以下内容摘自NTSB官方调查报告,具体内容请查看原件或登录官网查询

事故概况

1991年9月17日上午8:00左右,从印第安纳州韦恩堡向西到伊利诺伊州芝加哥的诺福克南方铁路公司277次货物列车运行至印第安纳州诺克斯附近(里程MP 455.1)时,与东行的6291次货物列车发生正面冲突.事故造成277次列车的机车乘务员死亡,列车长受重伤.277次列车的学习司机和629次列车的所有3名机组人员受轻伤;277次货车的1台机车和4辆货车以及629次货车的3台机车和5辆货车脱轨

实时信息

事故发生经过

629次货车

1991年9月17日,美国中部夏令时凌晨3:15,629次货车的机组人员在伊利诺斯州芝加哥市卡卢米特站值班.机组人员包括1名机车乘务员,1名列车长和1名制动员.在机组人员完成了最初的空气制动测试后,这列由3台机车和95节装满硫磺的罐车组成的列车在5:20左右发车,向东驶向印第安纳州韦恩堡的东韦恩站

机车乘务员在第一个机车右侧的控制台上操作列车——这是车头向前转动短端时的正常程序,就像这次一样.制动员坐在第一个机车的左侧,列车长坐在第二个机车的机车乘务员座位上.列车工作人员收到了MP 510-MP 468的清晰信号,列车以50mph的速度行驶

在MP 468,调度员用无线电向机组人员询问列车的位置和速度.机车乘务员回应后,调度员首先通知机组人员,列车将在托马斯顿侧线与两列西行列车相遇.调度员随后改变了计划,并指示机组人员,他们的列车将在诺克斯站与西行列车会合.629次列车将在诺克斯站进入侧线,让西行列车通过干线.

当629次列车接近C号信号(MP 456.2),即诺克斯侧线西端的进路信号时,信号意外地从进路分流(列车应准备以25mph的速度进入侧线)变为限制(列车不应超过25mph,列车应准备在遇到障碍物或另一列车前停车).这一意想不到的信号变化表明,信号与侧线西端间出现了问题,比如钢轨或另一列列车断了.机车乘务员表示,当他第一次看到接近发散信号时,列车正以46mph的速度行驶并施加了电阻制动.为了配合限制信号,他加大了电阻制动力度,后来又采用了自动制动.通过C号信号后不久,3名乘务员都看到了一列西行列车(277次列车)的头灯.629次列车的机车乘务员迅速紧急制动,机组人员同时跳车.事故发生后恢复的列车运行监控的数据显示,629与277次相撞时,时速约为25mph

277次货车

9月7日,2名列车的机组人员在凌晨5:00在印第安纳州韦恩堡站出勤(里程MP 366).机组人员包括1名机车乘务员,1名列车长和1名学习司机.机车乘务员在动车前进行了所需的气闸试验.凌晨5:22,列车从东韦恩车站出发,向西开往伊利诺伊州的芝加哥站

该列车由1台机车和7个装载集装箱的平车组成.平车(COFC)双栈车.所有3名机组人员都坐在机车的控制室里,长端向前.机车乘务员从MP 366.3开到MP419.8,在这个位置他允许学习司机开始操作列车.

这位学习司机说,他观察到的唯一问题是列车的速度指示器显示的列车速度比实际行驶的速度高出5mph.他说,机车乘务员经常站在他身后指导他如何操作列车.

根据学习司机的说法,机组人员在离开东韦恩后没有和调度员说话.这名学习司机表示,他确实听到了调度员和另一列列车间的对话,但他无法确定是哪列列车,也无法确定对话的内容.他还听到调度员指示144次列车让开并允许277号列车在MP 431站绕行.这名学习司机经过时看到另一列列车在站边

这位学习司机说,在MP 446附近,他开始按照诺克斯市的时间表要求,将列车的速度降至30mph.当列车到达MP 449时,它处于完全电阻制动状态,他施加了大约10磅的自动制动,进一步将列车的速度降低到25mph左右.此后不久,他缓解了自动制动,逐渐将列车从电阻制动中取出.他估计列车的速度是21mph,当时.列车头靠近诺克斯市的MP 451.5.他说,当列车穿过城市时,这名机车乘务员一直站在他身后,给列车操作和制动指令.当列车驶出城市,摆脱了速度限制后,这位学习司机开始提高列车的速度

学习司机说他看到了信号A (里程MP 452),诺克斯侧线东端的进路信号,他认为它很清楚但没有描述信号所显示的颜色组合.他还说他认为机车乘务员看到了这个信号,因为机车乘务员就站在他身后.根据学习司机的说法,他和机车乘务员都没有按照操作规则34的要求喊出信号.学习司机说:就我所知(但他不确定),列车长称信号清晰.这名学习司机报告后,列车员随后说:我想我们会在托马斯顿见他们.他还说,他不知道列车员指的是谁.列车长否认说过这句话,但他说,他听到调度员通过无线电与另一辆电车的机组人员交谈

信号E (MP 453.8),诺克斯线的西端信号.根据学习司机的说法,信号很清晰.然而,调查显示,B号信号是由调度员控制的遥控信号,显示的是C停车信号.277次列车本应停在B号信号处,B号信号控制着侧线西端主轨上列车的运行.这名学习司机说,他观察到左边的信号机显示绿过红(表示清晰的颜色组合).他说,他和当时坐在司机室中间的机车乘务员都没有发出信号.列车长已经从后排座位移到了左侧的前排座位上,他喊了通过,据学习司机说,列车经过时信号是绿的,学习司机报告说,他没有注意到道岔的排列方向(是设置为允许277次列车在主轨上继续行驶,还是允许629次列车进入侧线).他估计列车的速度为35mph,当机车通过信号和道岔时,速度还会增加

据列车长说,在到达诺克斯侧线之前,机组人员呼叫了所有信号.然而,列车员表示,他既没有呼叫侧线两端的信号,也没有说要去托马斯顿.他说,从列车驶近侧线到撞车前,他一直在洗手间里.后者报道称,他说,当他进入洗手间时,机车乘务员坐在机车左侧,没有站在学习司机身后.他说,当他从洗手间出来时,列车是单轨的,已经通过了B号信号,他观察到机车乘务员站在机车司机室中央.列车长和学习司机在通过B号信号后看到了灯光,起初以为是金属建筑反射的太阳光,三名乘务人员随后才意识到那是机车车头灯.学习司机按下紧急制动,从列车头的南侧跳下.列车长说,他和机车乘务员来不及下车;于是,他们就坐在地板上,准备迎接撞击

两列列车于上午8点左右在MP 455.1处笔直平坦的轨道上相撞,地点在诺克斯侧线西端以西约6812ft处.,天气晴朗,气温62℉

应急响应

事故发生几分钟后,一名在该地区工作的轨道工长通知了调度员,调度员在上午8:05通知了斯塔克县警察调度员.警方调度员立即通知了斯塔克县和诺克斯警察局,斯塔克县紧急医疗服务中心(EMS)和诺克斯消防部门.上午8:20左右,消防部门人员到达事故现场,观察到残骸着火.EMS人员立即找到了四名机组人员;这4人在从机车上跳车时受了轻伤.其中3人来自629次列车,第4人是277次列车的学习司机.他们接受了EMS的治疗,并被送往斯塔克纪念医院

消防部门事故列车长官一到现场,就在现场设立了列车长所.尽管国家安全局和诺克斯紧急服务部门在事故发生前没有制定任何相互协调的程序,但紧急情况得到了有效处理.在629次列车的机组人员告诉州警察列车携带危险物质后,2个铁路区域内约30个家庭自愿撤离.撤离行动于上午9:10开始,当晚火灾被扑灭后,这些家庭被允许返回

消防部门的事故列车长官一到现场就设立了一个列车长所.尽管国家安全局和诺克斯紧急服务部门在事故发生前没有制定任何相互协调的程序,但紧急情况得到了有效处理.在629次列车的机组人员告诉州警列车装载危险品后,2个区域内约30个家庭自愿撤离.撤离行动于上午9:10开始,当晚大火被扑灭后村民们被允许返回

277次列车的列车长被撞昏,救护人员无法在浓烟弥漫的列车残骸中找到他,直到他在地上醒来并呼救.上午11:10左右,他在277次列车北侧的残骸中被发现.他伤势严重,先是被救护车送往斯塔克纪念医院,然后又被直升机送往帕克兰医院.大火被扑灭后,在司机室里发现了277次列车司机被烧毁的遗体.机车乘务员的死因无法确定

损毁情况

NS估计机车,设备,信号和轨道的费用为3,476,788美元.277次货车的机车(NS 6134)和4辆货车被毁.629次货车的三个机车(NS 6207,8642和4636)以及5个装载熔融硫的危险物质罐车被毁.所有四个机车的油箱都因撞击而破裂,泄漏的柴油点燃并烧毁了残骸.诺克斯侧线西端的道岔和碰撞点处212ft的轨道被毁

NTSB的调查小组确定,当277次列车排队让629次列车进入侧线时,道岔被破坏了.277次列车弯曲了道岔组件上的点和抛杆.277次货车上唯一的列车运行监控在事故中被毁了.629次货车有3台机车,每台机车都有列车运行监控:其中2个列车运行监控被大火烧毁.从第三台机车NS 4636的列车运行监控中检索到数据包.有关制动和速度的数据是在NTSB调查小组的监督下读取的;数据证实了乘务员的陈述

列车信息

227次货车

227次货车为单机牵引,本务机车SD40-2 6134

629次货车

629次货车由3台机车重联牵引.本务机车SD40-2 6207,重联机车C39-8 8642+SD40-2 4636;编组95辆,全部为装载硫磺的重罐车

测试与研究

速度和停车距离测试

测试表明,即使277次列车上的机组人员没有看到信号A,机车乘务员也可以在列车到达信号B前停车,假设列车的速度是29mph,他在MP 453.3开始制动,这是他第一次看到信号B的点.他可以使用正常的op评级程序,这就需要动力制动.一列类似于277号列车的测试列车以29mph的速度运行,这是277号列车的平均速度,通过A号信号,测试列车的机车乘务员使用了适度的发电机制动来减缓列车的速度.自动空气制动器的轻微应用使列车在距离信号B约482ft处停车

测试还表明,即使列车行驶速度超过29mph,机车乘务员也可以及时停车以防止事故发生,假设他在MP453.3时开始制动.第一班列车在畅通信号下从MP 450.4发车,以29mph的速度通过a信号.当列车在MP452超过30英里限速后,机车乘务员把油门调到8号档.他一直把油门放在那个位置,直到B号信号进入视野.当时列车的速度是43mph.在看到B信号后,机车乘务员启动了全功能自动制动,并逐渐将油门从8动力位置降至怠速.列车停在距离B号信号850ft的地方.事故发生在距离B号信号6812ft的地方.

另一项由国家铁路管理局进行的测试显示,如果机车乘务员使用了紧急制动,他本可以在列车到达信号B之前让列车停下来.测试列车从MP出发,以43mph的速度行驶,直到信号B出现

铁路信号

NTSB的结论是,如果277次列车的机组人员保持警惕,如果他们按照规则34的要求观察信号,即使他们没有看到信号A,他们也可以在到达信号B之前使用正常制动或紧急制动使列车停下来;因此,他们本可以避免事故的发生.

人员.——NS的记录显示,在过去的一年里,两列列车上的所有机组人员都参加了操作和安全规则课程.根据《服务时间法》,所有人在报到前都已经下班8小时或更长时间.所有人最近都通过了体检.事故发生后,NS让计算机化学实验室对每位乘务员的毒物样本进行了测试.所有结果均为阴性.

人员信息

629次货车

629次货车车的机组人员似乎保持了警惕.他们彼此沟通,并与调度员沟通

调度员用无线电通知629次列车上的机车乘务员在托马斯顿与两列列车会合.当机车乘务员告诉调度员他正以50mph的速度行驶时,调度员回答说:好吧,我让你在诺克斯站排队,这表明他已经安排好了轨道道岔,允许629号列车进入诺克斯站.根据机车乘务员的说法,列车在托马斯顿站(MP 463)穿过了一个畅通的信号,然后继续驶向布莱姆斯站(MP 456.2),那里的信号C显示进路偏移,表明列车将进入站线

当列车长看到C号信号时,他喊进路分流,机车乘务员已经开始制动,因为他想进入车站.当到达C号信号时,司车长和机车乘务员都再次喊进路分流但就在他们通过信号之前,它意外地变成了限制.当信号改变时,机车乘务员看了看正在喊信号的司车长,然后又看了看坐在第二节机车上的列车长.2人都肯定这个信号是限行的.为了配合这个信号,机车乘务员采用了全电阻制动,后来又增加了列车自动制动.当他和其他机组人员看到277次列车时,他迅速紧急制动

总而言之,629次的三名机组人员在接近诺克斯时保持着警惕.机车乘务员预料到并倾听着制动员发出信号.由于机车乘务员知道他要遇到两列列车,所以他小心翼翼地靠近侧线,并在信号意外地从进路分流变成限制时采取了额外的制动预防措施.当机车乘务员意识到碰撞迫在眉睫时,他指示制动员离开列车,两人都跳了下来.NTSB认为,即使629次列车的机组人员设法阻止了列车,由于277次列车正在加速,碰撞仍然会发生.

277次列车

1991年9月3日至9月15日,机车乘务员和学习司机一起在这片区域上完成了11次训练.机车乘务员知道这名学员受过大学教育,这在这项工作中是罕见的,他还知道这名学生是NS在乔治亚州的学校里最优秀的学生之一.这些因素,再加上在训练旅行中没有任何异常事件的报道,可能导致机车乘务员对这名学生的能力过于自信.因此,机车乘务员可能放松了警惕,尽管他是一名指导司机

尽管这名学员已经在诺克斯地区驾驶了11次,但他对该地区的地形特征并不了解,也可能没有注意到信号.当NTSB调查人员采访时,他说他对这片地区不熟悉.他的不熟悉本应提高他的警惕性,以及他的主管(机车乘务员和列车长员)的警惕性,这样他就不会措手不及,并准备好应对运行轨道的情况.

由于机车前面的长端很长,列车长和机车乘务员是不可能看到A信号的,除非他们在司机室的机车乘务员一侧向前看.此外,在长引擎盖向前的机车上,除了在机车乘务员座位上或正后方之外,很难从任何位置看到控制面板.因此,在必要时,机车乘务员和/或列车长应该在司机室的右侧,以便看到被机车罩挡住的信号

出于几个原因,所有的机组人员可能都认为列车不会停在诺克斯站,而是在托马斯顿与629次列车会合

277次列车上的列车员可能只听到了列车调度员和629次列车间的部分无线电对话,如果他没有听到629次列车的机车乘务员所说的话,他可能没有意识到调度员已经把集合盘从托马斯斯托改为诺克斯

277次列车是双栈COFC列车,调度员通常按优先顺序处理.由于MP450.5处的进路信号显示了一个清晰的侧线,机组人员在到达A号信号前就知道轨道是内衬的,可以让他们通过侧线走主路.这种通过侧线沿主轨行驶的路线表明,列车可以不停车地继续行驶,因为当列车是第一个到达侧线的列车时,它不会停在主轨上.

不管这些情况如何,277次列车应该遵守A和B号信号;机组人员本应在信号B显示的停车信号处停车,由于列车长和机车乘务员没有正确定位看到信号A,机组人员可能错过了唯一可用的提前警告,即他们必须在信号B处停车.然而,277次列车上的机组人员没有遵守规则34和106:机车乘务员和列车长没有充分监督学习司机,他们都没有按要求报出信号.

良好的机组人员协调是必不可少的,特别是当一名机组人员正在接受在职培训时.这位机车乘务员当了19年的机车乘务员,有着非常出色的业绩记录.在此期间,他是一名成功的学习司机导师.然而,在这种情况下,机车乘务员和学习司机显然没有谈论诺克斯侧线,列车的速度和处理,或者人们期望他们讨论的其他操作主题:讨论训练情况.事实上,这名机车乘务员既没有警觉,也没有按照职责负责操作.

根据列车长和学习司机的陈述,NTSB得出结论,当列车接近侧线时,机组人员的协调不足,列车长和机车乘务员几乎没有做出任何反应.Fort既没有监督学习司机,也没有观察和确认信号

1991年11月18日,NS的湖泊分局)发布了以下公告,操作规则第34条补充如下:

控制座舱上的一名机组人员将在信号清晰可见后立即用无线电报告影响其移动的每个信号的名称和位置.

如果牵引装置上有机组人员,或者车尾上有机组人员,就会发出信号!确认传输,向控制机车上的机组人员重复该信息

启动或确认无线电传输的正确程序示例如下:

机车乘务员,NS 187,在MP 179.3有进近信号,往坎伯兰瀑布方向,完毕.

NS列车187,在MP 179.3接收到坎伯兰瀑布进近信号,完毕

NS列车194次,菲尔波特北端有发散进近信号,完毕

NS 194次,承认菲尔波特北端的.发散进近信号.,完毕

第34条规则的改变允许列车上的乘务人员通过无线电收听其他列车上的乘务人员呼叫信号,因此,乘务人员更有可能知道离他们较近的列车的位置.这一改变使NS更容易通过无线电监测找出列车上的乘务人员呼叫信号.

如果在诺克斯事故发生前修改了第34条如果,那么629和277次的乘务员在接近诺克斯线时,就必须通过无线电呼叫信号并确定位置.由于第277次列车的机组人员表示,他们的无线电是有效的,而且他们一直在监控调度员和其他列车间的通信,他们可能也会监控第629次列车机组人员间的通信.这样做了之后.277次列车上的机组人员会被告知以下三个事实:629次列车正向他们驶来,629次列车将进入诺克斯侧线,以及629次列车有进路分流信号

当信号C变为进路分流时,信号A处于接近(准备在次一架信号机前停车:在这种情况下,是信号B)如果277次列车上的机组人员知道629次列车有进路分流信号,他们就会知道277次列车即将遇到停车信号.

NTSB认为,如果NS在苏亚尔谷事故发生后在全系统实施第34条规则,事故可能就不会发生

诺福克南方公司的应急响应

在现场事故调查中,NTSB发现应急响应工作是有效的,尽管消防部门事故列车长官提到了与现场NS管理部门缺乏协调,但调查人员将事故通知了斯塔克县警察调度员,但在到达现场后没有立即联系县事故列车长官,因为他们认为应急工作组织得很好,最好是参与其他与事故相关的活动,例如船或乘务员,清理事故现场.以及调查事故.鉴于涉及大量的熔融硫,NS和消防部门间更好的现场协调可能会有所帮助;NTSB之前已经解决了这个问题

作为1991年关于危险物质铁路运输安全研究的结果,NTSB于1991年7月1日向NS发布了安全建议R-91-15和16.建议R-91-15敦促实施程序,以协调铁路和应急人员间的活动,包括进行灾难演习,以测试应急计划.建议R-91-16涉及培训程序和方法,以评估主管、列车机组人员和应急人员在意外释放有害物质时使用的应急程序的知识

在诺克斯事故发生之前,美国国家铁路公司已经开始了一项针对社区消防人员的培训计划,这些社区都是美国国家铁路公司用来运输危险物质的轨道.由于有大量符合条件的社区,NS只应要求提供培训.1988年至1991年期间,NS为53个社区的消防部门举办了培训课程,诺克斯市不知道这项培训,也没有提出要求.

事故发生后,根据安全建议R 91 15和-16,NS开始联系其路线上的所有社区,为他们提供培训,并在灾难演习中测试他们的应急响应计划.1991年12月17日,NTSB将这两项安全建议归类为关闭-可接受的行动

原因分析

事故后调查

在确定事故原因时,NTSB考虑了以下因素:轨道和信号的状况,NS的操作程序,信号的可见度,277次列车停车所需的距离,以及两列列车的背景和机组人员的资格.

轨道和信号.调查人员确定轨道和交通控制(TC)系统都没有任何缺陷,并且都按照NS和联邦铁路管理局的要求进行了维护.

事故发生后进行的信号中继测试,调度员TC机的打印输出和调度员的loq显示,调度员在早上7点35分打开了信号和道岔,使629次列车进入诺克斯线的西端.调度员的行动自动将诺克斯线东端的A号信号改为进站信号并将B号信号改为主轨线西端277号列车的停车指示.(TC系统提供停车信号;如果机组人员不遵守信号,则不进行列车分离)当信号C改为进近分流时,信号A变为进近(准备在下一个信号前停车,信号B).如果629次列车上的乘员一直在通过无线电呼叫信号,如果277次列车上的乘员一直在监控无线电通信,后者的乘员就会知道629次列车没有进近分流信号,因此就会知道277次列车即将到达的是一个停车”信号.

NTSB的调查人员在TC电脑日志中发现证据,277次列车未能在信号B之前停车:日志记录了道岔位置的变化,以及当列车通过道岔时,道岔上方的轨道电路占用.因此,调查揭露了277次列车上的机组人员缺乏警惕性.

操作方法.在芝加哥地区的湖区运行的列车由NS的公告和操作规则以及1990年12月9日的湖区1号时刻表管理.印第安纳州东韦恩的调度员控制着TC信号系统.列车从TC信号接收移动授权.列车的速度由公告、时刻表特别指示、和TC信号.COFC或堆叠列车不得超过每小时60英里;货运列车不得超过50mph.

列车乘务人员有责任遵守承运人的操作规则.NS的运作规则有34条:

机车乘务员必须.遵守各挡联锁指示,及其他影响乘员运动的信号.必须保持警惕,注意可能影响运动的信号和轨道沿线的情况.位于操作隔间的员工…必须在每个影响列车或发动机运行的信号清晰可见的情况下,以可听到的方式相互沟通.每个信号必须被称为…!T是机车乘务员的责任,让每个员工都遵守.

NS运行规则106规定:列车长和机车乘务员共同对列车的安全负责.以及遵守规则列车长和机车乘务员必须指导他们的机组人员按照规则行事.必要时,列车长和机车乘务员还必须采取措施使列车停止运行.

根据NS的操作规则,如果列车正在驶近时,前进信号变为停止信号,或者列车遇到前进信号未指示的停止信号,列车必须在不损坏列车的情况下尽快停车.NS的列车制动规则指导机车乘务员首先使用电阻制动,然后辅以自动空气制动.Ns没有规定,如果遇到继续信号后接限制信号(就像629次列车的机车乘务员所发生的那样),机车乘务员应该如何处理列车.然而,NS第108条建议:在怀疑或不确定的情况下,必须采取安全路线.因此,629次列车的乘务人员应该将列车降低到限制速度.

在列车离开终点站前,列车乘务人员必须核实调度员的公告.277次列车和629次列车的乘务人员都核实并接受了调度员的公告.

277次列车是一列COFC列车,调度员通常优先处理COFC列车,因为这些列车运载优先货物,运行速度更快.然而,如果调度员认为有必要延迟COFC列车,他可能会延迟所有列车的运行.例如,在这种情况下,调度员计划让277次列车在主轨上的B号信号处停留几分钟,以便629次列车可以进入侧线.如果调度员把629次列车停在托马斯顿站,直到277次列车到达,那么629次列车就会延误几分钟.它可能不得不在托马斯顿站停留,直到在277次列车后面的I44次列车到达侧线.因此,调度员按照标准程序行事.

根据国家气象局的说法,该地区没有频繁发生事故的记录,也没有任何记录显示列车工作人员抱怨能见度低,或者机尾位置不佳,或者被雾、强光或其他视觉障碍遮挡,

车头前面有长引擎盖的机车里的列车员必须特别小心,因为引擎盖限制了对角线的能见度消防员和制动员/列车长的座位在司机室的左侧.他们对轨道右侧的视野受到严重限制,尤其是在右侧弯道上,比如277次经过信号a时,如果按照规则34的规定,想要发出信号的机组人员必须从机车的左侧移动到坐在右侧的机车乘务员身后的位置.从那个位置,机组人员可以从机车乘务员的窗户向外看,看到并确认信号.

NTSB的视距测试表明,坐在右边的学习司机本可以看到A信号,但距离只有934ft.277次列车的列车长或机车乘务员不可能从机车的左侧看到A信号.根据TC的记录,列车从诺克斯侧线的东端到西端,在主轨上的平均速度为29mph,即每秒42.5ft.在这个速度下,这位学习司机,以及站在他身后的任何人,在经过信号之前大约有22秒的时间看到信号.

在列车通过信号a后,坐在左侧的人在3600ft(约90s)内可以看到信号B,坐在右侧的人在2400ft(约55s)内可以看到信号B.

测试表明,在到达信号B前,机组人员应该有另一个警告提醒他们停下来.当他们还在信号B以东4000ft处时,他们应该能够从大约14000ft的两侧看到629号列车的车头灯.

这名学习司机的证词与277次列车列车长的证词相互矛盾.前者说,机车乘务员站在车厢中间,列车员坐在左边,这表明两人的位置都不适合观看信号a.学习司机没有指出列车员离开了他的座位.然而,列车长作证说,当列车接近诺克斯时,他在机车的洗手间里,所以他不可能看到信号.

事故发生后,629次列车的列车长在地面上说,他和277次列车的学习司机谈过.前者问了后者.到底发生了什么?……你们是牛吗?学习司机回答说:我们是牛

由于277次列车机组人员的证词相互矛盾,NTSB的调查人员无法确定列车经过诺克斯时每个人的确切位置.NTSB的结论是,277次列车的机组人员可以看到A和B两个信号,而且视距足以保证列车正常运行.不管他们在列车头的哪个位置,机组人员都应该保持警惕,应该注意到信号A和B

速度和停车距离测试.——测试表明,即使277次列车上的机组人员没有看到信号A,机车乘务员也可以在列车到达信号B之前停车,假设列车的速度是29mph,他在MP453.3开始制动,这是他第一次看到信号B的点.他可以使用正常的op?评级程序,这就需要动力制动.一列类似于277号列车的测试列车以29mph的速度运行,这是277号列车的平均速度,通过A号信号,测试列车的机车乘务员使用了适度的发电机制动来减缓列车的速度.自动空气制动器的轻微应用使列车在距离信号B约482ft处停了下来.

测试还表明,即使列车行驶速度超过29mph,机车乘务员也可以及时停车以防止事故发生,假设他在MP 453.3时开始制动.第一班列车在畅通信号下从MP 450.4发车,以29mph的速度通过a信号.当列车在MP452超过30英里限速后,机车乘务员把油门调到8号档.他一直把油门放在那个位置,直到B号信号进入视野.当时列车的速度是43mph.在看到B信号后,机车乘务员启动了全制动,并逐渐将油门从8档位置降至惰转.列车停在距离B号信号850ft的地方.事故发生在距离B号信号6812ft的地方.

另一项由国家铁路管理局进行的测试显示,如果机车乘务员使用了紧急制动,他本可以在列车到达信号B之前让列车停下来.测试列车从MP出发,以43mph的速度行驶,直到信号B出现

铁路信号

NTSB的结论是,如果277次列车的机组人员保持警惕,如果他们按照规则34的要求观察信号,即使他们没有看到信号A,他们也可以在到达信号B之前使用正常制动或紧急制动使列车停下来;因此,他们本可以避免事故的发生.

人员

NS的记录显示,在过去的一年里,两列列车上的所有机组人员都参加了操作和安全规则课程.根据《服务时间法》,所有人在报到前都已经下班8小时或更长时间.所有人最近都通过了体检.事故发生后,NS让计算机化学实验室对每位乘务员的毒物样本进行了测试.所有结果均为阴性.

调查结果

1.277次列车的机车乘务员和列车长在接近诺克斯站的侧线时未能正确地指导学习司机.

2.277次列车的机组人员未能在B号信号停车,这表明他们缺乏警惕性和协调能力.

3.277次列车的机组人员可能已经看到了信号A和信号B,而这一信号仍然足以让列车正常运行.

4如果277次列车的机组人员看到并对A或B信号做出适当反应,他们本可以使用正常制动或紧急制动将列车停在tc以避免事故发生.

5.修改规则34,要求机组人员:呼叫>也应通过无线电帮助防止未来发生事故.

6.在事故发生前,诺福克南部和诺克斯地区的社区没有实施了足够的措施,确保现场协调

可能的原因

美国国家运输NTSB认定,这次事故的可能原因是,由于缺乏警惕性、协调性和纪律,277次列车的机组人员未能遵守诺克斯的信号,导致事故发生的原因是机车乘务员和列车长对学习司机的监督不足

整改措施

作为对这起事故的调查结果,国家交通运输NTSB建议诺福克南方铁路公司

根据这次事故的情况,审查和修订你们的列车乘务员监督,机车司机室纪律和培训学习司机的计划并使其成为必要改进

事故调查人员

 

发布时间:1992年9月28日