内科学-消化系统-胃食管反流病

一、定义
1.起因：胃十二指肠内容物反流入食管
2.常见症状：反流、烧心；
3.分类：反流性食管炎（黏膜糜烂溃疡）、非糜烂性反流病
4.存在食管外体征

二、流行病学：年龄↑→患病率↑

三、病因
1.（解剖）食管-胃抗反流屏障结构异常：
1）正常结构：食管下括约肌、膈肌脚、膈食管韧带、食管与胃底间锐角
2）病理：食管下括约肌受损（如：食管裂孔疝等）
2.（物理）食管清除作用下降
1）正常作用：食管自发蠕动清除反流物
2）病理：
（1）干燥综合征：蠕动异常、唾液减少
（2）食管裂孔疝：改变食管下括约肌结构，降低对反流物的清除
3.（化学）食管黏膜屏障异常：
1）正常作用：唾液、复层鳞状上皮、黏膜下血液供应
2）病理：饮酒吸烟、食物药物刺激

四、病理
1.反流性食管炎：①黏膜上皮坏死②炎性细胞浸润③溃疡
2.非糜烂性反流病：无糜烂溃疡
3.Barrett食管：食管远端，化生

五、临床表现
1.食管症状：
1）典型症状：
（1）反流：胃十二指肠内容物，不用力和无恶心情况下涌入口腔
（2）烧心：部位（胸骨后、剑突下）、性质（烧灼感）、时间（餐后一小时出现）、加重因素（卧位、弯腰、剧烈咳嗽排便困难等腹内压升高）
2）非典型症状：
（1）胸痛：部位（胸骨后）、性质（剧烈疼痛，放射至心前区）、伴随症状（可伴反流烧心）
（2）吞咽困难：间歇性
2.食管外症状：
1）病因：反流物刺激、损伤食管外结构
2）常见症状：咽喉炎、咳嗽、哮喘、牙蚀症
3）严重：吸入性肺炎（胃酸至气管），肺间质纤维化
3.并发症
1）上消化道出血：糜烂溃疡
2）食管狭窄：组织纤维化
3）Barrett食管：化生

六、辅助检查
1.胃镜：正常黏膜（复层鳞状上皮，粉红色），化生（柱状上皮，橘红色）
2.食管24h pH监测
3.钡餐造影：充盈缺损、龛影等
4.食管测压

七、诊断：反流烧心+质子泵抑制剂试验性治疗有效
1.反流性食管炎：反流烧心+胃镜下溃疡糜烂
2.非糜烂性反流病：反流烧心+胃镜阴性+24h pH监测食管反酸+质子泵抑制剂治疗有效

八、鉴别诊断
1.其他食管炎（感染性、药物性、食管癌等）
1）共同点：可能有反酸烧心，胃镜下糜烂溃疡
2）不同点：感染性有菌且发热、药物性有用药史且停药缓解，食管癌溃疡不规则且有肿瘤标志物
2.心绞痛、心梗
1）共同点：胸痛，心前区疼痛
2）不同点：诱发因素（体力运动后），缓解因素（舌下含服硝酸甘油后缓解），心电图ST段抬高，心肌酶标志物
3.消化性溃疡
1）相同点：上消化道出血，剑突下疼痛
2）不同点：周期性规律性上腹痛，NSAIDs服药史，抗酸剂可缓解疼痛

九、治疗：控制症状、防治并发症——“COME”
1.药物治疗Medication
1）抑酸药：PPI（疗程4-8w），西米替丁
2）促胃肠动力（加快胃排空，减少反流）：多潘立酮
3）难治性：治疗8周后无明显改善
4）维持治疗：按需治疗、长期治疗（Barrett食管）——PPI首选
2.病人教育Education
1）睡前两小时不进食
2）减少腹内压增高因素：便秘等
3）戒烟限酒
3.手术治疗：operation
4.并发症治疗：complications
1）上消化道出血
2）食管狭窄：内镜下食管扩张术
3）Barrett食管：PPI维持治疗，定期随访发现异型增生与癌变

参考：内科学（第九版）-人民卫生出版社