《伤寒论》打卡51-60

51. 脉浮者，病在表， 可发汗，宜麻黄汤。

52. 脉浮而数者，可发汗，宜麻黄汤。

按：此处两条补叙麻黄汤证的脉象。

     脉浮，明确了病在表。在表的太阳病有伤寒表实证与中风表虚证两种情况。本条是脉浮紧兼见头痛、发热、身疼、腰痛、无汗等表现，属太阳伤寒表实证，宜麻黄汤发汗表解。由于太阳伤寒表实证的高热无汗，脉搏没有不数的，因此本条脉浮而数，是指脉浮紧而数，与单纯感受风热邪气的脉浮数不同，具体仍需结合口渴与否、舌苔薄白或薄黄等表现判断。

     若是脉浮缓兼见头痛、发热、汗出、恶风等表现，属太阳中风表虚证，宜桂枝汤解肌发表，调和营卫。

53. 病常自汗出者，此为荣气和。荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气谐和故也。以荣行脉中，卫行脉外，复发其汗，荣卫和则愈，宜桂枝汤。

54. 病人脏无他病，时发热，自汗出而不愈者，此卫气不和也，先其时发汗则愈，宜桂枝汤。

按：两条论述营卫不和的病理机制与治法。

    病人常汗出，多为阳明里热或阴虚内热所致 ，但也有本条所描述的营卫不和的情况。

    在正常的生理情况下，营行脉中，卫行脉外，二者相互协调，对机体具有卫护作用。一旦机体感受外邪，卫气便因病邪的刺激而产生反抗作用，这个反抗作用就可以导致发热，发热是卫气不失其抗邪外卫的功能，故称为卫强。

    太阳中风的汗出，是“营受邪扰”而使营阴外泄，因营阴不能内守，故称为营弱。营弱是相对于卫强而言，卫强营弱是一种病理表现。

    治疗用桂枝汤，解肌祛风以助卫，风邪祛则营得以内守，助卫益营，待营卫调和，发热、汗出自止。

    第54条提示营卫不和者，表现出定时发热、自汗的症状。治用桂枝汤调和营卫，阴阳调和，则诸症悉除。胡老与郝万山老师的经验是，在每次定时发热、汗出前2小时服用，解肌微发汗，邪祛后则发热、汗出症自除。

55. 伤寒，脉浮紧，不发汗，因致衄者，麻黄汤主之。

按：本条论述伤寒表实证衄后不解，仍当发汗。

      太阳伤寒表实证，出现发热、无汗、身疼痛，脉浮紧。由于风寒邪气郁闭较重，正气奋起与之相争，欲通过汗出的形式祛除邪气，或通过鼻衄的特殊方式祛除邪气。但邪气偏盛，正气不足祛邪，鼻衄虽出但点滴不畅，邪驱不尽，仍当用麻黄汤发汗祛邪。

56. 伤寒不大便六七日，头痛有热者，与承气汤。其小便清者，知不在里，仍在表也，当须发汗。若头痛者，必衄，宜桂枝汤。

按：本条主要论述表里证的鉴别，重点在小便颜色。

     太阳病与阳明病都有头痛、发热症状。若头痛、发热、不大便而小便短赤，脉沉、滑数，此为阳明里实热结证，根据具体症状选用三承气汤攻里即可，对于本条症状而言，是热邪偏重，考虑调胃承气汤。若头痛、发热、不大便而小便清，考虑表证或表证兼里实热证（结合其他四诊表现加以区分），但无论是哪个，根据表里先后治则，应先发汗解表，可选用桂枝汤解肌微发汗以解表（“宜桂枝汤”四字应接在“当须发汗”之后，属倒装文法）。

     服用桂枝汤后，可能会出现头痛、鼻衄的反应，究其原因，是由于在桂枝汤辛温药的促进下，郁遏于表的阳气得以伸张，勃发于外，宣通于上，逐邪出表所致。

57. 伤寒发汗已解，半日许复烦，脉浮数者，可更发汗，宜桂枝汤。

按：本条论述汗解后，表证复作的治法。

     伤寒表实证发汗后，脉静身凉，为表证已解。但表解后半日左右，病者又觉心烦，且脉浮数，乃表证又作（简略恶寒、发热、头痛等症的描述）。

    表证复作的原因主要有两方面因素，一是汗后表邪未尽，复行聚合；二是汗后调护不慎，复感外邪，邪郁不解发生烦闷。

    综观之，伤寒汗后，表证复作，仍需发汗解表，但由于此前已发过汗，津气受损，肌腠疏松，阴液未济，再次用药宜缓不宜峻，故选桂枝汤解肌发表，调和营卫为妥。

58. 凡病，若发汗，若吐，若下，若亡血，亡津液，阴阳自和者，必自愈。

按：本条论述误治后自愈的情况。

     凡病，当指中风、伤寒等各种病证。若发汗、若吐、若下之。“若”字，意同“或”字，假设不定之辞。 汗、吐、下均为祛邪大法，本为有余之病而设，但如果使用不当或太过，易伤及正气，耗损津液。“亡”，丧失之意，所谓亡血，并非吐血、衄血等失血症状，而是指阴液损伤。

     仲景通过本条告诫我们，治病应当药证相符，使用得当。若邪去正衰，则不一定再用药物治疗，可以通过静养调息的方法，发挥人体自身调节功能，使阴阳达到新的平衡。阴阳的相对平衡是人体健康的重要保证，我们常借助药物的寒热温凉治病，目的也无非是调和阴阳，只要阴阳尚能协调，表明机体具有自我康复的能力，病向愈。

59. 大下之后，复发汗，小便不利者，亡津液也。勿治之，得小便利，必自愈。

按：本条与上条一样，论述误治后自愈的情况。

     上条讲的是大原则，这条是小细节，较为具体的误治医案。本为太阳病，当用发汗法治之，医者错误的用了攻下法，虚其里，二诊又回过头用辛温发汗法，虚其表，表里阴阳亏损，下焦阴液不足，故小便不利。

     但是在两次误治后患者没有出现内传里证如口渴、振振欲僻地，烦躁等表现，说明病人机体阴阳自和向愈的可能性强，此时只需调息修养，阴阳自和，则病可自行慢慢恢复。

 60. 下之后，复发汗，必振寒，脉微细。所以然者，以内外俱虚故也。

按：本条论述内外俱虚的脉症特点。

     误下伤里阴，误汗伤表阳，导致表里阴阳两虚，阳虚四末失温，故畏寒战栗。阴阳两虚，不能鼓动与濡养脉道，故脉微细。从本条脉症来看，阴阳两虚以阳虚为主，随证治之。与干姜、附子扶阳，人参、甘草益阴，即四逆加人参汤。

     本条未出具体治法方药，尤在泾认为：当用甘温之剂，和之、养之，此说可供参考。治疗上应以扶阳为主，兼顾津液，轻者可用桂枝加附子汤，重者可用四逆加人参汤。