以下内容摘自NTSB官方调查报告,具体内容请查看原件或登录官网查询

事故概况

2003年10月12日,美国中部时间下午16:38左右,伊利诺斯州芝加哥48街控制点附近,向西行驶的东北伊利诺斯州地区通勤铁路(Metra) 519号列车在从1道到2道的交叉路口脱轨,当时它的2个机车和5节客车脱轨.列车以68mph的记录速度脱轨.通过交叉路口的最高授权速度为10mph.列车上约有375名乘客和3名机组人员.事故发生后,47名乘客被送往当地8家医院.其中,44人接受治疗出院,3人入院观察.直接经济损失超过500万美元,构成铁路交通重大事故

实时信息

事故发生经过

2003年10月12日13:41,在伊利诺伊州朱莉埃特,事故列车的机组人员正在执勤.由一名机车乘务员,一名列车长和一名副列车长组成的三名机组人员是从临时车厢里被叫来执行这个星期天的任务的.机组人员计划在朱莉埃特和芝加哥间的2次往返中操作通勤列车.这列列车被指定为518,用于东行前往芝加哥,519用于西行返回朱莉埃特

在从朱莉埃特开往芝加哥前,机车乘务员从调度员那里收到了一份调度命令,授权列车占用朱莉埃特和芝加哥间的轨道.由于道路维修人员正在1号和2道的部路段上工作,因此轨道授权还包括一份B表格的轨道公告,该公告授予轨道工人保护.此外,表格D还指出1道的一部已经停止使用

14:24,518次列车从朱莉埃特出发,有2台机车和5辆客车开往芝加哥,行程41mile.这列列车以推挽式运行.它于15:42到达芝加哥拉萨尔街站,比预定时间提前了大约2.5min.机组人员形容这趟旅程平安无事

机组人员有大约47min的停留时间,为下午4:30从芝加哥开往朱莉埃特的519次列车做准备.机组人员在终点站附近吃完午饭,准备出发.列车长说,机组人员在出发前参加了一个一般性的工作简报,内容是哪些车厢正在运行,以及在站台较小的格雷欣站(Gresham)他们应该做些什么.这名机车乘务员向列车调度员询问了他的轨道许可是否有任何变化或无效;他被告知根本不存在

519次列车于下午16:30从里程碑(MP) 0.0的芝加哥站出发,列车编组与518次列车相同,但2台机车现在处于牵引模式的领先地位.机车乘务员独自控制着本务机车.列车长和副列车长在车厢里收票.第一个预定站点是MP 9.8的格雷欣,到达时间是下午16:47

519次列车在离开芝加哥时被调入1道.在进入位于格雷欣以西的受保护路段前,机车乘务员被要求用无线电通知工作人员的领班,以安排列车的安全通道,就像他在东行时所做的那样.B型限制在1道和2道上从早上8点到下午17:00有效.此外,表格D显示,1道的一部,就在格雷欣以西,直到晚上7点才停止服务.列车在进入1道时收到了清晰的信号.机车乘务员成功地进行了所需的滚动空气制动试验.下午16:33:45,列车到达第16街,这是一个最高时速为25mph的交叉点.机车乘务员说,他有点惊讶的是,他的列车并没有像前的周末旅行那样,从1道到2道,从16街的交叉路口经过.他说,他还在考虑可能还在格雷欣以西的1道上工作的轨道工作人员,他决定当他到达MP 5.3号53街时,打电话给轨道工作人员的领班

在519次列车离开芝加哥拉萨尔街站后,调度员意识到1道不能像他原计划的那样,全程供519次列车使用,因为被授权在1道东边的工作设备.因此519次列车需要使用从1道到2道的交叉

调度员说,他之所以决定使用CP 48街,是因为如果使用其他更靠近芝加哥拉萨尔街站的地点,他就需要停车,以便有时间进行信号安全协议.CP第48街的线路,包括交叉和信号显示,于下午16:32:11开始铺设.当衬砌在下午16:36:12完成时,列车位于交叉路口以东约8600ft处

下午16:34:57,列车到达了切尔马克站的信号,MP 1.7:机车乘务员说他看到了一个清晰的信号.他还说,他看到前方有清晰的信号,于是开始扫描各种机车仪表,注意自己的车速.下午16:36:28,列车驶近35街MP 3.1号的信号机.他说他担心他仍然在1道上工作,工作人员可能还在格雷欣附近的同一条轨道上工作.这位机车乘务员说,他重新检查了他的轨道令和轨道公告,心想:我的轨道公告上是不是还遗漏了什么?

这位机车乘务员说,当列车继续驶向根街附近的下一个信号时,他在想,为什么(调度员)让我在1道上?他说,他得出的结论是,既然他已经通过了2个联锁而没有过河,他很可能会被安排在格雷欣过河.当时,列车的时速为56mph,比该地点客运列车的最高时速55mph高了1mph

下午16:37:01,列车到达MP根街起点的信号3.6,这是一个明确的指示.此时,赛道开始了2100ft的下坡.当机车乘务员进入下坡时,他调整了功率手柄,按照50mph的速度限制,降低了列车的速度.他说,当他的列车穿过斜坡时,他一直在观察列车的尾部,预计当列车尾部通过斜坡时,会加速.一旦整个列车长度完全脱离倾斜,车头端接近根街联锁末端的信号,MP 3.9此信号显示进路流.按照规定,机车乘务员在收到这个信号后,要做好准备,在下一个信号时,以最高时速(10mph)在岔道上前进,并通过CP 48街的道岔.机车乘务员非但没有减速,反而把功率手柄从第4位加大到第8位.他说,他还检查了各种仪表,包括他的速度表.他说,然后他检查了时间,这是他记得的最后一个动作,在列车进入MP 4.7号CP 48街交叉路口前,交叉路口的CP 48街信号显示发散清晰,要求机车乘务员以规定的速度(10mph)通过道岔,在发散路线上行驶.他并没有试图让列车减速或停车.列车以68mph的速度在交叉路口脱轨.事故发生在列车离开芝加哥拉萨尔街站约8min后的4.65mile处

在列车脱轨时,列车长和副列车长仍在向大约375名乘客收票列车脱轨时,紧急制动自动启动.机车和客车开了.2辆机车和所有五节客运车厢都脱轨了,撞到了地铁公司第47街车场6道上的客运设备清洗大楼.领头的机车翻向右侧,朝南.尾随的机车直立脱轨,面朝北,与领头的机车相邻.脱轨的客车保持直立并与轨道结构平行

事故发生后,机车乘务员用无线电发送:紧急,紧急,紧急.列车在47街停车他说他不记得有人回答他.他说,他记得机车里有烟,他爬到侧门,从翻倒的机车里出来.他说,找到列车长后,他告诉他:我不知道发生了什么事.我看到了一个清场,我继续相信我是在清场,因为这就是我所看到的

接到事故通知后,芝加哥应急管理和通信办公室于下午16:41启动了芝加哥消防部门的第一个响应.最初的反应包括2个引擎,2个钩子和梯子,以及一个营长.第一批救援人员于下午16:44到达现场.消防队员扑灭了领头机车的大火,由于机车油箱泄漏,紧急呼叫了危险品支援部队.19辆救护车最终赶到了现场.当第一批列车到达时,乘客们已经从脱轨的车厢里下来了.对机车和车厢进行了搜查和疏散.大约有40到45人被救护车从现场运走.剩下的乘客被公共客车从现场运走.在事发地点的西面设立了一个列车长所.紧急救援人员在现场一直工作到晚上20:00

事故后检查和测试

调查人员对列车设备,轨道和信号进行了事故后检查.没有发现设备的机械状况是妨碍列车运行要求的因素.机车事件记录仪记录了对机车乘务员功率手柄和制动操作的反应.事故区域的轨道结构被确定符合联邦铁路管理局(FRA)的规定.脱轨点的损坏与超速脱轨一致.调查人员通过对信号事件记录的检查和审查,确定这些信号显示了事故发生时CP 48街从1道向2道交叉的情况

事故发生时,气温为68℉,能见度为10mile.包括机车乘务员在内的目击者都没有注意到与天气有关的能见度障碍.调查人员没有发现任何环境因素,包括太阳的位置,结构或机车驾驶室挡风玻璃的状况,会阻碍机车乘务员对信号方面的观察.在事故后的采访中,机车乘务员表示,他看到或区信号方面没有困难.事故发生后,几乎在同一时间乘坐类似列车前往事故现场的调查人员注意到,他们从机车驾驶室内部的信号能见度很好,这使他们能够看到列车前方的2到三个信号面.这名机车乘务员表示,他发现问题的第一个迹象是列车撞到交叉开关的时候.事故发生后,在夜间进行的视距测试显示,在交叉点前约7900ft(约130s)处开始,发散的清晰信号是可见和可辨的

这名机车乘务员在旅途中随身携带了2部手机——一部手机是他的私人手机,另一部手机是Metra提供的.通话记录显示,这2部手机在事故之旅中都没有使用过.现场没有发现其他电子设备,机车收音机从列车离开芝加哥到脱轨都没有使用过

Metra简介

地铁公司在其545mile的系统中运营700辆工作日列车,每天提供30万人次,每年提供8000万人次.地铁有12条路线.其中四条线路是根据与联合太平洋铁路公司和BNSF铁路公司(BNSF)签订的购买服务协议运营的.其余8条线路由地铁公司员工运营.地铁公司的设备包括130辆机车和1000多辆客车.(参见图4的地铁公司地图.)

事故发生在朱莉埃特街道的岩岛区,这是地铁公司员工运营的八条路线之一.该地区包括从芝加哥拉萨尔街车站到朱莉埃特联合车站的范围

列车从信号指示中获得进入和占领集中交通管制限制的权限.除非列车调度员另有指示,否则每列列车必须在其初始车站收到轨道许可

地铁机车乘务员培训

根据机车乘务员培训计划手册,地铁机车乘务员的培训计划是一个为期40周的课程,包括课堂学习和现场培训,以及在合格的地铁机车乘务员的监督下实际操作通勤列车.应聘者在机车乘务员主管和助理主管的指导下度过前90天.课堂培训包括以下主题:信号系统,操作和安全规则,机械和电气系统,地铁地区的物理特性和应急程序

对新员工的培训通常包括在机车模拟器上的时间.受训机车乘务员要花7h在模拟器上操作列车,并花额外的时间在模拟器上观察其他受训人员.模拟器使用了预定义的事件序列,因此,不允许交互式改变行程事件,这些事件将挑战受训人员已获得的知识和技能,或教授在非典型情况下安全操作列车的任务策略管理的发展.例如,它不能模拟信号变化,道口故障,信号故障,列车延误或未书面规定的限制

在成功完成最初的90天培训期后,候选人将被配到特定地区的机车乘务员培训师(他们是合格的地铁机车乘务员).根据地铁公司的说法,机车乘务员培训师既是讲师,也是导师,其目标是培养学生的高水平专业精神和才能.当这一阶段的培训完成后,候选人将参加认证考试.在完成课程并在认证考试中取得满意的数后,学生将成为合格的机车乘务员并被配到地区.根据地铁公司的规定,受训机车乘务员(候选人)必须在信号系统方面及其操作意义上表现出熟练程度,并在该部考试中达到100%的评

事故机车乘务员的培训

这位37岁的机车乘务员于2000年5月首次获得BNSF机车乘务员资格;然而,他并没有被BNSF定期聘为机车乘务员.

2001年6月18日,这位机车乘务员加入地铁公司,在岩岛区担任助理列车长实习生.他于2001年7月16日成为一名助理列车长,一周后被调到地铁公司电力区.2002年2月,他参加了地铁公司机车乘务员培训计划,为期40周的培训计划于2002年9月25日暂停,机车乘务员继续担任助理列车长.2003年1月3日至2月5日,他向铁路公司休假.2月5日,这位机车乘务员回到地铁公司后,他重新参加了重新开始的训练计划,但几天后又离开了,开始了另一次休假.2003年6月16日,他结束了第二次假期回来,继续以学习司机的身份接受训练

因为他的部署正好赶上他的机车乘务员训练的第10周,也就是班级使用模拟器的时间,所以他错过了模拟器训练.根据地铁公司局的说法,当他从军事部署中回来时,他进行了10次训练.这些行程都受到地铁公司官员的密切监控.根据他在这些培训旅行中的表现,他被允许重新参加他的机车乘务员培训班,这个培训班已经进入了项目的在职培训,收入列车服务阶段.为了弥补他在军旅期间错过的训练部,地铁公司安排他在院子里操作开关发动机.2003年7月21日,他获得了铁路机车车辆驾驶证

机车乘务员的经验,工作时间表和健康状况

经验

这位机车乘务员作为学习司机,在一名合格的机上机车乘务员的监督下,在芝加哥和朱莉埃特间往返了大约112次.机车乘务员回忆说,在2003年6月17日上了一节新的机车定向课后,他只操作过几次新型号的机车;他不记得曾经将新机车作为多个单元操作过.他没有任何违反操作规则的纪律处记录

在他获得认证和事故发生间的2个半月里,这位机车乘务员作为Metra通勤列车的认证机车乘务员工作了24天他最初在西南区和岩岛区轮流工作,后来被调到密尔沃基区,在那里他完成了11项任务.他在事故发生前2天被调到岩岛区

从事通勤时他通常每天往返2次,不过在一些不到达终点的任务中,他的往返次数会更多.在他成为一名合格的机车乘务员并可以独立操作后,他已经从芝加哥到朱莉埃特向西行驶了23次

工作安排

2003年10月10日事故发生前2天,机车乘务员从上午6:12至下午18:00事故前一天,也就是10月11日,他从早上7:24工作到下午17:51.他说,事故发生前一晚,他睡觉的时间不晚于晚上21:30.他说,醒来时感觉休息好了.他还说,6h的睡眠时间对他来说是正常的

这位机车乘务员报告说他身体很好.他于2003年1月通过了最后一次公司体检(视力和听力),并被允许不受限制地操作机车.他说,在事故发生前的72h内,他没有服用任何非处方药,也没有服用任何处方药或非法药物

事故发生后,他提供了毒理学标本,根据《联邦法规》第219部第c部对其进行了酒精和药物检测.2种标本均未发现药物或酒精.

机车乘务员对操作关注点的描述

在接受NTSB调查人员的采访时,这位机车乘务员谈到了他在开始事故之旅后不久就遇到的一些操作问题.其中包括他不确定道路维修人员的下落,他在站台上发现列车的方法,以及他对列车设备的不熟悉

从这位机车乘务员获得资格到事故发生那天,他在罗克岛区,密尔沃基区和西南区工作,他的大部时间都在密尔沃基区和罗克岛区工作.在密尔沃基地区工作时,他通常使用较旧的机车.洛克岛区有一些新的机车,比密尔沃基区机车乘务员使用的旧机车更长,更重,马力更大(3600HP对3200HP).此外,新机车的控制装置在桌面支架上,而不是在机车乘务员左手边的支架上

在岩岛区,机车乘务员通常驾驶一列只有一个机车的列车.事故发生当天,他驾驶的那列列车使用了2台新机车.他说,他相信这是他第一次驾驶2台新机车连接在一起的列车.他说,在这次事故之旅中,他注意到这2台新机车的加速速度比密尔沃基地区的机车要快.他说,他比平时更频繁地检查速度,因为他的列车比他平时开的列车快得多.他还表示(新机车)速度如此之快……你可能会发现自己走了5到10mile…如果你不注意的话就超速了.他说列车在功率手柄位置3加速到他随后需要制动的程度

其他信息

机车乘务员通信信号要求

1996年2月20日,FRA针对2起致命的列车事故,发布了第20号紧急命令,第1号通知(EO20),以减少列车乘客和机组人员在某些运行条件下面临的风险.EO20针对的是进行推拉式客运操作的通勤和城际客运运营商以及货运铁路.该命令部指出:

FRA的结论是,通勤和城际客运铁路的某些现状和做法对公众和雇员的安全构成了迫在眉睫和不可接受的威胁.最令人担忧的是推拉和[多单元]MU操作缺乏机车信号,列车自动停车或列车自动控制系统提供的保护

EO20对推拉操作的适用性如下:

对于在至少缺乏机车信号的区域内进行的出租车前进和[多单元]MU操作,当务之急是确保遵循信号指示.FRA认为,某些已经在许多铁路上实施的操作规则将帮助机车乘务员记住并遵守信号指示.其中一条规则将要求机车乘务员在看到接近或不太有利的接近时,将信号指示喊出来.列车其他地方的指定机组人员将确认该通信,如果对已传达的限制性指示没有适当的响应,则采取行动确保适当的响应.这将作为一个简单的装置,帮助机车乘务员记住遵守信号指示,并通过让其他机组成员参与到遵守信号的安全责任中来增加安全冗余

作为对这一命令的回应,Metra发布了特别指令5.16,18,指示地铁机车乘务员在观察到接近或不太有利的指示时,必须口头将信号指示传达给列车上任何地方的机组人员或发动机控制室的符合规则的员工.每次传送必须由指定的机组成员确认

联邦铁路局的紧急命令和Metra的特别指示都没有要求519次列车的机车乘务员向机组人员通报脱轨前遇到的最后2个信号(进近岔和无岔);这些信号指示比进近信号指示更有利

此外,作为事故调查的一部,调查人员指出,EO20允许铁路公司指定场站或终点站的限制,在这些限制范围内,机车乘务员可以免除呼叫信号的命令.这条线路的终点区由Metra指定,从芝加哥拉萨尔街站延伸到根街塔,距离该站近4mile.在芝加哥站站场和根街塔间,有8个信号从来没有发出过,不管它们的指示是什么,因为它们在地铁规定的终点站区域内.地铁官员告诉调查人员

之所以选择芝加哥和鲁特街间的区域,是因为芝加哥和47街车场间的定期列车运行已经造成了大量的无线电通信量.有人认为,在该领土内增加第20号紧急命令信号可能会因相互冲突的传输而造成混乱,并对安全有害

安全冗余

地铁的机车和出租车车队,包括519号列车,在545mile的地铁系统中有152mile可以使用车内信号设备.然而,在芝加哥和朱莉埃特间的路线上,包括事故现场,芝加哥拉萨尔街站和mp15间没有安装路边出租车信号设备.在朱莉埃特从mp15到mp40的这条路线上安装了路边出租车信号设备

铁路行业模拟器培训

NTSB审查了一些大型铁路公司的做法,以了解该行业培训机车乘务员任务管理技能的方法.审计委员会发现,在通过培训加强这些技能的程度上,这种加强通常是在受训机车乘务员在监督下的骑乘期间进行的.在这些骑行过程中,主管,通常是道路工长,会为受训人员在操作列车时产生假设的情况.对许多接受调查的铁路来说,模拟训练主要强调发展基本的列车操作技能,受训的机车乘务员很少或根本没有接触到需要同时管理多个任务的情况

事故后的行动

从他拿到证书到事故发生的2个半月里,这位机车乘务员被配到多个地区工作.任务的变化符合地铁系统当时的政策,即从额外的董事会或资历名册的底部填补空缺职位.事故发生后,地铁系统修改了在地区间轮换新认证机车乘务员的做法.目前的规则规定,新晋升的机车乘务员将被安置在指定的额外董事会上,直到该员工获得70次开始,包括那些员工被提前点名的情况

原因分析

本次事故

事故发生后对事故列车和路旁信号系统的检查没有发现任何缺陷,可以解释地铁519次列车的机车乘务员在准备CP 48街附近10mph的交叉时未能放慢列车的速度.事故发生在白天,天气晴朗.事故发生后进行的信号能见度测试显示,在到达信号前,机车驾驶室就可以看到和辨别进路发散和发散的清晰信号.事故列车在到达1道到2道的交叉开关时脱轨,当时的行驶速度远远超过了授权的最大交叉速度

脱轨时,列车的行驶速度约为68mph,没有证据表明它在到达交叉路口前已经减速.在事故发生后的采访中,这名机车乘务员表示,当他穿过瑟马克时,他观察到一个清晰的信号,在1道上,他沿着行驶路线观察到额外的清晰信号,他毫不费力地看到或区信号的各个方面.他说,他发现问题的第一个迹象是列车撞到交叉开关的时候

调查确定,列车设备,轨道和信号系统均按设计运行.机车事件记录仪和道旁信号系统记录的数据没有显示出异常.事故发生时的环境条件和信号能见度都是足够的.机车乘务员当时没有使用他随身携带的2部手机.事故发生后,所有机组人员的毒理学检测结果均为阴性.因此,NTSB的结论是,列车的机械状况,轨道结构,信号系统,环境条件,手机,毒品和酒精都不是造成这起事故的因素

机车乘务员最关键的任务是观察路侧信号,遵守信号指示;如果他这样做了,事故就不会发生了.因此,NTSB试图确定是什么原因导致机车乘务员未能遵守2个关键的,连续的路旁信号

调查还集中在他对非常规操作的接触以及他以前操作列车设备的经验.这2个因素本身都不是不正常的,也不是机车乘务员无法控制的.机车乘务员说,当他经过16街时,没有从1道走到2道时,他感到很惊讶.他本来以为会被超车,因为他通常在周末礼拜时跑2道.他还担心道路维修工作人员的下落,他知道他们就在1道附近.他告诉调查人员,他的担忧促使他花了更多的时间和精力来审查他的文件.然而,列车的路线和将列车与工作人员的活动开是列车调度员的职责.这位机车乘务员本可以通过无线电与列车调度员联系,讨论他的担忧,而不是继续查看他的文件,试图理解为什么他的列车被安排在1道上

机车乘务员说,在通过第16街后,他走出了一个弯道,驶上了直线,看到瑟马克的信号很清晰,他所能看到的前方也有清晰的信号.他说,因此他感到很舒服,他有时间做一些随机的安全检查,所以他检查了他的仪表,速度和跟踪许可证.机车乘务员说他正在想象他的旅程,他想在到达53街时打电话给工长,这样他就有足够的时间在到达他们工作的地方前让列车减速

当机车乘务员改变工作领域时,他经常会遇到不熟悉的设备.例如,密尔沃基地区的一名机车乘务员操作由一台或2台旧机车组成的列车.在岩岛区,他可能会像事故机车乘务员那样,驾驶一辆由一到2台新机车组成的列车.新机车的HP更大,制动反应不同,操作控制站也不同,对于不习惯这些差异的机车乘务员来说,所有这些都是复杂的因素.因为事故机车乘务员发现事故列车比他习惯的列车快,他说他在调节速度时比平时更频繁地参考速度计.运行监控表明,机车乘务员的功率手柄和制动动作是适当的,列车以正常速度运行,直到它通过根街联锁末端的进近发散信号

事故发生当天,机车乘务员所面临的基本任务(列车操作,信号识别和操作规则)没有一项超出他的能力范围.然而,当他相信自己是在按照清晰的信号操作时,他对工作人员的位置,他何时会被越过以及其他任务的担忧尚未解决时,他安全操作列车的能力受到了影响

在事故发生后的采访中,这位机车乘务员表示,当他看到前方有多个清晰的信号时,他觉得自己有时间把注意力集中在其他地方.尽管他的大部工作量都是自己强加的,但这位机车乘务员展示了在高工作量下经常发生的事情:他越来越关注工作量的特定部,从而损害了他对整体情况的处理.机车乘务员对某些操作问题的过度关注,包括维护人员的位置,他的列车将在哪里交叉,以及对列车速度的调节,可能会损害他保持态势感知的能力,或对所有安全关键任务的概述

因此,NTSB得出结论,机车乘务员累积的操作问题可能散了他对观察和遵守信号指示的安全关键任务的注意力

NTSB调查了其他铁路事故,其中丧失态势感知是一个因素.例如,在对美国铁路公司(Amtrak)列车与马里兰州铁路公司(Maryland Rail Corporation)列车在马里兰州巴尔的摩市相撞的调查中,NTSB得出结论,事故的一个因素是机车乘务员对设备不熟悉.具体来说,这位在香港有大约6个月操作经验的机车乘务员,有一列列车是由她从未操作过的2种机车牵引的.此外,她操作多台机车的经验有限.当列车司机驶近巴尔的摩车站时,她变得过于关心并专注于保持车速;结果,她既没有看到司机室,也没有看到路边指示她停车的信号.她继续驶过信号灯,在车站附近与一辆向南行驶的MARC列车相撞

NTSB认定事故的可能原因是

Amtrak机车乘务员在撞车前失去了态势感知,因为他过于专注于调节列车速度,导致未能遵守信号指示.造成事故的原因是机车乘务员不熟悉和熟练操作为这次旅行指定的内燃机车....

制定任务管理策略在事故发生当天,机车乘务员面临着许多他本应更有效地处理的任务.培训项目应该帮助学生为突发情况做好准备,并教他们如何有效地优先处理相互冲突的任务.地铁公司试图训练学员的一种方法是让他们使用机车模拟器;然而,事故中的机车乘务员因为在军事部署中没有接受过模拟器训练.尽管模拟器可以帮助机车乘务员在正常和异常情况下安全操作列车,但训练Metra机车乘务员的模拟器使用了预定义的事件序列,因此不允许交互式更改行程事件,这些事件可能会挑战受训人员的知识和技能,或者在非典型情况下教授任务策略管理的发展.因此,即使机车乘务员接受了模拟器训练,也不太可能明显影响他导致事故的表现

航空界认识到,每个机车乘务员都负责管理多个并发任务(驾驶飞机,导航,搜索交通)研究和事故调查都表明,机车乘务员经常犯错,不是因为他们超负荷工作,而是因为他们没有及时监控同时进行的任务.中断,心或专注于一项任务而损害另一项任务是NTSB许多事故报告中发现的问题.一些事故是由于机车乘务员或机组人员忙于处理文书工作或解决问题等低头任务而心造成的.因此,有效的训练超越了获得基本的驾驶或操纵杆和方向舵技能,并为受训者提供了管理正常和具有挑战性的情况的机会,包括现实的中断,心和并发任务需求

对于不明确的问题,适当的反应不明显,往往给机车乘务员带来最大的困难在紧急情况下,如火灾或发动机故障,有明确的行动方针,机组人员往往表现良好.当他们必须花时间和精力解决一个模棱两可的问题时,他们做得不太好,有时甚至忽视了安全操作的最基本要素.因此,许多航空工业已将态势感知的概念纳入其机车乘务员训练和飞机模拟器场景,以包括明确和模糊的问题.工作人员可以通过查看他们的反应录像来了解他们的管理情况,特别是他们是否过于关注一个问题以至于没人管

模拟器通常用来帮助机组人员制定任务管理策略,即机车乘务员管理必须同时完成的许多任务的过程培训教会机组人员如何在异常情况增加工作量时将注意力配到不同的功能上.策略包括监视,调度和配任务和任务资源.这样的策略在处理异常情况时尤为重要,这需要机组人员将更多的时间和注意力投入到与造成异常情况的原因相关的功能上.

在对一些大型铁路的调查中,NTSB发现,实习生的任务管理技能通常在有监督的飞行中得到加强,如果有的话.那些使用模拟器的铁路主要是为了培养列车操作技能,而不是让受训者准备好应对需要他们同时管理任务的情况.事故不仅可能是由于对紧急情况的管理不善,也可能是由于机组人员未能管理好日常任务和正常工作量.使用机车模拟器向受训人员展示他们在现场可能面临的同时操作挑战,可以培养受训人员优先处理任务和建立信心的能力,从而使机车乘务员在处理异常或意外情况时也能安全操作.NTSB的结论是,培训机车乘务员发展任务管理技能可能会提供策略,使机车乘务员能够在遇到高工作量或非典型情况时安全操作.NTSB认为,联邦铁路局应该制定机车乘务员模拟器培训计划的指导方针,这些培训计划不仅要培养基本技能,还要教授有效管理多个并发任务和非典型情况的策略

NTSB认识到联邦铁路局需要时间来制定普遍适用于所有铁路的模拟器培训指南.NTSB认为Metra不需要等待联邦铁路局完成其工作,相反Metra应该开始使用机车乘务员模拟器培训,不仅要培养基本技能,还要教授有效管理多个并发任务和非典型情况的策略

呼出信号指示

联邦铁路局EO20要求在没有机车信号,列车自动停车或列车自动控制系统提供保护的情况下,让其他机组人员参与进来,帮助确保遵守路旁信号,从而增加安全冗余.在这种情况下,渐行渐远和渐行渐远的清晰信号要求事故机车乘务员将列车减速至10mph,以便它能够顺利通过交叉.NTSB理解这些信号不符合联邦铁路局对必须发出的信号指示的定义

地铁公司在事故发生地附近划定了几英里的轨道,作为终点站,不需要设置信号.在这个规定的终点站区域内,没有路边的机车信号设备,积极的列车控制,或其他安全冗余系统来补偿人为错误.进一步强调不遵守该地区信号指示的潜在严重后果是,距离芝加哥不到2mile的货运铁路道口存在

事故机车乘务员最关键的任务是观察并遵守路边信号指示;然而,他说,当他看到前方有多个明确的信号时,他觉得有时间把注意力集中在其他地方很舒服.如果他被要求通过无线电呼叫这些即将到来的信号指示,那么他很可能不会将事故发生前的情况视为转移注意力的机会;相反,他可能一直在监测自己相对于每个信号的位置,为做出每一个指令做准备.因此,呼叫所有信号指示将更好地将机车乘务员注意力集中在遵守路旁信号系统的安全关键任务上.此外,一名听到机车乘务员无线电通知接近î的机组人员会预计列车会减速,所以当列车加速时,机组人员可能会通过无线电向机车乘务员发出澄清或进行干预.虽然发出信号指示并不能防止错过信号或被错误理解的信号,但NTSB得出的结论是,如果要求机车乘务员通过无线电发出所有信号指示,他或另一名机组人员更有可能对路旁的信号作出回应.NTSB认为,地铁公司应该要求其列车工作人员在所有没有配备强制或积极列车控制系统的自动机车信号的地点,通过无线电发出所有信号指示,包括清晰的信号

目前,CSX运输公司和诺福克南方铁路公司(NS)要求列车工作人员通过无线电呼叫所有信号指示.CSX和NS的系统都有推挽式客运业务:弗吉尼亚铁路快线(VRE)和MARC.因此,在这些铁路上运行时,VRE和MARC都需要所有的信号指示.此外,其他几条铁路要求列车乘员在各种情况和条件下发出信号.NTSB认为,联邦铁路局应该要求列车工作人员在所有没有配备自动机车信号的地方,通过无线电发出所有信号指示,包括清晰的信号

积极列车控制系统

NTSB担心的是,如果列车机组人员操作不当或不遵守路边信号,后备系统无法进行干预,那么铁路运营的安全性就会受到影响.NTSB在过去三十年的铁路事故调查得出结论,避免列车相撞的最有效方法是使用积极的列车控制系统,当列车工作人员不遵守信号指示的要求时,该系统会自动承担对列车的控制.事实上,自1990年美国NTSB制定清单以来,积极的列车控制系统一直在最想要的运输安全改进清单上

在对2002年4月23日BNSF货物列车与Metrolink旅客列车在加州普拉森舍附近相撞事件的调查中,NTSB得出结论:

如果事故发生时,在伯灵顿北部圣达菲的圣贝纳迪诺支线上有一个全面实施的积极列车控制系统,该系统将在货物列车进入Metrolink 809占用的轨道区域前进行干预,阻止货运列车,那么碰撞就不会发生了

NTSB调查了许多列车事故,其中可能的原因或促成原因是机组人员对路边信号的不注意.在对华盛顿州凯尔索附近2列货运列车迎头相撞的调查中,NTSB得出结论:

被动的路边灯信号并不完全足以防止事故发生,因为它们并不总能引起列车乘务人员的注意,也不能在乘务人员误解,无视或不注意信号时提供任何安全冗余或后备.

NTSB还敦促铁路行业认识到,仅靠人类的警惕并不能防止事故发生.事实上,NTSB前的调查发现了许多影响机组人员表现及其遵守信号能力的因素,包括多重干扰,打电话,浓雾,31名机组人员注意力不集中,32名机组人员因工作和睡眠周期不规律而疲劳(或入睡),睡眠障碍和处方药导致嗜睡.在每一次调查后,NTSB都表示,如果事故地点有一个带有避碰组件的积极列车控制系统,该系统可以检测到机车乘务员没有对信号指示做出适当的反应.在这种检测后,积极的列车控制系统将会停车

NTSB得出结论,这起地铁事故是一系列事故中的另一起,如果事故地点有一个积极的列车控制系统,这些事故本可以避免.这样的系统可以检测到机车乘务员对信号指示缺乏反应,然后可以停止列车或将其减速到可以安全通过交叉路口的速度.NTSB认为,地铁公司应该在其通勤列车路线上安装一个积极的列车控制系统.

最近向FRA发布的与列车控制相关的积极安全建议是NTSB对俄亥俄州布莱恩3列货物列车相撞事故的调查结果,并在加利福尼亚州普拉森西亚事故后得到重申:

促进开发和实施包括防撞在内的积极列车控制系统所需的行动,并要求在主线轨道上实施积极列车控制系统,为通勤和城际客运铁路运营的高风险走廊制定优先要求

该建议目前归类为开放可接受响应

FRA发布的最终规定于2005年6月6日生效,该规定为基于处理器的信号和列车控制系统建立了基于性能的标准.根据FRA的说法,该规则将通过提供技术中立的基于性能的标准来确定安全性,从而促进列车控制系统的引入和实施.此外,FRA向NTSB提供了几个积极列车控制发展项目的信息,并继续资助这些项目,FRA参加了2005年3月由NTSB主办的积极列车控制研讨会.然而,委员会仍然对许多客运列车线路缺乏积极列车控制系统表示关注,并相信这些系统提供了减少人为错误事故的最佳方法.因此,NTSB向FRA重申安全建议R-01-06

调查结果

1. 列车的机械状况,轨道结构,信号系统,环境条件,手机,毒品和酒精都不是造成这次事故的因素

2. 机车乘务员累积的操作担忧可能会散他对观察和遵守信号指示的安全关键任务的注意力

3.培训机车乘务员发展任务管理技能可以提供策略,使机车乘务员在遇到高工作量或非典型情况时能够安全操作

4. 如果要求机车乘务员通过无线电发出所有的信号指示,他或其他机组人员就更有可能对路边的信号作出反应

5. 2003年10月12日的Metra事故是一系列事故中的另一起,如果事故现场有一个积极的列车控制系统,这些事故本可以避免

可能的原因

NTSB认定,伊利诺伊州东北部地区通勤铁路(Metra)519次列车脱轨的可能原因是机车工乘务员在脱轨前几分钟失去了态势感知,因为他专注于列车运行的某些方面,导致他未能观察和遵守信号指示.导致事故发生的原因是事故地点缺乏积极的列车控制系统

整改措施

这是对2003年10月12日地铁公司列车脱轨事件的调查结果,在伊利诺斯州芝加哥519号,NTSB提出如下安全建议:

新建议

致联邦铁路管理局:

制定机车乘务员模拟器培训计划的指导方针

这不仅仅是发展基本技能,还能有效地教授策略

管理多个并发任务和非典型情况

要求列车工作人员通过无线电发出所有信号指示,

包括清晰的信号,在所有没有配备自动信号的地方

带有强制或正列车控制系统的出租车信号

到伊利诺斯州东北部地区通勤铁路(地铁公司):

利用机车乘务员模拟器培训,超越发展基本技能,教授有效管理多个并发任务和非典型情况的策略.(R-05-11)

要求你的列车乘务人员在所有没有配备强制或积极列车控制系统的自动机车信号的地点,通过无线电发出所有信号指示,包括清晰的信号

在通勤列车路线上安装一个积极的列车控制系统

本报告重申的建议

NTSB向联邦铁路管理局重申以下安全建议:

促进开发和实施包括防撞在内的积极列车控制系统所需的行动,并要求在主线轨道上实施积极列车控制系统,为通勤和城际客运铁路运营的高风险走廊制定优先要求

事故调查人员

发布时间:2005年11月16日