak)

重新设计和修改超级客舱车厢的坐垫和座椅靠背,以防止它们在受到来自后面的冲击时移位

为所有乘用车的电视机开发和安装有效的固定装置,以防止它们在事故中移位

为所有乘用车的咖啡机开发和安装有效的固定装置,以防止它们在事故中移位

——致美国短线铁路协会和美国铁路协会

告知会员1987年10月12日发生在爱荷华州鲁塞尔的列车事故的情况(第ii类,优先行动)(R-88-49)

——致联合太平洋系统,密苏里-堪萨斯-德克萨斯铁路系统,圣路易斯西南铁路公司,南太平洋运输公司,艾奇逊,托皮卡和圣达菲铁路公司,芝加哥和西北运输公司,达文波特,岩石岛和西北铁路公司,苏必利尔湖和伊什佩明铁路公司,明尼苏达转运铁路公司和SOO铁路公司

消除使用授权速度的表格B线路公告的做法

超过通过工作区域的限制速度除了这些建议外,NTSB还重申了先前向联邦铁路管理局发布的以下安全建议

加快对乘用车内部设计的研究,如1984年1月提交给国会的报告,并公布建议的指导方针

固定座椅和行李固定装置

及时要求机车操作车厢设计提供

机车驾驶室乘员的碰撞保护

NTSB还向Amtrak重申了以下安全建议:

在其头顶行李架上开发并安装有效的固定装置

防止行李和其他物品在碰撞和或碰撞中脱落

事故调查人员

发布时间:1988年7月19日