滴血的敞车:10.12美国弗吉尼亚州里士满路内死亡事故
以下内容摘自NTSB官方调查报告,具体内容请查看原件或登录官网查询

事故概况
2020年10月12日,当地时间凌晨2:17左右,CSX运输公司(CSX) Y-39311列车的遥控操作员(RCO)瑞恩·桑迪在弗吉尼亚州里士满货场遇难.在1场推进作业中,RCO正坐在车头的右侧,这时他乘坐的列车撞上了从12道上回牵的3辆货车,这3辆车堵塞了货场的车头轨道.事故发生时,天空漆黑,但该地点用安装在杆子上的商用发光二极管灯照明,有轻微到中度降雨,气温为65℉

实时信息
事故发生经过
调车作业通常由两人组成,但最初分配的工作人员在事故发生当晚无法工作.CSX机组呼叫中心打电话给RCO来完成任务,RCO在晚上10点30分左右准时到Acca货场报到.RCO的任务是建造下1列出站列车.当他报到时,先是列车运营经理给了他1份工作简报,后来又是车长给了他1份工作简报.在这次任务中,RCO使用了遥控装置来控制列车


RCO在设置遥控机车(RCL)时遇到了问题.他用无线电通知车长联系RCL服务台来解决这个问题,将任务的开始推迟了大约1h
事故发生时,RCO正在单独工作,并操作Y39311列车,该列车由1台机车和18节轨道车组成在RCO将3节车厢踢到12道后,他在车场引线上操纵列车东南方向,去接1节他在14道的道岔处落下的车厢.下图显示了Y-39311次列车在14道上捡起1节车厢的运动,以及3节车厢被踢到12道后的大致位置

在接上列车经过14道后,RCO向西北方向行驶,经过12道的道岔.随后,RCO改变方向,开始以4mph的速度在前院引线上向东南方向行驶,打算在12道上放下额外的有轨电车.在将3节车厢踢到轨道上之后,RCO没有按照工作要求将12道的道岔铺好,而这3节车厢又回了牵出线轨道.当RCO驾驶的Y-39311次列车向东南方向驶向12道时,已经没有足够的间隙,RCO乘坐的主轨道车的右(南)侧撞上了邻线货车的一角
凌晨2:24左右,车长试图用无线电与列车长中心取得联系,但没有成功.列车长无意中听到了这些不成功的无线电尝试,并告诉车长他会开车去RCO1直在工作的地方检查他.列车长一到,就发现12道上的RCO死亡,于是用无线电通知车长拨打911.车场管理员联系了911并停止了车场的所有列车运行.警察,消防和救援人员赶到现场
轨道与设备
CSX按照联邦法规第213部分第49章中列出的联邦铁路管理局(FRA)3级轨道安全标准在事故地点维护轨道.2020年10月12日,FRA对事故区域的轨道进行了事故后步行检查,发现其状况符合FRA的轨道安全标准
2020年10月13日,NTSB的调查人员进行了再现,使用与RCO相同的事故前切换顺序,RCL和轨道车辆来观察轨道车辆的运动.调查人员观察到,在将3辆有轨电车踢到12道上后,它们自己慢慢地向后滚动,直到到达车场引线轨道上的12号道岔.在采访中,CSX列车长,车长和几个RCO表示,他们意识到11-14道偶尔会发生回滚,这是由于等级问题引起的区域隆起,而回滚最频繁地发生在12道上.12道的坡度被描述为稍微下降,然后隆起起来(隆起距离道岔约800ft),然后再次下降.如果有轨电车没有越过驼峰,有时它们可能会滚回前院引线轨道上,在某些情况下,还会从那条轨道上的有轨电车侧面擦过.事故发生前,CSX对该区域进行了降级,以解决该问题;然而,11-14道仍然有轻微的等级
2020年10月12日,FRA还对CSX SD40-2 8418号机车和被踢到12道上的轨道车辆进行了事故后检查.机车和有轨车在所有测试和检查中都是正常的,在事故后检查中没有发现任何异常

机组人员减少回滚
在采访中,CSX的员工讨论了工作人员自己制定和实施的工作实践,以确定何时踢列车车厢,何时推列车,并考虑到诸如夜间工作还是白天工作,或在恶劣天气下工作等变量.一些员工表示,由于天气原因,他们不会在事故发生当晚将列车踢到12道上.相反,他们可能会选择一起推列车;也就是说,把列车从车场引线轨道开到12道上,并与站立的有轨电车相结合,以确保它们的位置正确,不可能向后拉
机组人员规模也是减少回滚的1个考虑因素.如果只有1个人,那么乘员就会坐在列车上,并且离列车连接的位置更远,因此可能不得不重新定位列车以获得更好的角度来观察连接.在两名机组人员中,1名机组人员将驻扎在地面上.这名工作人员可以听到联轴器的声音,或者沿着轨道走下去,从视觉上验证联轴器是否成功发生了,并且没有轨道车辆向后推动
人员信息
列车长资质
CSX记录显示,调车员瑞恩·桑迪(Ryan Sandy)殁年37岁,于2008年7月20日入路成为列车长.他后来在2015年取得了机车注册机车乘务员资格.RCO有之前单独完成任务的经验,CSX管理层相信他有必要的经验,可以安全地独自执行切换操作高效.此外,CSX公司的官员确信RCO已经意识到了这起事故地点容易发生回滚
性能
对RCO纪律处分历史的回顾表明,他曾受到纪律处分,1次是因为在2019年9月14日不当拆卸移动设备,还有1次在2008年12月11日,因未正确接线道岔
毒理学和尸检
事故后对酒精和其他药物进行了毒理学检测RCO符合联邦铁路局的规定.所有检测结果均为阴性.事故后由联邦航空管理局进行的毒理学测试,法医科学实验室对乙醇和其他物质的检测呈阴性.弗吉尼亚卫生局局长办公室的尸检报告法医确定死因是钝器外伤而死亡方式是意外
事故后行动
事故发生后,CSX公司立即修改了其操作程序,现在要求轨道车辆在弗吉尼亚州里士满的Acca铁路场北端的1114道上进行连接和推(而不再是踢).CSX公司进行了安全简报,强调了CSX公司关于道岔正确对齐和固定轨道车辆安全的某些操作和安全规则.此外,CSX要求其管理层提高与切换操作规则相关的效率测试.
原因分析
事故发生当晚,RCO正独自执行1项通常由两人完成的任务.RCO有单独完成该任务的经验,CSX管理层相信他有必要的经验,可以安全有效地单独执行切换操作
两件事导致了RCO乘坐的列车和之前被移到12道上的车厢之间的碰撞.首先,被移到12道上的列车没有清除该地区因坡度问题造成的现有驼峰.随后,这些列车在未被RCO发现的情况下回了主轨.其次,RCO在捡起留在主道上的有轨电车后,错误地没有为12道铺设道岔,而道岔仍然为前场主道铺设.结果,由于3节有轨车向后翻滚,堵塞了车场引线轨道,使得列车不再有足够的间隙通过12道.CSX的官员意识到11-14道上存在驼峰,并在事故发生前对该区域进行了降级以解决问题;然而,重新分级并没有完全消除隐患
在确定工作任务时采用何种程序(对撞和推而不是踢),工作人员必须考虑诸如赛道状况和天气等变量.在这次事故中,在夜间和恶劣的天气下工作降低了RCO看到被踢的轨道车辆的能力,降低了他发现轨道车辆从他的位置牵回的可能性.此外,由于RCO是单独工作的,并且在操作列车时乘坐轨道车辆,因此他经常处于不太具有战略意义的位置,无法观察轨道车辆的运动,并观察可能发生的回滚,而不是驻扎在地面上的机组人员
虽然在事故发生时CSX的管理层并没有将其正式化,但CSX的员工已经制定并实施了自己的工作实践,以帮助确定何时将轨道车辆连接和推入,而不是踢入.在接受NTSB调查人员的采访时,1些员工表示,他们不会在事故发生当晚做出将列车车厢踢到12道上的决定.NTSB无法确定为什么RCO继续将轨道车辆踢到轨道上,而不是将轨道车辆推到轨道上
事故发生后,CSX修改了其切换程序,现在要求员工只把列车推到11-14道上.CSX认为,这1程序的改变将防止轨道车辆在这些轨道上回滚.此外,CSX召开了安全简报会,并要求管理层提高道岔操作的效率测试
调查结果
可能的原因
NTSB确定,2020年10月12日CSX运输公司遥控操作员死亡的可能原因是CSX运输公司在最初的缓解尝试失败后,没有完全使车辆返回的已知风险.造成这次碰撞的原因是,1名遥控操作员驾驶列车撞上了他之前在12道上移动过的车厢,这些车厢随后向后翻滚,阻塞了列车的轨道
发布时间:2022年7月26日