诊断学学科的特殊性——学而时习之，不亦说乎？

    学医的目的是什么呢？治病救人，业内说法叫“上临床”。其实临床说起来就两件事，诊断+治疗。诊断的意义是无比重要的。

    然而诊断学，多是零碎的知识，难听点叫鸡零狗碎。理所当然不言自明的知识占了很大一部分，让人掉以轻心。部分知识不琢磨又难以讲通，两种混杂，难以适从，仿佛在上数学课，前面看着简单，一打盹，醒来发现成天书了。

    不发挥如念书，何况书上讲述与临床实际还有距离，一些明显缺漏，一些机械而守旧，一些是人为放大性的区分。试举一例：遗尿，书上简单排列了下，最典型当然是肾虚肾气不固，然后脾虚气陷证、膀胱湿热，没了。然而临床就仅限于此么？导赤散，心火旺，这是我从邓中甲那学到的，人家也解释得通，肾精受心神控制，这是心肾不交，通因通用，临床上不是个例！还有，用小量麻黄，这是许多儿科大家和经方家的共同经验。原理很简单，睡得太深了！这勉强也能归到心主神明吧，而且“菖蒲远志没有麻黄好使”，这是俞景茂教授说的。

    以上都是看到讲遗尿那一自然段，一分钟之内想到的。这不是什么天才，只是我见过了，我“用的上”。我想，如果没有没有后面知识或临床的积累，就算是孔夫子来也不能举一反三，就算让王阳明苦思七天也不能虚空格竹。

    发挥多则掉书，如姚梅龄等推崇的精确诊断，一个汗症，讲稿洋洋洒洒六百页，精简也有六十页，叹为观止。内容虽多，确是临床真言，只是这么多内容，不仅需要老师强大的知识储备，也需要学生的接受能力。不然，望而却步，重点不分，消化不良。

    包括朱文峰老师自己也有提到——“断”的繁体“斷”字是什么意思？四个绞丝，这四个绞丝代表什么意思？我看就是复杂。各种复杂的病情，各种复杂的事物，复杂的矛盾，我们要把这些复杂的事物分析判断出来，把它切割开来，旁边一个斤字，“斤”是什么意思？斧头。斧头干什么用的呢？就是切断，对它作出判断。

    现实世界的情况错综复杂，常常是四条以上的丝线相互交叠，要我看，难度不是乘四，而是四次方。

    所以中医诊断学，向来是很难讲的，难讲得生动多彩的，更难讲得尽量周全的，最难还是读书人要有后面学科的基础，要有临床的感悟。才能举一反三。因此，需要常常回看，回头望月。

    而朱老师这篇讲稿，望闻问切神圣工巧，为什么先讲问诊？ 我从中看到了诚恳：

         “工”是种技巧，是种功夫、技能。比如有的人可以把一部著作、一篇文章都雕刻在鸡蛋壳上，难道那不是一种技巧吗？谦虚地讲是“雕虫小技”，其实这种技巧不是一般的技术，是种巧妙的艺术。因此说“问而知之谓之工”，是一种细致的功夫，要熟练才能掌握。《灵枢·经别》篇里面讲，“学之所始，工之所止也”，作为学生，你开始学习中医，就要学习问诊，“工之所止也”，这个工，不是讲一般的功夫，是讲的上工，上工的功夫也是在问诊的技巧上，“工之所止也”。“粗之所易，上之所难也”，开始学医的时候，认为问诊还不简单吗，有嘴就能问，实际上不然，很多高超的技术都在问诊里面，人人可以问，但是不等于人人都能够问好，不等于一问就中的，不等于问出来的问题正好是矛盾的关键所在。

        有一个例子，是从我校王宁老师的医案课上听来的，我想我这辈子都不会忘：一个小女孩，唇炎一年，流黄水多，久治不愈。王老师看这孩子左侧发红明显，思不解。突然灵光一闪，原来是这孩子喜欢左侧卧，黄水浸染所致。但她为什么喜欢左侧卧，偏偏喜欢压着心脏睡觉？原来是心气实，有火也。果断在组方中加上黄连。几诊下来，嘴唇光滑了，笑容也有了。

        总之，细微之处见真章，平淡之处见神奇。希望大家都能体会到这种这抽丝剥茧如断案的快乐。

    著名医学教育家刘忠保说过：“记不住是因为你用不上”，“人只能看到自己想看到的”，“听到什么是信息，按什么顺序听是能力”……诚哉斯言！

    最后祝大家“走着走着，花就开了”，共勉。

（最近参加了“习医”组织的共读活动，本文章同步发布至“习医”公众号）