以下内容摘自NTSB官方调查报告,具体内容请查看原件或登录官网查询

事故概况

1978年9月18日上午10:31左右,在亚拉巴马州佛罗伦萨1号站场范围内的单一干线上,路易斯维尔和纳什维尔铁路公司的Extra 542次货物列车与L&N站场调车车列101次发生正面冲突.事故造成542次货车机车乘务员亚历山大,制动员汉普顿与101次货车列车长约翰斯当场死亡.两列车的机车和1辆货车都脱轨.由于一辆装运石油的罐车脱轨,石油从破裂的机车油箱中溢出,当地官员从附近的居民中疏散了约1000人.总损失估计为46.25万美元;构成铁路交通较大事故

实时信息

事故发生经过

1978年9月18日美国东部时间上午6:45,路易斯维尔和纳什维尔(L&N)铁路公司3台内燃机车,36辆货车和1辆守车组成的Extra 542次货物列车从亚拉巴马州佛罗伦萨站出发开往田纳西州普莱萨特站.在途中列车停了5次;最后一站是在佛罗伦萨以北4.9mile处的城市服务站.Extra 542次货车在上午10:25左右离开了侧线.机车乘务员和首席制动员在车头机车,机车乘务员在右侧操作,列车长和旗手在列车后部的守车

Extra 542次货车的列车长和旗手估计,当列车接近佛罗伦萨站限制板时,他们的速度为25mph.他们还表示,机车乘务员随后对制动进行了15磅的服务应用,将速度降低到15mph左右,列车达到了向南下降15‰的坡度,进入了佛罗伦萨站以北1500ft的复合弯道.从列车进入5°弯道的那一刻起,机车乘务员的视野被弯道内部的树叶限制在375ft左右,大约10:31.上午Extra 542次货车在弯道5°处与L&N站场101次列车正面冲突,没有证据表明Extra 542次货车的机车乘务员没有紧急制动,尽管有人看到他在碰撞前坐在司机室里.

101次列车的机组人员于上午8:00在佛罗伦萨报到.他们的机车由2个柴油机组组成,以多机组控制方式运行,但由一个50ft长的平板车隔开,用作空转装置.在完成了在佛罗伦萨市内和周边的换乘后,他们带着机车和6节满载的货车,在上午10点30分前不久启程前往北部1.7mile处的一家工厂.列车长和车头制动车在先导单元的司机室里,机车乘务员在尾随单元操作机车,后制动员骑在列车的后货车.

101次列车从佛罗伦萨站行驶了大约1mile后,进入了一条1500ft长的复合弯道的4°部分,机车乘务员随后降低了功率手柄,将列车从15mph减速到h10mile左右.这位机车乘务员说,在进入弯道约900ft的地方,他看到列车车头向北约275ft处,Extra 542次货车的终点正在靠近.这名机车乘务员说,在紧急情况下,他立即紧急制动并做好了碰撞的准备.最后一名男子看到正在驶来的列车,显然是在调机的前制动员.在匆忙逃离的过程中,他没能打开紧急制动阀,但他说他通过便携式收音机大声警告.

人员伤亡

事故造成542次货车机车乘务员和前制动员;101次货车机车乘务员死亡,事故具体人员伤亡情况见下表:

损毁情况

两列车的机车和调车车列的空车车厢都脱轨并被撞毁.尾部机车都脱轨并损坏,Extra 542次货车机后一辆挂着DOT 112A400W 1PG的罐车并没有严重损坏,大约115ft的轨道被毁

人员信息

Extra 542次

列车长斯坦利·奥尔顿·沃森

列车长奈特森现年31岁,于1973年5月1日入路路易斯维尔和纳什维尔铁路公司担当制动员,1975年6月6日韦斯晋升为列车长.他被分配到列车长的临时班组,根据需要在伯明翰迪维尼恩货运列车服务部门工作.1978年9月16日沃森第一次担任普莱森山-弗洛伦斯慢车的列车长.事故发生时他正在执行这项任务的第二次执乘.不过他之前曾在佛罗伦萨内外工作过,对这片地区非常熟悉.沃森最后一次体检是在1975年12月2日,当时他的双眼视力为20/20,双耳听力为20/20.没有任何阴性的发现或限制

在列车长沃森的记录中,唯一的违规记录是1976年2月的一次脱轨,他受到了个人处理而不是正式的处罚.1978年2月3日,沃森通过了L&N操作规则的笔试,被认为完全合格

机车乘务员大卫·克拉克·亚历山大

机车乘务员亚历山大殁年28岁,于1972年6月19日入路路易斯维尔和纳什维尔铁路公司成为一名制动员.在1974年11月申请并开始接受机车乘务员培训前,他根据需要在伯明翰分部的货物列车上完成了各种任务.亚历山大的教学和鉴定期持续了大约8周,其中包括大约8天的发动机部门道路专家的课堂教学.训练的其余部分包括与泳池机车乘务员一起进行跟车学习.这些执乘没有记录,但指导亚历山大并使其合格的机务段领班说,在训练期间,他可能每周要旅行5次.这被限制在60天内,因为这是一个长时间的休假,可以给一个制动员,而不会失去资历.亚历山大没有接受过机车模拟器或指令车的训练.据路长介绍,亚历山大在获得资格之前通过了一项工作知识测试,但没有记录他的分数.1975年1月15日,他取得了干线和货场服务机车乘务员资格,此后,他接受了操作规程指导和考核.

亚历山大于1972年6月接受了体检.当时他的双眼视力为20/20,双耳听力为20/20.没有任何不良发现或限制.

1976年8月6日,亚历山大因在操作列车时超速而被传讯.他承认了全部责任也没有进行正式调查.45天的创纪录停职被评估,但从未进入亚历山大的服役记录.未能保护任务:1977年6月6日(缺勤),被处以30天的停职记录,并被记录在服役记录中.1978年2月1日,亚历山大通过了L&N操作规则的笔试被认为完全合格,没有任何限制.

制动员詹姆斯·托马斯·汉普顿

制动员汉普顿殁年31岁,于1972年12月11日入路路易斯维尔和艾什维尔铁路公司成为一名制动员,他没有得到晋升.赫普顿经常被分配到弗罗伦斯山当地的制动员,最后一次工作是在1978年9月15日.

汉普顿因多次违反规定而受到传讯和处分.1973年3月6日,他被处以30天的停职处罚,原因是没有在交叉道岔上排队;这一失误导致了机车脱轨.1973年晚些时候,他两次未能保护好自己的任务,被连续停职45天和60天.1974年5月14日,他被发现在执乘时睡觉,由于按照规定的纪律程序会被解雇,他被给予了个人处理,没有在个人记录中作任何正式的记录.1974年8月17日,汉普顿因未关闭干线道岔而被解雇,随后又因不诚实被停职60天.1975年2月4日,汉普顿制动人被从宽处理,但由于他在1975年9月7日的时候脱轨事件中负有责任,他又被处以60天的留路查看.在他被雇用的时候,汉普顿接受了检查,发现双眼视力20/20,双耳听力20/20.他没有已知的身体限制.

1978年2月1日,汉普顿参加了L&N操作规则的笔试.50道题中的42道,他全部或部分答错,其中大部分与列车指令有关.1978年2月5日,列车长重新对汉普顿进行了口头检查并允许他不受限制地继续服役.根据列车长的说法,汉普顿知道规则但不能理解书面问题或指示

旗手威廉·尤金·惠特维尔

旗手惠特威尔现年27岁,于1977年2月18日入路路易斯维尔和纳什维尔铁路公司成为一名制动员.他没有得到提升,被分配到列车员的附加板,他根据需要在伯明翰分部的货运服务部门工作.惠特威尔最近一次体检是在1977年2月18日,当时他的双眼视力为20/20;听力:两只耳朵都是20/20.没有阴性发现或限制

他的记录显示没有违反规定或纪律处分.1978年2月10日,他以满分通过了L&N操作规则的考试,惠特威尔被认为完全合格,没有任何限制.

站场调车车列101次

列车长伦纳德·路易斯·约翰斯

列车长约翰斯殁年52岁,于1948年7月8日入路路易斯维尔和纳什维尔铁路公司成为一名制动员,直到2月18日才被提升为列车长.1961年他经常被指派为101号站场列车的列车长,在事故发生前,他已经在这组乘务员中工作了至少15年

约翰斯因1963年12月12日发生的事故而受到各种各样的停职处分;1967年1月14日;1972年9月19日;和1973年6月8日.1968年5月14日,他还因不当使用无线电而受到传讯,但没有受到纪律处分.1973年12月3日,他对一次脱轨负有责任,并在他的服役记录中没有提及亲自处理.约翰斯于1975年12月8日被解雇,原因是他的无线电通信程序不当,导致一家工业工厂脱轨和损坏.1978年3月16日,他在宽大处理的基础上复职.

没有已知的记录表明约翰曾经接受过公司的身体检查.据报道,他没有身体上的限制或残疾,除了他戴着矫正眼镜的右眼,1978年2月14日,列车长最后一次检查了约翰斯的操作规则.

机车乘务员布鲁斯·塔克

机车乘务员塔克现年54岁,于1947年3月入路路易斯维尔和纳什维尔铁路公司成为副司机,直到今年6月1日才晋升为机车乘务员.1968年他在101次货车上担任了大约22年半的常规机车乘务员.在此之前他被安排到普莱森山至佛罗伦萨的地方货运.他最后一次工作是在1978年9月15日事故发生之前

在他的服役记录中,唯一的一次违规是1975年的事故,涉及列车长约翰和不当的无线电程序.与列车长一样,塔克于1975年12月8日被解雇,并于1976年3月4日被宽大处理后复职.

1975年8月11日,塔克进行了最后一次已知的身体检查,没有发现任何不利的结果或限制,当时他的右眼视力为20/40,左眼视力为20/30,双耳听力为20/20.他需要戴上眼镜才能阅读.1978年2月14日,塔克通过了L&N操作规则的笔试.

前制动员特里·唐·米森海默

前制动员米森海默现年31岁,于1972年11月29日入路路易斯维尔和纳什维尔铁路公司成为一名制动员.1977年7月,他晋升为列车长.从1977年12月19日起,他定期被安排到站场101次列车担任头制动员.米森海默的服役记录显示他没有违反规定.1972年11月27日,他接受了体检,当时双眼视力为20/20,双耳听力为20/20.没有不良发现,也没有任何限制.1978年2月14日,制动员米森海默通过了L&N操作规则的笔试,被认为完全合格,没有任何限制.

制动员保罗·安德森·多德

制动员多德现年42岁,于1967年6月8日入路路易斯维尔和纳什维尔铁路公司成为一名制动员.大约在1972年他被晋升为列车长.自1973年以来,多德定期被分配到101次站场列车担任后制动员并在需要时担任列车长.1971年4月7日,他的右脚踝骨折,1971年6月4日的身体检查使他有资格不受限制地返回工作岗位担任制动员.当时,他右脚踝活动有轻微限制,双眼视力20/20,双耳听力20/20.没有任何不良发现.

多德承认对1968年10月22日,1973年12月3日和1977年3月7日的列车脱轨负责.在第一次和第三次脱轨中,他分别被罚停职30天和45天.在1973年的案件中,他在服役记录中没有提及,而是接受了个人处理.1973年2月14日,多德通过了L＆N操作规则的笔试,被认为是合格的制动员

列车信息

Extra 542次

在事故发生时,Extra 542次由2台内燃机车重联牵引.本务机车GP9 542,重联机车GP38-2 4067.在佛罗伦萨以北41mile的田纳西州劳伦斯堡(Lawrenceburg),从列守车部启动了一台机车和一组货车后,守车被放置在剩下的11辆货车后面.此后,守车前面的第二辆车是一辆装满无水氨的罐车,上面写着不可燃爆的汽油.2辆车从顶部出发,前往城市服务支线,在那里,2辆宽敞的液化石油气(LPG) Dom 112A400w罐车被添加到顶部,上面写着空的-可平的.这些汽车配备了顶部和底部的货架车钩,碰撞后它们II端仍然连接

101次调车车列的机车由2台ALCO S-2型调车机车组成.本务机车ALCO S-2 53,重联机车ALCO S-2 48;这些装置在司机室的前部有一个单独的罩.司机室后墙的一扇门通向2边通向楼梯间的狭窄甲板.尾门2侧都有窗户,没有外部障碍物遮挡视线.101次列车的2个单元的司机室末端都朝着前进方向.前导单元在端门上方有一个双密封光束前灯.列车上的6辆货车中有四节有正常的空气制动器.一辆车的空气制动器不起作用,另一辆车的空气制动器由于制动气缸活塞行程过大而无效.所有列车上的机组人员都可以使用无线电.2列列车都没有速度记录器,101号列车也没有速度指示器

操作方法

佛罗伦萨是一条支线的南端终点站,这条支线被称为伯明翰支线的纳什维尔支线.从普莱森特山到佛罗伦萨之间的58mile路段是单轨,没有自动街区信号.列车按时刻表和列车指令运行.机组人员通过来自亚拉巴马州伯明翰调度员的无线电传输指令进行操作.从早上7:00到下午15:00,一名操作员在普洛莱诺值班.他的无线电有效传输范围为5mile.操作员可以通过联系调度员来确定超过这个距离的列车的位置.

L&N将佛罗伦萨指定为一个站,并将站定义为在指定范围内的轨道系统……在这里,不受时刻表或列车指令授权的运动,可以根据规定的信号和规则,或特殊指示进行.在事故地点以北385ft、L&N佛罗伦萨办事处以北1.3mile处的里程碑a -309—S处,设置了佛罗伦萨站的北界标志.当时没有任何信号,也没有关于使用主路的特别指示.操作是根据L6N规则93(见附录B)进行的,该规则规定在码限内使用干线,“准备在视野范围的一半范围内停车,但不得超过20mph”.因此,该规则符合49 CFR 218.35

101次列车的机组人员每天早上8:00报到.作为佛罗伦萨唯一的调站,这组机组人员在调站范围内完成所有的工业切换.通常,当调站机组人员值班时,2列煤炭列车和普莱森特山-佛罗伦萨当地列车到达.机组人员接到口头指示,要先了解进站列车的位置,然后再前往站和北侧站界限之间的工厂.在事故发生的那天早上,他们了解到当地的列车和一辆运煤的列车还没有到达.在前往佛罗伦萨以北1.7mile的一家工厂前,车头司机问列车长慢车(Extra 542次货车)在哪里.制动员说,列车长回答说:我不知道.站场工作人员没有试图通过无线电联系当地,也没有让操作员告知列车的位置.

当地的货运除星期日外,每天都有一班从普莱森特山到佛罗伦萨再返回的班次.这里的机组人员每天早上6点到普莱森特山报到,他们被要求组装列车,并在开始136mile的往返旅行前进行初步的终点站制动测试.在旅途中,列车多次停靠,出发,放置和取车.最高时速为25mph.事故发生当天,有4辆时速10mile的慢车行驶了7mile多的路程.如果遵守规定和限制,去佛罗伦萨的单程旅行至少需要6到7h.事故发生后,L&N放弃了每日往返操作,取而代之的是每日单程操作,乘务员在佛罗伦萨过夜.

常规乘务员通常在下午13:00出勤.下午15:00,通常需要换班,因为根据《服务时间法》,他们没有足够的时间返回普莱森特山.事故当天被派往当地的机车乘务员和列车长在6h15min内完成了前一次旅行.由于没有足够的时间返航,他们在佛罗伦萨被停勤8h.9月18日,事故发生时,机组人员值班4h31min.在途中,他们以h34mile的平均速度行驶了一段5.5mile的路程.这一段包括一条10mph的限速,长度超过1mile,终点是大约1mile的货场内调车.最后在货场里跑了大约1mile

旗手作证说,在事故发生当天,最初的终末空气制动试验不包括按照L&N规则171的要求观察所有车辆的制动施加和缓解(见附录B).旗手的证词还表明,伯明翰分局通报17-166所要求的列车制动试验并非:L&N规则99,经17-74号公告修改,要求领航员走到列守车部1mile处,并在列车停车时返回.乘务员们并没有免除保护他们的列车不受跟随他们前往佛罗伦萨的煤龙列车袭击的责任.列车长说,列车在沿途5站中的4站各停了5min.没有提供所需的延迟保护.

佛罗伦萨的报务员说,进站的列车在接近码限时总是向他广播.9月18日,佛罗伦萨没有人听到任何来自Extra 542次货车的无线电通讯.列车长和旗手表示,他们没有试图用无线电联系弗洛伦斯,而且在离开城市服务站后,他们没有听到列车车头的任何无线电通信.Extra 542次的工作人员说,他们知道101号站场列车是一项常规任务,当他们到达佛罗伦萨时将要值班

气象信息

事故发生时:白天,晴朗,干燥.气温85℉,风轻到平静.地面能见度为7mile

生存方面

101次列车的车头压倒了542次的车头,然后向左转弯.542次的本务机车向东脱轨但又保持了直立.机车吸收了大部分的碰撞冲击;短舱和司机室都被扯松,抛向轨道以西30ft的地方.没有证据表明机车乘务员和前制动员在碰撞前曾试图逃离司机室.2人都因被甩出并被机车碾压而死亡.他们和列车一起被发现在钢轨上.机车乘务员和制动员被压在机车下面

101次列车的车头制动员和列车长都能通过尾门迅速逃离车头.制动员先被击中,并能毫发无损地爬到钢轨以西的沟里.列车长跟在列车长后面,但在他还没到沟里时,车长就掉头朝他冲去,列车长被撞死了

事故发生在一个居民区.由于担心LPG罐车出轨,以及机车燃料箱破裂溢出的石油,民防官员从事故地点0.5mile半径范围内疏散了约1000人.消防队员在事故发生约20min后赶到现场.他们用水驱散了燃料箱,并关闭了LPG车,直到确定它不是泄漏.事故发生5h后,居民被允许回家.

测试和研究

事故后的停车测试表明,考虑到1.5s的感知/反应时间,Extra 542次货车在15mph的速度下停车需要大约250ft,在10mph的速度下停车需要大约133ft.使用相同的感知反应容许,101号列车在以h10mile的速度停车时至少需要93ft,在以15mph的速度停车时需要153ft.

2辆车的制动系统都经过了测试.Extra 542次货车的10辆车有功能制动器,一辆车的制动缸活塞行程为11.5in.101号列车的6辆货车中有四节有功能制动器,一辆货车的制动器不起作用,另一辆货车的气缸活塞行程为10.5in.标题49 CFR 232.11(c)规定,当制动缸活塞行程超过10in时,制动器无效.

操作信息

轨道边的树叶——在事故现场的整个1500ft长的弯道上,L&N的路权在干线中心线的每一边延伸25ft.从弯道北端往南200ft处开始,到弯道南端往北60ft处结束,弯道内侧轨道东边的路权上长满了枝叶繁茂的树木.这些树的高度从15ft到35ft不等,从物质上缩小了视野范围.最严重的侵犯发生在弯道以南450ft,碰撞点以北100ft的地方,那里35ft高的树距离轨道中心线只有14ft

监督和培训

L&N纳什维尔分公司由一名31岁的列车长管理,总部位于田纳西州哥伦比亚市,在普莱森特山以北11mile处.这位列车长于1969年作为一名制动员进入L&N服务,1970年他被任命为L&N的一个分公司.随后,他在L6N的系统服务中心工作,负责客户服务、工会投诉、守车利用率和类似的任务.1975年4月,他回到运营部门,在纳什维尔担任副列车长,并于1977年6月1日晋升为哥伦比亚列车长.作为运营部门主管,这位列车长几乎在工作中接受了所有的培训.他没有参加伦敦商学院正式的主管培训项目.

虽然受伯明翰分局警司的管辖,但他负责纳什维尔分局的行动.他的主要职责包括列车的调度、操作和性能,培训新员工,以及对所有列车和发动机服务人员进行年度检查,了解规章制度.他被要求定期监督列车工作人员的表现,并检查他们是否遵守规定.他还被要求提交不安全的操作报告以供纠正,并可以建议发布与铁路相关的公告和时间表指示

L&N目前的机车机车乘务员培训计划是在1966年制定的,由机车机车乘务员培训经理负责.它是在地方基础上由作为监控员的机车部门公路工实施的.受训者还接受部门列车长关于操作规则的指导.除了当地的设施外,还使用了一个带模拟器的旅行教室.规定的教学课程包括16h(2天)的入学指导,312h(39天)的课堂指导,以及1200h(150天)的合格在职培训.每个获得资格的受训人员都要参加一次工作知识测试.一旦合格,机车乘务员们将通过每年一次的培训课程进行再培训.根据列车和铁路,熟练程度的重新评估是通过外部监督效率检查完成的.

1978年2月,所有参与事故的乘务员都接受了操作规则和时间表的指导和笔试.这些课程由特训员主持,他也编写了考题.列车和铁路规则审查员建议列车长应该涵盖哪些规则,但没有提供统一的问题或规则解释.与第93条规则有关的一个问题不要求定义码速,而是要求在码限内允许的最大速度.考试不包括任何关于处理和采摘危险材料护理的问题.

1977年8月1日至1978年8月31日期间,监督员在哥伦比亚和佛罗伦萨之间的纳什维尔支线进行了77次记录在案的效率测试.其中11次是93号规则的符合性测试,包括在普莱森特山进行的4次测试.还有一个是在劳伦斯堡.这些测试是在能见度不受限制的地方用雷达瞄准探测器进行的.记录了一个振动——一列以23mph的速度行驶的煤龙列车.没有记录有害物质处理的测试或观察.佛罗伦萨没有进行93号规则测试.虽然列车长的延误报告显示,机组人员没有遵守第99条规则,但监工从未发现过这种情况

违规行为

上一次有记录的佛罗伦萨车站效率检查是1977年由副列车长进行的.8月,一名货运管理员检查了是否遵守了在十字路口挂旗的时间表要求.10月,码头工作人员接受了检查,要求他们携带最新的时间表,持有手表检查卡,并将手表时间与标准时钟进行比较.

在五名幸存的列车机组人员中,镇回忆说,当他们执勤时,有一名主管和他们一起乘坐.站场机车乘务员回忆说,大约2年半前,一位前列车长和他一起坐过列车.Extra 542次货车的列车长说,在事故发生前三四个月,这位副列车长和他一起坐过一辆煤龙列车.

根据伯明翰分局主管的说法,所使用的纪律制度并没有规定除了直接解雇之外的实际停职.除非违规行为导致严重事故,否则只要员工承认自己的责任,就不会举行正式的听证会或调查.如果员工连续三次或三次以上违反规定,可能会被追究责任,然后才会考虑解雇.据监工介绍,为避免开除违规者,列车长将对违规者进行“个人处理”,而不记入其服务记录.如果一名员工被解雇,根据政策,他将在一年或更短的时间内以宽大处理的方式复职.

先前的事故

1978年7月8日,也就是事故发生的2个月前,在佛罗伦萨以北22mile的田纳西州圣约瑟夫附近,一列本地货物列车与一列煤龙列车发生正面冲突.在离开佛罗伦萨前,当地的机组人员没有完成要求的制动踏板,无线电测试和时间检查.国际航空公司没有对违规的机组人员进行纪律处分也没有启动规则培训和执行的纠正计划.

罐车的放置——49CFR174.93禁止放置有标书的空罐车,但标书“可燃”的罐车除外,其距离列车发动机的第二个出租车更近.CFR第49卷第174.91条禁止在距离列车客舱第6辆货车较近的地方放置标语牌载货罐车,但标语牌“可燃”的罐车除外.这些条例连同强制使用一系列全新的有害物质标语牌,于1977年1月1日生效.

幸存的列车机组人员或他们的主管都不了解张贴有害物质的要求.目前的伯明翰赛区时间表已于10月31日生效.l 1976年.自1977年1月1日以来,其关于处理,放置和张贴有害物质汽车的说明已经过时.(见附录c)国际航空公司没有发布公告或一般性命令,修改时间表的指示,以纳入新规定.事故发生后,L&N的运输培训规则审查员主任表示,危险物质指令被认为是咨询性的,在新的时间表发布前不需要更新或修改.

原因分析

从他们在事故发生当天在普莱森特山报告的时候起,Extra 542次的机组人员就一再违反有关其列车安全操作的规则和限制.根据证据,他们只进行了一个简短的初始终端空气制动测试,以过高的速度运行,并且在列车停车时未能保护列车.他们被允许最多工作12h,这不足以让他们完成136mile的环球旅行,在途中完成所有要求的工作,同时仍然遵守速度限制和操作规则.乘务员们可能不希望像上次那样在佛罗伦萨滞留8h.确保能回到卡帕头.他们必须在下午6点以前到达佛罗伦萨.

在接近佛罗伦萨时,额外542次南列车的工作人员明白101次站列车正在值班,可能会占据站范围内的任何地方.然而,他们没有按照惯例用无线电通知佛罗伦萨的接线员.机车乘务员应该知道,在视线有限的地方,下降的坡度会增加他的停车距离,因为机车乘务员的视线在接近碰撞点时减少到大约375ft,列车的速度应该减少到187ft或lees,以符合规则93.测试表明,以15mph的速度行驶时,列车需要行驶250ft才能停下来,假设机车乘务员看到的是101号调站列车,在那里他可以第一次看到它.这位机车乘务员在紧急情况下没有制动,也没有试图从机车中逃生,这表明他在相撞前没有察觉到调站的列车.

101号站场列车的乘务人员熟悉这个地区,他们知道当地的列车随时可能到达.然而,列车长没能让劳伦斯的操作员确定丢失的位置!货运,即使他的制动人表示担心,并命令他的乘务员离开货场.列车长是负责人,其他机组人员显然不愿质疑他的判断.然而,他们中的任何一个人都可以用无线电呼叫操作员,建立联系,从而避免事故的发生.

机车乘务员和其他机组人员的证词,加上事故发生后停车疾病测试的结果,表明101号列车是按照规则93的规定运行的.然而,这并没有阻止事故的发生,甚至也没有保证所有乘务员的生还.规则93作为事故地点的保障措施是不够的,因为它完全依赖于机车乘务员的判断,以及他们将停车能力和距离联系起来的能力并且坡度和陈要相应地正确调整速度.认为机车乘务员有这种能力是不合理的,尤其是在码限内.这条规则的目的是控制每一种可能的情况.如果规则93未能在事故地点提供足够的防护措施,则应执行规则中规定的特别指示.

L&N系统的程序有很大的不同.用于培训一名学生机车乘务员,由Extra 542次货车的机车乘务员完成.虽然规定的疗程相当于超过23周的长度,但中间波在E周内就合格了.与项目提供的41天相比,这只包括大约8天的培训和课堂教学.这名机车乘务员没有接受过机车模拟器或列车长车的训练.实际上,他所有的在职培训都是从其他机车乘务员那里接受的.

列车长知道佛罗伦萨弯道的危险性.因为他已经指示站工作人员在离开站前了解进站列车的位置,而且他知道进站工作人员在接近佛罗伦萨时通常会用无线电与操作员联系.然而,这些预防措施从未正式纳入时间表或公告指示.由于所有的机组人员和操作员都有无线电,列车长可以很容易地建立一个程序,以确保对通过危险地点的列车进行积极控制.相反,他依赖于第93条规则,它依赖于机车乘务员的判断力和能力.使问题更加复杂的是,列车长在其规则审查中强调20mph的最高速度规定,以及在能见度有限的情况下未能执行第93条规则的规定.安全委员会得出结论,其影响是在列车乘员中造成了一种普遍印象,即20mph是码限内所需的速度.

由于主管明显缺乏关注,加上纪律制度过于宽松,542次的机组人员几乎没有理由担心因违反规则和限制而受到谴责.他们很少在普莱森特山以南看到监管人员,也很少在该地区进行效率检查.在2个月前的一次正面碰撞中死亡.形势没有任何变化.NTSB认为,即使他们能在途中被观察到,机组人员也很可能不会改变他们的工作方式.例如,机车乘务员没有接到值班电话,被发现超速行驶.但只有未接电话导致他的记录被记录在案;这名机车乘务员被发现在值班时睡觉,但没有受到处分.此外,他在最低规则考试中答对了大部分问题,但没有受到任何限制

当严重的违规行为只得到个人处理而没有在服务记录中提及时,员工很可能会认为这种违规行为并不严重.即使是由于违反规定而发生了事故,也没有实际停职的规定.长期违规者最终将被解雇,但他们可以指望迅速恢复原状.

列车长负责该分局,他负责其运营的所有方面,包括列车的实际调度和不安全操作实践的识别.他还要培训、评估和监督在他手下工作的员工.纪律制度也使他在这方面有很大的自主权.安全委员会认为,对于如此广泛的责任范围,列车长的准备法律是不充分的,特别是因为它没有包括L&N对操作主管的正式培训计划.然而,列车长被赋予了广泛的自由和灵活性.他被允许按照他认为合适的方式来解释、教授和执行而不需要得到统一的指导方针.当一线主管在一个地区被赋予无限的行动自由时,对需要做什么就不可能有统一的理解.如果安全不是列车长最优先考虑的事情,那是因为管理部门没有充分激励他.

事故发生时,Extra 542次货车在守车前方2辆货车前有一辆贴着牌子的无水氨罐车,在机车旁边有一辆贴着牌子的空LPG罐车.这2件事都违反了联邦法规,由于美国航空管理局已经拒绝修改过时的时间表指令,以符合联邦危险物品条例,所以不能指望机组人员和他们的主管知道条例的要求.这次失败显然是由于人们认为这些规定是建议性的而不是强制性的.幸运的是,列车前端的2节LPG货车配备了上下架车钩,没有分离,没有对齐,也没有气罐被刺破.

这次事故是一系列事故中的另一起,这些事故表明,传统的通用机车装置在低速碰撞中有被覆盖的趋势,对上层建筑造成灾难性的影响.Extra 542次货车号先导部队的操作舱完全没有为里面的人提供任何保护.他们要么选择留在原地,要么对即将发生的事故一无所知,直到为时已晚,无法逃脱.结果,他们只有很少的机会在碰撞中幸存下来.安全局曾多次指出,机车外壳的耐撞性很差.在1971年一份关于南景事故的报告中指出：

…继续得出结论,它最近开始努力改进机车操作部件的设计,以防止碰撞损害,并与美国铁路协会合作,对现代设计碰撞价值概念进行审查,以确定在铁路工业中的适用领域.

在1972年发生另一起事故后,这一建议再次得到了重申.作为回应,FRA建议,已经成立了一个全行业的委员会来进行一项出租车可评估性研究.1978年6月8日,在路易斯安那州戈尔多纳的事故报告中,安全委员会认为委员会在司机室设计上没有任何重大改进并建议FRA:

迅速完成其对机车操作员货车设计改进的研究,以保持碰撞损害,并颁布必要的法规,以确保采用适当的调查结果.

到目前为止,FRA还没有就委员会的任何新发现向安全委员会提出建议

调查结果

1.在行驶过程中,Extra 542次货车的机组人员多次未能遵守有关空气制动测试,速度和列车保护的规则和限制.

2.Extra 542次货车的机车乘务员是L＆N规定的合格机车乘务员,熟悉事故地点.

3.Extra 542次货车的机车和守车都有可操作的无线电,但机组人员未能按惯例与佛罗伦萨的接线员联系.

4.Extra 542南线列车的机车乘务员正以时速驾驶列车

超过符合第93条规定的数额.

5.Extra 542次货车的机车乘务员很可能在101次站场列车第一次被他看到时没有停车,也没有在紧急情况下制动.

6.虽然101次站列车的乘客知道慢车随时可能到达,但他们在出发前并没有注意去了解目的地:佛罗伦萨站.

7.101次站列车的机车乘务员是按照规则93操作该车的

8.列车上的乘客或他们的主管都没有理解,也没有被告知有关危险物品放置和处理的现行规定.

9.事故发生时有效的时间表中没有任何内容

给硬质材料写说明.它从未被修改以反映现在强制使用的现行条例和标语牌.

10. 如果规则93未能在事故地点提供足够的安全措施,则应执行规则中规定的特别指示.

11. 向员工提供的有关规则93的培训强调了20mph的最大速度规定,而不是在能见度有限的情况下停车的能力.

12. Supervieora未能监督第93条规则在以下地点的遵守情况当车速低于h20mile时能见度有限.自修改后,没有在佛罗伦萨进行规则93测试1977年的规则

13.指导司机被允许解释、教导和执行这些规则,只要他们觉得合适.当一线主管在这一领域被赋予无限的行动自由时,对需要做些什么可能没有统一的理解

14. Extra 542次货车的机车乘务员的组织过程和资格不符合路易斯维尔和卡什维尔铁路的规定政策.

15. 尽管1978年7月,2列列车在佛罗伦萨附近迎头相撞,但在纳什维尔支线上并没有制定纠正培训和执行规则的计划.

16. 事故发生时,Extra 542次货车有一辆挂着牌子的罐车

在守车前面2辆货车的无水氨水货车违反了49 CFR 174.91,以及在机车旁边悬挂的空LPG罐车违反了49 CFR 174.93.

17. 机车旁的2辆液化石油气罐车装有顶部和底部的架子车钩可能防止了这些汽车的分离,覆盖和击穿.

18.L&N的本务机车无法抵抗覆盖和低速冲击,导致操作舱的破坏和乘务员的死亡

可能的原因

NTSB认定:事故的可能原因是Extra 542次货车的机车乘务员未能以允许停车的速度操作列车,在局域网操作规则所要求的可视距离的一半范围内.造成事故严重程度的原因之一是南方542号铁路的机车乘务员未能应用该系统.在他能够看到对面的列车后,他的列车突然制动.造成这次碰撞的原因是L&N管理部门未能确保所有的操作规则都得到遵守,特别是那些涉及2列列车在同一轨道上反向运行的规则.

整改措施

在对这一事故进行调查后,NTSB提出了以下建议:

致路易维尔和纳什维尔铁路公司:

立即采取措施确保其列车运行正常按照其操作规则进行为主管和员工提供定期的,有监督的培训,以统一理解规章制度

更正其处理和放置的时间表说明,有害物质的车辆,使他们符合现行的联邦法规

在必要的监督效率和安全检查中,包括对符合危险材料法规的监测

致联邦铁路局:

确保路易斯维尔和纳什维尔铁路公司符合49 CFR 174,危险物质运输的要求;49 CFR 232,铁路动力板;和49 CFR 217,铁路运营规则,特别是与I&N规则93和99的应用和执行有关.(II类,优先级)

加快对1978年6月8日R-78-27号建议的行动,该建议涉及机车司机室设计的研究以尽量减少碰撞损害并颁布适当的法规

事故调查人员

发布时间:1979年2月22日