宝钢湛江钢铁有限公司11·17事故调查公布：栅板突断，致1人溺亡

1.中冶宝钢技术服务有限公司第四分公司，负责人：孙慧。

2.上海誉民实业有限公司湛江分公司，负责人:孙保明。

其中，上海誉民公司湛江分公司是中宝技公司第四分公司的劳务分包单位。

经查明，11月17日上午7时20分左右，宝武水务公司湛江分公司协力员工许某建、黄某林（属上海誉民公司湛江分公司员工）2人进行交接班前巡检，巡检时许某建在前面，黄某林在后面，两人相隔1.5米左右。7时25分左右，2人行走至2030冷轧废水站的乳化液循环水槽顶部人孔时，许某建脚下玻璃钢格栅板突然断裂，许某建连同断裂的玻璃钢格栅板一并掉入循环槽中。黄某林走到孔洞旁边没看到许某建，呼叫没有回应。黄某林立即报告当班班长，组织救援。

7时59分左右，宝武水务公司湛江分公司、中宝技公司第四分公司报告了湛江钢铁消防应急救援中心。因循环槽液位高达2.9米，温度高达56度，且水面的浮油脂约30公分左右，人掉进去后直接被淹没，为确保安全施救，只能先排空槽内乳化液再救人。8时37分左右，循环槽乳化液基本排空。9时15分左右，许某建被打捞出，经医护人员现场确认已无生命体征。

死者许某建，男，26岁，上海誉民公司员工，岗位为操作工，入职仅4个月。

调查组经过缜密调查分析，确定事故的直接原因为：循环槽格栅板筋条的热固性树脂基体在安装或使用过程中受不明外力冲击而开裂，仅剩部分玻璃纤维纱骨架连接，承载能力骤降；许某建巡检时脚踩开裂部位，致使筋条的玻璃纤维纱骨架断裂，格栅板整块折断，导致当事人掉入储存较高温度的乳化液和浮油脂的循环槽淹溺死亡。

事故的间接原因包括：

1.未辨识到玻璃钢格栅板存在断裂的小概率风险。按生产厂家提供的涉事玻璃钢格栅板使用说明，使用期限为8-10年，该装置投用6年，没有达到玻璃钢格栅板使用期限。宝武水务公司湛江分公司认为玻璃钢格栅板安全可靠，未辨识到玻璃格栅板存在破损、断裂的小概率风险并采取相应防范措施。

2.现场安全隐患排查治理不细致不彻底。经检验检测结果可排除涉事玻璃钢格栅板存在质量问题，经现场勘查发现涉事玻璃钢格栅板断裂面仅部分连接处有新的断痕，其他断裂处为陈旧性断痕，因此推断出该玻璃钢格栅板可能在安装或使用过程中受到外力冲击而开裂，已经存在安全隐患。由于冷轧废水站乳化液循环槽周围地面特别是断裂的玻璃钢格栅板被大量油污覆盖，加之在日常检查和隐患排查不彻底不细致，导致未能发现油污覆盖下的玻璃钢格栅板裂缝。

3.本质安全意识不强。冷轧废水站的作业环境和工况的特殊，大量需过人的通道、人孔敷设使用玻璃钢格栅板，特别是涉事的乳化液循环水槽顶部人孔，是员工每日例行巡检的必经之路，宝武水务公司湛江分公司未采取必要的人防、技防手段，优化巡检路线或加固巡检通道人孔盖板，降低安全风险，提升公司本质化安全水平。

调查组的处理建议：

(一)对相关人员的处理建议

1.秦某，宝武水务公司湛江分公司党支部书记、总经理。经查，秦某作为公司主要负责人、公司安全生产第一责任人，未认真履行法定安全生产职责，组织开展公司隐患排查治理不细致不彻底，管控公司作业环境安全风险不力，对事故发生负有主要领导责任。建议对秦某个人处以罚款。

2.肖某水，宝武水务公司湛江分公司综合管理部部长。对事故发生负有领导责任。建议对肖某水个人处以罚款。

3.朱某敏，宝武水务公司湛江分公司冷轧废水作业区作业长。对事故的发生负有管理责任。建议由宝武水务公司按照公司内部规定予以处理。

4.何某星，宝武水务公司湛江分公司安全管理员。对事故的发生负有安全管理责任。建议由宝武水务公司按照公司内部规定予以处理。

（二）对事故单位的处理建议

建议由湛江经济技术开发区应急管理局对宝武水务公司湛江分公司实施行政处罚；责令公司主要负责人和安全生产管理人员在事故发生3个月内重新参加安全培训；建议对公司相关负责人进行约谈。（文|中国基建报 陈永军、杜航）

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