特应性皮炎基层诊疗指南（2022年）

皮肤敏感人士时刻面临着来自各种环境的威胁，牛奶、鸡蛋、尘螨、毛织物等刺激使得皮炎复发，瘙痒并发，给患者带来很大的痛苦，尤其是儿童和青少年群体。此时，就需要全科医生或皮肤科医生来“解救”——缓解瘙痒，降低皮炎困扰。本文主要依据《特应性皮炎基层诊疗指南（2022年）》，为大家带来最新版的治疗方案，以供学习！

01. 特应性皮炎

特应性皮炎（AD），也称特应性湿疹，是一种慢性、复发性、炎症性皮肤病，属于常见的皮炎湿疹类皮肤病。特应性皮炎的特点是反复发作、病程迁延，患者往往有剧烈瘙痒，严重影响生命质量。在不同的年龄段，患者还常常合并过敏性鼻炎、哮喘等其他特应性疾病，故被认为是一种系统性疾病，需要按慢性病进行长期的病程管理。

02.病因和临床表现

病因

特应性皮炎发病与遗传和环境等因素关系密切。遗传因素是本病的最强风险因素，需要关注患者父母等家族成员有无过敏性疾病史。环境因素的影响是多方面的，包括外界的气候变化、感染原和变应原刺激等。此外，心理因素如精神紧张、焦虑、抑郁等负面情绪也是重要的促发因素。

临床表现

1.不同年龄段临床表现

不同年龄段特应性皮炎患者的临床表现各异，该病最基本的特征是皮肤干燥、湿疹样皮损和剧烈瘙痒。

2.特征性临床表现

一些特征性表现是诊断特应性皮炎的重要线索，主要有： 

干皮症：具体可表现为皮肤干燥、鱼鳞病、毛周角化、掌纹症等。

皱褶部位湿疹：表现为眼睑、乳头、鼻下和耳根皱褶处湿疹、唇炎、眶下褶痕。

特殊部位皮肤色素性改变：眶周黑晕、白色糠疹。

异常皮肤反应：出汗时瘙痒、对羊毛敏感、过度虫咬反应、白色划痕等。

伴发疾病：患者可同时伴发其他过敏性疾病，如复发性结膜炎、过敏性哮喘、过敏性鼻结膜炎等。

03.诊断与鉴别诊断

诊断

对于不同年龄段有湿疹样皮损、尤其是慢性反复发作者，均要考虑到特应性皮炎的可能，需详细询问个人和家族的过敏性鼻炎、过敏性哮喘等病史，结合临床表现和全面体检进行诊断，必要时行外周血嗜酸性粒细胞计数、血清总IgE和特异性IgE等检查，以协助诊断。

过敏原相关指标提示：

• 血清总IgE升高提示特应性敏感体质，特异性IgE辅助确定过敏原，两项指标推荐同时检测。

• 特异性IgE（sIgE）的数值超过0.35 kU/L即定义为阳性，但并不是阳性即为过敏，需要结合病史和临床表现综合判断。一般来说，sIgE的数值越高，过敏的可能性越大。

诊断标准

目前，我国皮肤科医生推荐使用的诊断标准为Williams标准、张氏中国特应性皮炎诊断标准和姚氏中国儿童特应性皮炎诊断标准。

【Williams标准】

确诊：满足主要标准+3条或3条以上次要标准。

【张氏中国特应性皮炎诊断标准】

推荐用于成人/青少年特应性皮炎的诊断，确诊：满足第1条+第2、3条中的一条。需注意同时需要排除接触性皮炎、Wiskott-Aldrick综合征、高IgE综合征、淋巴瘤等疾病。

【姚氏中国儿童特应性皮炎诊断标准】

推荐用于儿童特应性皮炎的诊断，确诊：同时满足以上3个条件。

病情评估

特应性皮炎严重度的评价方法较多，同一患者治疗前后的病情评估和比较，推荐使用研究者整体评分（IGA）。

根据《中国特应性皮炎诊疗指南（2014版）》推荐，临床上也可采用的体表受累面积（BSA）进行判断：

• 轻度为BSA<5%；

• 中度为BSA5%-10%，或皮疹反复发作；

• 重度为BSA>10%，或皮炎呈持续性，瘙痒剧烈影响睡眠。

此法虽然存在一些不足，但对于基层全科医师是一个简单易行的评估方法。

鉴别诊断

特应性皮炎的鉴别诊断主要与具有同样表现为红斑、丘疹、斑块等多形性皮损炎症性疾病进行鉴别，如脂溢性皮炎、接触性皮炎、银屑病、鱼鳞病、疥疮、副银屑病。具体鉴别点如下：

04.特应性皮炎的治疗

全科医生在诊治过程中，需对病情进行评估，对于轻中度患者，推荐在基层医疗卫生机构采取基础治疗和一般的对症治疗，大部分患者1-2周内可控制病情。

基础治疗

外用药物治疗

1.外用糖皮质激素

外用糖皮质激素目前仍然是我国治疗特应性皮炎的一线药物。根据患者的年龄、皮损性质、部位选择不同剂型和强度的糖皮质激素制剂，以快速有效地控制炎症、减轻症状。

外用糖皮质激素强度一般可以分为4级。初治时应选用强度足够的制剂，以求在数天内迅速控制炎症；炎症控制后逐渐过渡到中弱效糖皮质激素或外用钙调磷酸酶抑制剂。

注：封包疗法通常是在治疗区域用不透气聚乙烯薄膜（塑料袋）覆盖在霜剂或软膏上面以增加局部药物的吸收。

湿包治疗是在外用药物及润肤基础上湿敷加包裹（使用内层湿润、外层干燥的双层管状绷带/棉布/纱布进行封包治疗），2次/天，连用2-14天。适用于不宜系统用药的儿童患者，但要注意长期大面积外用糖皮质激素可能导致皮肤和系统不良反应。

提示：

• 部位选择原则：面部、颈部及皱褶部位短期使用中弱效糖皮质激素，四肢躯干部位可用中强效糖皮质激素，掌跖部位则可选用超强效激素。

• 年龄选择原则：小儿和老人使用中弱效激素制剂。

• 皮损选择原则：慢性肥厚性皮损选择超强效激素制剂。

• 主动维持治疗：中重度或易复发特应性皮炎患者当皮损控制后，应过渡到长期主动维持治疗，治疗药物选用中弱效糖皮质激素或者钙调磷酸酶抑制剂。

2.外用钙调磷酸酶抑制剂

此类药物是治疗特应性皮炎重要的非激素类抗炎药物，更适合用于面颈部、乳房等皮肤娇嫩部位，褶皱部位以及肛门-生殖器部位等特殊部位，控制轻度的炎症与瘙痒症状或用于主动维持治疗减少复发。1%吡美莫司乳膏多用于轻中度患者，0.03%（儿童用）与0.1%（成人用）他克莫司软膏用于中重度患者。

注意：避免大面积应用，尤其是免疫受损的成人和儿童。如果症状和体征在6周内未改善，应调整治疗方案。在使用前，应首先消除治疗部位的感染灶，如局部细菌或病毒性皮肤感染。

3.其他外用药

氧化锌油（糊）剂、黑豆馏油软膏等对有少量渗出的特应性皮炎有效；

急性期的渗出可以外用生理盐水或3%硼酸溶液及其他药物湿敷；

新型针对特应性皮炎炎症介质的小分子外用药如外用磷酸二酯酶-4（PDE-4）抑制剂（克立硼罗软膏）可以治疗2岁及以上轻中度患者。

系统治疗

特殊人群抗组胺药使用原则：

• 儿童

首选液体剂型和第二代抗组胺药。

• 老人

首选第二代抗组胺药，一般不必更改服用剂量，如果有严重的肝肾功能受损，需根据情况调整剂量。

• 妊娠和哺乳期

氯雷他定、西替利嗪、左西替利嗪、苯海拉明及氯苯那敏归于妊娠药物分级B级，在权衡风险后可以首选氯雷他定及西替利嗪。

• 特殊职业

为避免影响驾驶，建议选择氯雷他定、地氯雷他定和非索非那定。

• 肝肾功能不良

第一代抗组胺药和部分第二代抗组胺药如依巴斯汀、咪唑斯汀、氯雷他定、地氯雷他定通过肝脏代谢，肝功能受损应减低剂量；西替利嗪、左西替利嗪、非索非那定不经肝脏代谢，不必调整剂量。肾功能不全者应根据肾脏功能适当调整剂量；严重肾功能损害患者禁用西替利嗪。

紫外线疗法

紫外线是治疗特应性皮炎的有效方法，适用于中重度成人患者慢性期、苔藓化皮损及瘙痒症状的控制及维持治疗。临床上最常用的安全有效的是窄谱中波紫外线（NB-UVB）或者长波紫外线UVA1，配合外用糖皮质激素及保湿剂。

NB-UVB光疗推荐参照银屑病光疗方案，起始剂量根据患者皮肤类型和最小红斑量（MED）确定。我国经验疗法推荐的起始剂量为0.2-0.3 J/cm2，每次增加50-100 mJ/cm2，最高剂量不超过3 J/cm2。此法不推荐用于急性发作期治疗。

家庭光疗适合有光疗经验且反复发作的患者，最常用的光源是NB-UVB，光疗方法、疗程与医院光疗相似，需要定期复诊。基层医生可配合皮肤专科医生，参与到患者的家庭光疗指导中。光疗后应注意使用润肤剂。12岁以下儿童应避免使用全身紫外线疗法。日光暴露加重症状的患者不建议紫外线治疗。

瘙痒的治疗

瘙痒是特应性皮炎的最主要症状，控制瘙痒可以阻断“瘙痒-搔抓-特应性皮炎加重”恶性循环，润肤剂、抗组胺药、外用抗炎药物、系统性抗炎药、光疗等对于瘙痒都有良好疗效。

• 轻度瘙痒患者外用药为主，包括含抗瘙痒成分的润肤剂、中弱效糖皮质激素和钙调磷酸酶抑制剂，酌情选择口服抗组胺药。

• 中度瘙痒患者采用糖皮质激素湿包疗法，3-5天无明显效果者，可口服米氮平，效果仍不佳可联合加巴贲丁或普瑞巴林。

• 重度顽固瘙痒患者需转诊至皮肤专科治疗。

抗微生物治疗

关注细菌（金黄色葡萄球菌定植增加）、病毒（疱疹性湿疹等）、真菌（马拉色菌可能参与发病）感染的影响，只有在有明显感染征象时短期使用系统或外用相对应的药物。

中医中药治疗

应根据临床症状和体征，进行辨证施治。临床报道部分中药提取物，如复方甘草酸苷片剂和针剂、雷公藤片、雷公藤多甙等可用于急性发作期控制症状。在治疗中需要注意药物的不良反应。

05.转诊建议

对于有下列情况的患者，建议转诊处理：

1.病情评估为中重度，需要系统使用度普利尤单抗、环孢素、甲氨蝶呤等免疫抑制剂的患者。

2.病情复杂，伴有其他并发症的患者。

3.伴有多系统或器官受累的患者。

4.具有湿疹样表现，但有可能是其他遗传、炎症、自身免疫或肿瘤性皮肤病者。

以上几种情况建议转诊皮肤专科及时诊治，病情控制好转后可在皮肤科医生指导下转回基层医疗卫生机构巩固维持治疗。

来源：中国继续医学教育网订阅号  

编排：富康 | 审校：Yin