感染内科 | 乙脑
流行性乙型脑炎
乙型脑炎病毒引起的脑实质炎症为主要病变的急性传染病。
本病经蚊虫传播。
临床上以高热、意识障碍、抽搐、病理反射和脑膜刺激征为特征。
现在很少见到，但一旦得了死亡率高，致残率高。
急性
病毒性
虫媒性
自然疫源性
有季节性,区域性
脑实质炎症
三大临床表现（高热、抽搐、呼衰）
后遗症多
预防重要(疫苗,灭蚊)
流行病学
传染源：幼猪是主要传染源；（猪感染病毒血症持续的时间长，猪饲养范围广，人和猪接触多，农村多见）
传播途径：蚊虫（主要是三带喙库蚊，伊蚊和按蚊也可）叮咬传播；（有区域性、季节性）
易感性：普遍易感，好发于10岁以下儿童，尤其是2～6岁儿童；（现在由于疫苗的接种，在往成人发展）
隐性感染率高（显性：隐性为1：300－2000）；（无症状也能获得持久的免疫力，疫苗接种前成人患病少）
高度散发性，集中暴发少，家庭成员中少有同时多人发病；（即使都感染也不一定会都发病）
发病机制
直接侵犯+免疫受损，和病毒量、机体免疫功能有关
雌蚊叮咬人
局部病毒繁殖
病毒血症-播散全身
侵犯中枢
病毒对神经组织直接侵袭：神经细胞变性、坏死、炎性细胞浸润；
免疫性损伤：血管套。
病理解剖
病变范围较广，可累及脑及脊髓，以大脑皮质、间脑和中脑最为严重，脊髓的病变较轻；
神经元细胞变性坏死
毛细血管栓塞
胶质细胞增生，形成瘢痕修复
严重者出现脑组织坏死,局灶性软化
潜伏期
4-21天,多10-14天
（相当于自蚊虫叮咬至病毒血症出现前，即蚊虫叮咬——局部繁殖的时间）
典型的临床表现（四期）
初期（相当于病毒血症期）病初1-3天
非特异性症状为主；——此时接诊患者，难以和普通感染相鉴别，提醒患者注意发热变化或病情加重时及时复诊
起病急；
体温在1～2日内高达39～40℃；
头痛、恶心和呕吐；
嗜睡或精神倦怠；
可有颈强直及抽搐；
极期（脑实质受累）第4-10天
高热：体温常高达40℃以上，热度、热程与病情相关；
意识障碍,抽搐,惊厥
意识障碍：嗜睡、谵妄、昏迷等，程度、持续时间与病情相关；
抽搐：频率、严重性与病情相关；
呼吸衰竭：主要是中枢性呼吸衰竭，表现为呼吸节律不规则和幅度不均；延脑呼吸中枢病变、脑水肿、脑疝、颅内高压等所致；
高热、抽搐和呼吸衰竭相互影响。
神经系统体征：浅反射减弱或消失，深反射先亢进后消失，病理反射阳性，呈上神经元性瘫，常有脑膜刺激征，颅神经损伤如听觉障碍，视力障碍等。
恢复期 2周后至6月
体温及神经精神症状好转
后遗症期 6月后
多达70％重症患者可终生留有神经、精神症状（可有帕金森、肢体瘫痪、智力障碍和精神异常等）。
临床类型
轻型：发热在38～39℃，神志清楚，无抽搐，轻度嗜睡，脑膜刺激征不明显。病程5～7日。
普通型：发热在39～40℃，嗜睡或浅昏迷，偶有抽搐及病理反射阳性，脑膜刺激征较明显。病程约7～10日，多无恢复期症状。
重型
T>40℃
意识障碍>2周
留有后遗症(30~70%)
极重型
早期高热
迅速进展至深昏迷、呼衰、循环衰竭、脑疝
死亡率高，严重后遗症
并发症
支气管肺炎
肺不张
血流感染
尿路感染
褥疮
消化道出血
（出现率10%，多为继发细菌感染）
特殊人群的临床特点
一老一小，病情不特异、会很重
小孩儿神经系统发育不健全，所以容易出现惊厥，但相对并发症、后遗症少；囟门没有闭合，所以脑膜刺激征不明显；临床表现不特异：哭闹、喂养困难
老年人，基础病，免疫功能查，容易重型；长期卧床的并发症or死于并发症的几率增加
婴儿乙脑
早期表现不特异
惊厥早、多
脑膜刺激征不明显
囟门隆起
后遗症少
老年乙脑
病情严重，多为重型及极重型
昏迷早、久
死亡率高
并发症高
实验室检查
血常规：白细胞总数增高，中性粒细胞比例增高
CSF：（呈无菌性脑膜炎改变）
压力增高
WBC增多, 早期中性粒细胞为主,后期淋巴细胞为主
蛋白轻度升高，糖和Cl正常
有炎症表现，但没有化脓性表现
血清学检查
病毒特异性IgM抗体
CSF（最佳是脑脊液的抗体检查）
血清
隐性感染，1月内接种过JEV疫苗，与其他黄病毒交叉反应
病毒特异性IgG抗体：血，流行病学调查
病原学检查
血，CSF，脑组织
分离病毒，核酸检测（RT-PCR）——不是灵敏度特别高的检测
一项小样本研究中，RT-PCR检出率仅46.5% (6/13 )
头颅影像学检查
并发症的相关检查
如怀疑感染：血、痰、尿的培养；相应部位的影像学检查
诊断
临床诊断：流行病学资料及临床表现
CSF和血清特异性IgM抗体检查有助确诊
恢复期血清特异性IgG抗体阳转或4倍以上的升高
病毒检测
死亡病例的脑组织可经病毒分离或经免疫荧光染色可以检到病毒
CSF病毒核酸检测
病毒血症时间短，血中难以检到病毒
鉴别诊断
需要和其它感染性疾病相鉴别
其它病毒性脑炎：如疱疹性脑炎（核酸检测）
其它CNS感染：化脓性脑膜炎（CSF可区分）、结核性脑膜炎（倾向于慢性，而且以脑膜炎为主，脑实质损害较少）、真菌性脑膜炎（隐球菌性脑膜炎，特异性检测多）等
中毒性痢疾（小孩，肛拭子做大便的化验，没有脓血便表现，不能等排便再做检测）
治疗
抗病毒:无特效治疗
对症支持治疗为主
预防感染并发症（和其他危重病人管理相同）
把好三关：
高热：降温(物理,药物)
抽搐：脱水,镇静
呼吸衰竭
高热治疗
物理降温为主，药物降温为辅；
肛温控制在38℃为宜；
物理降温：控制室温、冰帽、冰袋、酒精浴、冷盐水灌肠等；
药物降温：阿斯匹林、消炎痛、安乃近（滴鼻）、亚冬眠等。
抽搐
去除病因和镇静止痛；
脑水肿所致者以脱水为主；
因呼吸道分泌物堵塞致脑细胞缺氧者，以吸痰、给氧为主，必要时气管切开；
因高热所致者以降温为主；
因脑实质病变引起者，使用镇静剂。
呼吸衰竭
呼吸道分泌物梗阻所致者，吸痰、翻身引流、雾化吸入；
脑水肿所致者用脱水剂治疗；
中枢性呼吸衰竭者使用呼吸兴奋剂；
气管插管、气管切开。
康复治疗
功能训练；
理疗；
针灸；
按摩；
高压氧治疗。
预后
重症和极重型病死率可50%
多死于中枢性呼吸衰竭
存活者可留有不同程度的后遗症
预防
控制传染源
疫苗免疫幼猪
及时隔离和治疗患者
切断传播途径
防蚊，灭蚊
保护易感人群：
预防接种
儿童
初进入流行区的人员（旅行时间较长，在JEV传播季节旅行，待过乡村地区，参加广泛的户外活动，住宿的地方没有空调、遮挡或蚊帐）
我国1970s开始使用乙脑疫苗，2007年纳入国家免疫规划
2021年版国家免疫规划疫苗儿童免疫程序表
减毒活疫苗：8月，2岁
灭活疫苗（对于免疫功能缺陷的人）：8月（间隔7-10天，2针），2岁，6岁
