疲劳驾驶害人害己:2.24美国加州文图拉县道口较大事故

2022-08-09 14:53 作者:Sanitatsdienst 0人读过 | 我要投稿

在文章开始前我们先看一段视频:

事故概况

2015年2月24日星期二,由Amtrak运营的Metrolink 102次通勤列车从加州文图拉县奥克斯纳德站开往洛杉矶站.凌晨5:44左右,当列车接近南赖斯大道铁路道口时与一辆拖着一辆2000年威尔斯货运公司(Wells Cargo)双轴多功能拖车的2005年福特F450货车相撞,货车司机从南赖斯大道右转到联合太平洋铁路(UP)轨道上.货车卡在了道口以西80ft的轨道上

在撞上货车和挂车后,列车继续通过道口,4辆客车随后脱轨,其中3辆颠覆,但机车没有脱轨.货车被撞飞在道口以东约130ft处.挂车与货车分离停在道口上后起火,并在大火中烧毁.碰撞产生的碎片对一辆1998年的丰田凯美瑞小客车造成了轻微的损坏,事故发生时这辆车正停在道口面向北方等待放行

事故造成列车机车乘务员死亡,32名乘客和机组人员受伤.事故发生前货车司机下车逃离现场;他受了轻伤.丰田司机没有受伤;道口信号,供电设施中断,信号灯,护栏倒塌

事故前货车司机活动

事故发生后不久,货车司机接受了奥克斯纳德警局的问话,但他拒绝了NTSB调查人员的问话.通过警方收集的信息,对他儿子和雇主的采访,雇主的记录和手机数据,他在事故发生前的活动被重建.如下表所示

这起事故发生在货车司机在亚利桑那州萨默顿报到近24h后,开始前往奥克斯纳德的16.75h后司机在早上5:51开始值班

2月23日,在前一天下班后据他的雇主说,他得到了用西班牙语写的从萨默顿到奥克斯纳德的书面指示:他在当天下午13:00离开了基地.司机还用手机上的一个应用程序导航到了他预定的奥克斯纳德目的地”行程约350mile,估计行程时间为6h然而司机在加州Jacumba遭遇了4.5h的延误,原因是车辆散热器损坏,他不得不换一辆车.后来他的货车在洛杉矶被另一辆车刮擦,这进一步延长了他的旅行时间

在奥克斯纳德,司机沿着南米大道向南行驶,接近与东第五街的路口,据司机说,他打算在路口右然后沿着东第五街向西行驶;然而.他转弯太快进入了铁路线路区间,由于当时没有列车驶来,道口的警报也没响起

货车继续沿着铁路向西行驶,直到他的车在行驶了约80ft后被卡在钢轨上,他试图把车推离轨道.他还表示他曾试图拨打911报警,但当时处于恐慌状态无法拨打.在列车到达前的某个时候他离开了车,让头灯和双闪亮着,车门开着

根据从司机手机获取的GPS数据分析.从货车卡在轨道上到与列车相撞大约12min

铁路职工的活动

2月24日4:25,3名乘务员在加州蒙塔沃市的Metrolink机务段上班.将机车开入东文图拉站的旅客站台挂车.列车于早上5:25从东文图拉出发,出发时机组人员对设备进行了运行式空气制动测试.5:39列车从奥克斯纳德站开出,列车由学员驾驶”他注意到一个“街区延误”的要求直到他确定下一个信号是畅通的,才超过40mph的速度运行.随后在驶近玫瑰大道时他以全速行驶,经过玫瑰大道后约0.75mile到达南米大道的铁路道口前约0.25mile,学员降低了功率手柄.就在这时他发现线路区间有异物侵线于是采取紧急制动措施,从启动紧急制动到发生事故大约8s

列车运行监控显示:货车跨在南轨上,位于道床中心的右侧,相对于列车向东移动.NTSB调查人员在事故发生后进行了视距测试以确定学员在多长时间内可以看到货车.测试表明:货车在0.5mile以上的距离上都可以看到;然而在这个距离上,东五街向西行驶的高速公路车辆的前灯与货车的前灯交汇在一起.异物的遮挡以及车辆在横过道口前出现在轨道上的意外情况可能会让这位学员难以识别和理解危险所在

列车运行监控拍摄的静止图像显示:货车跨在南轨上,头灯亮着,车门打开;货车后面的挂车还在;背景是南米大道的铁路路口,此时道口栏杆关闭,警铃与红灯已工作

撞击引起的事件

事故发生在奥克斯纳德警局,奥克斯纳德消防局和文图拉县医疗机构的管辖范围内.此外若干其他机构的答复如下:

洛杉矶县治安部门,该部门与Metrolink签订了安全合同

联邦调查局洛杉矶办事处作出了回应但确定情况不是故意的也与恐怖活动无关

加州公路巡警根据互助协议提供援助

几个州和联邦野生动物,环境和水资源相关机构派出代表监督残骸的回收和清理工作

奥克斯纳德消防部门负责事故指挥和消防工作也是为列车乘客进行救援和分类的主要机构.消防员扑灭了吞噬分离的公用事业挂车的大火,他们将现场定为三级大规模伤亡事件(MCI)并建立了适当的指挥机构.当消防员到达时,一些乘客已经离开了列车,而其他人则需要协助疏散.在救援行动进行过程中地面上的乘客被引导到等候区进行分类,MCI协议已经就位并在现场得到了遵守.在列车上的51名乘客中有31人被送往当地医院,列车上的3名乘务员受了轻伤.事故发生7天后机车乘务员因伤势过重抢救无效死亡

在采访了紧急救援人员并审阅了现场IC记录和事故后报告后NTSB的调查人员确定,应急响应管理与最佳实践是一致的

汽车运输

这名货车司机为种植者公司工作.但操作的是Harvest Management旗下的一辆车,这两家运输公司经营着131辆货车和客车,96辆半挂车,134名司机,1400名季节性职员等农用业务.两家公司都位于亚利桑那州的萨默顿,拥有相同的所有权,司机和设备.尽管Harvest Management没有接受合规审查但种植者公司在2005年和2010年的合规审查中获得了“令人满意”的安全评级.事故发生时两家运营商在七项行为分析和安全改进类别(BASIC)中都没有状态警报

NTSB调查人员检查了两家公司的运营情况,发现其针对商业司机的政策和程序符合或超过了联邦要求.然而,承运人没有意识到因为由他们的机械驱动的车辆的总重量评级(GVWR)超过10,001磅,也因为卡车用于州际贸易他们被认为是商业车辆并受联邦汽车承运人安全条例(fmcsr;49 CFR 390.5)因此机械师被认为是商业司机并受到fmcsr几个关键领域的监管要求,最显著的是保持值班记录和遵守服务时间规定(49 CFR第395部分)自从美国国家运输安全委员会对两家公司的运营进行检查以来,两家公司都采取了适当的措施来纠正这一疏忽

货车司机

肇事司机何塞·亚历杭德罗·桑切斯·拉米雷斯是一名54岁的西班牙裔男性,亚利桑那州玉马人;持有有效的亚利桑那州A级商用驾驶执照(CDL)并有镜片矫正限制.该驾驶证于2013年9月26日发放,有效期至2018年4月.根据商业驾驶执照信息系统(CDLIS)该司机有两次与酒驾关的违法行为,一次在1997年另一次在1998年.此后再没有定罪或事故记录.据运输公司说,司机偶尔开过半挂牵引车但通常开的是与事故车辆类似的车辆而且非常熟悉其操作特性

事故发生后奥克斯纳德警局拘留了拉米雷斯.没有进行毒理学测试,因为他似乎没有受到酒精或其他药物的影响.美国国家运输安全委员会的调查人员重点关注司机的失误是否可能是由健康,疲劳或注意力分散引起或影响的

医疗记录显示,肇事司机拉米雷斯当时正在服用高血压药物:然而NTSB的调查人员无法确定他在车祸发生时是否患有高血压.在接受调查人员的采访时,他的的儿子表示,父亲没有经历可能会给他带来进一步压力的重大生活事件.此外情况并不表明这是故意行为的结果

2月23日下午13:00司机离开了他在亚利桑那州的基地.预计在晚上7点左右到达奥克斯纳德,然而一辆汽车的故障和一次轻微的碰撞延长了他的时间.结果当他到达奥克斯纳德的铁路道口时他已经在路上花了16.75h.而他已经值勤近24h了,睡眠不足和睡眠不足已被证明会导致警觉性下降,注意力不集中.大大增加了事故风险

在事故发生后接受奥克斯纳德警方的采访时表示.当他在南米大道向南行驶时,他看到东五街路口的交通信号是绿色的;但他没有在那个十字路口右转而是错误地右转到了铁路上.从拉米雷斯手机中提取的数据显示,导航应用程序一直在提供事故发生时的信息.事故发生在黎明前他对该地区不熟悉且极度疲劳.有可能他是依靠导航应用程序来找到目的地的然后误解了他所能得到的视觉和听觉线索

美国国家运输安全委员会(NTSB)得出的结论是,由于极度疲劳和不熟悉该地区,司机在向西转向铁路轨道时犯了错误而不是向西转向往南57ft的东第五街.在事故发生时导航应用程序不包括坡度交叉数据.因此它没有提供与东五街道口的具体信息,NTSB得出结论如果司机的导航应用程序包含了即将到来的道口信息,他就不太可能误解视觉线索在接近东五街十字路口时错误地转向铁路

2015年6月联邦铁路局(FRA)宣布谷歌公司已同意将联邦铁路局提供的25万个公共和私人铁路道口的地理信息系统(GIS)数据整合到其地图和导航应用程序中,从而在接近道口时为司机和乘客提供额外的提示.联邦铁路局表示它将继续邀请其他科技公司效仿,联邦铁路局网站上写道:“对于在不熟悉的路线上驾驶,在夜间行驶或在任何特定时刻失去态势感知的司机和乘客收到关于即将到来的过境的额外警报可能会挽救生命”.2016年4月联邦铁路局告知美国国家运输安全委员会,苹果公司,佳明公司,HERE公司和TomTom公司也已同意将跨地界GIS数据纳入其导航应用程序;然而一些公司表示他们不确定何时能够这样做,因为其他项目的优先级更高.2016年6月联邦铁路局通知美国国家运输安全委员会,他们正在审查其等级交叉数据的准确性并希望在今年年底前将其整合到地图和导航应用中

因此NTSB建议目前正在准备的那些铁路道口相关地理数据纳入其导航应用程序,为道路用户提供额外的安全提示并减少在公共或私人道口或附近发生事故的可能性.此外NTSB建议北美地图信息协会利用现有的通讯和其他与成员的日常沟通形式,强调创建导航应用程序的重要性;其中包括与道口相关的地理数据,例如联邦铁路管理局目前正在准备的数据为道路使用者提供额外的安全提示并减少在公共或私人道口或附近发生车祸的可能性

货车损毁情况

货车的所有区域都受到了严重的碰撞损伤而多功能拖车的前部也受到了类似的损伤,车祸后的大火烧毁了大部分挂车.NTSB调查人员无法确定碰撞发生时货车引擎是否还在运转;然而对这辆车的全面检查显示,没有任何机械故障会阻止引擎运转.通过向每个液压制动管路直接提供压缩空气来完成制动的功能检查,所有的制动都是正常的

Harvest Management为货车和挂车提供了维护和检查记录:记录了各种定期的预防性维护和必要的维修,这些文件没有包括车的年度检验报告,因为承运人不知道该车辆受约束;然而事故后的检查显示车辆保养良好

列车损毁情况

研究人员对列车残骸进行了检查以确定结构问题是否可能是造成事故严重程度的原因,102次客车第一辆是现代Rotem双层客车,第二辆是庞巴迪双层客车,第三辆和第四辆是现代Rotem双层客车,机车F59PH 870位于后方

在事故发生过程中列车组件失效并从司机室的领头车厢脱落.虽然由于与货车和挂车相撞,排障器组件的支架和焊缝显示出了撞击和焊接失效的迹象但没有任何标记或损坏表明排障器组件本身干扰了车轮导致了脱轨

在事故过程中3辆脱轨的客车在车钩处分离,这显然是由于车钩头与各自的车柄分离造成的.随后列车颠覆后停在了侧壁上.庞巴迪双层客车车厢的车钩被送往NTSB材料实验室进行进一步检查.NTSB调查人员确定该车钩存在一些工艺问题;包括气孔特征,保留的铸造销的焊接修复不当,壁厚低于最小允许范围以及柄内的浇口存根.然而应力计算证实,无论其工艺如何车钩都可以通过验证测试

此外如果没有工艺问题也无法确定车钩是否会失效.该司机室配备了一个碰撞能量管理(CEM)系统旨在耗散动能期间的碰撞.事故后对司机室进行的检查确定CEM结构元件

NTSB最近在一份关于Amtrak费城客运列车脱轨事故的报告中,对事故中的乘务员安全进行了调查.在调查中NTSB认为铁路乘员安全研究和法规应该更好地反映更广泛的事故类型并系统地考虑脱轨事故中乘员可能被松散物体投掷或撞击的受伤原因

NTSB的结论是,目前的要求不足以确保乘客在某些类型的事故中得到保护.尽管《CFR》第49部分238中的乘客设备安全标准提供了某种程度的保护NTSB向联邦铁路局提出了以下两项建议,目前我们正在等待回应:

开展研究评估列车脱轨和倾覆中乘客受伤的原因,减轻这些伤害的潜在方法,如在列车上安装安全带和确保潜在的安全

当安全建议中规定的研究确定安全改进时,利用这些发现来制定客运轨道车辆乘员保护标准以减少在脱轨和倾覆时可能发生的伤害

铁路和公路基础设施

事故附近的UP线路由一条带有受控侧轨的主轨道组成.南米大道在南北方向穿过轨道,经过道口的列车中客车限速79mph,货车限速60mph

道口信号灯由玻璃纤维和铝臂组成.每条臂装有三盏灯,当信号系统激活时,前两盏灯交替闪烁;第三盏灯是不断亮着的.信号灯杆上标有铁路股道数量.每根道口栏杆上有两个12in的发光二极管(LED)闪光灯.两根悬臂式信号桅杆各有4个灯安装在街道上方,四个闪光灯安装在十字路口大门附近的桅杆上.在路口总共有20个12in的闪光灯.安装在两个悬臂式信号桅杆上的蓝色反光标志提供电话号码和紧急情况下的道口号码;这一信息也张贴在南米大道东侧铁路信号房一侧,这三个标志的位置均设于道口内供驾车人士在紧急情况下使用

南米大道十字路口附近的信号平房以及安装在悬臂信号桅杆上的两个蓝色标志之一,显示紧急电话和道口号码

NTSB检查了列车和轨道,没有发现任何可能导致或促成事故的问题,轨道及轨道结构未见异常,道口信号正常

道路

道口附近的南米大道由四条向南的车道和两条向北的车道组成,中间由一条8ft宽的隆起中间线隔开.南向车道包括1条右转车道,2条直行车道,1个条左转车道;北行车道包括2条直行车道.凸起的混凝土路缘将交通车道与位于道路外边缘的混凝土人行道分开.道口以南的6车道横断面的总宽度为102ft.东五街以北的南米大道的限速50mph.根据2008年奥克斯纳德的一项交通研究,每天有32000辆车行驶在东第五街以北的南米大道上,其中7.6%是商业车辆.根据这项研究的结果作者建议城市:

继续在第五街北边的联合太平洋铁路走廊的南米大道进行分级分离. ...铁路道口造成了南米大道/第五街路口的交通拥堵,消除这种冲突将改善在莱斯大道的交通安全和操作

从2010年8月到2015年1月,东五街-南米大道交叉路口发生了21起事故,其中6起发生在道口附近.在一起事故中列车撞上了一辆从南米大道右转入的车辆,另一起事故中,一辆在南米大道行驶的客车在铁路道口停车与一辆Amtrak的旅客列车相撞

下图显示了路口以北的南米大道上的道口的布局.从最外股钢轨到路口最近的点的距离约为57ft.在南向的道路上平行的白色停车线位于距离栏杆11ft的地方;在向北的路线上平行的白色停车线位于离栏杆5ft处,30ft高的LED空架路灯位于路口的每一个象限

该警灯于2015年2月26日进行了测试,发现其完全处于工作状态并按设计性能运行