内科学-神经内科-神经肌肉病

本文仅供学习交流使用，不能作为诊断、治疗的依据，请谨慎参阅

神经肌肉病目录：

一、解剖及生理

二、神经肌肉病概述

三、重症肌无力MG

四、炎性肌病（肌炎）

五、肌营养不良MD：

六、线粒体肌病

七、周期性瘫痪

一、解剖及生理

1.神经肌肉接头处兴奋传递

1）过程：

（1）动作电位传到神经轴突末梢（电信号）

（2）触发突触前膜Ca2+依赖性突触囊泡释放ACh

（3）ACh激活接头后膜N2型ACh受体阳离子通道，主要为Na+内流，产生终板电位EPP

（4）终板电位为局部电位，以电紧张形式向周围扩布，引发临近普通肌膜（非终板膜）的电压门控钠通道开放，产生动作电位，传导到整个细胞膜。

（5）ACh释放后很快被乙酰胆碱酯酶灭活，使得下一次兴奋能够产生。

2）几个关键点：

（1）ACh释放具有Ca2+依赖性

①过程：兴奋传到突触末梢，突触前膜去极化，引发电压门控钙通道开放，Ca2+内流，结束后，Na+-Ca2+交换体让Ca2+重新回到细胞外。

②ACh释放量与此时进入突触前膜内的Ca2+数量成正比（可解释：强直后增强），Ca2+细胞外浓度改变可以影响兴奋的传递

（2）运动神经末梢释放ACh具有量子性

①ACh释放是以囊泡为基本单位进行的

②接头前膜一次兴奋产生的局部电位（终板电位）是大量囊泡释放时产生的微终板电位总和形成的

（3）强直后增强：

①表现：强直刺激后终板电位水平持续增大数分钟

②原因：强直刺激时，电压门控钙通道持续开放，Ca2+进入量增加，引起终板电位提高

（4）药物影响：筒箭毒碱、银环蛇毒→阻断终板膜N2型ACh受体阳离子通道，无法产生终板电位，肌肉松弛（非去极化性肌松剂）

（5）重症肌无力：自身抗体破坏N2型ACh受体阳离子通道；新斯的明抑制乙酰胆碱酯酶，从而改善肌无力。

（6）有机磷农药中毒：胆碱酯酶被磷酸化，丧失活性，呼吸肌无力而死。

 

2.兴奋收缩耦联：

1）肌管系统：

（1）横管：垂直肌原纤维，其上有L型钙通道

（2）连接肌质网JSR（又称终池）：在T管周围的肌质网膨大形成，其上有钙释放钙通道（又称，雷诺丁受体；主要分布于骨骼肌）

（3）纵行肌质网LSR：在肌原纤维周围包绕的肌质网，其上有钙泵，逆浓度梯度将钙离子泵回肌质网。

2）兴奋收缩耦联：

（1）肌膜上动作电位传导到T管膜上，激活L型钙通道。

（2）骨骼肌上引发JSR钙释放钙通道开放，JSR中Ca2+释放到胞质（顺浓度梯度）

（3）Ca2+引发肌丝滑行，肌肉收缩

（4）骨骼肌中，Ca2+全部由LSR膜上的钙泵摄回肌质网，肌肉舒张。

 

二、神经肌肉病概述

1.包括（从上到下）：脊髓前角细胞、神经根、周围神经、神经肌肉接头、肌肉病

2.病因

1）骨骼肌损害：遗传性、获得性（感染、中毒、外伤、免疫、营养代谢、肿瘤）

（1）肌营养不良：基因突变→肌纤维肥大、发育不良、间质增生；无炎性细胞浸润

（2）肌炎：免疫异常/感染；常见多发性肌炎、皮肌炎、免疫坏死性肌病等。

表现为：肌纤维坏死再生、炎细胞浸润；无肌纤维肥大和间质增生

（3）肌病：

①有显著病理改变：遗传性先天性肌病、代谢性肌病；无肌纤维肥大萎缩；无间质增生、炎细胞浸润

②无显著病理改变：内分泌性、离子通道病

2）神经肌肉接头病：

（1）遗传性：先天性肌无力综合征

（2）免疫性：重症肌无力

 

三、重症肌无力MG

1.概述

1）性质：自身免疫性、获得性

2）主要累及：接头后膜AChR

3）病理：接头后膜免疫复合物沉积、后膜破坏，AChR减少

4）表现：骨骼肌无力、活动后疲劳

5）缓解方式：休息、应用胆碱酯酶抑制剂（如：新斯的明）

2.病因：

1）基本原理：自身免疫（抗AChR抗体）→接头后膜受体减少，后膜破坏→神经肌肉接头处信息传递障碍→终板电位不足够→肌无力

2）抗体异质性：多靶点多抗体——AChR抗体、MUSK抗体、titin抗体等

3）80%伴有胸腺异常

 

3.临床表现

1）肌无力呈波动性：

（1）肌肉持续收缩后无力、休息后减轻或缓解

（2）晨轻暮重：晚上骨骼肌得到充分休息了，所以早上起来症状轻

【机制】

（1）抗体阻滞ACh与其受体的结合

（2）抗体加速AChR降解速度

（3）引起补体介导的对接头后膜的破坏

以上引起神经末梢区域减少，接头后膜简化，突触间隙变宽→终板电位幅度变小，信号传递障碍。因此，持续收缩后ACh囊泡耗竭，休息后ACh储备增多，症状减轻。

2）无力肌肉的分布特征：

（1）眼外肌：最先、最多

（2）其他：面肌、舌肌、咽喉肌、咀嚼肌；肢体受累时近端重于远端

3）对抗胆碱酯酶药物反应好（等同于增加ACh储备）

4）危象：呼吸肌无力不能维持正常通气

处理：气管切开，呼吸机辅助呼吸，预防感染

4.临床分型

1）Ⅰ型：眼肌型

2）Ⅱ型：全身型

3）Ⅲ型：急性重症型——延髓麻痹、呼吸肌受累；易出现危象

4）Ⅳ型：晚期重症型——持续2年后症状严重

5）Ⅴ型：肌肉萎缩

 

5.辅助检查

1）疲劳试验（Simpson试验）：不眨眼双目上视1min后出现上睑下垂（阳性）

2）抗体检查：抗AChR抗体滴度增加（阴性者查MUSK抗体）

3）神经电生理（重复神经电刺激检查）：低频刺激递减>10%

4）新斯的明试验：1.5mg注射，15-30min缓解为阳性（同时注射阿托品预防该药不良反应）也可以用腾喜龙

5）胸片、CT：检查是否有胸腺增生、胸腺瘤

 

6.诊断

1）症状：肌无力波动性、无力肌肉分布特征、抗胆碱酯酶药物有效

2）辅助检查：抗AChR抗体、MUSK抗体滴度升高；重复神经电刺激阳性

 

7.鉴别

1）Lambert-Eaton肌无力综合征：

（1）病因：产生了针对接头前膜电压门控钙通道的自身抗体

（2）机制：ACh合成释放减少

（3）症状：

·持续收缩时呈疲劳状态；

·新斯的明试验阴性；

·低频重复电刺激时动作电位波幅降低，高频时波幅增高（>200%）

·伴发疾病：燕麦细胞性支气管肺癌

（4）辅助检查：血AChR抗体阴性

【拓展：低频、高频重复电刺激】

1.突触前膜的ACh储备：

大量的乙酰胆碱以囊泡形式存在于突触前膜附近，并以量子形式逐渐释放。量子存在于突触前区三个不同的部位，可分为三个梯队：

（1）第一梯队——即刻可用仓库：大约1000个量子，存在于突触前膜终末区，随时准备释放；

（2）第二梯队——调动仓库：大约10000个量子，存在于突触前膜中区，在第一批量子释放后几秒种即可补充到第一梯队；

（3）第三梯队——储备仓库：大约100000个量子，存在于距离突触前膜较远的轴索和细胞中。

2.重复电刺激可根据刺激的频率分为：

（1）低频（≤5Hz，即刺激间隔≥200ms）

（2）高频（≥10Hz，即刺激间隔≤100ms）

3.正常人3Hz（低频）重复神经电刺激生理

·n 代表此时第一梯队（可供即刻使用）的总量子数目，正常人基线状态大约1000；

·m=pn,m代表每次刺激释放的量子数，p是量子释放的概率（与钙离子浓度相关），正常人约0.2；

·EPP终板电位；MFAP肌纤维动作电位；CMAP复合肌肉动作电位。

·假设阈电位为15。

（1）第一次刺激：第一梯队（即刻可用仓库）有1000个量子，每次刺激释放20%，即200个量子，产生40mvEPP ＞15mv，产生肌纤维动作电位；

（2）第二次刺激：此时第一梯队仅余800（1000-200）个量子，释放20%，即160个量子，产生32mv EPP ＞15mv,产生肌纤维动作电位；

（3）第三、第四刺激：依次类推；

（4）到第五次刺激时，第二梯队开始补充到第一梯队，于是第一梯队量子数增加，产生更高 EPP,产生肌纤维动作电位。由于EPP都在阈值（15mv)之上，因此持续产生肌纤维动作电位。在电生理实验室，因为全部肌纤维都产生动作电位，因此CMAP波幅无改变。

4.突触后膜病变（如MG）：低频3Hz重复神经电刺激生理

        低频刺激时第一梯队原量子数、释放量子数都是正常的。不同的是，产生的EPP不同，正常人释放200个量子产生40mvEPP,此类病人200个量子只产生20mv EPP。相应地，阈值也降低。

       如MG病人，突触后膜乙酰胆碱受体减少，相应地结合乙酰胆碱量也少。随着刺激次数EPP降至阈值以下，不产生肌纤维动作电位。总CMAP波幅和面积也降低。常常在第5、6次刺激时，第二梯队（突触前膜中区的量子）开始释放乙酰胆碱，以补充第一梯队被消耗掉的乙酰胆碱，肌纤维动作电位不再减少，因此在第5、6次刺激后，CMAP波幅的降低趋于稳定，甚至轻度增高。

（1）第一次刺激：第一梯队（即刻可用仓库）有1000个量子，每次刺激释放20%，即200个量子，只产生20mvEPP ＞15mv,产生肌纤维动作电位；

（2）第二次刺激：此时第一梯队仅余800（1000-200）个量子，释放20%，即160个量子，产生16mv EPP ＞15mv,产生肌纤维动作电位；

（3）第三次刺激：此时第一梯队仅余640（1000-200-160）个量子，释放20%，即128个量子，产生13mv EPP ＜15mv,低于阈值，不产生肌纤维动作电位；

（4）第四次刺激：EPP更低，不产生肌纤维动作电位；

（5）到第五次刺激时：第二梯队开始补充到第一梯队，于是第一梯队量子数增加，产生稍高 EPP，但仍＜15mv,低于阈值，不产生肌纤维动作电位,但有逐渐增高趋势。

 

5.突触前膜病变（如Lambert-Eaton综合征）：低频3Hz重复神经电刺激生理

       在此类病人，低频刺激时第一梯队原量子数、相应量子数产生EPP率是正常的，而乙酰胆碱量子释放数、基线EPP异常。如Lambert-Eaton肌无力综合征病人，由于抗体攻击电压门控钙离子通道，以致突触前膜钙离子浓度下降，因此量子释放率（P）显著下降，释放的量子数显著减少。EPP在基线水平低于阈值，不产生肌纤维动作电位。因此单次刺激，量子释放不足，多数肌纤维不产生肌纤维动作电位，因此CMAP波幅低。

       低频刺激时，因为连续刺激导致肌纤维动作电位进一步减少，CMAP波幅也进一步下降。和突触后膜病变一样，常常在第5、6次刺激后，第二梯队（突触前膜中区的量子）开始释放乙酰胆碱，以补充第一梯队被消耗掉的乙酰胆碱，肌纤维动作电位不再减少，因此在第5、6次刺激后，CMAP波幅的降低趋于稳定，甚至轻度增高。

（1）第一次刺激：第一梯队（即刻可用仓库）有1000个量子，每次刺激仅释放2%，即20个量子，只产生4mv EPP ＜ 15mv,不产生肌纤维动作电位；

（2）第二次刺激：此时第一梯队余980（1000-4）个量子，释放2%，即19.6个量子，产生3.9mv EPP ＜ 15mv,不产生肌纤维动作电位；

（3）第三次刺激：此时第一梯队余960（1000-20-19.6）个量子，释放2%，即19.2个量子，产生3.8mvEPP ＜15mv,低于阈值，不产生肌纤维动作电位；

（4）第四次刺激：EPP更低，不产生肌纤维动作电位；

（5）到第五次刺激时：第二梯队开始补充到第一梯队，于是第一梯队量子数增加，产生稍高EPP ，但仍＜15mv,低于阈值，不产生肌纤维动作电位,但有逐渐增高趋势。

 

6.高频（10-50Hz）重复神经电刺激生理

        正常人在高频重复电刺激时，乙酰胆碱消耗由第二梯队（突触前膜中区的量子）和钙的积累来补充。正常情况下，在去极化后神经末梢轴索中钙离子内流即刻发生，并在100ms-200ms就被泵出。

       高频刺激时，刺激间隔小于100ms，就会使钙离子在突触前膜附近聚集，导致乙酰胆碱增加，使得终板电位波幅增高至阈值之上，导致动作电位产生。

       对突触前膜病变（如Lambert-Eaton综合征）者，EPP在基线水平常常低于阈值。高频刺激能增高EPP，使之高于阈值。产生肌纤维运动电位。故用10Hz以上的高频刺激，形成波幅明显递增现象。

2）肉毒杆菌中毒

（1）机制：累及突触前膜

（2）症状：肌无力无波动性；骨骼肌弛缓性麻痹

（3）神经电生理：低频波幅减低，高频波幅递增

（4）抗体：AChR阴性

3）慢性进行性眼外肌瘫痪

（1）症状：无疲劳现象，无肌无力波动性；

（2）肌肉活检：可见破碎红纤维

4）ALS导致的延髓麻痹：病情加重无波动性；腾喜龙试验阴性

 

8.治疗

1）抗胆碱酯酶药物：溴吡斯的明（首选）

*应用胆碱酯酶抑制剂时的不良反应：

2）病因治疗

（1）糖皮质激素：一线，首选泼尼松，短期冲击

（2）免疫抑制剂：硫唑嘌呤，长期应用

（3）血浆置换、免疫球蛋白输注

（4）胸腺切除

3）危象的处理：见上

4）禁用与慎用的药物：他们阻断突触后膜ACh作用或抑制突触前膜ACh释放

（1）抗心律失常：奎尼丁、普鲁卡因胺

（2）抗生素：青霉素、四环素、氨基糖苷类

（3）精神类：苯妥英

 

四、炎性肌病（肌炎）

1.概述

1）病因：免疫性、感染性

2）病理：骨骼肌变性坏死，淋巴细胞浸润

3）表现：急性亚急性起病，

（1）肌无力、肌痛：对称性，四肢近端

（2）肌电图：肌源性损害（对比MG）

（3）肌肉活检：肌纤维肿胀断裂，肌束周围淋巴细胞浸润

（4）生化：CK↑，ESR↑，尿肌酸↑

（5）自身抗体：Jo-1，PM-1阳性

4）类别：多发性肌炎PM，皮肌炎DM

2.临床表现：

1）皮肤受累（DM常见）：眼睑淡紫色皮疹，关节伸面皮疹；皮肤暴露部位皮疹，日光下加重；甲周血管扩张和甲周红斑

2）肌肉损害：四肢肌近端无力，吞咽困难。

3.治疗：

1）一般治疗：卧床休息、寻找病因

2）首选：糖皮质激素，大剂量冲击+维持治疗

3）免疫抑制剂

4）支持治疗

 

五、肌营养不良MD：

1.概述

1）界定：慢性、进行性、遗传性

2）机制：基因异常，家族遗传史

3）症状：慢性进行性加重的对称性无力和肌萎缩

4）肌活检病理：肌纤维肥大发育不良，间质增生，无炎细胞浸润

5）肌电图：肌源性损害

6）生化：CK↑

2.抗肌萎缩蛋白病（X隐）

1）Duchenne型肌营养不良DMD（最为常见）

（1）症状：

①Gower征：从趴着到站起经历的一系列不顺利的过程（腹肌、髂腰肌无力）

②翼状肩：前锯肌、斜方肌无力

③假性肥大：首发症状之一，腓肠肌、臀肌、三角肌

④心肌受累、心室扩大

（2）预后：差，发生呼吸道感染、呼吸衰竭和心力衰竭而亡

2）Becker型：发病年龄晚，不累及心肌，预后好，病情进展慢

3.面-肩-肱型肌营养不良（常显，4q35）

面肌无力（斧头脸）、肩（翼状肩）、上肢近端肌无力；

不影响正常寿命，进展慢、预后好

4.肢带型肌营养不良（常显）

发病晚，从肩带肌或盆带肌开始；进展慢

5.强直性肌营养不良：常显19q13.2

1）肌强直：肌肉收缩后延迟放松

（1）咀嚼肌：张口困难

（2）四肢、躯干：叩诊肌肉时，形成圆形肌丘，持续数秒后才恢复

（3）舌肌

2）肌无力和萎缩：

（1）斧头脸：颞肌萎缩

（2）眼睑闭合无力：眼轮匝肌萎缩

（3）天鹅颈：颈部肌群受累

3）其他部位受累：白内障、心脏、内分泌、消化道症状

4）肌电图：肌强直放电

 

六、线粒体肌病

1.概述

1）病因：基因突变引起的线粒体内代谢酶缺乏，ATP生成障碍，能量生成不足

2）病理：破碎红纤维、细胞色素氧化酶阴性肌纤维

2.类别

1）线粒体肌病：骨骼肌累及，合并周围神经损害；全身无力

2）线粒体脑肌病：癫痫、卒中；偏盲、偏瘫。死亡原因为心力衰竭和持续癫痫状态

3.诊断：

1）血乳酸、丙酮酸最小运动量试验阳性：运动后10min乳酸和丙酮酸仍不能恢复正常状态

2）肌电图：肌源性损害

3）基因检测：mtDNA tRNA点突变

4）CT/MRI：

5）肌肉活检：破碎红纤维

4.治疗：

1）饮食：高蛋白、高碳水、低脂

2）药物：补充ATP、辅酶Q10、左旋肉碱、维生素B1

 

七、周期性瘫痪

1.概述

1）定性：离子通道病，遗传性（常显）；离子通道蛋白突变，不能兴奋，肌无力

2）症状：反复发作，骨骼肌弛缓性瘫痪

3）分类：低钾型、高钾型、正常钾型

参考：

[1]神经病学（第四版）-北京大学医学出版社

[2]生理学（第九版）-人民卫生出版社

[3]http://www.360doc.com/content/19/1204/22/67646248_877483447.shtml

本文仅供学习交流使用，不能作为诊断、治疗的依据，请谨慎参阅