外科学-腹部疾病-急性化脓性腹膜炎
【定义】细菌、化学刺激、物理损伤引起的腹膜、腹腔炎症
【分类】细菌性vs非细菌性，原发vs继发，局限vs弥漫，急性&亚急性&慢性
【生理】
1.神经与疼痛
2.放射痛（感应性疼痛）
3.腹痛的鉴别
【急性弥漫性腹膜炎】
1.病因
1）原发性腹膜炎：腹腔内无原发灶
（1）致病菌：溶血性链球菌、大肠杆菌等
（2）进入腹腔途径：①血行；②女性泌尿道上行；③直接扩散；④肠腔透壁性
（3）流行病：女>男；儿童>成人
（4）治疗：内科抗感染
2）继发性腹膜炎：腹腔内炎性病灶或胃肠炎症穿孔之后，引起腹膜炎症；大肠杆菌
（1）穿孔：①胃十二指肠溃疡急性穿孔；②急性胆囊炎胆囊坏死穿孔
（2）外伤：肠管、膀胱破裂
（3）炎症扩散：阑尾炎、胰腺炎、肠管血管栓塞、女性生殖器官化脓性感染
（4）医源性：手术肠管等吻合口漏
2.临床表现：
1）腹痛：
·最主要、首发，突然剧烈持续；
·先在原发部位然后累及全腹；
·与深呼吸、咳嗽、体位改变有关
2）恶心呕吐：
·反射性刺激：呕吐胃内容物
·麻痹性肠梗阻：呕吐黄绿色胆汁
3）体温脉搏：脉搏体温如果下降，说明病情恶化
4）感染中毒：高热、脉速、浅快呼吸；相反方向变化说明病情严重。
3.体征：
1）视诊：
（1）呼吸运动：腹式呼吸减弱消失
（2）腹部膨隆：腹胀加重是病情恶化的标志
2）触诊：
腹膜刺激征：腹部压痛、反跳痛、肌紧张（腹肌紧张为最客观的证据）
3）叩诊：
（1）胃肠胀气呈鼓音
（2）胃十二指肠溃疡穿孔：肝浊音界缩小消失（胃肠气体积于膈下）
（3）积液较多：移动性浊音
4）听诊：肠鸣音减弱
4.辅助检查
1）实验室检查：WBC↑，中性粒比例↑；血气分析；血尿淀粉酶
2）影像学：
（1）立位腹平片：
·膈下游离气体——胃肠穿孔
·阶梯状气液平——肠梗阻
（2）超声：超声引导下的腹腔穿刺抽液；
·草绿色透明腹水：结核性腹膜炎
·黄色浑浊，有胆汁：胃十二指肠穿孔
·血性、淀粉酶：急性重型胰腺炎
·稀薄脓性、有臭味：阑尾炎穿孔
·血性、臭味重：绞窄性肠梗阻
·不凝血：腹腔出血
·全血且凝血：穿刺至血管
缺点：胀气明显时，超声看不清
（3）CT：实质性脏器病变的诊断
5.诊断：
1）原则：①一元论；②先考虑常见病；③先器质性后功能性
2）诊断依据：病史、体征、WBC、影像学。
3）病因诊断：腹腔镜探查术
6.鉴别：
1）内科：下肺肺炎（呼吸道症状）、心梗（心电图）、胃肠炎（胃镜）
2）泌尿系统：结石（X平片）
3）妇产科：宫外孕（病史、CT）
4）老年人急腹症：疼痛不明显但是也是急腹症
5）小儿急腹症：进展快
6）慎用镇痛剂：未明确病因时服用则会导致病情掩盖
7.治疗：
1）非手术治疗：
（1）适应症：①原发性；②病情轻，范围局限；③病程>24h；④腹部体征减轻；⑤心肺疾病
（2）体位：半卧位
·流向盆腔引流
·脏器下移，腹肌松弛，避免挤压膈肌阻碍呼吸
·活动双腿，防止下肢血栓
（3）禁食、胃肠减压：（也是急性胰腺炎的首要治疗措施）减少胃肠内容物持续流入腹腔，减轻胃肠积气，改善血运。
（4）水电解质紊乱
（5）抗生素：不能代替手术
2）手术治疗：
（1）适应症：①非手术治疗<12h且症状加重者；②腹腔内原发病严重；③病因不明，需要剖腹探查
（2）原发病灶（处理原发病灶最重要）：
·指导原发灶在哪里：手术切口离病灶越近越好
·不知道在哪里：右旁正中切口
（3）彻底清洗腹腔：冲洗直至澄清为止（感染局限的不要冲洗）
（4）腹腔引流：病灶最低点
参考：
外科学（第九版）-人民卫生出版社
