Optimizing the Management of the Main Acute Infections in Pediatric ORL: Tonsillitis, Sinusitis, Otitis media

转载https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7110967/

概括

鼻窦炎、急性中耳炎和扁桃体炎在儿童中非常常见。大多数这些感染是由病毒引起的，但通常用抗生素治疗。抗生素的不当使用有利于耐药细菌的选择、生长和传播；这些细菌定植于呼吸道并影响整个社区。随着耐抗生素细菌的出现，呼吸道感染变得更加难以治疗。需要有效的策略来限制抗生素的使用，同时又不伤害真正需要这些药物的儿童。

目标

对用于诊断和治疗扁桃体炎、鼻窦炎和中耳炎的临床和实验室标准的随机和对照研究结果进行批判性分析。

方法

2000 年至 2006 年在 MEDLINE 和 SCIELO 上发表的关于这些条件的随机对照研究的综述。

结论

鉴于大多数这些感染在没有抗生素的情况下进展顺利，应避免使用这些药物，除非儿童属于并发症的高危人群，或者尽管对症治疗，症状仍然存在或恶化。医生和外行应该更好地了解急性呼吸道感染的自然演变。

【关键词】：中耳炎 鼻窦炎 扁桃体炎去：

介绍

对抗生素耐药性微生物的出现与这些药物的过度使用直接相关。上呼吸道感染在儿童中很常见；哺乳婴儿每年可能会出现多达 10 或 12 次上呼吸道感染。

鼻窦炎、急性中耳炎、扁桃体炎多为病毒引起，病程具有自限性；然而，通常会看到抗生素用于治疗这些感染，尤其是在三种情况下：患者抱怨喉咙痛、儿童鼓膜充血或咳嗽伴渗出液，以及鼻窦 X 光片显示不透明。缺乏对上呼吸道感染自然进展的了解、对临床病史的验证不足、体格检查和流行病学数据与抗生素的过度使用有关。还有其他同样重要的因素会导致滥用药物，例如区分病毒性扁桃体炎和细菌性扁桃体炎的临床症状的预测价值较低，

在这篇综述中，作者根据 PUBMED 和 SCIELO 数据库，批判性地分析了关于用于诊断和治疗扁桃体炎、鼻窦炎和急性中耳炎的临床和实验室标准的随机和对照研究的结果。

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扁桃体炎

扁桃体炎可由多种微生物引起（表格1 ); 然而，A 组β-溶血性链球菌（或A 组化脓性链球菌- GAS）是最常见的病原体。它可能导致化脓性并发症和非化脓性病症，例如风湿热和急性肾小球肾炎。据估计，2至10岁儿童扁桃体炎病例中，75%是由病毒引起的；然而，这些病例中的大多数是用抗生素治疗的。过度使用抗生素治疗咽扁桃体炎可能是因为难以将病毒性扁桃体炎与 A 组β-溶血性链球菌 (GABHS) 引起的扁桃体炎区分开来，并且期望抗生素可以避免风湿热等并发症。

一项包含 27 项研究、共计 2,835 名喉咙痛患者的荟萃分析显示，抗生素治疗使风湿热的风险降低了近 80%（RR 0.22；95% CI 0.02 至 2.08），并且与肾小球肾炎的风险降低相关。化脓性并发症也较少：急性中耳炎（RR 0.30；95% CI 0.15 至 0.58）；急性鼻窦炎（RR 0.48；95% CI 0.08 至 2.76）；腹膜脓肿（RR 0.15；95% CI 0.05 至 0.47）。仅在抗生素治疗组的第三天后才看到症状（疼痛和发烧）减轻，当时大约一半的安慰剂治疗患者已经无症状。一周后，无论是否接受抗生素治疗，90% 的患者均无症状；每六名接受抗生素治疗的患者中，只有一名患者在治疗的第三天症状有所减轻。

使用抗生素治疗急性扁桃体炎病例的主要目的是减少与 GABHS 相关的化脓性和非化脓性并发症的可能性，并减少这种细菌向社区的传播。虽然区分细菌性和病毒性扁桃体炎的临床标准很多（表 2 )，他们识别细菌性扁桃体炎的敏感性仍然很低。

在荷兰，对 156 名儿童（年龄 4 至 15 岁）进行了评估，其中至少有两项标准表明存在细菌感染并主诉喉咙痛至少 7 天，并评估了 3 或 7 天青霉素治疗的有效性。无论儿童是否已确诊或未确诊 GABHS 感染，使用抗生素都没有减少症状或并发症发生率。然而，在口咽部 GABHS 培养阳性且未接受抗生素治疗的 96 名儿童 (60%) 中，扁桃体炎的复发率较高。并发症检出率低可能与该国的肾源性菌株或与风湿热相关的菌株的样本量小和流行率低有关。因此，

进行了一项包括三个国家 1,810 名儿童的研究，以评估世界卫生组织识别患有 GABHS 扁桃体炎儿童的标准；这项研究表明，GABHS 扁桃体炎的比例从巴西的 25.6% 到克罗地亚的 42%。尽管世界卫生组织的标准对这种细菌具有高度的特异性（94% 到 97%），但敏感性低于 12%。这些作者得出结论，需要更敏感的标准来识别 GABHS，尤其是在风湿热发病率高的地方。

在瑞典，169 名 4 岁以上患有急性扁桃体炎的儿童中有 53 名 (31%) 在口咽培养物中发现 GABHS。在所有细菌感染高度提示标准（24%）的儿童中，抗原检测快速检测的敏感性为82%，特异性为96%，阳性预测值为90%，阴性预测值为93%。链球菌测试；对于阳性临床评估，敏感性为36%，特异性为97%，阳性预测值为83%，阴性预测值为77%。

在圣保罗进行的一项研究中，GABHS 的患病率为 34%，该研究旨在比较 50 名 1 至 12 岁患有急性咽扁桃体炎的儿童的培养、分子杂交和快速链球菌检测，以检测 GABHS 抗原。GABHS 在 30% 的培养物、25% 的分子杂交测试样本和 26% 的快速抗原检测测试中被发现；这三种方法在统计学上没有显着差异。

另一项对 81 名 12 岁以上受试者的研究发现，快速链球菌检测的敏感性和特异性分别为 93.9% 和 68.7%，阴性和阳性预测值分别为 94.2% 和 67.4%。

尽管扁桃体培养被认为是 GABHS 扁桃体炎最终病因诊断的金标准（准确率约为 95%），但该测试并不容易获得且其结果缓慢。美国儿科学会建议对特定的链球菌碳水化合物组使用快速检测诊断测试（酶免疫分析和乳胶凝集）来区分病毒性扁桃体炎和细菌性扁桃体炎；这些测试可提供迅速的结果，并且对于链球菌性扁桃体炎的诊断具有敏感性和特异性。需要注意的是，无论是口咽培养还是用于检测链球菌的快速链球菌检测都无法区分疾病患者和 GABHS 携带者。

在发达国家，由于其高灵敏度，用于检测口咽链球菌抗原的快速链球菌检测越来越多地被使用。在巴西，虽然这些测试已在一些私人诊所使用，但大多数公共卫生单位都没有；因此，诊断仍然仅基于临床标准。由于这些标准对于检测 GABHS 扁桃体炎并不敏感，并且考虑到发展中国家风湿热的风险，应提供上述测试，以便在公共医疗保健领域工作的临床医生可以避免过度使用抗菌药物。

GABHS 的及时治疗对于预防风湿热并不是必不可少的，因为在症状出现后 9 天内开始治疗时，这种并发症的发生率很低。虽然避免扁桃体炎症状的好处很少，但早期治疗会大大减少引起风湿热或急性肾小球肾炎的菌株的传播。GABHS 在封闭环境（家庭或学校）中传播的风险很高（35%）；这种风险在青霉素治疗 24 小时内显着降低。另一方面，链球菌感染的早期治疗与较低的血清学反应和这种感染的复发率增加有关。

充分治疗 GABHS 扁桃体炎与正确诊断这种情况同样重要。不幸的是，这不是实际发生的情况。许多患有喉咙痛的儿童为了根除口咽部的 GABHS 使用了不适当的抗生素，或者在比推荐的时间更短或剂量或剂量间隔不正确的情况下接受治疗。

各种抗生素都能够根除 GABHS；其中一些可能以更短的方案和单日剂量给药，这可能会增加依从性。然而，化脓性链球菌对青霉素和头孢菌素仍然高度敏感。

尽管大环内酯类可能有助于治疗链球菌感染，但低剂量阿奇霉素方案似乎不足以治疗 GABHS 扁桃体炎；此外，大环内酯抗性与其使用直接相关。建议限制对青霉素过敏或出现扁桃体炎复发的患者使用这些药物。13

对包括 4,626 名患者在内的 19 项研究进行的荟萃分析表明，60 mg/kg 阿奇霉素治疗优于 10 天青霉素或头孢菌素治疗。与阿奇霉素相比，其他抗生素根除 GABHS 的失败率高 5 倍；但是当阿奇霉素以每次治疗 30 毫克/公斤的剂量给药时，其有效性比使用其他抗生素十天的治疗低三倍。用阿奇霉素治疗扁桃体炎，儿童剂量为 60 毫克/公斤，成人三天剂量为 500 毫克/天，优于其他抗生素，如青霉素或头孢菌素；它还具有减少合规问题的优势。

在美国和欧洲进行的研究表明，实验室证明，头孢菌素在根除化脓性链球菌方面比口服青霉素有效三到四倍。15一项荟萃分析包含 47 项研究，涉及 11,426 名患者，将 10 天的头孢菌素与 10 天的青霉素进行了比较，结果表明，在欧洲，头孢菌素的细菌学失败率低 4.3 倍，而在美国，同样的失败率低 2.7 倍。将短期头孢菌素治疗（4 至 5 天）与经典口服青霉素治疗 10 天进行比较的研究也表明，头孢菌素治疗的细菌学失败率较低，尽管失败率的下降低于头孢菌素治疗 10 天（1.3到 2.4）。16

在患有 GABHS 引起的扁桃体炎的青少年和成人中进行的一项研究表明，与阿莫西林/克拉维酸联合用药相比，300 毫克 BID 剂量的克林霉素同样有效。

虽然这些结果表明，近期的一些抗生素在治疗GABHS扁桃体炎方面的效果与青霉素相当或更有效，但应该记住，这些药物的成本更高，而且头孢菌素和大环内酯类药物对选择的影响更大与β-内酰胺类药物相比，耐药菌株的数量。

β-内酰胺类抗生素仍然是治疗细菌性扁桃体炎的首选，因为它们的成本较低，并且对这些药物的耐药性化脓性链球菌的流行率较低。

最后，重要的是要强调在使用非甾体抗炎药治疗发烧儿童时需要谨慎；如果症状仍然存在，应寻找其他原因，例如病毒感染或非典型细菌。

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鼻窦炎

普通感冒是儿童和成人最常见的传染病；它通常会导致持续超过 7 到 10 天的鼻腔渗出液。鼻黏膜与鼻旁腔连续；因此，病毒感染也可能导致鼻窦疾病。急性细菌性鼻窦炎是普通感冒最常见的并发症之一，对于咳嗽和脓性鼻腔渗出液持续 10 至 14 天以上的儿童，或在上呼吸道感染第 4 天后发烧持续或复发时，应始终怀疑患有急性细菌性鼻窦炎感染。

鼻旁腔的平片对急性细菌性鼻窦炎的诊断没有帮助，因为普通感冒和过敏性疾病都可能导致 X 光片上鼻腔不透明，这与急性细菌性鼻窦炎的放射学表现无法区分。当怀疑急性细菌性鼻窦炎或症状复发时，最好的检查是计算机断层扫描。

尽管许多咳嗽和持续鼻腔渗出液的儿童接受了抗生素治疗，但这些药物通常对解决问题收效甚微。一些研究表明，只有 8 名接受治疗的儿童中有 1 名症状消失（95% IC - 5 至 29）。

最近的一项随机对照研究包括 82 名有鼻部症状和影像学检查（超声和鼻旁 X 光片）提示鼻窦炎的儿童，结果表明头孢呋辛酯（125 毫克，每日两次，10 天）的治疗效果与安慰剂相似；两周后完全治愈的儿童比例无显着差异。头孢呋辛仅在 6% 的病例中减轻了症状（95% IC -16 至 29）。

与扁桃体炎一样，对于疑似细菌性鼻窦炎患儿的最佳治疗方案选择因地而异；有些人推荐使用常用剂量的阿莫西林，而另一些人则提倡使用广谱抗生素，如大剂量阿莫西林和克拉维酸、头孢菌素和大环内酯类。

对 33 项研究的分析表明，与阿莫西林和阿莫西林/克拉维酸盐相比，克拉霉素在减轻鼻鼻窦炎症状方面几乎没有额外益处 (OR = 1.12)。尽管克拉霉素治疗鼻鼻窦炎有效且安全，但必须考虑到与β内酰胺类抗生素相比其成本更高。这同样适用于泰利霉素等 hew 药物，该药物已被证明对成人有效，剂量为 800 毫克，每天一次，持续五天。

其他推荐的急性鼻窦炎治疗方法包括高渗盐水溶液和局部鼻用皮质类固醇。大多数将这些方法与抗生素或安慰剂进行比较的研究都是在选定的成人组 中进行的。

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急性中耳炎

急性中耳炎是婴儿期最常见的感染之一，也是儿童使用抗生素的主要原因；几乎所有儿童在 3 岁时都至少发生过一次急性中耳炎。其中，20% 将呈现多集。据估计，大约 80% 的哺乳婴儿急性中耳炎发作是由细菌引起的，特别是三种生物：肺炎链球菌、非典型流感嗜血杆菌和卡他莫拉氏菌

根据药代动力学和药效学原理，阿莫西林被认为是治疗急性中耳炎的首选药物；它具有足够的频谱，良好的中耳渗透性，低毒和低成本。然而，由于许多急性中耳炎病例会自然消退，以及对抗生素过度使用的担忧，在许多地区，建议不要用抗生素治疗急性中耳炎，除非儿童出现高烧或持续的体征和症状在给予镇痛剂 48 至 72 小时后。

在荷兰，只有 31% 的急性中耳炎儿童接受了抗生素治疗，而在美国和澳大利亚，这一比例超过 95%。

对包含 2,287 名患有急性中耳炎的儿童的八项研究进行的荟萃分析发现，在治疗的前 24 小时内，抗生素在缓解症状方面并不优于安慰剂，但在 2 至 7 天后减轻了 30% 病例的疼痛。33由于 80% 未经治疗的儿童的临床状况自发消退，估计使用抗生素的益处仅为 7%；估计显示，在接受抗生素治疗的 15 名儿童中，只有 1 名儿童的症状得到缓解。33

急性中耳炎的症状在 24 小时后在 61% 的儿童中消退，在 80% 的两到三天后消退，36无论抗生素治疗如何。

评估儿童耳痛时最重要的问题之一是区分急性中耳炎和渗出性中耳炎，因为并发症发生率较低。急性中耳炎的诊断基于突然发作的耳痛和中耳积液（鼓膜膨出、鼓膜活动性降低或缺失、鼓膜后液位低或急性耳漏）和红斑。急性中耳炎和积液性中耳炎之间的鉴别诊断并不总是那么容易，尤其是当对发烧、易怒和哭闹的上呼吸道感染儿童进行体检时，因为哭闹也与鼓膜红斑有关。

除了对急性中耳炎的直接后果（并发症和复发）的这些担忧之外，对抗生素是否会影响中耳积液的消退或缺乏治疗是否会影响听力的疑问仍然存在。大多数儿童急性中耳炎后出现积液性中耳炎，进展良好。

据估计，急性中耳炎发作后 59% 的中耳积液会在一个月内消退，其中 74% 的病例会在三个月内消退。对于持续时间未知的中耳炎积液，3 个月后消退率为 28%，6 个月后消退率为 42%；在有渗出液的慢性中耳炎的情况下，消退速度稍慢（6 个月后为 26%，12 个月后为 33%）。

最近发表的一项关于急性中耳炎进展的随机研究显示，急性中耳炎儿童的中耳积液平均在开始使用阿莫西林或头孢呋辛酯治疗 7.5 天后消退，并且病情在 69 14 天后儿童的百分比。单侧急性中耳炎患儿的积液消退速度（5 天）比双侧积液患儿（10 天）快，而且急性中耳炎的双侧性与两周后治疗失败的风险增加密切相关，无论其中使用了抗生素。38

一项旨在比较阿莫西林（60 毫克/公斤/天）与安慰剂对儿童急性中耳炎疗效的加拿大研究结果显示，抗生素治疗 14 天后反应率为 92.8%，安慰剂组为 84.2% . 阿莫西林治疗优于安慰剂，但效果很小（8.6%）。这些儿童中的大多数在没有抗生素的情况下进展良好；抗生素治疗组前两天的疼痛和发烧频率较低。

最近发表的研究建议在治疗急性中耳炎时采用更谨慎的方法（WASP - 观望处方方法）。32，33，34，35，36，37，38，39，40

在另一项研究中，患有轻度或中度急性中耳炎的 6 个月至 12 岁儿童被随机分配接受及时抗生素治疗 (n=112) 或仅在症状持续时使用抗生素 (n=111)。家庭成员和看护人很好地接受了这种类型的指导，在第 12 天，69% 的抗生素治疗儿童的鼓膜正常，而对照组为 51%。抗生素治疗组 25% 的儿童和对照组的 10% 儿童的鼓室压测量在正常范围内。及时用抗生素治疗的儿童失败率降低了 16%，但对照组中有 66% 的儿童不需要抗生素；抗生素治疗组的平均费用为 47 美元，而对照组的平均费用为 11 美元。去急诊室，两组的学校或工作缺勤率和复发率相同。作者得出的结论是，与立即使用抗生素相比，仅在症状持续时才使用抗生素的指导将抗生素使用量减少了 73%。此外，停止治疗后立即使用抗生素会增加多重耐药肺炎链球菌菌株在口咽部的定植。34

另一项研究包括 283 名患有急性中耳炎（6 个月至 12 岁）的儿童，他们被随机分配到仅在症状持续或恶化且布洛芬无法缓解的情况下使用抗生素（WASP 方法），或立即使用抗生素和镇痛治疗的经典方法。结果显示，在 WASP 方法组中，63% 的儿童不需要抗生素并且没有并发症。药物使用与持续发热或耳痛有关。39

小等人。(2006) 40在一年内监测了 315 名 6 个月至 10 岁的儿童，他们被随机分为快速抗生素治疗组和保守治疗组（WASP，或仅在症状持续或恶化时才给予抗生素，而不管镇痛药）急性中耳炎的治疗。两组的短期、3 个月和 12 个月的进展情况相似，除了有两次或两次以上急性中耳炎发作史的儿童。在这些儿童中，头三个月的耳痛复发率更高（39% vs. 10%），但一年后后遗症的数量与接受抗生素治疗的儿童组没有区别。这些数据表明，及时的抗生素治疗不会改变急性中耳炎的进展。40

美国儿科学会（表3 ) 建议在以下情况下立即进行抗生素治疗：

• 1)

  六个月以下的儿童；

• 2)

  6 至 24 个月大的儿童，有明显的急性中耳炎、高烧和/或剧烈耳痛的迹象，或者如果病情恶化则无法重新评估儿童；

• 3)

  患有潜在疾病的儿童（免疫功能低下、腭裂、畸形）；

• 4)

  对症治疗 48 至 72 小时后症状未消退的 2 岁以上儿童。

虽然许多研究表明，大多数患有中耳炎的儿童，如果没有用抗生素治疗，病情会迅速好转并且没有并发症，但批评者对更保守的方法提出了批评：

• 1)

  这些研究中的纳入和排除标准并不总是很明确；

• 2)

  许多研究都纳入了很少的 2 岁以下儿童，正是那些更容易出现并发症的儿童；

• 3)

  并非所有儿童都在出现症状的前 24 小时内寻求医疗帮助；不建议在有症状的儿童中再等 48 至 72 小时再开始使用抗生素；

• 4)

  并非总能保证儿童会返回接受重新评估，特别是在急诊室；

• 5)

  一些研究表明，在对使用抗生素治疗急性中耳炎有更多限制的国家，乳突炎等化脓性并发症更为常见；由于这种并发症很少见，因此样本量需要更大，以确保急性中耳炎患儿接受或未接受抗生素治疗的进展没有差异。

用于治疗急性中耳炎的抗生素选择也存在争议。虽然一些作者建议使用高剂量阿莫西林（80 至 90 毫克/公斤/天）进行治疗，但其他作者建议通常剂量（40 至 45 毫克/公斤/天）足以治疗生活在以下社区的儿童耐青霉素肺炎链球菌的流行率很低，而且在接种了至少三剂七价肺炎球菌结合疫苗的 6 个月以上的儿童中也是如此。在抗生素耐药菌株流行率高的地区，使用广谱抗生素，如头孢菌素和大环内酯类药物越来越普遍。剂量和治疗持续时间也各不相同；一些研究表明，头孢菌素或阿奇霉素在 3 到 5 天内可能与阿莫西林 10 天一样有效，13 , 44 , 45 , 46 , 47这些建议中有许多是基于使用双鼓室穿刺术评估细菌是否已从中耳中根除的研究；此外，这些研究是在细菌耐药率高的国家进行的。

不幸的是，在大多数地区，儿童气道中定植的菌株的抗生素耐药性的局部模式在大多数地区仍然未知，因此很难选择治疗急性中耳炎的最佳抗生素方案。在决定使用抗生素时，必须牢记所有抗生素都可能增加耐药性；此外，大环内酯类和新型头孢菌素等广谱抗生素对生态的影响更大，而且比阿莫西林更昂贵。

出于这些原因，我们认为治疗急性中耳炎的最佳方法是在轻度急性中耳炎病例（低热和轻微疼痛）中限制抗生素的使用，只要孩子可能在短期内重新评估症状恶化或持续存在，如有必要，开始使用常规剂量的阿莫西林治疗。有抗药性感染风险的儿童除外（最近的抗生素治疗、复发性中耳炎、免疫缺陷）。

使用其他药物治疗急性中耳炎，如减充血剂、非甾体抗炎药和局部鼻腔或口服皮质类固醇，也存在争议。大多数这些药物似乎对患有急性中耳炎的儿童没有益处，并且可能导致不良事件。尽管局部皮质类固醇单独或与抗生素一起使用可能在短期内对减少中期积液有一定的作用，但没有足够的信息来评估其长期疗效；因此，它们应该只推荐用于有特应性疾病体征和症状的儿童。

结论

临床病史、体格检查和流行病学数据对于扁桃体炎、鼻窦炎和中耳炎的诊断至关重要。

鉴于区分病毒性扁桃体炎和细菌性扁桃体炎的临床标准的特异性较差，公共和私人医疗保健单位应提供用于检测口咽部链球菌抗原的快速链球菌检测。

大多数急性细菌性鼻窦炎和急性中耳炎在没有抗生素的情况下进展顺利；处方镇痛药/退热药和鼻腔卫生的指南应该是治疗这些感染的首要措施。这种方法仅适用于 6 个月以上的儿童，没有合并症或严重疾病的体征和症状。

需要告知医生和非专业人士上呼吸道感染的自然进展以及儿童过度使用抗生素的风险；同时，如果症状持续或恶化，这些儿童需要立即接受重新评估。在这些情况下，应立即开始抗生素治疗。

由于对抗生素的耐药性存在广泛的局部和季节性差异，因此需要一个监测系统，提供有关在呼吸道定植并引起儿童急性中耳炎的肺炎链球菌和流感嗜血杆菌耐药模式的信息。

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脚注

本文于 2006 年 11 月 13 日提交给 RBORL-SGP（出版经理系统）。

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