以下内容摘自NTSB官方调查报告,具体内容请查看原件或登录官网查询

事故概况

2016年3月14日,美国山区时间晚上21:41,西行的联合太平洋铁路公司(UP)KGILAC-13(5718 West)次货物列车从干线通过道岔进入受控的侧线,与停靠的东行的UP铁路公司LCK41-14(5155 East)次货物列车发生正面冲突.当时UP铁路公司正在干线上安装和测试列车正控系统(PTC)在这项工作进行期间UP员工暂停了信号并建立了绝对闭塞区间,以确保列车可以安全地通过没有信号的区域(即暂停)碰撞发生在怀俄明州格兰杰附近的UP埃文斯顿分区的一条侧线上.撞击列车的机车乘务员受了轻伤:列车长没有受伤,被撞列车的机车乘务员乘和列车长在相撞前离开了司机室没有受伤.事故发生时天色昏暗,天空多云风轻;温度为20℉

实时信息

事故发生经过

事故发生当晚,CP控制点(CP 844)的西行信号呈红色,而在这些信号以外的西行轨道在列车调度员终点站被”封锁”.由于调度员没有控制信号,调度员无法通过信号指示让西行列车进入停运范围.EIC(或位于暂停限制附近的指定列车长飞行员)授权所有西行列车进入暂停,允许列车乘务人员无视红色信号继续运行

东行的信号默认为红色;但是列车调度员可以要求东行信号显示驶离暂停区域的列车前进指示.列车调度员控制CP G844内的遥控道岔,允许调度员对道岔进行排列并通过轨道速度信号指示授权列车离开暂停区域.这对作业是有利的,因为东行的列车可以以轨道速度离开暂停区.如果CP G844在两个方向上暂停,驶离的列车将在没有信号指示的情况下进入信号系统(MP 843.9以外)这些列车将被要求以限制速度运行,直到前轮通过下一个控制信号

事故发生当晚,列车调度员与EIC讨论了5718号列车向西行驶的情况.该列车将在CP G844进入悬挂限值并在1道向西行驶.大约15min后EIC告诉CP G844的领航员授权5718西进入1道的悬挂限,继续在1道西行.列车长联系5718西的机组人员,授权他们通过信号悬挂移动(即继续在1道上向西行驶)

当5718西进入1道上的暂停限制时,它的速度约为46mph.机组人员看到CP G844的道岔已经排好,这样他们的列车就可以进入长侧线而不是继续在1道上行驶.通常情况下在调度员决定通过该道岔的下一个动作前是不会排好线的;因此对于前面的列车运动,道岔还在位置上(即排线)机车乘务员立即紧急制动,列车减速至30mph左右,于晚上21:41与5155东的列车发生正面冲突.当5155东列车上的乘务员看到即将发生的碰撞时,他们离开了停在原地的机车

2016年3月14日上午8:00 - 2016年3月15日下午16:00,MP 865.7 - MP 843.9间的信号系统;2016年3月13日,UP发布10054号轨道公告C表,向运营员工提供了通过停运运行列车的程序

铁路运营

为了在MP 865.7和MP 843.9间安装PTC暂停了信号并在这些里程碑和程序之间建立了绝对的区块以指导列车通过暂停,这是由主管员工(EIC)管理的该程序描述如下:

1. 列车调度员与EIC进行了交谈并描述了通过暂停路段的拟议列车路线

2. EIC与信号EIC协商以验证所提出的列车运动可以安全进行

3.信号EIC确保员工远离轨道并告诉EIC,授权列车运行是安全的

4. EIC告诉适当的列车长授权列车通过暂停段

5. 列车长检查了道岔进路是否为拟议的列车运行正确排列

6. 机车乘务员告诉列车长进入暂停段并提供了指定路线和最大速度

停运区入口处红旗意味着除非列车长批准他们进入停运区范围,否则列车长在进入停运区范围前应先停车.虽然轨道限速通常为70mph(在MP 844.8时降低到65mph)但《联邦法规》第49章(CFR)第236部分规定:在没有信号系统的地区运行的列车不得超过59mph.所有其他列车不得超过49mph这一速度限制也适用于信号暂停

事故调查

员工分配与沟通

事故发生当天大约晚上21:16,列车调遣员和EIC通过无线电谈论了5718号列车的可能运动:

启德集团:“…我们发现UP 5155现在处于信号暂停状态,有什么发现吗,你的下一步是什么?”

调度员:“好吧我得等他的轨道开通了,这样我才能从5155通过844(CP G)我不确定我是否能让他先通过[CP G]844或我们会在那里1对1地向西走.我有一列UP 5718列车,将在[CP G]844通过然后在[CP G]847起 通过完毕”

启德集团:

“好的,我们有一个5718,它将在[CP G]844和[CP G]847上会车.好吧如果我们要走的话我们会等着你的回复

他先来,完毕”(强调添加)

列车调度员记得EIC反复说过在他批准任何列车通过CP G844的暂停限制前会等她的消息

EIC告诉调查人员,他与调制员的谈话结果:“(调制员将)把[5155东线][通过]CP G002[到Pocatello线]主干道带到长赛丁到CP G844,我们不得不在CP G844之前等待....”

根据EIC的说法,当他了解到5155东线将等待,5718将是第一个通过停运的列车时他联系了信号EIC并询问该工作是否允许西行列车通过停运.信号EIC告诉EIC,工人们已经离开1道可以批准列车通过暂停点

EIC还解释了他是如何回忆起调度员对UP 5718 的指示的:“(调度员告诉)我们她将运行两列车——一西一东在CP G844,主站1到主站1 CP G847.调度员描述的路线是5718西.”

在与列车调出员交谈约15min后在与信号EIC确认轨道畅通后,EIC指示CP G844的列车长授权5718西列车从1道进入暂停区域.”EIC从他与列车调度员的谈话中获得了信息并将其作为授权5718 West暂停运行的权威.在事故发生时UP并没有要求EIC保存授权和列车运行的书面记录,根据EIC的指示:CP G844的列车员飞行员授权5718西列车继续行驶,在MP 843.9处没有停在红旗处,列车长驾驶的一辆公路上的车辆停在附近的一个小山上远离入口道岔,列车长说在这个较高的位置无线电接收效果更好.他还告诉调查人员在授权列车运行前,他没有检查道岔进路

工作简报

2016年3月13日也就是事故发生的前一天,UP为即将到来的信号暂停涉及的员工举行了正式的工作简报.包括在CP G844的EIC和机车乘务员.在工作简报中员工们了解到:在授权列车运行前他们要检查进路道岔.然而在事故发生当天,列车长认为侧线道岔是1道的,因为最初发出指令的列车调度员控制着那个.当NTSB的调查人员问机长是否需要检查开关的位置时,他说他不需要而且他“在任何工作简报会上都被告知调度员控制着道岔……”列车长说,这是他在CP G844开始换班时从他接替的员工那里得到的工作简报而不是他在事故前一天参加的工作简报

道岔位置

最后一列通过CP G844的列车是一列东行的列车它已经离开了

转向轨道,进入1道.因为调度员还没有决定下一列车的顺序

她没有改变道岔的位置,除非列车长检查了

在授权UP 5718西进入暂停前他会在CP G844切换,意识到开关没有为运动正确排列

列车信息

KGILAC-13次货车(撞击列车)

撞击列车KGILAC-13次由3台机车重联牵引,本务机车AC4400CW-CTE 5718,重联机车AC4400CW-CTE 5580+SD70M 4269

LCK41-14次货车(被撞列车)

LCK41-14次货车由2台机车重联牵引,本务机车SD70M 5155,重联机车SD70M 3780

人员信息

就业记录

这名EIC于1995年1月23日入路UP铁路公司,2012年7月11日他获得列车长资格,2014年5月7日重新获得认证.根据EIC的运行测试记录:铁路监督员在他执行任务时观察了他12次.在过去12个月他没有不遵守UP规则和程序的条目

列车长先导(CPG844)

这名31岁的列车长于2004年11月1日入路UP铁路公司,他于2012年7月11日获得列车长资格并于2015年8月10日重新获得认证.列车长的操作测试记录显示:铁路监督员在过去的12个月里观察到他执行任务19次.有三次他需要铁路主管的指导

列车调度员

这位30岁的调度员于2013年6月21日入路UP铁路公司.操作测试记录显示在过去的12个月里她被观察了14次

手机通话记录

调查人员获得了事故中所有员工的手机记录,并没有发现不当使用手机的情况

事故后毒理学测试

事故后毒理学测试的要求提交样本进行事故后毒理学测试.所有参与此次事故的员工的酒精和其他药物检测均呈阴性

服务时间及休息周期

《联邦法典》第49章第228部分:铁路员工的服务时间,要求铁路运营员工(1)每班工作不超过12h(2)每班之间至少有10h的休息时间.本次事故涉及的运营员工的值班时间在规定的要求范围内

人员培训

UP记录显示,所有涉及事故的员工都参加并完成了涵盖铁路运营各个方面的培训课程

调查结果

可能的原因

NTSB确定本次事故的可能原因是主管员工错误地使用了与列车调度员的对话信息作为授权,将列车送入信号暂停区域.导致事故发生的原因是CP G844次货车的列车长在授权列车进入信号暂停区域前没有检查道岔进路

整改措施

事故发生后UP改变了整个系统信号系统暂停的操作程序.现在列车长负责验证道岔的进路,然后再对列车通过限位;EIC必须填写一份标准表格,记录列车通过限位区的时间;铁路监督员必须在信号停运时值班以监督运行的安全

有关该事故的更多详情,请访问NTSB摘要并搜索NTSB事故识别号码DCA16FR005

发布时间:2017年12月5日