【病史采集】临床医师考试技能每日一练 Day02

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为了让各位伙伴能在一站技能上提高复习效率，了解解题的得分点和评分标准，小编不定期给大家梳理技能的一些考题，希望能帮助到大家！也欢迎大家点赞转发，共同进步！ 

例题1：

简要病史：女性，50岁。间断咳痰、痰中带血2年，咯血2天门诊急诊。

要求：作为住院医师，请按照标准住院病历要求，围绕上述主诉，写出应如何询问该患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。

一、问诊内容（13分）

（一）现病史（10分）

1.根据主诉及相关鉴别进行询问（7分）

（1)发病诱因：有无受凉、劳累、上呼吸道感染。(1分)

（2)咯血：痰中带血的量和颜色、急缓、形状。(2分)

（3)咳痰：痰的性状和量，有无异味。有无季节性，加重或缓解因素(2分)

（4）伴随症状：有无发热、盗汗，有无心悸、晕厥、呼吸困难，有无其他部位出血，有无双下肢水肿。(2分）

2.诊疗经过(2分）

（1)是否曾到医院就诊，做过哪些检查：血常规、胸部X线片（或胸部CT）、支气管镜。(1分）

（2）治疗情况：是否用过抗菌药物、止咳、祛痰及止血药治疗，疗效如何。(1分)

3.一般情况(1分)

发病以来精神状态、饮食、睡眠、大小便及变化情况。（1分)

（二）其他相关病史（3分）

1.有无药物过敏史。（0.5分）

2.与该病有关的其他病史：有无幼年呼吸道感染病史（麻疹、肺炎、百日咳等），有无肺结核、心脏病、肝病、肾病及血液病病史。工作性质及环境，有无吸烟嗜好，月经与婚育史（2.5分）

二、问诊技巧（2分）（不写入答题纸上）

（一）条理性强，能抓住重点。（1分）

（二）能够围绕并且询问。（1分）

例题02：

简要病史：男性，68岁。全身进行性水肿1个月门诊就诊。

要求：你作为住院医师，请围绕以上简要病史，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。

一、问诊内容（13分）

（一）现病史（10分）

1.根据主诉及相关鉴别询问（7分）

（1）发病诱因：有无劳累、感染、服用药物。（2分）

（2）水肿：首发部位、发展顺序、发展速度，是否为凹陷性及对称性，与体位变化及活动的关系。（3分）

（3）伴随症状：有无尿量、尿色改变、有无泡沫尿，有无尿频、尿急、尿痛、排尿困难，有无咳嗽、咳痰、心悸、呼吸困难，有无恶心、纳差、皮肤黄染、腹胀，有无怕冷、反应迟钝。（2分）

2.诊疗经过（2分）

（1）是否曾到医院就诊，做过哪些检查：尿常规、肝肾功能、腹部B超。（1分）

（2）治疗情况：是否用过利尿剂治疗；疗效如何。（1分）

3.一般情况（1分）

发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。（1分）

（二）其他相关病史（3分）

1.有无药物过敏史。（0.5分）

2.与该病有关的其他病史：有无心脏病、肺病、肝病、肾病、甲状腺疾病病史，有无糖尿病、肿瘤、营养不良病史。（2.5分）

二、问诊技巧（2分）（不写入答题纸上）

（一）条理性强，能抓住重点。（1分）

（二）能够围绕病情询问。（1分）

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