以下内容摘自NTSB官方事故调查报告,具体内容请查看原件或登录NTSB官网查询

事故概况

2017年1月17日,美国山地标准时间上午10:09左右,BNSF铁路公司西行的E DOLEBMO-01E次货物列车运行至南达科他州艾格蒙特市布莱克山区MP 477处时以35mph的速度与3名正在清理道岔上的冰雪线路工人相撞,事故造成线路工人理查德·李斯特,道格拉斯·施密茨当场死亡,1人重伤.事故列车机车乘务员在发现二人后鸣喇叭和敲铃铛并采取紧急制动措施

事故发生在道岔西侧,该地区干线列车运行由集中交通控制(CTC)控制并受操作规则,一般命令,时间表指示和绝对闭塞系统的信号管理

下图显示了事故发生的地点和报告中讨论的三辆列车:事故列车用黑色表示,2道上的列车用蓝色表示,试验列车用红色表示

在MP 476.1和MP 477.0间两条主轨的最高运行速度为35mph.每日东西行各有20趟列车在经过事故地区的主轨运行,其中东行列车一般在2道运行,西行列车则在1道运行

实时信息

事故发生经过

线路工作组由1名工长,1名卡车司机和一名掘进工组成.2017年1月17日早上7:30开始在艾格蒙特车场值班.报到后1名BNSF轨道检查员代表BNSF路长指示机组人员协助正在占用轨道的测试列车.道路工作组的任务是清除线路与铁路道口的冰雪以便列车车厢连接

工头和货车司机乘坐卡车来到了朽木站西段的影响路18号道口,掘进工乘坐一辆前端装载机在除雪过程中使用.在清理工作中工长和货车司机与测试列车的工头和列车长一起清除轨道内部的冰雪以便在列车连接到一起时,车轮轮缘能够留在轨道上.与此同时操作前端装载机的掘进工正在清理道口两端和车厢之间的积雪,当他们在影响路道口工作时BNSF的一名列车长告诉领班:测试的乘务员在操作西段道岔时遇到了困难需要清除冰雪.他还告诉工长另一个道岔需要清洗.道路工作小组完成了在的立交桥,他们走了大约1mile远的铁路办公室.搬运工坐在前端装载机里,工长和卡车司机在货车司机室里迎接他.随后线路工作小组乘坐卡车来到1号干线的朽木侧线西段并举行了工作说明会

在工作简报中线路工作组决定在清洁道岔时使用列车进近警告(TAW)作为轨道安全方法”本报告其余部分所称的卡车司机为瞭望员,他填写了一份轨道安全声明表称自己为下图所示线路工作组的安全员

在上午10:03完成的SOTS表格上,安全员指出在一辆接近的列车到达前15s至少需要770ft的视线距离才能清空轨道.该声明还指出警告列车驶近的方法将是口头的,指定的安全地点是工务段的工程车.BNSF没有为值勤人员/瞭望人员提供任何设备如哨子,喇叭,白盘,红旗,灯笼或引信以向道路工作小组的其他成员发出列车驶近时的声音或视觉警告.本报告第2.3节将对此内容作进一步讨论

完成SOTS后道路工作小组从卡车上走了约191ft来到怀伊道岔西段开始清理道岔点的冰雪.在做这项工作时瞭望者双手拿着一个长柄工具站在其他两名道路工人的东面,靠近运行的轨道间的北轨站立

工长正在用背包鼓风机清除积雪,他就在看守人西边的线路间.在最西边工作的掘进工已经走出轨道尺开始在北轨外的转向架上用一把短柄铁锹清除冰雪,当线路工作小组在1道上工作时,一列东行空煤龙列车正在靠近事故地点的2道上运行.BNSF E DOLEBM0 01E次货车在左转2°弯道向西行驶时,机车乘务员注意到线路作业人员在岔道附近占用了线路.机车乘务员按了喇叭和铃铛但没有看到工作小组的反应.机班二人迅速采取了紧急制动措施但列车无法停车.撞到了工长和瞭望员.在意外发生时该名瞭望员完成SOTS表格后只过了约6in.幸存的工人说,他没有看到列驶来也没有听到喇叭或铃铛声

人员信息

事故列车共有2人执乘,他们分别为:机车乘务员泰勒·比尔布鲁克(Tyler Bilbruck)和列车长威廉·罗伯茨(William Roberts)以下为调查人员对他们的采访:

列车信息

BNSF E DOLEBMO 01E次货车是一列空煤列车,由4台机车重联牵引(2+2)列车编组135辆,全部为装载原煤的空重敞车,总重3687吨,计长206.8;本务机车SD70Ace 8480,重联机车SD70Mac 9826;DOLEEMO 01E次货车由2名机组人员操作.他们在BNSF 艾格蒙特信号楼附近的MP 475.3上车,这里是他们的换车点.距离事故地点不到2mile.列车大约在上午10:04发车

测试培训

事故发生时,一辆BNSF测试列车停在朽木站的轨道上,计划中的空气制动系统测试包括将列车从侧线轨道移到mp478的主线上并进行静态测试.在接受NTSB调查人员的采访时,测试列车的列车长说事故发生当天他在艾格蒙特车组办公室与列车长,机车乘务员和一名工长进行了工作简报.讨论了测试列车的乘务员得到调度员的授权,可以从车场移动到转向灯处.在怀伊轨道的入口道岔处测试列车的工作人员必须敲碎冰块才能打开开关,这个过程需要45min到1h.工作人员告诉NTSB的调查人员,道岔“冻结得很好很难抛出(操作)”我们最后用这个支架做了一个管子,铲子开了一会儿.他回忆说当他们打开道岔在重新锁上前他按了一两次开关以确保开关正常工作.他接着说,就在那个时候测试列车的工作人员联系了列车调度员,告诉他们机车已经离开了干线在怀伊侧线上运行

线路工人保护

安装,维护和检查铁轨的道路工人经常暴露在移动设备附近工作的风险中.当线路工人的工作需要他们占用轨道时,有几种方法可以为他们提供轨道上的安全有些工作需要用设备占用轨道或在视线距离有限的地方工作,因此需要建立相应的工作界限

工作限制是一种轨道上的安全措施,它使机车车辆或其他轨道上的设备远离线路工人.根据美国联邦法规(CFR) 214.7标题49工作限制可以通过几种方法来确定,包括专用轨道占用,不可达轨道,犯规时间和列车协调.具体情况——如轨道特性,铁路运营规则和允许列车在特定轨道上运行的方式——决定了在特定时间应该使用哪种方法(《联邦公报》1996,65959)一些工作可以在列车和其他轨道设备仍在轨道上运行时完成.根据美国联邦法规第49条第214.329号“在线路工作小组中如果工人在工作范围之外占用了任何轨道,一个或多个安全员应警告其列车接近

原因分析

NTSB在这次事故的调查中发现了以下安全问题:(1)TAW的使用不当(2)安全员的工作表现和缺乏必要的设备以提供轨道安全(3)线路工人主管(RWIC)对道路工作组的工作

列车接近警告

根据对道路工作小组幸存成员的采访,NTSB调查人员确定:线路工作人员使用TAW作为他们在轨道上的安全方法.在对事故现场进行评估时NTSB调查人员确定事发距离约为620ft,以35mph的速度行驶的火车的速度是每秒51.3ft,按照这个速度从列车进入视线到它到达工作地点,线路工作组大约有12s的时间;这样一来工人们就没有足够的时间进入事先安排好的安全地点.此外由于临近的钢轨上有列车在行驶加上使用了除雪机,工作地点的噪音很大.这可能降低了线路工作小组听到火车驶来的能力

为了遵守美国联邦法规第49号214.329条的规定在以该轨道上授权的最高速度行驶的列车通过该道路工作组所在的位置前需要有1280ft的视线距离以允许道路工作组前往事先安排的安全地点并在该安全地点停留所需的15s.因此应当确定工作限度.因此TAW是不够用的,因为它没有足够的时间来清除轨道

铁路员工定期接受工作各个方面的测试以评估他们正确执行工作的能力,以及他们对公司规章制度和联邦铁路管理局(FRA)规定的了解程度.这种测试不仅评估工人安全正确地执行任务的技能和整体能力还加强了对规则的遵守

如果员工希望被观察和评估他们就更有可能遵守规则和最佳实践.下表为事故发生前一年道路工作组成员的作业测试记录

如表中的数据所示:在事故发生前一年,线路工作组的所有成员都没有接受过列车视觉检测的测试.NTSB的结论是:BNSF没有对线路工作组进行操作测试以加强遵守铁路规则和联邦铁路局有关TAW的规定.因此NTSB建议BNSF将对列车视觉检测的评估作为线路工作组员工所需操作测试的常规组成部分

自从事故发生以来BNSF完成了一项工作援助为要犯规的安全员提供逐步的指导.它为安全员提供了正确使用TAW的步骤

监视预警设备

安全员的唯一职责是寻找驶来的列车.根据49 CFR 214.7中对安全员的定义,安全员应“配备适当的设备,提供视觉和听觉警告如哨子,空气喇叭,白色圆盘,红旗,灯笼,引信(等等)”然而在2016年6月10日第49 CFR 214的序言中,来自道路雇员维护兄弟会分部(BMWED)的评论表达了对一些铁路没有为安全员提供任何听觉或视觉警告设备以提供适当的TAW的关注(联邦纪事2016,37840)该评论敦促联邦铁路局在最终规则中澄清,根据《联邦法典》第49章第214.329条规定:使用这种声音和/或可见警告装置时必须提供TAW.联邦铁路局同意该意见

此外序言部分指出:联邦铁路局强调根据现有的RWP[线路工人保护]法规,铁路部门必须适当地为安全员/瞭望台配备铁路轨道安全计划指定的设备以适当地传达警告.除了在有限的情况下(例如被指派为一个焊工提供列车接近警告的安全员,他的位置紧挨着焊工提供警告)如果铁路没有向安全员所保护的道路工人提供具有指定的听觉或视觉警告能力的设备就违反了214.329.如果一个轨道上的安全程序没有指定为一个道路工作小组提供轨道上安全的守望者/瞭望者的“必要的必要设备”该程序也不符合214条

轨道上安全的TAW方法依赖于警惕的安全员对驶近的列车或其他轨道上设备提供及时,明确和可探测的警告.警告方法不能要求被警告的员工看向一个特定的方向而且必须是被警告的员工能够察觉到的,无论噪音或干扰的工作

要正确执行TAW必须配备哨子,空气喇叭,白圆盘,红旗,灯笼或引信等看守/瞭望设备.此外预警设备的使用特别是持续手持设备如旗帜,圆盘和喇叭可以促进注意力集中在任务任务上并有助于将轨道上的安全过程正式化并向该地点的其他线路工作组成员验证

2017年4月6日NTSB调查人员采访了联邦铁路局总部一位负责道路工人保护(RWP)和道路维护机器的轨道专家.在这次采访中联邦铁路局的轨道专家说,安全员的职责是专门留意驶近的列车或轨道上的设备.他补充说,该规定讨论了一些看守/瞭望台在工作时可能使用的设备,但他承认这个清单并不是唯一的

当被问及BNSF的道路工人保护项目是否经过联邦铁路局的审查时联邦铁路局的轨道专家说,该项目在启动时进行了审查但他不确定从那以后是否进行了审查

2017年6月29日,联邦铁路局在回应NTSB的信息请求时重申了其立场,即铁路应该为守夜人/瞭望员提供必要的设备以安全执行他们的工作.联邦铁路局表示:“我们的目的是让铁路的轨道安全计划明确规定了守望者/瞭望员用来传达警告的手段并根据这一规定进行装备”

NTSB调查人员要求联邦铁路局提供2017年1月1日至2017年4月6日期间BNSF RWP项目事故后审计的所有文件.联邦铁路局回应说:“联邦铁路局的调查正在进行中.也就是说在事故之后作为其调查的一部分,联邦铁路局审查了BNSF的轨道安全计划的看守/瞭望规定并注意到没有例外”2018年8月8日联邦铁路局的一名代表告诉NTSB调查人员:联邦铁路局的立场没有改变

根据这次调查收集的信息,NTSB得出结论:联邦铁路局对守夜人/瞭看员的设备要求不一致违反了联邦法规(CFR) 214.329第49条.铁路必须确保守望者/瞭望员有必要的工具警告工作人员接近的列车.因此NTSB建议联邦铁路局审查并在必要时修改其现行的关于守望者/瞭望员设备的检查指南,以验证该指南要求铁路公司提供必要的设备,以便守望者/瞭望员通知道路工作组列车驶近并且该指南准确反映了49 CFR 214.7中概述的定义.此外NTSB建议联邦铁路局审查铁路的轨道安全项目,以确定是否需要必要的设备并为守望者/瞭望者提供必要的设备以通知道路工作小组接近的列车.如果发现了缺陷则使用强制选项来鼓励遵从性

此外NTSB的结论是:BNSF没有向其守望者/瞭望员提供适当的设备,因为这不是其轨道安全计划的要求.因此NTSB建议BNSF修订其轨道安全计划,包括为守望者/瞭望员提供适当的设备,为线路工作组提供TAW.此外NTSB得出结论:联邦铁路局对BNSF轨道安全项目的评估是错误的,因为该项目没有指定任何看守/瞭望设备提供视觉或听觉警告,这是联邦法规规定的.因此NTSB建议联邦铁路局修改其检查员指南中关于守夜人/瞭看设备和程序的要求,就修订后的指南对所有检查员进行培训并对随后的检查进行审核以确认是否遵守了第49 CFR 214中概述的规范

线路负责人工作简介

联邦铁路局《轨道,铁路和基础设施完整性合规手册》第三章

第三卷铁路工作场所安全提供RWP指导.文件解释了RWP规则,该规则基于5项基本安全原则:

1. 一个侵入安全界限的人不会被列车撞到

2. 如果一个人在列车无法移动的轨道上侵入界限那他就不会被列车撞到

3.严禁破坏铁路线路

a.没有列车会到达

b.在列车到达前线路上的人可以转移到安全的地方

4. 每个线路工人都对自己的轨道安全负有最终责任

5. 每个责任人都有责任为每个道路工人雇员提供实现线路安全的手段

第三章联邦铁路局《轨道,铁路和基础设施完整性合规手册》第三卷《铁路工作场所安全》中的“线路工人保护”为铁路行业提供了关于铁路工作场所安全法规的解释和指导.关于49 CFR 214.315的合规手册对道路工作组工作简报主要强调了以下4点:

(a)当雇主分配给线路工人的任务要求该工人违轨时,雇主应向该工人提供工作简报,其中应包括提供轨道安全的方法的信息以及应遵守的轨道安全程序的说明

(b)只有线路工确认理解提出的轨道安全程序和指示后轨道安全工作简介才应完成

(c)负责清理轨道的每个道路工作小组应由雇主指定一名线路工人为小组所有成员提供轨道上的安全.指定人员[RWIC]应符合在这些轨道上进行列车运行的铁路的规则为组内每个人的轨道安全提供必要的保护,责任人[RWIC]可以是一般指定也可以是针对特定的工作情况指定

(d)在线路工作组的任何成员进入线路区间前根据本节(c)款为工作组提供轨道安全的指定人员[RWIC]应将在该时间和地点进行工作期间应使用和遵守的轨道安全程序通知每名工人

在工作期间,每名线路工人应在任何时候再次被告知轨道安全程序的变更.在变更生效前应向所有受影响的线路工人提供上述信息但紧急情况除外.因紧急情况不能事先通知的道路工作人员应立即通知其离开线路并在恢复轨道安全前不得返回

根据对幸存的道路工人的采访

NTSB认为,线路安全工作简报不完整.关于使用TAW所需要素的资料是不正确的例如:

①正确的视线距离

②足够的时间清到一个安全的地方

③安全员在列车进站时所使用的通讯手段

幸存的巷道工人在接受NTSB调查人员的采访时表示,安全员说他要填写这些表格中的一份.这里指的是SOTS

根据《联邦法典》第49条214.311号为了保护线路工人的安全,铁路监督员(在法规中被称为雇主)有以下责任:

(a)每个雇主都有责任让其雇员(线路工人)理解和遵守其规则和本部分的要求

(b)每个雇主应保证每个雇员[线路工人]有绝对权利善意地质疑在工作地点实施的轨道安全程序是否符合运营铁路的规则并在问题解决前远离轨道

(c)每个雇主应制定书面程序以迅速公平地解决根据g214.311(b)和214.313(d)提出的挑战

在这种情况下每个线路工人的责任如49 CFR 214.313所概述:

(a)每名线路工人都有责任遵守行车安全规则,指线路工人所在的铁路

(b)除为执行职务而有需要外线路工人不得侵入线路安全界限

(c)每名线路工人都有责任在进入线路区间前确保轨道上的安全

(d)每个工人可以拒绝任何违反轨道安全规则的指令并应根据确定工作地点的轨道安全规定不符合运营铁路的规则时,通知雇主

基于对幸存的线路工人的采访,NTSB调查人员确定工作简报是不正确的并没有允许道路工作组正确进入工作地点以确定TAW是否是一种适当的轨道安全形式

此外线路工作组中没有人发起善意挑战,质疑不准确的工作介绍

NTSB的结论是,安全员的工作简报不符合联邦法规49 CFR 214.313的规定.因此NTSB建议BNSF为轨道上的安全程序提供指导并对RWIC人员进行操作测试.测试他们对线路工作组工作简报程序的了解以确保他们知道在线路工人将进入线路区间时如何提供轨道上的安全信息

除外因素

以下不是事故的原因

使用便携式电子设备:调查确定使用手机不是这次事故的一个因素

线路工作人员培训:调查确定提供给线路工人的培训是充分的

药物或酒精造成的损伤:事故发生后根据联邦法规对获得的标本进行了药物或酒精检测,根据这些结果,毒品或酒精造成的损伤被排除为事故的一个因素

疲劳:获得了A61号列车所有4名机组人员72h的工作/休息记录,没有发现疲劳的迹象

列车运行:调查没有对列车运行提出异议

列车设备:调查确定列车的所有系统都按照设计的运行

轨道和工程:轨道的条件不是造成事故的原因

信号设备:列车调度活动适当使用信号系统来协调列车运行.信号系统按照设计运行并没有造成本次事故的发生

应急响应:紧急服务人员赶到现场,NTSB的调查人员对这起事故的紧急反应毫不例外

先前路内事故

董事会以前的行动

NTSB铁路和轨道交通道路保护专项调查报告.2013年有11名铁路工人在作业时死亡,这是自1995年(12人死亡)以来铁路线路工人在一年内死亡人数最多的一年(联邦铁路调查2014年)此外在2013年,4名线路工人死亡.NTSB发表了一份特别调查报告描述了对这15人死亡的调查,报告确定并讨论了这些死亡的情况包括从桥上跌落,铲斗升降机事故,移动设备撞击以及包括泥石流在内的自然灾害

该报告记录了不适当或不完整的工作介绍是许多事故的一个促成因素

NTSB安全警报066

2017年7月31日NTSB发布了《守望:你的同事依赖你》安全警报066警告铁路工人在线路上工作时只使用一个安全员提供TAW的风险,安全警报被分发到I级铁路,铁路信号员兄弟会

066号安全警报在一定程度上是由这次事故触发的,发布这一警告的目的是:(1)强调使用TAW作为轨道安全形式对道路工作小组所涉及的危害;(2)提高依赖这种轨道安全形式的道路工人对这些危害的认识

宾夕法尼亚州切斯特事故调查

2016年4月3日,美国东部时间早上7:50左右,美国国家铁路客运公司(Amtrak)向下行的89次客车运行至宾夕法尼亚州切斯特境内(里程MP 15.7)与1台在线路上作业的工务段挖掘机相撞.该列车被授权以110mph的最高授权速度在3道上运行.从4月1日上午开始Amtrak计划在费城-华盛顿的2道(MP 15.7)进行轨道床修复——道床真空清理.2道必须在鲍德温(MP 11.7)和胡克(MP 16.8)控制点间停止服务.整个工程持续55h.当89次客车驶近MP 15.7时,机车乘务员看到3道上和附近的设备和工人正在作业便迅速采取紧急制动措施,列车在紧急制动前的时速为106mph.在撞上挖掘机时的时速为99mph.事故造成2人当场死亡39人受伤;挖掘机报废1台,机车小破1台,客车小破1辆;直接经济损失250万美元

调查过程中发现的一些安全问题与NTSB调查人员在艾格蒙特发现的类似.虽然切斯特的守望者/瞭望员有一些安全设备但Amtrak没有向工作组成员提供他们本可以用来防止事故发生的补充分流设备

NTSB调查人员还发现在切斯特事故中,缺乏工作简报也是一个重大安全问题.当班领班在开始工作前没有进行FRA要求的工作简报,工作简报应该包括在即将到来的轮班期间将使用的防止中断服务轨道被侵入的保护形式.工作简报中所载的轨道保护信息将使工作人员意识到是否有轨道保护并使他们能够在不遵守保护计划的情况下质疑是否没有这种保护.根据调查结果,NTSB得出的结论是“如果日班领班在工作开始前对所有白班工人(包括主管)进行了全面的工作介绍,那么犯规时间保护或缺乏的问题以及哪个领班有犯规时间可能会被讨论然后通过从3道上移除反铲来进行纠正或缓解

联邦铁路管理局线路工人保护

2008年6月联邦铁路局根据线路工人死亡人数的增加,启动了一系列针对RWP的全国性审计.从2008年6月到12月联邦铁路局进行了1895次未公布的审计,发现的安全关键缺陷数量是正常轨道检查中发现的3倍.联邦铁路局表示,在审计过程中发现的常见问题包括不完整或缺少工作简报以及未能提供轨道安全保障

下表显示了联邦铁路报告的因轨道设备罢工造成的值班死亡人数.它列出了所有雇员类型的死亡人数以及道路工人的死亡人数(在表格中称为MOW)

如表所示,在联邦铁路局审计后的几年里因轨道设备造成的死亡人数下降.然而随着时间的推移,未经通报的检查次数减少,死亡人数又开始上升.这一上升趋势表明,审计和监督遵守规则是确保控制有效的关键风险管理活动(特德韦委员会赞助组织委员会[COSO] 2009年)NTSB的结论是联邦铁路局2008年对铁路RWP项目的未公开审计发现了安全关键缺陷,阻止了违反规定的行为并鼓励了安全做法,这可能有助于减少线路工人的死亡人数.此外NTSB得出的结论是,联邦铁路局未经宣布的审计可能导致铁路公司将遵守RWP法规作为更高的优先事项.因此NTSB建议联邦铁路局修改国家检查计划,要求对RWP法规符合性进行定期的不事先通知的检查

调查结果

1. BNSF铁路公司没有对线路工作组进行操作测试以加强遵守铁路规则和联邦铁路管理局关于列车接近的规定

2. 联邦铁路管理局对瞭望员的设备要求是不一致的,违反了联邦法规214.329 Title 49 Code.铁路公司必须确保瞭望员有必要的工具提醒工作人员靠近的列车

3.BNSF铁路公司没有向其瞭望员提供适当的设备,因为这不是其轨道安全计划所要求的

4. 联邦铁路管理局对BNSF铁路公司的轨道安全项目的评估是充分的,因为该项目没有指定任何看守/瞭望设备来提供视觉或听觉唤醒而这是联邦法规规定的

5. 如《联邦条例法典》第49篇214.313所述,瞭望员所作的工作介绍不符合联邦条例

6. 2008年美国联邦铁路管理局对工人保护项目进行了未公布的审计,发现了对安全至关重要的缺陷进而阻止了违反规定的行为,鼓励了安全做法这可能有助于减少线路工人死亡人数

7. 美国联邦铁路管理局可能会进行未经宣布的审计,这导致铁路公司将遵守道路工人保护条例列为优先事项

可能的原因

NTSB认为事故可能的原因是BNSF工务段线路工作组为提供轨道安全而不当使用了列车进近警告.导致事故发生的原因是在工作简报中提供了错误的信息,包括错误的视距评估.导致事故根本原因是BNSF铁路公司未能向瞭望员提供必要的设备以提醒工作组列车和设备驶来,此外联邦铁路管理局没有贯彻执行联邦法规要求铁路配备瞭望员

整改措施

根据调查结果NTSB提出以下安全建议:

致美国联邦铁路局:

审查并在必要时修改你们当前关于守望者/瞭望设备的检查指南以验证它要求铁路公司提供必要的设备以让守望者/瞭望人员通知道路工作组接近的列车并准确反映了联邦法规214.7第49篇代码中包含的定义

检查铁路的轨道安全计划,确定是否需要必要的设备并为瞭望员提供必要的设备以通知道路工作小组接近的列车.如果发现了缺陷则使用强制选项来鼓励遵从性

修改你们对检验员的指导关于所需的看守/瞭望设备和程序,对你们所有的检验员进行修订后的指导培训并对后续的检查进行审计以验证遵守了《联邦法规214》第49篇中概述的规范

修改国家检查计划,要求对线路工人保护法规的符合性进行定期不事先通知的检查

致BNSF铁路公司:

将对列车目视检测的评估作为道路工作组员工所需操作测试的常规组成部分

修改轨道上的安全程序,包括适当的设备为安全员/瞭望员提供列车接近警告的工作

为轨道安全程序提供指导并对线路工人进行操作测试以了解他们对道路工作组工作简报程序的了解以确保他们知道在工人将污染轨道时如何提供轨道上的安全信息

事故调查人员

通过时间:2018年8月27日