事故相关新闻报道

以下内容摘自NTSB官方调查报告,具体内容请查看原件或登录官网查询

事故概况

1990年4月23日中部时间下午13:26左右,美国国家铁路客运公司(Amtrak)东行的6次加州西风号旅客列车运行至衣阿华州巴塔维亚境内时脱轨,当时列车正在伯灵顿北方铁路公司(BN)管内线路上运行.事故造成1名旅客重伤;10名机组人员和75名乘客受轻伤,事故直接经济损失183.5万美元;构成铁路交通较大事故

实时信息

事故发生经过

1990年4月21日,Amtrak 东行的6次“加州西风”号客车从加州奥克兰站出发(现始发开往伊利诺伊州的芝加哥站.在接受了最初的空气制动测试和最后的检查后,列车于中午左右出发.该列车由3台机车重联牵引.由1名机车乘务员和1名副司机驾驶,后面是1名列车长和2名助理列车长指挥下的17辆客车.列车上还有19名服务人员包括列车乘务员和餐车乘务员.在东行途中列车在犹他州盐湖城站卸下1辆客车,与另外1辆Amtrak客车接驳,后者要求在该点进行另一次初始终点站检查.根据联邦法规(CFR)的要求:列车还接受了另外2次“1000mile”的检查:一次是在科罗拉多州的丹佛站,它在那里进入伯灵顿北部(BN)系统,另一次是在内布拉斯加州的奥马哈站

4月23日,列车抵达内布拉斯加州的林肯站,这是一个机组人员换班点,事故列车的机组人员在中部夏令时凌晨5:24开始值班,事故发生当天Amtrek 6次客车的乘务员正在执行他们的常规任务,这包括每周在盖尔斯堡间往返2次.伊利诺伊州和内布拉斯加州的林肯,盖尔斯堡是他们的终点站.机车乘务员兼副司机在6次客车上报到前已经休假28h14min.在证词中列车乘务员表示,他们在驾驶的6次客车出发前休息很好

上午7:39由于途中的各种轨道,车站和运营延误,比原定发车时间晚了1h15min

据机车乘务员说,在列车离开林肯后调度员通过无线电通知机车乘务员:”从后面的2号车厢可能有平底车轮”一名车辆段人员曾向调度员报告说,列车经过后他听到了一个扁点的声音.在内布拉斯加州的阿什兰站,列车长让列车停车15min.列车长和2名助理列车长检查了列车的最后2辆客车但没有发现任何缺陷.列车员随后乘坐可疑的车辆去听是否有任何异常的噪音,但没有注意到任何声音.列车还通过了两个BN路旁的热箱探测器,也没有报告任何问题

列车继续前往内布拉斯加州的奥马哈站进行预定的车站停车,检查和空气制动测试.这也是脱轨前的最后一次检查,在奥马哈站工作人员将阿什兰的检查结果通知了私人机械检查人员并要求特别注意最后2辆车的车轮.机械检查员发现了一个“小平点”.根据美国铁路协会(AAR)立交规则现场手册第41条这是不应受到处罚的.阿什兰站的意外停靠,林肯到奥马哈的轨道和运营限制以及奥马哈站的额外时间,使Amtrak 6次客车的发车时间又推迟了1h.列车于上午9:21离开奥马哈站,比预定时间晚点2h15min

过了密苏里河后列车由副司机控制,把它送到了衣阿华州克雷斯顿站.该副司机完全符合Amtrak和BN的操作资格.Amtrak表示机车乘务员和副司机在旅途中多次交替操作列车是Amtrak的常见做法,以最大限度地减少疲劳和最大限度地提高警惕性.列车从克雷斯顿出发,被指派的机车乘务员将列车开往下一站,即衣阿华州的奥图姆瓦,在那里副司机再次控制了列车

列车在接近奥图姆瓦以东13.5mile的巴塔维亚时,以79mph的最高限速进入10‰的下坡,并在伊利诺伊州芝加哥的MP 266.4附近绕了一个1°02'的左手曲线,一名线路巡道工在弯道内侧,在列车通过时检查了它但没有发现任何例外.根据机车乘务员的说法,副司机遵循了正常的列车操作程序,当时进行了最小限度的制动随后不久就缓解了制动以控制速度

当列车通过巴塔维亚时,列车长正从32063号卧铺车往前走,这是列车头端的6号车厢.列车长说在列车脱轨前,他感到“一个巨大的颠簸……感觉就像飞到了空中.”32064号卧铺车下层(倒数第4辆车)的2位列车员都表示:在听到道床撞击车厢底架的声音前,他们立即感到了严重的碰撞.当列车脱轨时餐车上正在供应午餐,许多车上的乘务员正在从事食品服务活动或为列车在未来几个小时内抵达终点站芝加哥做准备

根据机车乘务员的说法,他在穿越巴塔维亚时没有感到任何异常.副司机说,在列车脱轨前大约1/8mile他缓解制动.当时列车以77mph的速度行驶,功率手柄在4档.这名副司机说,他当时感到“柴油机前后有一个相当严重的抽动”.副司机和机车乘务员立即从后视镜里看了看列车,此时他们看到了一团灰尘和脱轨车厢的不稳定运动,副司机迅速采取紧急制动措施并将功率手柄置于OFF位置

下午13:26左右,6次客车的最后8辆车厢在衣阿华州巴塔维亚MP 266附近的BN干线轨道上脱轨.第1辆脱轨车是33021号贵宾车,它保持直立.除最后1辆车厢外,其余车厢都以不同角度向北倾斜停下来;最后一辆车则是向南倾斜.8辆车停在一个很浅的弧线上.最先脱轨的车厢几乎以东行轨道为中心,最后一辆车厢正好在东行轨道的南边.最后四辆脱轨的车厢撞上了一辆停在相邻侧线上的敞车车列,虽然有几辆客车车厢严重倾斜但没有1辆颠覆.在脱轨的整个过程中,2列车始终保持连接状态

据Amtrak铁路公司称,脱轨发生时,列车上有341名乘客.其中共有86名乘客和车上服务人员受伤,被送往6家地区医院.万幸所幸无人死亡.Amtrak为未受伤的乘客提供住宿和交通。

脱轨后留在轨道上的3台机车和前八8辆客车与列车的其他部分分离并被送往芝加哥接受美国铁路公司和联邦铁路管理局(FRA)的检查,经过检查,Amtrak铁路公司将未脱轨的机车部件和车厢安装在其他列车上

人员伤亡

人员信息

工务段线路工人

总工长

总工长达雷尔G.科拉德入路后被伯灵顿北方铁路(BN)聘为维修工人(MOW)他于1976年成为领班,1976年至1988年担任轨道检查员.1985年他开始了第一个工长的新成立的“荷兰”焊接团队并在1985年和1986年监督该队伍.1988年他被提升为总领班,正式成为BN管理层的一部分.1988年和1989年他参加了管理培训和“轨道屈曲学校”,1989年他再次被分配到荷兰第41焊接队担任总领班,负责现场的全面负责和控制

工长

杰克·D·埃利斯(Jack D. Ellis)于1971年6月入路成为BNMOW工人,1973年12月成为领班.从那时起他一直担任工长和轨道检查员,他在1988年和1989年担任荷兰焊接工长.在那些年里他和总工头一起参加了年度轨道弯曲研讨会

帮会经理

约瑟夫·L·索恩伯格(Joseph L. Thornburg)于1973年6月入路BN成为轨道工人.他后来做过焊工,工头和轨道检查员.1976年7月他进入管理部门成为一名道路管理员,在1988年10月成为帮会经理前被提升为地区和当时的总路长.自1987年起除了接受了大约10周的轨道技术培训和15周的管理培训外,他还参加了维修部主任举办的每年一次的轨道屈曲研讨会

维修与工程总监

李斯·H·巴勒斯(Les H. Bahls)于1977年获得明尼苏达大学土木工程学士学位,毕业后他被BN聘为MoW工程部的管理培训生.完成课程培训后他担任了多个MOW部门的职位并在1988年10月成为主管

维修总监

达雷尔·D·坎特雷尔(Darrell D. Cantrell)于1963年入路圣路易斯和旧金山铁路公司(St. Louis and San Francisco Railroad)担任工人,他先后被提拔为领班,路长,分局工程师,区段维修工程师,维修主任.作为维修总监在过去的5年里,他每年都在BN系统内举办为期1天的轨道屈曲研讨会

列车信息

事故列车由3台机车重联牵引,均为通用汽车电动部门(EMD)制造的3000HP的F40PH型内燃机车.本务机车F40PH 262,重联机车F40PH 331+343;1台F40PH搭载在2组车轮直径40in的双轴转向架上.作为一款准高速客运型机车,整备质量为118吨,比典型的货运机车(200吨)更轻,根据Amtrak的说法,在旅客列车更高的运行速度下,更轻的重量最大限度地减少了轨道结构上的机械力.允许Amtrak铁路公司在其整个系统中运行各种各样的轨道质量

F40PH型机车采用机供模式,牵引旅客列车时不需要挂发电车.机车为列车的暖气,照明和空调系统提供电力.一般来说只需要一个机车单位为列车提供HEP,允许任何其他机车单位专用于牵引动力.每台机车都配备了一个Aerotron四频道无线电;26L型空气制动机;脉冲电子设备,警惕按钮,速度指标;双密封光束大灯;以及超速报警装置.第1台和最后1台机车也有脉冲电子记录和列车运行监控系统.该系统测量并记录以下内容到磁带卡带上:经过的时间,距离,速度,牵引电机和动态制动电流,功率手柄位置,自动制动应用,警报插入/关闭,机车信号应答和喇叭.中间的机车有一个纸质和手写的速度记录仪,可以显示列车的运行速度和距离

机车单元还有混合制动系统,根据速度和制动需求自动混合自动空气制动应用和电阻制动.机车乘务员可以通过在制动过程中按下单阀制动手柄来取消混合制动的电阻部分

客车车辆

事故发生时列车编组16辆,前3辆是邮政和行包快递运输车(mhc)

接下来的2辆车1165号和39900号是”遗产”或Amtrak前铁路拥有的客车.1165号是行李车,车上的乘务员使用39900号车,这是一辆双层宿营车.最初由圣塔菲铁路公司(ATSF)拥有,用于乘务员居住并作为从单层行李车到更现代的双层超级班轮车厢的过渡车

剩下的11辆车都是超级班轮车(Superliner)由芝加哥普尔曼铁路客车厂(Pullman Standard Company of Chicago)在20世纪70年代根据美国铁路公司(Amtrak)的合同设计和制造.超级班轮有5种配置或类型,分别是:普通车,行李车,餐车,卧铺车和休闲车.乘客通过汽车中心附近较低一层的侧门进出客车,在休息室-咖啡厅和餐车上这些门是供员工使用的,通常只有在紧急情况下才供乘客使用.靠近车厢中心入口门的楼梯提供了通往超级客车上层的通道,乘客只能通过上层从车厢移动到另一辆车厢

超级客车上层座位为62个,下层为15个.由AMI工业公司(AMI)的科罗拉多斯普林斯和伊利诺伊州埃尔克格鲁夫山谷的铁路客车厂制造,过道两边的双座大约有42in宽,过道宽度为22in.根据车内位置的不同,座椅可以180°旋转并倾斜,这样乘客就可以面向移动方向而无需Amtrak将车掉头.一个“座椅锁”或防旋转装置由过道一侧的脚踏板操作,一旦座椅旋转到所需的方向,座椅就会锁定在适当的位置.客车座椅配备了客车和汽车座椅锁;AMi座椅改装了座椅锁,座椅还配备了脚托,腿托和折叠式航空式托盘桌.残疾人乘客座位在较低的一层,座位从车厢的A端开始从左到右依次编号.座位上方的行李架延长了每节车厢两侧的长度以容纳未托运的行李和个人物品

每节车厢的下层也有4个男女通用的厕所,1个带厕所的女士休息室和残疾人洗手间.在通往上层的楼梯间对面有存放未托运行李的储物区和一个轮椅坡道

在运行途中,Amtrak将下层座位换成了隔离的托运和不托运行李存放区并将上层座位增加到78个高密度座位容量,长途行李车厢的座位配备了与普通客车相同的旋转座椅和座椅锁

咖啡馆车厢(观光车)可容纳73名乘客:50人在上层,23人在下层.车厢上层每1/4的末端都有一个“观察区”.有14个旋转座椅,这些座椅不锁死只安装了一个电阻轴承.在这28个座位上的乘客可以自由旋转,这样他们就可以最大限度地看到风景或安装在每个端墙上的闭路电视.车的中间部分有固定的休息区座位,在楼梯间附近有一个吧台或柜台用来供应饮料和小吃

下层的休息室咖啡车配备了一个全方位服务的食品和饮料吧,包括2个对流烤箱,1个微波炉,存储冰箱,水槽和咖啡机.下层座位包括隔间,每个隔间可容纳4名乘客.在小型休息区设有11个固定座位,配有一架电子钢琴

餐车有18个座位,每个座位4个可容纳72人.所有座位都在上层.厨房,食物准备和存储区,洗碗设施和船员厕所都在较低的一层.2个升降机将食物运送到上层和中车领班站,那里有一个加热汤的柜台和2个大号冰箱.所有的电器都是电动的

卧铺车厢最多可容纳44名乘客.14个经济舱房间每个可以容纳2名乘客;5间豪华房(2人间)家庭房1间(4人间)和1间残疾人房(2人间)

客车配备了一个“标准”24x66in的窗户.根据车型的不同在较低的一层发现了各种标准和半标准的窗户.所有中段低层的外部出口门都有半标准的门窗,每辆车有4个上层窗户被指定为紧急出口.每辆车一端最后一个窗户旁边的一个窗户和另一侧末端窗户的第4个窗户被指定为紧急出口.根据车型的不同,至少1/3的窗户被指定为较低楼层的紧急出口

除了机车HEP外,每节车厢都有一块电池用于应急灯和短期备用需求.根据汽车类型超级客车有6种类型的服务照明:荧光背景凹,白炽阅读,通道,休息室,天花板,车体末端灯,每辆车在转向架上方两端的下层都装有空调,这些客车使用头顶和地板的供暖装置进行电加热

信号信息

通过巴塔维亚的列车运行由作为自动闭塞信号(ABS)系统一部分的路边信号,轨道保证控制(TWC)和在双轨变单轨的分段上的集中交通控制(CTC)控制.事故发生后在工人们移动残骸前调查人员检查了信号系统.除了对轨道电路系统连续性的直接破坏外,调查人员没有发现任何缺陷,信号系统按照设计运行

事故现场信息:两条干线轨道穿过巴塔维亚的南侧;西行(北)轨为指定1道,东行(南)轨为指定2道.从MP 266.2到MP 265.8经过巴达维亚的航迹坡度剖面处于凹陷垂直曲线的底部.巴塔维亚以东11号经过MP 265.8,6号列车行驶方向

接下来的3/10mile轨道坡度为5‰,1/2mile平坦然后以5.4‰的坡度再次攀升进入代理城(Agency City)在巴塔维亚以西经过MP 266.2,在1/10mile的范围内坡度上升5‰.接下来的1 1/10mile为66‰上坡,坡度向克雷斯顿方向逐渐减小

BN官员和轨道检查人员表示:由于巴塔维亚两侧的地势较浅,巴塔维亚地区的铁路移动和轨道稳定不是问题.根据BN的说法,当铁路的坡度,交通流量或两者都很重要时,重力和列车的下坡制动会造成铁路运行或向凹陷底部移动的趋势

43号县道是一条南北公共道路,穿过巴塔维亚与铁路在平地上交叉.道口有闪烁的警示灯,就在道口以西,铁路弯曲了1°02'约1/4mile.限制了道口以东和通过巴塔维亚的视线距离.从东行2道到西行1道的轨道交叉道岔位于道口以东约400ft处.左侧的道岔位于MP 266,向南延伸约1/10mile与东行的2道平行.穿过巴塔维亚的铁路路权宽度从30-485ft不等.就在离出轨地点东端不远的路权处有几户独栋住宅

轨道结构

通过巴达维亚的干线铁路,从MP 266.7到MP 273.1, CWR每码129lbs.在巴塔维亚地区干线轨道中心间的距离约为14ft.钢轨铺设在双肩连接板上,压力表一侧(内部)有2个道钉,场地一侧(外部)有1个道钉.道钉固定在7inx9inx8ft6in的5级枕木上.枕木中间间隔19.1 /2in.轨道表面和路线保持在大约1.5in大小的碎石花岗岩道床上.在紧邻脱轨区东部和西部的未受干扰的区域道床已经满了,超出了压舱端约12in或更多

所有的枕木都是箱锚,即在枕木的两侧固定以防止铁轨在事故现场以西约1675ft和事故现场以东约1000ft的任何方向纵向移动.除此之外其他枕木都是用箱子固定的

列车在脱轨前经过的十字路口的左侧道岔由132lbs重的铁轨和潘德尔(Pandrol)铁轨紧固件组成.道岔的所有干线和封闭轨道接头都是现场焊接的,库存轨道被削弱以适应16 1/2ft的主线轨道萨姆森道岔点

连续焊接轨道

CWR没有接头;接头要么在钢轨车间焊接,要么在现场焊接.将轨道焊接在一起以消除轨道接头的缺点的概念是在20世纪30年代初提出的.根据AAR大约一半的节理轨道缺陷是在节理杆所包围的区域内发展的.CWR的内在好处是减少轨道维护以减少谐波滚动和列车内力,以及更坚固的轨道结构.然而CWR在加载时受到机械诱导的外力和由膨胀或收缩引起的热诱导内力.因此必须对CWR进行纵向约束以防止由这些机械和热力引起的轨道运动.尽管这些力存在于所有铁路轨道中但它们在CWR中要大得多,因为没有接头消除了容纳膨胀或收缩趋势的间隙以及由此产生的纵向轨道力

CWR的纵向约束通常采用附加防爬器,肩碴或两者兼备的形式;弹性夹代替轨道固定钉;可能还有更大或更重的枕木.当CWR中的纵向机械和热压缩力累积到超过轨道结构抑制力的能力时轨道就会发生屈曲.根据美国铁路工程协会(AREA),AAR的MOW臂在CWR内可能产生的力的大小与它的长度无关

轨道屈曲也被称为“太阳弯曲”在直线轨道上通常有两种形式或S形,在轨道中心线两侧有对称的裂片或长角形,在矿石一侧的裂片两端有一个小裂片,另一侧有一个大的中心裂片

当列车在不断移动的重量下弯曲时,由于在轨道上产生的波浪状滚动运动,机械诱导的纵向轨道力发展.虽然这种机械载荷本身通常不足以使轨道弯曲但它会产生轨道的纵向蠕变或运动.当这种蠕变被抑制时,例如在固定良好的CWR或在转弯和道口等地点,纵向压缩力在钢轨内积聚

气象信息

事故发生当天,附近的奥图姆瓦机场在凌晨5:50出现了60℉的低温.下午16:50出现了84℉的高温.11:50的记录温度为79℉.12点50分的记录温度为82℉,云量高且分散.气温在5h内上升了20从早上7:50的62℉上升到中午12:50的82℉:50以后,气温一直保持在82-84℉间,当时IDOT检查员在事故现场

美国商务部,美国国家海洋和大气管理局(National Oceanic and Atmospheric Administration)以及奥图姆瓦机场(Ottumwa Airport)的记录显示:在事故发生前的4月,巴塔维亚附近的地区有以下环境高温和低温:

事故后轨道检查

脱轨后约3h一名IDOT轨道检查员抵达事故现场.他自1974年以来一直是国家轨道检查员,熟悉巴达维亚地区

IDOT检查员指出:东行主干道交叉道岔附近的系带偏离了方向在被脱轨的列车拉回原来的位置之前，系带还向南延伸了12in.这种侧移包括辙岔两侧约30ft的轨道结构.基于这些证据他得出的结论是,脱轨发生在列车下方,列车向前运动的力量倾向于将轨道拉直回到直线

由于怀疑可能是轨道弯曲,IDOT轨道检查员在下午晚些时候使用当地公路管理员的轨道温度计测量了东行和西行干线轨道的温度他发现西行轨道(1道)温度为98℉.东行轨道(2道)温度为94℉.轨道检查员说:“当我到达时,它是…大部分时间是晴天,天空中很少有云,只有淡淡的云…是的,这是一年中第一个炎热的日子.”

为了尽快重新开放干线,在NTSB调查人员到达前,附近的BN道路维护和残骸清理部队已经开始工作.然而IDO轨道检查员在事故发生前拍摄了事故现场.西行的干线轨道偏离了辙岔后19ft的位置并向西延伸了约15ft.在辙岔间的某一点上轨道向南偏离了18in

NTSB的调查人员在通往脱轨地点的轨道结构上没有发现痕迹或磨损.道口前的弯道外轨超高,几何是在联邦铁路局标准IV级轨道

在列车向东行驶的方向上,脱轨的第一个证据是东行干线轨道上2根钢轨间的枕木顶部的两个凸缘标记.第一个标记是系带顶部明显而尖锐的凹槽开始于道岔辙岔以东7ft.北轨以南20in处.另一个法兰标记开始于道岔蛙以东14.5ft.北栏以南18ft.2个法兰标记的路径以东南方向的浅角度继续向平行侧壁上停放的敞车延伸.每个法兰标记都是不同的,是由不同轮组的车轮造成的,根据距离和间距指示.第二个标记是一个宽阔的磨损痕迹表明车轮偏离了运动方向

对东行主道岔的检查发现,在道岔点,护栏或辙岔上都没有显示轨道缺陷或拖拽设备的痕迹.辙岔有轻微的破损和弯曲但完全符合联邦铁路局的标准

从脱轨处抢救出两段焊接铁轨每段长约600ft并进行了检查.它们是东行干线交叉轨道和短轨间的南北轨道的部分.除了南轨的西端外这些轨道在腹板和底座上几乎没有法兰标记,在大约100ft的轨道底部底座上有一些锚定标记.在钢轨底座尖角的一侧有一个轮子转动,把南钢轨底座的场地一侧压平了.这种情况在铁轨西端附近变得更加明显,那里一直在辙岔的后面.北轨的底部也有类似的变形但只发生在东半部

南轨在钢轨头的测量角上也有严重的磨损和磨损.印记开始于辙岔后跟后面约40ft处,向东延伸约45ft.在青蛙脚后跟后面约400ft处有一个相似的标记大约10ft长.这些钢轨和其他几条表面都有严重的压痕

焊接操作规程

一个荷兰焊接队在巴达维亚地区完成了大部分的轨道焊接.BN有一个焊接组,执行现场生产轨道焊接或在现场创建CWR.BN的所有其他CWR安装都是由“钢铁团伙”完成的,他们只安装或“铺设”1/4mile长的铁路.荷兰焊接组包括1名总工头,2名助理(前工头)以及56名机器操作员和工人,他们操作两辆荷兰焊接车和一辆杂项支持机器.这群人被分成两个重复的小组,在每条铁轨上同时工作,相距约1/4mile

在事故地区荷兰焊接组使用电焊工艺将传统的39ft连接轨道改造为CWR.该团队创造了完整的CWR,没有任何缝隙,直到它们达到“锚点”或“设定点”如道岔,道口,桥梁或其他永久轨道固定轨道,然后使用化学热镀锌或“Orgotherm”工艺将2条轨道现场焊接在一起.如果焊接组没有遇到一个固定点,他们会继续不间断地进行CWR而不考虑距离

荷兰焊接工艺

根据荷兰公司的说法,焊接团伙使用“轨道内电闪光对焊工艺”制造CWR.在电闪过程中相邻的两个待焊接的钢轨端在焊机中夹紧并保持牢固与化学热熔焊接工艺不同,在焊接前钢轨两端之间没有间隙.两轨端头紧密对接在一起后通过电闪或快速电阻加热的过程进行加热.当钢轨两端达到适当的温度时,焊机迫使两个钢轨头结合在一起.热和压力的结合使葡萄干融合在一起.当钢轨发生熔合时,部分钢轨“变形”.在熔合点附近凸出.通过镦粗而损失的钢轨长度在每个焊缝处约为1 1/2in.多余的镦粗用焊机剪掉用磨床修整

其他信息

到目前为止还没有可靠的技术可以精确测量钢轨纵向力.因此作为防止屈曲的重要参数,中性轨温度无法确定只能估计.作为轨道安全研究项目的一部分,FRA已经评估了八种或更多的技术以开发一种轨道力测量技术或设备.然而,他们在实际应用中发现了以下局限性和不足:

调查测量绝对力而不切割和

对钢轨进行减压

对钢轨微观结构,残余应力和钢轨表面条件的敏感性

AAR与FRA合作开发了一种钢轨抬升方法,以测量纵向钢轨力,可以集成到CWR安装程序中.而没有上述缺点.然而该装置及其技术仍在进行高级开发和现场测试

美国铁路协会调查报告

1980年11月AAR协会发表了R-454报告,调查了防止轨道弯曲的铁路维护实践.该报告将北美10条主要铁路的维护和铺设做法与该地区的建议做法,AAR的轨道和割草机臂进行了比较.该报告还包括2项铁路轨道屈曲事故调查.第一次调查是检查了一条主要的128级铁路上479起内部报告的轨道屈曲事件.在这479起事故中有53起导致了脱轨,也进行了检查和研究.第2项调查是对发生在北美7条铁路上的轨道弯曲导致的脱轨的研究.在第2次调查中对65起脱轨事故进行了研究和检查

从1976年到1979年,每年向FRA报告的100多起脱轨事故被认为是由于轨道弯曲造成的,AAR集团在此之后编写了这份报告.此外对于每一起导致脱轨的轨扣事故,维修人员平均纠正了10多起轨扣事故,从而杜绝了一起脱轨事故

AAR报告中的重要发现是:

1.季节温度:479起轨道弯曲事故中超过80%发生在5月,6月和7月;仅5月份就发生了超过47%的事故.根据该报告这些数据表明:“道路维护部队应该警惕春季和初夏的安全带扣,特别是冬季之后的第一个炎热的日子.”超过75%的轨道屈曲发生在85°F至100°F的环境温度范围内

2.新安装:AAR发现56%的扣环是在安装后的头两年发生的.该报告将其归因于“在这段时间内无力温度的变化,铺设不当的轨道过早失效或者随着时间的推移轨道阻力增加.”

3.轨道状况和维护:报告发现:“在39%的报告案例中道床状况不佳.在近30%的情况下部分道床不标准,维护活动如更换系带或堆焊也会降低横向和纵向阻力并与屈曲有一定的相关性.尽管如此在屈曲发生前一周内,对不到10%的扣环进行了维修.报告总结道:“任何减少侧向阻力的维护操作如堆焊或更换系带都必须小心控制.”

4.锚点:该报告指出:“相邻结构在机械压缩力的建立和相应的自由力温度变化方面的影响可能是显著的.”55%-5%的扣环发生在离锚点1000ft的范围内

5.季节性安装:199起屈曲事故中45%发生在10月,11月或12月铺设的CWR中.根据AAR的一份报告,这表明“在寒冷的天气中对铺设温度的适当调整是非常重要的但没有始终保持.”超过90%的扣环发生的位置附近没有任何拉开,这表明“这些区域的有效铺设温度可能太低了.”

6.一天中的时间:在第二次调查中检查的65起脱轨事故中89%发生在中午到傍晚18:00间,当时的气温一般在80-100℉间

7.列车的脱轨位置和列车的处理方式=第2次调查结果显示:“90%的脱轨事故发生在第10节车厢下方或车厢后部,大部分脱轨事故发生在列车后部....”只有22%的事故报告了列车在脱轨前有刹车或其他动作,77%的事故报告列车运行正常.因此在许多情况下,在正常运行条件下列车的通过是屈曲事件的一个因素.”

8.重轨:第一次调查发现:较重的轨段,特别是131至140磅的轨段呈现出更大的弯曲趋势.第二次脱轨调查的结果显示:较重的铁轨段占脱轨事故的47%,剩下的53%

屈曲脱轨按钢轨重量(尺寸)成比例分布

该报告确定:不涉及列车的轨道屈曲是由热纵向压缩力“与几何缺陷或strangth弱点结合在一起”造成的,而经过的列车在轨道上的压缩力也是列车脱轨的一个因素

该报告总结道:“正确控制轨道铺设温度需要一个明确且一致的轨道铺设程序.虽然大多数铁路都有一个正式的程序但即使在同一条铁路上,该程序的一致应用也存在差异.这种一致性对于寒冷天气下的安装尤其重要.”

伯灵顿北方连续焊接轨道跟踪

1990年4月27日为了便于参考,BN轨道部队在巴达维亚以东约1.2mile的MP 266.30处切断了一条未受干扰的钢轨并在MP 264.78处切断了另一条未受干扰的钢轨.他们记录的轨道温度分别为56℉和62℉.当切割时每个轨道在MP 264.78拉开1/2in,在MP 266.30轨道拉开了1/4in.另一个拉开了5/3in.马来西亚国家航空公司的报道没有说明锚是在哪里被移走的以使铁路能够移动.该部门的维护和工程主管得出的结论是:由于轨道被拉开,测试表明中性温度(高于规定的95℉)

由于这次事故,BN在1990年及之后对荷兰焊接队进行了以下调整:

有专人专职记录和监测轨道温度

在使用钢轨加热器时,现在使用匹配标记来确保正确的钢轨膨胀和彻底的钢轨加热

巴达维亚区域的中性轨道温度已提高到105°F

原因分析

在脱轨前列车接受了两次初始检查和2次1000mile的途中检查,在此期间检查人员没有发现明显的缺陷或问题.奥马哈的合同检查员认为管工报告的车轮平斑是轻微的,完全在规定的AAR限度内.机班二人都作证说他们在整个旅程中都遵循了正常的列车操作程序,没有发现列车的运动或操作有任何异常.波浪边传感器,吊索箱和拖拽设备探测器)没有报告或记录任何问题.事故发生后联邦铁路局和美铁检查和维修文件的调查显示,在维护程序或检查中没有差异

机班二人在列车操作方面经验丰富且知识渊博.该机车乘务员拥有近30年的操作经验,在脱轨前不到6个月成功完成了GCOR和Amtrak铁路公司规则的年度考试.这名副司机有12年的操作经验并获得了美铁和BN的操作列车的资格,二人都作证说他们在离开林肯前休息得很好,他们按照正常的时间表工作,他们熟悉路线.在事故发生前不到两周二人接受了公司的年度体检,体检医生证明他们身体状况良好.根据事故后进行的毒理学测试和事故后不久联邦铁路局现场人员的观察,没有任何操作人员受到毒品或酒精的损害

在脱轨后对通过巴塔维亚控制列车运行的路边信号的检查表明:信号系统运行正常,没有发现缺陷或故障

根据上述调查结果NTSB得出结论:以下因素并非此次事故的原因或促成因素:列车的机械状况;列车操作人员的身体/健康状况;乘务员的资质和能力;化学损伤;或者是路边信号系统

调查了事故现场的物理轨道证据,事故发生时的天气状况,对以前轨道工作记录的研究以及轨道维修部队的证词发现了几个表明轨道故障的因素.因此NTSB认为:轨道内电闪光对焊程序和CWR的温度控制:BN的规则的有效性;荷兰焊接组操作的监督监督:以及联邦铁路局在CWR安装和维护中的监管作用,此外NTSB还审查了应急响应工作以及防旋转座椅锁的充分性

本次事故

在事故当天周围的空气温度约为80℉.比夜间最低的60℉高了20℉,云层很高且分散这使得太阳可以温暖暴露的表面.穿过巴塔维亚的干线重129lbs.1989年秋荷兰BN焊接小组开始安装CWR并于同年12月完成,当Amtrak 6次客车通过时旅客列车开始轻微下降,进入垂直曲线(凹陷)当时,列车正以77mph的速度行驶,比列车时刻表中规定的最高客运列车速度低了2mph.副司机作证说,在脱轨前约1/8mile他缓解了最小的制动应用并将功率手柄设置在4档(大约中等功率)这名机车乘务员说,他感到列车“狠狠地摇晃了一下”.机班二人立即从后视镜里看了看跟在后面的客车看到一团灰尘,此时最后8辆车在地面上不规律地移动

事故发生后的现场证据显示:列车经过巴塔维亚时,东行干线的轨道在辙岔后面的列车下方弯曲,导致最后8辆客车脱轨.轨道弯曲的物理指标包括干线轨道移动的距离,轨道表面的挖槽,周围的天气状况以及轨道在防爬器附近的位置

在事故现场IDOT检查员发现:东行干线的疑似轨道弯曲导致西行干线的辙岔间产生了18in的扭结,因为这条交叉线连接了东行和西行的平行干线,如果没有另一条轨道的移动,一条轨道就不可能移动.在大多数情况下乘用车在脱轨时不会产生使相邻平行轨道偏离1ft以上的动力,这种程度的错位更常见的是履带凸角的结果.另外东向轨道扰动的幅度要大得多,说明屈曲发生在东向轨道上并通过交叉转移.导致西向轨道扰动较小,根据基尔博士的说法,这种现象是平行连接轨道之间的力传递的典型现象.由于轨道结构的灵活性和镇流器的阻力,1个轨道上的初始力仅部分转移到另一轨道上.由于东行和西行轨道扰动的相对大小不同，安全委员会得出结论，尽管一些屈曲力转移到了平行的西行轨道上,但在东行轨道上启动了屈曲

NTSB调查人员在事故区域的铁轨上发现了“重型表面挖坑”虽然沉重的表面刨痕不是轨道扣的绝对必要条件但这样的情况肯定是轨道扣的一个指标.每次轨道扣轨脱轨所涉及的大量因素和情况通常都是独一无二的,可能无法归入任何特定类别.然而 NTSB认为这起事故中的这些证据有力地支持了轨道屈曲的假设

目击者的证词将事故发生的那天描述为一年中第一个“炎热”的日子，这有点主观。然而，安全委员会调查人员获得的天气记录显示，巴达维亚地区的温度在AAR关于轨道屈曲研究中引用的环境温度范围内(80-100°F)。事故发生时的环境温度，加上太阳辐射到轨道上，可能导致轨道温度升高，导致无缝铁路发生弯曲，特别是在寒冷天气下铺设的无缝铁路，没有一致的程序或彻底的温度控制。即使是IDOT轨道检查员在下午晚些时候(下午4:20)对脱轨地点(94°F-98°F)的轨道温度测量也符合AAR的温度扣带;此外，下午早些时候的气温可能更高

安全委员会的调查人员发现，事故区域的铁轨上有“重型仪表面凿痕”。虽然重度表面挖坑不是轨扣的绝对必要条件，但这样的情况肯定是轨扣的一个指标。每次轨道扣脱轨所涉及的大量因素和情况一般都是独一无二的，可能无法归入任何特定的类别。然而，安全委员会认为，这起事故中的这些证据有力地支持了轨道屈曲的情况。(详见第30页图11，重型轨距面被挖出的照片。)

目击者证词将事故发生当天描述为一年中第一个“炎热”的日子，多少有些主观。然而，安全委员会调查人员获得的天气记录显示，巴达维亚地区的温度在AAR轨道屈曲研究中引用的环境温度范围内(80-100°F)。事故发生时的环境温度和轨道上的太阳辐射可能会产生轨道温度，使CWR受到轨道扣的影响，特别是在寒冷天气下铺设的CWR，没有一致的程序或彻底的温度控制。即使是IDOT轨道检查人员在下午晚些时候(下午4点20分)测量的脱轨现场(94°F-98°F)的铁路温度也符合AAR的温度扣带;而且，下午早些时候的温度可能更高。

1990年4月27日也就是事故发生后不到一周,BN轨道工作人员为了提供信息切断了264.78和266.30mile站的铁路,BN负责人表示这种切割的结果表明:中性轨温度甚至高于规定的95℉,这意味着41号钢的温度控制程序是充分的,用于确定轨道长度变化的轨道切割程序BN需要移除轨道锚以允许轨道移动.然而并没有关于拆除钢轨锚的数量和距离的记录,BN的轨道切割的程序和位置使得任何解释结果的尝试都值得怀疑,如果不是毫无意义的话.为了解释被切割的钢轨的扩张或收缩,有必要知道自由无锚钢轨的长度.此外脱轨会减轻钢轨应力.因此在事故现场附近切断轨道来确定轨道应力会导致可疑的结果.NTSB还感到关切的是BN在没有参与或事先不知道事故任何其他当事方或NTSB调查人员的情况下进行了这一操作

根据在《美国铁路工程协会公报》上发表关于“层轨屈曲”的论文和文章的轨道专家，轨道屈曲可能发生在相对较短的轨道段内，特别是在锚固点之间，就像事故区域的600英尺部分。通过的列车所增加的动态力可以使轨道在较小的力和较低的温度下发生屈曲。

NTSB不认为Amtrak列车通过是轨道扣的唯一原因,因为轨道扣在列车通过之前并不存在.在脱轨当天没有人注意到巴达维亚地区有任何轨道扣或即将发生的轨道扣的证据;不是在附近工作的轨道工头,不是在进行例行检查的BN轨道检查员也不是在火车接近并开始通过巴达维亚时的列车乘务人员.NTSB认为这列火车引发了一种已经存在的疾病.轨道结构就其性质和功能而言应该能够承受过往列车的正常动力而不会产生不良影响,没有证据表明Amtrak列车的经过不是正常的预期事件.在这种情况下轨道结构未能发挥吸收过往列车动力的功能.NTSB调查人员注意到,巴塔维亚脱轨与AAR轨道屈曲研究中定义的轨道扣的许多特征相匹配,包括:

脱轨发生在春末/初夏(4月下旬)一年中第一个炎热的日子

该轨道是一个相对较新的安装,涉及连接轨道焊接到CWR”到位”并在事故发生前大约6个月铺设(AAR研究中56%的扣带发生在安装的前2年);

该轨道最近进行了广泛的维护活动和相关干扰,包括铺装没有后续调整

脱轨发生在十字路口的锚点附近(AAR研究中55%的扣带发生在锚点1000ft以内)

CWR的安装是在前一年11月的寒冷天气期间进行的(AAR研究中45%的扣带发生在10月,11月或12月铺设的CWR中)

脱轨发生在下午,那时太阳已经开始产生最大的影响(89 pe:AAR研究中脱轨的扣分发生在中午和下午6点之间)

脱轨大约发生在列车的中间部分.在9号车厢,通过机械应力将对铁轨上的纵向力产生贡献影响(AAR研究中90%的脱轨发生在第10辆车或更远的地方,77%的报告称列车正常运行)

该轨道涉及重载铁路(129lbs)其受温度变化的影响最大,涉及几乎一半的轨道扣脱轨(AAR研究中47%的脱轨涉及重型铁路)

自从上次轨道在铺装过程中受到干扰以来4个月过去了没有发生任何事故.这并不一定意味着轨道是稳定的.这4个月是在一年中最寒冷的时候,铁路收缩(拉开)而不是扩张会成为问题.此外土壤和压舱物的冰冻条件也有利于更坚固的轨道结构.那年冬天巴塔维亚地区没有出现断层,正如AAR研究发现的那样超过90%的扣带发生的地点附近没有拉断,这表明这些地区的有效铺设(锚定)温度可能太低

由于巴塔维亚的脱轨显示了AAR报告中确定的轨道扣的特征.NTSB得出结论:Amtrak铁路公司6次客车在通过巴塔维亚时发生了轨道扣.NTSB还得出结论,伴随列车运动的纵向机械力起到了触发轨道扣的作用

NTSB检查了可能导致轨道扣的轨道维护因素,1989年11月22日当BN在巴达维亚地区铺设跑道时,从5:00-17:00环境温度在29°F至31°F间,在每年的这个时候来自太阳的热量对轨道温度的影响微乎其微.CWR可以自由收缩并假设较低的中性轨道温度将接近环境温度,当堆焊作业扰乱与压载连接时.BN主管未能在温暖的天气到来之前调整巴达维亚地区的水面CWR失去了为该地区重建BN中性轨道温度和避免轨道扣的机会,这一失败导致了足够的温度差和轨道约束系统无法吸收的过多纵向力.这些过度的纵向力与通过的美国铁路公司列车的动态力相结合,加剧了这种情况导致轨道扣

温度控制

轨道屈曲是由于轨道的热膨胀超出了轨道结构抑制纵向力的能力.在维护作业结束后工人不仅要调整钢轨温度而且焊接组在安装CWR时也要进行适当的温度控制.AAR报告显示安装过程中CWR温度控制不当是导致轨道屈曲的主要原因.NTSB调查人员审查了荷兰焊接小组在事故地区安装CWR时遵循的程序以及BN监督员的质量审查措施,发现缺乏适当的温度控制措施

虽然在巴塔维亚地区时有一个轨道加热器但他们在最后2周的工作中将轨道加热器集成到生产线中.此外新操作员缺乏经验引起了对工作质量的关注,新的钢轨加热器操作员作证说他测量了钢轨温度并向他的直接主管工头报告了钢轨温度.然而当轨温不再被记录时,记录也变得松懈.只是“调整到95℉±5℉”最重要的是该团队没有使用火柴标记来确保钢轨已经彻底和适当地加热或任何其他程序,如振动钢轨以确保钢轨在膨胀时可以自由运动

在锚点最明显的是缺乏建议的温度控制程序.总工头作证说,他是根据自己的经验来确定锚点的间隙距离而不是根据冷轨温度来确定.这使得正确确定合适的温差和钢轨膨胀间隙成为不可能,这样的做法1in的铁轨长度会造成数吨的过度纵向轨道力,不足以确保安全的轨道结构

如果他们能够使用可靠的测量设备来确定轨道上的纵向应力,那么他们的安装程序就可以简化.目前联邦铁路局和AAR正在资助一种设备的研究开发和原型测试,该设备可用于确定实际纵向轨道应力并预测何时会发生过度应力.到目前为止还没有可靠的设备存在.NTSB认为联邦铁路局和AAR应该继续为这种测量设备提供资金,这将使机组人员在温度控制措施中减少猜测

在安装过程中用来记录轨道温度的BN荷兰轨道焊接表显示3次“0800,1200和1530”所有参与此次事故的荷兰焊接队主管都证实:该柱暗示铁路锚定温度应该记录在这些指定的点上.然而维护和工程主管表示,在锚固实际开始前大约早上8:00的轨道温度被记录下来.这与柱是用来记录锚定温度的理解相矛盾.NTSB认为BN荷兰轨道焊接表格应进行修改以指定锚定温度以避免对表格目的的误用或误解,该表格的目的是记录指定锚定时间的样品轨道温度.NTSB鼓励国阵监督修订后的表格的实施以确保正确使用

实地考察和高层管理实践表明:BN的主管更重视铺设的铁轨数量,而不是安装质量.在现场一线主管没有坚持可能会中断黑帮进程的质量控制措施,例如41号焊接组一直未能记录实际钢轨锚定温度且很少使用匹配标记来确定实际中性钢轨温度.从访谈和口供中得到的信息显示,中级主管访问41号团伙的频率太低,无法确保该团伙保持适当的温度控制或确保该团伙成员完全了解适当的程序

国铁的高层监管部门应该从他们从现场收到的每日报告中认识到荷兰一伙人铺设铁轨的温度低于规定的(中性)铁轨温度并采取措施纠正这个问题.即使所有级别的管理人员都忽略了最初安装时的潜在问题,轨道监督员也可以通过要求在铺设路面后调整/减压来纠正这种情况.监督工作未能确保巴塔维亚地区的轨道在铺路作业后和温暖天气到来之前进行了调整.NTSB认为如果BN监工采取措施确保巴塔维亚地区的轨道在铺装后进行了调整,尽管41号团伙的程序不当但轨道扣可能已经避免

1982年FRA从其安全标准中删除了CWR的部分,因为他们说各个铁路已经有了足够的规则和做法以确保CWR轨道结构的安全.FRA还认为:由于没有测量纵向轨道力的准确方法,该条例是不可执行的

最近美国众议院和参议院都起草了具体的立法来加强铁路安全:为Amtrak铁路公司提供积极的激励措施,以改善其安全记录;加强检查和执法活动;并要求FRA更新其目前的一些规定以反映不断变化的技术和新知识,众议院2607号法案的一部分专门处理CWR

国会于1991年9月通过的H.R. 2607号法案建议修订《联邦法典》第49部分202(2)指示交通部长对轨道安全标准进行全面审查至少包括:

(A)与维护和安装连续焊接轨道及其附属结构相关的程序评估

(B)评估对轨道安全标准除外的轨道规则进行修订的必要性

在以前的铁路事故调查中NTSB强调了CWR温度控制的重要性,以及它吸收列车动力的能力以确保铁路安全运行.虽然从对cWR行为的研究中获得了许多信息但由于影响中性轨道温度的各种因素如环境温度,位置,维护和轨道交通等,目前关于轨道结构能力和局限性的许多思考仍然是假设的.与轨道结构相关的标准应包括足够的安全裕度以反映无法以合理的精度预测运行条件对安全的影响,因此NTSB认为,联邦铁管局应恢复和扩大第213.119条以确保安装和维护CWR的适当温度控制程序

应急响应

NTSB认为,杰斐逊县救护车,消防和警察部队的紧急响应是及时和组织良好的.邻近的志愿救援部门及时派出了足够数量的救援单位考虑到通知和出行时间,救护车在脱轨后15min内到达是例外情况.来自费尔菲尔德和巴达维亚社区的志愿者通过提供交通,电话和协助搬运行李,极大地促进了受伤和未受伤乘客的情绪健康使应急响应人员能够集中精力提供医疗援助

列车脱轨后机组人员在第一时间的表现值得称赞.机车乘务员迅速将事故通知调度员并站在机车无线电旁,根据需要与铁路和其他方面进行协调和沟通.列车乘务员协助乘客并在紧急服务人员到达时指导他们处理更严重的情况

杰斐逊县灾害协调员迅速控制了紧急情况,确定了所需努力的规模并及时通知了其他必要的州机构和官员

座位锁

在NTSB调查了Amtrak在爱荷华州拉塞尔和加利福尼亚州斯托克顿发生的事故后,Amtrak实施了一项座椅锁防旋转更换和检查计划.AMI座椅锁和新型客车和汽车锁的更换现在已经完成了70%.当调查人员检查事故列车最后8节车厢的座椅锁时,他们发现只有一把Trison锁有缺陷.事故发生后Amtrak检查了所有座椅锁是否有缺陷.一位发言人表示Amtrak已经用完现有的Trison锁库存.由于成本原因目前正在使用和车锁进行座椅锁更换计划并预计不再使用Trison锁.事故发生后特瑞森公司就倒闭了

Amtrak:加州斯托克顿事故发生后NTSB建议:

建立系统范围的程序以确保在提供设备给税务部门前所有座椅锁都处于锁定位置

美铁公司已经在发车地点对座位锁进行了初步的终点站检查,这次是在加州奥克兰.结果1991年8月21日,安全建议R-90-49被归类为“关闭-可接受的行动”.然而正如NTSB调查人员1990年9月在内布拉斯加州奥马哈市发现的那样,座位锁可能会在途中被乘客无意中打开.因此NTSB认为,Amtrak的乘务员应该在途中检查座位上是否有未锁或故障的座椅锁以确保在发生事故/脱轨时座椅安全并防止在正常运营期间意外旋转和受伤

调查结果

1.列车组的工作人员能够胜任工作也有资格履行他们的职责.这起事故与列车操纵无关,没有机械设备故障或缺陷或列车内的力量导致或促成事故

2.Amtiak 6次客车的动态机械力触发了列车下方的热诱导轨道弯曲

3.伯灵顿北方公司管理层未能对道路维护过程进行充分的监督和质量控制,未能确保工作人员使用适当的铁路温度控制技术

4.北伯灵顿轨道内焊接表没有明确规定在温度栏中记录钢轨锚固温度

5. 伯灵顿北方公司的道路维护规则手册中的说明确实专门说明了现场连续焊接轨道操作，而现有的铺设标准轨道的说明也不能轻易地插入操作中.此外伯灵顿北方铁路公司的年度轨道屈曲研讨会没有涉及荷兰轨道内焊接程序

6. 目前,没有联邦或行业标准存在连续焊接轨道安装和温度控制;每条铁路都制定了自己的CWR标准

7. 目前还没有可靠的测量装置和/或技术可以精确测量现场的纵向钢轨力

8. 34001号车厢的座椅锁无法回到锁定位置,原因是锁销卡在周围被挤压的风缸壁间

9. Amtrak目前的程序并不要求车上服务人员在途中定期检查以确保乘客没有打开座位锁

10. 此次事故应急处置及时,组织有序

可能的原因

NTSB认定,事故的可能原因是由于培训计划不力,监督监督和质量控制措施不足以及数据收集系统不力,导致在寒冷天气运行时铁轨安装不当.事故的另一个原因是伯灵顿北方铁路公司未能在轨道受到干扰后要求工作人员重新调整/压紧连续焊接轨道(CRW),导致Amtrak 6次客车下的轨道弯曲

整改措施

根据调查结果,NTSB提出了以下建议:

致美国联邦铁路局:

对轨道安全标准进行审查,至少包括对与维护和安装连续焊接轨道及其附属结构相关的程序进行评估.继续为一种可靠装置的持续研究开发和原型测试提供资金,该装置可用于确定实际的轨道纵向应力并预测何时会发生过多的轨道纵向应力,同时在采用和实施此类装置后协助铁路实施和/或修改连续焊接轨道标准,以更有效地防止轨道翘曲

致伯灵顿北方铁路公司:

建立监督监督程序,确保所有连续焊接铁路业务符合现有的伯灵顿铁路和北方公路维护标准;修改荷兰轨道焊接表格,规定仅记录实际钢轨锚定温度

修订检修规程手册使之适用于荷兰焊接作业,简化和扩大热膨胀(收缩)表便于使用和理解;修订伯灵顿和北方铁路年度轨道屈曲研讨会,专门讨论轨道内焊接程序

致美国国家铁路客运公司(Amtrak):

实施程序,让车上服务人员在途中定期检查乘客座椅上是否有未解锁的反旋转装置并采取行动确保座椅功能正常.检查所有座椅锁,确保所有锁都能正常使用

致美国铁路协会:

与联邦铁路管理局合作,继续为正在进行的研究,开发和原型测试提供支持以开发一种可用于确定实际纵向轨道应力并预测何时会发生过度纵向轨道应力的可靠设备.在采用和实施此类装置后,协助铁路实施和/或修改连续焊接轨道标准以更有效地防止轨道屈曲

事故调查人员

发布时间:1991年12月10日