清单革命标注

无知之错与无能之错。有的错误可以原谅。有的错误不可以原谅。

第一类错误是无知之错。

我们犯错误是因为没有掌握相关知识。科学只让我们部分理解了世界的运行规律。有些超高难度的摩天大楼，我们还不知道该怎么建造。

第二类错误是无能之错。

我们犯错并非因为没有掌握相关知识，而是因为没有正确使用这些知识。所以一些摩天大楼因为错误的设计或施工而倒塌了。

对于一个昏迷的病人来说，仅仅在床上躺上几天就可能会出问题。他的肌肉会萎缩，骨质会变得疏松，身上会长出褥疮，血管则开始阻塞。医护人员必须帮助病人活动他那软弱无力的四肢，以避免发生挛缩。此外，医护人员还必须给病人皮下注射降低血粘稠度的药物，每过几个小时就帮它们翻个身，再给他们擦身和换床单的时候，还不能碰掉导管或电线。他们每天要给病人刷两次牙，以防止口腔内繁殖的细菌引发肺炎。如果病人还要使用呼吸机、血液透析机或者有开放性伤口的话。重症监护的难度就更大了。

复杂得医学，专业分工。

一个人免不了会犯错。一群人犯错的可能性会变得小一些。

棕色巧克力的mm豆，见微知著。

研究发现，在半数手术中，团队成员不清楚彼此的姓名。但是当团队成员知道彼此姓名的时候，他们对于沟通状况的评分显著提高了，约翰霍普金斯大学和其他大学的学者还发现。

当护士有机会在手术开始之前介绍自己的名字，并提醒大家注意手术中可能遇到的风险时，他们会更加主动地在手术中注意各类问题，并提出解决方案，研究者将这种情况称为激活现象。一开始就让人有机会发言，能够提高他们主动参与和表达意见的积极性，能够增强他们的责任感。

没有一张清单能涵盖所有错误。

但飞行员之所以会像清单寻求帮助，主要是出于两大原因，首先，他们接受的训练要求他们这么做。他们刚进入飞行学校，就会学到人类的记忆和判断是有缺陷的，为了保证乘客的生命安全，他们必须认清真实情况。其次，清单被证明是有效的。但无论飞行员受过的教育如何反复强调，要相信程序，而不是轻易相信直觉，也并不意味着他们就会盲从。飞行清单也不可能是完美的，其中有一些让人感到困惑、模棱两可，或存在缺陷。但他们还是赢得了飞行员的信任。在命悬一线的时候，飞行员愿意依靠清单渡过难关。这的确让我感到非常惊讶。

投资与交易也需要清单。

人们不执行清单，是害怕自己变的死板。