内科学-血液系统-缺铁性贫血

一、定义
1.自然史：铁需求和供给失衡→铁耗尽（ID）→RBC内铁缺乏（IDE）→缺铁性贫血（IDA）
2.表现：小细胞、低色素性贫血
3.病因：
1）入少：
（1）摄入不足
（2）需求增加
（3）吸收不良
（4）转运障碍
2）出多：丢失过多
3）利用障碍
二、流行病学：婴幼儿、育龄妇女发病率高

三、铁代谢生理
1.机体铁分类
1）功能状态铁：血红蛋白铁（67%）、肌红蛋白铁、转铁蛋白铁……
2）贮存铁：铁蛋白、含铁血黄素
2.铁需求量和摄入：
1）每天造血需铁：来自衰老破坏的RBC释放的铁
2）每天饮食摄入铁：动物食品含铁高
3.铁的吸收与转运
1）吸收：
（1）部位：十二直肠、空肠上段
（2）影响因素：铁价态、胃肠功能、体内铁贮存量、药物、骨髓造血状态
2）转运：铁入血（二价）→氧化为三价→结合转铁蛋白→转运到组织→进入细胞→与转铁蛋白分离→还原为二价铁
3）多余的铁：
（1）形式：血清铁蛋白、含铁血黄素
（2）贮存部位：肝脾骨髓
4.铁的排出：粪便（主要）、尿液、汗液、乳汁

四、病因
1.需求量增加但摄入不足：婴幼儿、青少年、妊娠妇女
2.丢失过多：失血
3.吸收障碍：胃大部切除术后

五、发病机制
1.缺铁影响铁代谢指标异常：贮铁量↓，转铁蛋白饱和度↓，总铁结合力↓，未结合的转铁蛋白↑，血清转铁蛋白受体sTfR↑
2.缺铁影响造血系统：Hb↓，小细胞低色素性贫血，卟啉堆积
3.缺铁影响组织细胞代谢：组织缺铁影响精神、体力、免疫、生长发育与智力

六、临床表现
1.原发病：胃肠道慢性失血、肿瘤疾病引起的消瘦
2.贫血：乏力疲倦、头晕头痛、眼花耳鸣、心悸气短、食欲减退；皮肤粘膜苍白、心率加快
3.缺铁：
1）精神行为：烦躁易怒；
2）体力耐力↓
3）感染
4）发育迟缓，智力低下
5）口腔炎、口角皲裂、吞咽困难
6）毛发干枯脱落，皮肤干燥

七、辅助检查
1.血象：
1）小细胞低色素性贫血（MCV<80，MCH<27，MCHC<32%）
2）红系：小细胞、中央淡然区扩大；网织RBC正常或轻度增高
3）粒系、巨核系：正常
2.骨髓象：增生活跃
1）增生：红系为主，粒系巨核系无异常
2）红系：中晚幼细胞，核老浆幼（核染色质致密，血红蛋白形成不良）
3）铁代谢：血清铁↓，总铁结合力↑，转铁蛋白饱和度↓，血清铁蛋白↓，骨髓小粒中无含铁血黄素，铁粒幼细胞↓
4）卟啉↑
5）血清转铁蛋白受体sTfR↑

八、诊断：辅助检查结果（如：小细胞低色素性贫血，铁蛋白↓等）+病因诊断

【原则】从轻度到重度缺铁，机体会先消耗贮存铁，当贮存铁都消耗之后再缩小每个红细胞的体积，维持血红蛋白的浓度，最后无法代偿了就会出现小细胞低色素性贫血。

1.ID：血清铁蛋白↓（反映贮存铁），骨髓小粒可染铁消失；血红蛋白和血清铁正常（反映功能铁）

2.IDE：血清铁蛋白↓，转铁蛋白饱和度↓（功能铁下降），血红蛋白正常（仍在代偿）

3.IDA：血清铁蛋白↓，转铁蛋白饱和度↓，血红蛋白低于正常低限

九、鉴别诊断：与小细胞贫血鉴别
1.铁粒幼细胞贫血：红细胞铁利用障碍——小细胞贫血；
2.珠蛋白生成障碍性贫血：家族史；靶形红细胞；
3.慢性病性贫血：慢性病导致铁代谢异常——小细胞性贫血；
4.转铁蛋白缺乏：小细胞低色素贫血。

十、治疗
1.去除病因！！！
2.补铁：
1）治疗性铁剂：无机铁不良反应更多
（1）无机铁：硫酸亚铁
（2）有机铁：右旋糖酐铁、葡萄糖酸亚铁等

2）含铁食物：动物类（肝、血、瘦肉）、植物类（蘑菇、海带）

3）使用途径：
（1）口服：首选。餐后胃肠反应小，服用后大便呈灰黑色。
①抑制铁吸收：谷类、乳类、茶
②促进铁吸收：鱼肉、VitC
③服用有效的表现：外周血网织RBC↑（高峰：服药后5-10d），2w血红蛋白↑，2m正常（若治疗后无变化，要考虑：诊断是否正确？消化道吸收情况？治疗时间是否足够？失血是否止住？）
④使用时间：血红蛋白正常后维持4-6个月，待铁蛋白正常后停药
（2）注射：

①适应症：口服不耐受、胃大部切除

②使用药物：右旋糖酐铁

③用量计算公式：（目标血红蛋白浓度-病人血红蛋白浓度）×0.33×病人体重（单位kg）

十一、预防：婴幼儿、青少年、孕妇补铁

十二、临床结合

1.现病史问诊

1）医生自我介绍、患者基本信息

2）哪里不舒服？——主诉

3）诱因，发生的时间长短（时间轴）

4）阳性体征、主要的阴性体征

5）诊治经过

6）一般情况：便潜血等

2.既往史等病史问诊

1）传染病史

2）慢性病史

3）外伤手术史、输血史

4）家族史

5）预防接种史

6）过敏史

7）个人史：居住、职业、烟酒

8）婚姻状况、月经生育史

3.查体

1）生命体征：体温（腋温：36-37；口温：36.3-37.2；肛温：36.5-37.7），脉搏（60-100次/分），呼吸（12-20次/分），血压（120/80）

2）贫血貌

3）皮肤出血点、巩膜黄染（鉴别自免溶贫）

4）肝脾肿大情况

5）浅表淋巴结肿大：鉴别白血病

6）心脏听诊、胸骨压痛

7）下肢水肿

4.辅助检查

1）血象

2）便常规（便潜血：判断贫血原因）

3）骨髓象

5.诊断依据：症状、体征、辅助检查（要看到贫血外的其他症状！）

参考：内科学（第九版）-人民卫生出版社