甘草学园 | 不寐案例

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文章来源：甘草学园

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作者：周绍唐

案例：患者李某，女，53 岁，因“失眠3年余”初诊。患者3年余前因工作失意导致心情焦虑，平素每日睡眠时间不足4h，曾多方求医，反复服用安定，效果欠佳。近10余天甚则彻夜难眠，服用安定亦难入眠。症见:入睡困难，乏力，心烦易怒、头晕头胀，目赤耳鸣，口干而苦，不思饮食，便秘溲赤，舌红苔黄，脉弦而数。既往有胆囊切除史。育有1字1女，子女均体健，患者已绝经。证属肝火扰心；治宜疏肝泻火，镇心安神；

方拟龙胆泻肝汤加减。用药: 黄芩10g，栀子10g，龙胆草12g，当归10g，柴胡10g，泽泻10g，车前子10g，煅龙骨、牡蛎(先煎)各20g，合欢皮30g，夜交藤30g。7 剂，每天1 剂，水煎，分早晚饭后温服，服药期间，均不予服用安眠药。

二诊: 服药后精神好转，可入睡，睡后易醒，醒后难以入睡，约睡3-4h/d，乏力、口干口苦减轻，大便干结，舌脉同前。上方加酸枣仁、柏子仁各15g，继服7剂。

三诊: 情绪佳，易入睡，睡后易醒，醒后易再入睡，、头晕胀痛、口干口苦、目赤耳鸣症状明显缓解，睡眠时间延长至6h/d，饮食较前增多，大便干结减，舌脉同前。守上方7 剂以巩固疗效。

按语: 失眠属中医学“不得眠”、“不得卧”、“不寐”等范畴。总结历代医家对失眠的病因的论述，主要有饮食不节、情志失常、劳逸失调、病后体虚等，病机总属阳盛阴衰，阴阳失交。顽固性失眠病程长，久病则虚，故临证施治时旁人多以补为主，如应用酸枣仁汤养血安神，归脾汤健脾养心安神，天王补心丹滋阴养血、补心安神等。龙胆泻肝汤药物组成有龙胆草、黄芩、栀子、泽泻、木通、当归、生地黄、柴胡、生甘草、车前子，用药多为苦寒，主要用于清泻肝胆实火，清利肝经湿热，应用以口苦溺赤、舌红苔黄、脉弦数有力为辨证要点。

病案中患者舌脉症均与此不符，虚象明显，然其具有入睡困难、甚则彻夜难眠，焦虑，烦躁易怒，口干，头胀，脉弦等肝火旺盛的特点；不补反泻，用药看似矛盾，然患者取得较好效果，说明用药对症对路。张怀亮曰:“若论不寐者，非皆因于火，而多因于火也”。肝主疏泄，性喜条达而恶抑郁，中年妇女，易情绪抑郁，导致肝气郁滞；长期睡眠不足，屡次服用安眠药无效，多情绪不佳，肝气郁结日久则化火；五志过极化火，烦闷日久，则肝火更盛。《灵枢·邪客》载:“今厥气客于五藏六府，则卫气独行于外，行于阳，不得入于阴。行于阳则阳气盛，阳气盛则阳跷陷，不得入于阴，阴虚，故不瞑。”肝主升发，肝火旺盛，气机冲上，阳气太过，则不得入阴，故入睡困难，甚则彻夜难眠。然而治疗失眠的关键在于引阳入阴，“阳气日行于外则动而不寐，夜归于阴则静而寐”；故根据患者病证特点用龙胆泻肝汤泻其肝火，引阳下行，“阴平阳秘，精神乃治”，使其阴阳调和。加减用药时，根据患者个人情况，酌情使用安神药。情志不舒者，加合欢皮、夜交藤解郁安神；心神不宁、心悸、怔忡者，加酸枣仁、柏子仁养心安神；体质偏虚者，加灵芝补虚安神；眠不实，多梦者，加龙骨、牡蛎镇惊安神，若夹痰者，加远志祛痰安神等。

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