以下内容摘自NTSB官方调查报告,具体内容请查看原件或登录官网查询

事故概况

1996年2月1日凌晨4:10左右,ATSF铁路公司H-BALT1-31次货车(巴斯托-洛杉矶)运行至ATSF南干线上MP 60.4的加州卡洪山口时发生脱轨后爆炸起火,事故造成列车长与制动员当场死亡,机车乘务员重伤

实时信息

事故发生经过

1996年1月31日,乘务员接到指示,不要立刻连挂.因为在修理完后,站场的工作人员正在把ATSF 90033号车挂上.ATSF 90033号车厢从头端开始连接到列车上作为第16车厢.然后工作人员将机车连接到轨道上最西边的车厢

机车乘务员说,在机车连挂后,一名制动员通知机组人员需要对ATSF 90033号货车进行制动检查.ATSF 90033空气制动装置的测试与初始终端空气制动装置的测试同时进行,制动员说,他在列车尾部的一名机车乘务员的协助下进行了最初的终端空气制动测试.他继续说,在列车尾部打风后(风压每平方英寸约86psi)他将风压降低了20psi并注意到头端装置(HED)显示,列车末端装置(ETD)上的气压读数也相应降低

机车控制室内HED显示从ETD传输的制动管压力的数字读出并激活红色的尾部标记灯.这个多用途接收器将指示在ETD上“武装”双向功能的尝试是否成功.当试图武装ETD时列尾的一个人告诉工程师ETD号码,机车乘务员在HED键盘上输入.然后列尾工作人员按下测试按钮.机车乘务员等待准备就绪的信息,然后按下手臂按钮该消息表示ETD在建立链接后被武装起来

电池供电的ETD安装在列车最后的车厢上,一根风管将ETD连接到制动管.单向ETD有一个压力传感器来监测制动管压力和一个闪烁的红色标记灯来保护列车的末端.双向ETD提供与紧急制动相同的功能,缓解制动管道信号来自机车乘务员控制的HED上的启动开关.从列车后部实施紧急制动的好处是,任何制动管道堵塞都会被绕过从而在列车的前部和后部同时制动

机车乘务员等待了大约1min然后进行了排风测试,发现排风量为2磅/min符合美国联邦法规(CFR)第49条232.12的要求,试验结束后机车乘务员使列车尾部的风压减小.此时ETD显示回到了86磅.然后机车乘务员通知重联机车的乘务员申请紧急制动以测试列车制动功能.他用机车上的自阀手柄启动了紧急制动.紧急制动应用传遍了整个列车,后来他缓解制动,ETD上的风压又回到了86磅.在ATSF 90033附近的2名机车乘务员中的1名说,他在测试的第一部分观察到车辆的制动系统已设置和缓解

在重联机车协助下进行空气制动试验时,机车乘务员还试图在ETD上安装双向遥测装置.该机车乘务员表示,在ETD启动过程中他在机车上的HED上收到了“/test/fail”错误消息.他把这个错误消息通知了卡曼,卡曼回答说:“好的”机车乘务员说他们没有进一步讨论ETD

由于卡洪地区发生泥石流,ATSF管理层决定将H-BALT1-31次货车停在巴斯托I场.列车机组人员于晚上19:30退勤.这名机车乘务员说,在离开列车前他通过降低制动管压力约20磅(约合20kg)来实施空气制动.这名机车乘务员住在附近的加州纽伯瑞斯普林斯镇,操作完后便回家了;另外2人回到了乘务员公寓

23:45乘务员被召回出勤.从列车的头部开始对空气制动系统进行另一次安装和缓解.制动系统充风3min6s然后减压12psi

1996年2月1日凌晨1:17,H-BALT1-31次货车4机重联编组49辆(45满4空)从巴斯托I场发车,不久后到达霍奇并停留30s(MP 13.6)列车运行监控数据显示:自动空气制动装置减少了7磅

不久后列车继续向西行驶,直到凌晨2:30才在维克多维尔(MP 36.7)停车.列车运行监控记录了自动空气和电阻制动的使用情况.该机车乘务员表示他相信在维克托维尔停车时使用空气制动符合时刻表的要求,在该地点进行“运行”制动测试,而当时空气制动也正常工作

5min17s后列车继续运行,于凌晨3:40到达加州的顶峰(MP 55.9)该机车乘务员不记得列车曾在MP 50.1的卢戈停过车.机车乘务员通过使用列车的自阀手柄使列车在顶峰停车.此时机组人员等待允许他们向西行驶的信号,机车乘务员说列车长和制动员和他一起坐在司机室里.在收到允许的信号后他至少做了一个10磅的减压.机车乘务员接着说,他把三个位置的切断阀从货运位置移到了客运位置.凌晨3:50:08列车制动缓解.1min42s后制动管压力为86psi.3:56功率手柄从0调至1.直到并包括在顶峰停站前,此时列车制动正按照预期运行

机车乘务员报告说开始下山,在卡洪山口他使用了电阻制动还通过降低5-8磅的制动管道压力进行了首次制动应用.机车乘务员注意到列车的速度在加快于是他加大了制动力度.当列车达到18mph的速度时,他和列车长意识到速度太快了.当机车乘务员意识到车速已经达到20-21mph时他们正在讨论该采取什么措施,他说他想把它堵上.随后启动了紧急制动.当列车立即进入紧急制动状态时,列尾的HED读数为81 psi.他说他将列车进入紧急状态但风压读数并没有降至零.机车乘务员说他用无线电通知了ATSF调度员警告前方所有车辆——H-BALT1-31是一列失控的列车.机车乘务员回忆说,2名乘务员都站了起来然后继续在司机室里走下台阶来到车头前部的门处.此时速度表显示当前速度为45mph.他感觉到风从前门吹进来,此时他留在司机室里继续试图让列车停下来.列车运行监控显示制动被加到40磅8s后再次制动.大约7s后机车乘务员倒转了柴油机,感觉前面的机车向右倾斜然后蹲了下来.凌晨4:10左右,机车在MP 60.4处离开了弯道脱轨,在向右(机车乘务员方向)滚动进入一个干涸的河床后在沙子上停了下来.在ATSF栈桥的南面和西面没有撞到任何东西

这名受了重伤的机车乘务员从机车左侧(列车长的位置)的窗户爬出司机室到达地面.然后他听到司机室无线电里有人叫他,他又爬回去接电话.此时两个当地居民来到机车旁然后从司机室里帮助机车乘务员逃生

本次事故中4台机车和49辆货车中的45辆脱轨,H-BALT1-31次货车的车厢被压缩成400-500ft长的车堆.事故中有几辆货车装有危化品.此外在脱轨现场附近还有两条运输石油的地下管道.列车脱轨后起火,追尾中心和周边地区被火焰吞噬.栈桥北面脱轨车辆周围和栈桥南面0.5mile处的河床上的沙子被烧黑.列车长和制动员当场死亡.他们的遗体分别被发现埋在栈桥南面20ft和西面30ft烧焦的沙河床上

应急响应

事故现场属于圣贝纳迪诺县加州林业和消防部门的消防管辖范围.位于加州圣贝纳迪诺的消防局紧急指挥中心在凌晨4:15接到了市民拨打的911电话并在凌晨4:16分向现场派出了7辆消防车;同时下令在凌晨4;24关闭高速公路并在凌晨4:29开始疏散SR-138/1-15立交附近地区的人员作为安全预防措施

加州高速公路巡警(CHP)大约在凌晨4:19到达该地区.报告称距离15号公路(I-15)和138号公路(SR-138)北部仅1000ft的地方出现了事故列车残骸和巨大火球和烟云.

凌晨4:41-4:48美国林业管理局和消防部门又派出了3辆消防车.4:49最先抵达的国家林业消防大队长在SR-138和I-15设立了指挥所,4:50分第一辆部门消防车抵达了现场

5:15美国国家林业消防部门(第38区)消防队长从距离事故地点20mile的住所被派往现场,6:14到达现场.他在6:47在距离事故现场1mile的美国林务局摩洛岩石消防站重新建立SR-138/I-15指挥所并作为事故指挥官(IC)使用事故指挥系统管理事故直至事故完成.一名IC副手,一名事故安全官员,一名运营主管和一名危险材料专家被指派协助他.此外代表联邦,州,县和地方当局的33个机构也可获得资源作为顾问提供协助

在2月1日至4日期间消防员一直在监测情况并试图用水冷却起火列车

南海岸空气质量管理区(South Coast Air Quality Management District)也在脱轨现场采集空气和土壤样本进行分析.下午12:20左右空气质量检测结果显示:燃烧残骸产生的毒素已不再达到危险水平.议会建议道路在下午14:00重新开放;但是I-15和SR-2间的SR-138公路将继续对公众关闭.直到2月4日中午以便重型建筑和应急设备安全进出现场,进行初步的去污和清除碎片工作.下午14:30IC估计大约90%的列车已烧毁

2月4日晚22:30国家林业消防部门与ATSF一起确认了一辆损坏的脱轨罐车NATX 82129:该罐车载有易燃液体丙烯酸丁酯,内部温度正在上升.由于油罐车有可能因超压而爆炸I-15和SR-138在23:01再次关闭.2月5日晚21:44分罐车通过塑料炸药通风不再被认为对公众有危险

因此I-15和SR-138公路于5日晚23:47重新向市民开放.1996年2月5日救援结束.铁路,应急响应人员和化学品运输公司之间关于释放的危险材料和涉及油罐车的残骸清理作业以及环境监测和影响的通知和协调将在报告后面讨论

人员伤亡与经济损失

本次事故共造成2人死亡(列车长,制动员)1人重伤(机车乘务员)21名警察,8名加州运输部人员和3名市民轻伤;直接经济损失9497338美元

人员信息

ATSF的记录表明:每个工作人员都符合该地区的物理特性和南加州分部的列车操作规则。所有人都参加了1995年关于《一般业务规则守则》的指导班

这位42岁的机车乘务员于1991年8月8日入路成为一名扳道工并分别于1992年9月18日和1994年5月7日晋升为列车长和机车乘务员.1994年5月参加了机车模拟器培训,他说在培训期间曾多次启动模拟器紧急制动以应对紧急情况

ATSF的记录显示,他在1995年进行了157次观察到的效率测试,其中一次失败.1996年进行了30次观察到的效率测试但没有失败.根据ATSF的记录这名机车乘务员在1991年7月21日接受了初步的全面体检并成功通过了体检,最近一次体检是在事故发生前的1994年7月11日.该机车乘务员作证说,他在事故发生前没有使用酒精或其他药物包括处方或非处方药物

此外该机车乘务员报告说,在事故发生的前一晚他离开巴斯托站时并没有超劳(他和他的两名工作人员分别于1996年1月31日4:10和17:00下班和上班.事故发生时3名乘务员最近值班时间约为4h30min)

该机车乘务员说,除了ETD无法装备外列车运行没有受到机械因素的影响.他说以前在事故发生的线路上操作过大约200次列车.在事故发生前他已经在这一特殊任务上工作了大约8个月

设备培训

ATSF的业务副总裁表示,培训部门负责为任何任务制定适当的程序并将程序材料分发给运输部门由运输部门提供指导或培训.1996年2月1日前对操作人员的ETD培训包括教学录像带;印刷操作规程资料单独发放;以及ATSF总令和时间表内的书面指示.24h安全会议还讨论了ETD的使用问题.机车乘务员们在堪萨斯州的ATSF莱尼克萨培训中心接受了使用HED/ETD系统的额外培训,其中包括作为机车模拟培训的一部分激活列车紧急制动功能

H-BALT1-31次货车机车乘务员作证说他在事故发生前就知道如何安装双向ETD.双向遥测系统必须通过一个安全装置进行双向操作序列,它建立了双向将HED与ETD连接起来使两者只相互通信,不会与其他列车上的其他系统发生冲突.他进一步证明他的

这些知识来自于1994年培训HED和ETD如何运作的“口头指导”以及1995年阅读的书面材料.他补充说他从未看过ETD培训视频也不知道航空公司提供任何正式的ETD培训项目

列车长和ATSF在圣贝纳迪诺的现场运营负责人表示在事故发生前,铁路公司确保其道路工头理解了操作双向ETD的正确程序.对道路工头的评估是看他们是否有能力指导观看视频的员工

演示了进行HED和ETD操作的正确程序.事故发生后ATSF建立了一个功能齐全的演示器,允许控制HED和ETD进行实际操作培训并要求所有操作人员参加该培训(安全委员会的调查人员在巴斯托终点站观察到了这名示威者)该演示程序除了用于道路领班播放教学视频和回答问题之外.根据需要铁路公司仍会提供反馈和额外的培训,铁路公司还制作了一本小册子概述了操作人员在需要进一步指导时应遵循的正确程序.此外列车处理主任表示:自事故发生以来操作人员被要求在日常操作中成功地展示他们对武装程序的理解.在1996年2月1日前铁路公司缺乏记录培训班学员的程序

虽然路务人员被要求参加各种培训课程,但在事故发生前他们并没有被要求记录出勤情况.运营副总裁表示自事故发生以来铁路公司已经实施了一套全面的程序来记录参加ETD培训的情况.列车装卸部主任表示事故发生后,营运人员亦须在日常营运中成功展示他们对“武装”程序的理解.NTSB询问了几家I级铁路公司,包括UP,CSX和SP铁路公司.关于建立的(1996年3月后)ETD操作人员培训计划,作出答复的两家公司的培训方法包括录像演示和人员书面材料;第三家航空公司为其操作人员提供了快速参考指南.此外一家作出回应公司表示:它将把装备ETD纳入其效率测试计划

列车信息

H-BALT1-31次货车由巴斯托站开往洛杉矶站,列车由4台机车重联牵引;列车编组49辆,总重5025吨,计长89.2;机车单元配备了26档制动设备.该列车至少有最少的有效电阻刹车数量,每个有效刹车102.6吨.据ATSF的一名司机说,当列车离开巴斯托时所有的制动都被检查过了

本务机车ATSF GP60M 157配备了新的安全控制装置,部分由ATSF设计包括一个桌面控制控制台在右边(机车乘务员)和两个可调节的座位,一个在另一个后面为列车长和左边(刹车)这种控制室设计是在1990年5月引进ATSF的.机车的前入口是一扇沉重的金属无窗门,位于前墙的右侧.这扇门通向一个小前厅,里面有一个内门和两个台阶通向控制室.后排入口有一扇门,上面有一扇固定的垂直窗户位于机车乘务员座位后面的控制室的右后方

第三个机车单元装备了一台Q-tron有限公司datacord 3000型Q-888208/01型列车运行监控装置.美国联邦铁路管理局(FRA)规定在时速超过30mph的列车上,牵引机车必须配备列车运行监控系统.然而根据联邦铁路局的说法,运行监控的放置并没有违反现有的规定.

联邦铁路局注意到《联邦法规》第49号229.135(a)规定“可以通过放置在其他地方的事件记录仪来满足装备本务机车的义务.本务机车提供这样的列车运行监控系统和记录所需的数据,安全委员会的调查人员在GP60B 342号机车上发现了一张FRA表格F6180-49A,被称为蓝卡.在这张表格上记录了某些部件是什么时候由谁检查的(见附录d)根据49 CFR 229.135(a):

运行监控的存在应在F6180-49A表格的备注部分注明但只有在记录仪正常工作的情况下才允许机车处于领先位置的运行监控不要求在FRAF6180-49A表格上注明

承运人应在此表格的备注部分注明机车是否配有列车运行监控系统.在这张表格上没有证据表明这台机车有这个装置

最初根据ATSF负责技术培训和规则的助理副总裁,ATSF的政策是装备所有的偶数

1996年2月1日没有任何联邦法规要求向西通过卡洪山口的列车使用双向ETD

双向ETD没有车尾也不需要(ETD规章制度见附录E)1996年2月8日12:01起,联邦铁路局发布第18号紧急命令:要求所有经卡洪山口的西行列车实行双向ETDs.承运人被要求确保列车乘务人员能够通过以下方法从列车后部实施制动:

①双向ETD②已占用的辅助机车③位于列车后部的已占用的车尾④无线电控制

列车上的14辆罐车中有3辆是空车,还有11辆是载有化工产品的重罐车:

丙烯酸丁酯(NATX 82129)三甲基亚磷酸酯(GATX 37310)变性酒精(MWSX 29654)和甲基乙基酮(CELX 2374)根据美国交通部(DOT)危险材料法规被分类为易燃液体'”石脑油溶剂(ACFX 79907)按照DOT法规装运

易燃液体:石油(ECDX 792140)被美国环境保护署(EPA)根据《环境保护综合法案》的规定列为有害物质(对环境有害的物质)《环境反应、赔偿和责任法》

氯化钙(ACFX 84070和ACFX 84855)丙烯乙二醇(DOWX 3965)增塑剂(GATX 13571)和石油润滑油(UTLX 79897)不受美国交通部有害物质法规的监管

12辆脱轨罐车中有11辆是DOT规格的111A100W1或111A100W3型罐车,容量从8000加仑到30000加仑不等.这些罐车的外壳和头部厚度通常是7/16in.8辆这样的罐车(DOWX 3965, ECDX 792140, GATX 13571, GATX 18211, GATX 37310, UTLX 41411, UTLX 41424和UTLX 79897)进行了绝缘和护套.绝缘材料通常约为4in厚.钢制护套通常有1/8in厚用来固定绝缘材料,没有11个DOT规范111A100W1/3型罐车装备了头部防护罩保护但根据要求,所有罐车都配备了垂直约束车钩.剩下的脱轨罐车NATX 82129是一辆DOT规范的105J300W型罐车,在DOT豁免e -11184下运行,允许安全安全阀设置为75psig而不是要求的225psig.测试压力为300psig,外壳厚度9/16in.封头厚度为19/32in.罐体上覆盖着4in的玻璃纤维和2in的陶瓷纤维.热保护和1/8in的钢护套,罐车也有2in全头盾保护和垂直约束车钩

ATSF 90033号车厢是在巴斯托加装的第16辆也是机后最后一辆车,是一辆重型平车,于1996年1月19日在密苏里州的东圣路易斯装上了钢管.它在车尾安装了缓冲装置而不是在车钩后面安装了传统的牵伸装置

ATSF 90033号车于1月22日和24日在堪萨斯城进行维修,维修的是A端的制动管.运行至巴斯托时,它是坏的缓冲单元在A端和后来的“B”端制动管的损坏根据FRA标准,巴斯托维修轨道工长确定缓冲单元是可用的并更换了B端的一段制动管.更换后的制动管有46.5in长,内侧端有一个扭结.制动管将手软管连接到柔性铠装软管上.工头说一个59in的管道被切割和连接的方式相同的软管布置在的A端.当工头被问及他是否有任何参考手册的空气软管安排修复缓冲底架车,他说在他的工厂没有这样的参考,ATSF 90033号的B端被修复以匹配其未损坏的A端

线路与信号

在POD MP 60.4的轨道被指定为南轨和北轨.从东到西接近绝热点和在绝热点处的坡度分别为30‰和17.3‰.在POD是一个7°40′59″的弯道.列车的翻转速度被计算为至少70mph.列车行驶的南轨是用136磅重的RE截面连续焊接钢轨建造,1980年铺设在带Pandrol紧固扣件的混凝土扎带上,枕木铺设在花岗岩道床上,延伸到枕木下面8in或以上,带完整的枕木和肩镇流器延伸到12in

距离本务机车末端只有几英寸.事故发生前一天,一名合格的轨道检验员乘坐高轨车辆对该轨道进行了检查但没有发现任何异常

主轨道结构没有在事故中损坏或破坏,符合或超过联邦铁路局对IV类轨道的最低要求

位于伊利诺伊州Schaumburg的计算机辅助调度中心的中央交通控制系统控制着列车在事故现场的运行.事故发生前2天,已对信号及信号系统进行检查及测试.对道岔电路控制器MP62.9进行了调整;没有发现或注意到其他异常

医学,病理学和毒理学信息

H-BALT1-31号列车的机车乘务员在脱轨后被送往圣贝纳迪诺社区医院,于1996年2月1日凌晨5:32入院,1996年2月12日出院.他有多处复杂的面部撕裂伤和腰椎压缩性骨折

圣巴纳迪诺县法医办公室对死亡的列车长和制动员进行了尸检.列车长头部和躯干受了钝器伤,左股骨骨折,上肢和下肢骨折还有挫伤和擦伤.在对制动员的尸检中没有发现重大或钝器创伤的证据.他被大面积烧伤,肺的上下气道都有烟灰.制动员的毒理学测试结果显示一氧化碳饱和度达到了30%.2月1日6:23,该机车乘务员在圣贝纳迪诺社区医院采集了血液和尿液样本

圣贝纳迪诺县法医办公室于2月3日下午14:53从列车长和制动员遗体上提取了标本.另外截止到1日上午11:05从列车调度员身上提取了标本,每个人的毒理学测试结果都是阴性但制动员的血液酒精测试呈阳性,为0.012%

生存方面

机车司机室窗口

ATSF 157号机车在右侧的机车乘务员座位前面被撞坏,座位后面的音响面板也不见了.司机控制台下面没有明显的侵入,控制台似乎完好无损并直接固定在原来的底座上.轻微的表面损伤局部凹陷约6in还有擦伤的痕迹在右侧

司机室

走廊右侧的碰撞柱向中心线向内凸起约2in;另一边休息室的碰撞柱没有受到影响,通道的顶部虽然凹陷了2.5in但墙壁完好无损

事故机车车辆检查

车轮组——1996年2月5日从脱轨的车辆和残骸中找到了大约70对车轮,编号以供识别并在事故现场进行了检查.其中大多数轮组无法与任何特定的车辆相匹配

调查人员检查了轮组是否变色,金属流动或其他刹车过度的迹象.车轮发蓝和其他明显的模式明显的车轮过热在调查中被发现

列车管路——每节车厢的控制阀和制动系统都会对制动管道的压力变化做出反应,列车线路上的堵塞限制了超出堵塞范围的压降,制动就不能有效地发挥作用.堵塞后方的刹车要么不起作用要么作用微弱.NTSB的调查人员检查了铁路线可能的堵塞来源:如碎片或物体,缠绕的风管或闭合的折角塞门由于列车残骸和火灾的破坏,没有发现阻挡列车线路的碎片或物体的证据这也阻碍了调查的进度

1996年2月5日,没有转向架的ATSF 90033号车(B端)的大约60%的结构被从残骸中移除并在污染区域外进行了检查.NTSB调查人员发现缓冲装置被烧毁了但仍然在窗台内.车辆底部清除了所有附件包括汽车尾部的制动软管.一个弯曲扁平的管道小车仍然连接在一起,没有发现可被认定属于ATSF 90033的软管或附件

H-BALT1-31次还有另外四辆车:分别是5号和11号到13号都有某种形式的缓冲底盘.由于这些车厢和它们的空气管在脱轨和随后的火灾中被毁,调查人员无法确定这些车厢是否有空气管扭结或其他任何会限制列车线路的情况

1996年2月10日EPA允许ATSF承包商进入现场.ATSF主管随后通知分包的残骸清理人员恢复在现场发现的所有折角塞门.他们向两名分包商展示了废墟中一辆棚车上的折角塞门;当他们返回残骸现场入口时他们注意到一辆沿线路行驶的敞车(ATSF 92018)上有一个附加的折角塞门,经检查后发现折角塞门被关闭并指示分包商将其取出,这个塞门是在关闭位置发现的六角塞门中的第一个,被拆除去污并交给主管

六角塞门中的两个:一个后来与ACFX 84070的B端匹配,另一个来自ATSF 92018号.但在事故中没有遭受重大损坏

由安全委员会调查人员于1996年2月3日拍摄的ACFX 84070汽车的照片显示,车辆B端和折角塞门仍然连接在一起,这张照片是在联邦调查局的摄影实验室里增强的.照片拍摄时显示了角旋塞处于打开的位置

ATSF于1996年10月7日就其顾问对ATSF 92018号的调查结果致函安全委员会.该公司的结论是,根据调查结果ATSF 92018号的塞门“在脱轨前关闭”.“安全委员会实验室注意到,当火势到达其位置时这个塞门处于关闭状态

14辆罐车中有12节脱轨(在没有脱轨的两辆罐车中一辆是空车,另一辆装有甲基乙基酮)三辆脱轨的罐车(ACFX84855,ACFX 84070和DOWX 3965)分别是3°,4”和6°车厢在机车后面.另外9辆脱轨的罐车在26-41号车间,跟在机车后面.12辆脱轨罐车中有两辆是空的(UTLX 41411和UTLX 41424)在10辆脱轨的罐车中,5辆装有规定的危险品5辆装有非规定的产品

除ACFX 84070和ACFX 84855外其余12辆脱轨罐车的油漆和识别标志全部烧毁.除了火灾和热损伤外12辆罐车还遭受了广泛的冲击损伤:包括挤压,变形,凹痕,折痕,沟槽,护套撕裂以及头部和罐体外壳的刺穿

11辆DOT 111A级罐车包括7辆带护套的罐车在内,它们都遭受了严重的冲击破坏特别是破碎和变形.6辆DOT 111A型罐车存在纵向挤压,变形和压扁超过2ft.其中一辆在罐体中间的圆周平面上被弯成两半,大约6辆罐车上的头部穿孔和破裂的尺寸从6x14in的孔到每边5ft的三角形孔.大约有一半的垂直约束联轴器丢失了而且大部分短梁都弯曲,断裂或变形了.NATX 82129含有丙烯酸丁酯,有暴露在热和火和整个表面冲击损坏的迹象.所有的油漆和标识都被烧毁了,整个表面都有凹痕,裂口和穿孔而且大部分都不见了.护套的其余部分被打捞人员拆除以检查罐车的损坏情况.在12点和1点的位置间有一个凹陷超过4in.第二个罐车头在8点钟的位置有一个小凹痕,周长略向内,两枚聚能装药中的一枚在罐体上的孔位于罐头和罐体间焊缝的1点钟位置.罐体有刮痕和暴露在热或火的迹象(金属变色)没有观察到其他损坏的罐体.两个车钩都完好无损但都被扭曲或弯曲了

管道信息

卡尔涅夫公司拥有并经营两条地下危险液体管道,这两条管道几乎与事故现场的铁路轨道平行.直径为14和8in的管道起始于加利福尼亚州的科尔顿,终止于内华达州的拉斯维加斯.这些管道与科尔顿和卡尔涅夫分开铺设

运营控制中心到卡洪附近的管道后一起到拉斯维加斯.这条14in的管道为拉斯维加斯,美国空军以及各种商业卡车和铁路公司运输汽油,柴油和军用JP-8飞机燃料.这条8in的管道为拉斯维加斯的麦卡伦机场运输Jet-A涡轮燃料.事故发生时,直径为14和8in的管道的工作压力分别为425 psig,分别输送JP-8飞机燃料和涡轮燃料

列车在24号和25号管道之间脱轨,列车残骸位于管道以南约200ft处

脱轨的下游是位于MM 25.5的卡洪泵站手动操作的主管线闸阀和位于MM 35的加利福尼亚渡槽的远程控制的主管线阀门.在MMs I和MMs 7脱轨的上游是远程操作的管线阀门可以从操作控制中心打开或关闭14in的管线.科尔顿和脱轨现场之间没有远程操作的8in管道阀门.脱轨地点的两条管道比它们在科尔顿的起点高出约2000ft.卡尔涅夫公司的一名工程师在早上5点15分从广播新闻中得知脱轨的消息,然后打电话给事故指挥部以确定卡尔涅夫公司的管道是否可能在事故现场附近.卡尔涅夫公司的工程师在6:00通知了卡尔涅夫公司的工程经理并告诉他,根据事故的描述卡尔涅夫公司的管道可能在脱轨地点附近.工程经理前往事故现场在早上6:45左右通知了卡尔涅夫两条管道的IC.该IC后来通知了安全部门

委员会的调查人员说他知道这两条管道,也知道每条管道运输的产品类型.他说由于在摩门岩建立事故指挥所时,卡尔内夫工程经理已经到达所以不需要联系卡尔内夫.他说如果当时卡尔内夫的工程经理没到他早就通知卡尔内夫了.州消防局长办公室还表示,从接到通知到稽查员上午8:25抵达事故现场,他们一直在与公司联系

卡尔涅夫公司分别于早上6:15和6:21启动了关闭14和8in管道的程序.14in管道的远程操作阀门在早上6:47从操作控制中心关闭.与此同时8in管道的MM 26.2处的远程操作阀门也被关闭.卡涅夫公司在上午9:25关闭了卡洪泵站两条管道的手动主管线闸阀

2月3日卡尔内夫监督了一个土路坡道的施工,该土路坡道为管道提供了额外的3ft的遮蔽,然后铲车才被允许穿过管道.在干燥的河床上建造一个护堤以转移预计降雨带来的径流

2月4日上午10:15,由于其中一辆罐车发生漏气,事故现场所有人员撤离后NTSB要求关闭两条管道.在管道关闭时直径14in的管道装有柴油,直径8in的管道装有涡轮燃料.14in管道上MM 7(上游)和35(下游)处的远程操作阀门以及8in管道上MM 26.2处的远程操作阀门被关闭.卡洪泵站的工作压力(MM 25.5)为374 psig

加洪泵站的手动阀门在上午11:05关闭,卡尔内夫在上午11:57获得了IC的许可并得到了州消防局长办公室检查员的同意重新启动两条管道,中午12:30,工作人员恢复了事故现场的监测活动,下午13:01两条管道都恢复了运行

没有再发生需要关闭这两条管道的事故,在丙烯酸丁酯罐车受控爆震期间管道没有被关闭因为工程评估确定管道可以承受爆震产生的任何冲击.然而作为预防措施,管道都以较低的流速运行并向14in的管道中注入了比其他运输石油产品挥发性和可燃性更低的柴油.工作人员还继续监测残骸清理工作直到管道周围的工作完成

环境信息

一个独立的事故指挥小组负责监督环境监测,清理,恢复和工人安全建立.参与的机构包括加州渔猎部,州林业和消防部门,加州环境保护局(有毒物质控制和铁路事故预防和立即部署小组)圣安娜地区水质控制委员会,加州职业安全和健康管理局(危险材料官员)美国环保局,美国林务局以及海岸警卫队突击队,按照加州的危险标准进行评测与处置

环境响应

2月1日ATSF与TRC公司合作为环境响应制定工作计划并提供空气,水和土壤监测和采样服务.ATSF还与联合废物工业公司签订了合同

2月1日上午10:33分至中午12:30,南海岸空气质量管理区(South Coast Air Quality Management District)让ATSF人员从脱轨地点和另外两个下风地点的烟雾中提取了气囊样本随后开始了空气采样和监测.下午15:40收到的初步分析表明,在十亿分之一的低范围内存在碳氢化合物.这归因于柴油的燃烧.2月2日上午9:00至9:30在事故现场又采集了两个气囊样本.对这些样品的分析表明没有磷化合物的浓度高于最低检测水平,所有碳氢化合物气体浓度都在安全范围内

手持设备进行初始现场监测

事故现场周围的设备每2h进行一次检修

2月1日及2月2日在指定地点举行,挥发性有机化合物的含量在百万分之3.5至5.8间

2月2日在事故现场的西部,东北和东南部安装了三个固定测量站,每隔1min连续进行一次读数.在2月5日发生的丙烯酸丁酯罐车事件中监测一度中断但于2月6日恢复.第四个空气监测站于2月6日在禁区(需要个人防护装备的残骸区域)内安装;在2月21日至27日期间雨水中断了固定监测站的空气监测,2月27日恢复监测3月1日停止监测.在三个周边监测站挥发性有机化合物的日平均水平没有超过百万分之5,尽管个别读数多次超过百万分之5,隔离区中化合物的平均日含量在3天内超过了5ppm.3月1日四个监测点的化合物含量从0.8 ppm到2ppm不等

从2月3日到3月13日从脱轨地点和脱轨北部和南部的卡洪西地区获得了土壤样本并对总石油碳氢化合物和挥发性有机化合物进行了分析

半挥发性有机化合物和磷

随着污染区域的确定和挖掘以及污染土壤的清除,表层和地下样本的收集和分析正在进行中.截至3月15日约有20,000立方码(27,000吨)的泥土被移走并运往别处处理

截至2月27日清除污染后的残骸和碎片已从事故现场完全清除

从2月1日开始,ATSF在脱轨地点上游(北)和下游(南)的卡洪西上建造了4条石坝.上游的堤坝限制了通过脱轨地点的水流,而下游的堤坝允许水通过,同时将潜在的漂浮污染物困在堤坝后面

3月13日事故指挥小组确定不再需要进一步的空气,水和土壤采样和监测

3月20日ATSF和国家林业和消防部门举行了会议确定了恢复要求,其中包括拆除通往脱轨现场的紧急通道以及为受影响地区施肥.修复工作分别于4月1日和4月5日开始并完成为指定设施和居民提供饮用水的水井于2月3日和4日进行了测试,在2月3日至3月7日期间对脱轨北部和南部的卡洪西地区的地面和地表水进行了取样和检测以检测总石油碳氢化合物,挥发性有机化合物,磷和重金属.TRC环境解决方案公司关于环境响应的最后报告表明:事件指挥小组同意卡洪西地区的供水井和地下水都没有受到影响

其他信息

联邦铁路局成立于1966年,是交通部下属的监管机构负责促进和加强整个美国铁路系统的安全并巩固联邦政府对铁路运输研究和开发的支持.该机构还鼓励在铁路行业的基础设施和技术方面的政策和投资,联邦铁路局的使命是推广一个安全,环保,成功的铁路运输系统并满足所有铁路乘客当前和未来的需求

联邦铁路局和铁路行业早就熟悉双向ETD技术在卡洪山口事故之前安全委员会曾向联邦铁路局推荐在列车上使用该技术

1989年,蒙大拿州海伦娜发生一起列车脱轨事故后,NTSB要求联邦铁路局在所有没有车尾的列车上使用双向ETD

在对1994年12月的卡洪山口事故进行调查后,NTSB建议联邦铁路局将双向ETD要求从拟议规则制定(NPRM)的动力制动通知中分离出来，并完成ETD规则制定:要求在所有无尾列车上使用它们.1996年2月1日也就是H-BALT1-31脱轨的同一天,联邦铁路局通知NTSB同意该建议,打算将双向ETD问题与动力制动NPRM分开并在切实可行的情况下尽快发布最终规则.在HBALT1-31次货车脱轨后联邦铁路局于1996年2月8日12:01生效,发布了第18号紧急命令要求在MP 54.9-59.9区间由ATSF运营的所有西行列车必须具备从列车头部和尾部启动紧急制动的能力

1996年2月22日,联邦铁路局会见了铁路行业的代表并获得了他们的自愿协议,在1996年12月31日前为所有在山区行驶的列车提供双向ETD.根据美国铁路协会(AAR)的说法,铁路行业也同意在自己设定的1997年6月最后期限前为额外的列车配备双向ETD

然而截至1996年12月1日,联邦铁路局还没有发布关于双向ETD的最终规则

此外在HBALT1-31次货车脱轨后,联邦铁路局立即与CPUC一起对位于卡洪山口的ATSF列车运营和位于巴斯托的ATSF机械检查和维修设施进行了审计.根据联邦铁路局的说法,有100多名联邦铁路局和中央铁路监督委员会监察员组成小组进行了审计,他们发现了过程和通信问题.联邦铁路局与CPUC,工会和ATSF管理层一起解决问题并为他们制定解决方案

审计程序包括小组合作会议,FRA,CPUC和ATSF劳资双方在会上讨论安全和运营问题.联邦铁路局和CPUC随后进行了两次额外的审计.第一次跟踪审计发生在初次审计后约5周,包括56名检查员,第二次跟踪审计发生在初次审计后约3个月涉及40多名检查员

艾奇逊托皮卡和圣塔菲铁路公司

事故发生后ATSF雇佣了一家独立承包商对其管理和政策进行审计并鼓励从运营部门获得更多反馈.乘务员要确保遵守规定和指示.在1996年5月致NTSB的信中,ATSF技术培训和规则助理副总裁建议.自1996年2月1日起实施以下行动:

拆除一个法兰加油器,在南轨道MP 56.9处,要求所有西行的列车在离开巴斯托之前都有武装的双向ETD.如果双向ETD在离开巴斯托后失去连续性则必须恢复连续性或在通过顶峰前为列车添加助手

要求所有东行列车在离开洛杉矶前都有武装的双向预定时间.如果在洛杉矶和圣贝纳迪诺间失去连续性,必须在通过基线之前重新建立连续性或增加辅助训练

在巴斯托安装了智能中继器(用于增强偏远地区的无线电信号)维克托维尔,马丁内斯和洛杉矶进一步确保ETD和双向设备上的控制头之间不间断的性能

所有在圣贝纳迪诺或卡洪分区工作的人员都必须接受双向etd的武装和拆卸“动手训练”。

此外自1996年2月的事故以来,ATSF在每次旅行结束时都检查了所有经过卡洪山口西行列车的运行监控装置.此外它还制定了一个指导计划:在该计划中高级机车乘务员与初级乘务员进行咨询并就卡洪山口的列车操作提供咨询

在卡洪分局56号议员和54.2号议员之间的路权两侧安装了一个8ft长的带铁丝网的链条围栏,栅栏两端也有检修通道门,照明装置安装在卡洪分局MP 56-MP 54.2间

1996年5月15日,ATSF要求AAR考虑在每辆油罐车上贴一个铭牌,上面刻着罐车报告标志和识别号.运输安全监督小组表示:一个刻有铭牌的罐车可协助辨认那些涂有标记和号码的罐车,这些罐车已被大火烧毁.AAR油罐车委员会在1996年7月的会议上进行讨论后得出结论:认为ATSF的建议不会有重大改进,因此投票决定不采取进一步行动

对列车时刻表的流程图进行了修改,使其更具限制性为离开顶峰的西行列车增加了动力制动轴;同时在圣贝马迪诺或卡洪路段上监测任何空气制动问题

原因分析

一般因素

H-BALT1-31次货车机车乘务员

在脱轨时遇到下雨,他报告说天气没有对列车的运行造成不利影响.该轨道已于1996年1月31日由一名合格的轨道检查员检查过,在脱轨地点或附近没有发现任何缺陷.该信号系统在事故发生前不久进行了检查和测试没有发现任何缺陷;事故后信号检测没有发现缺陷,HBALT1-31在一个明确(继续)信号指示下工作,正如预期的那样并符合当时有效的适用规则和条例.列车工作人员有资格履行各自的职责,迎接退勤服务时数法中规定的要求.没有迹象表明列车乘员疲劳,事故后对列车乘员和调度员的毒理检测结果为阴性.制动员血液样本中的酒精是由装有危化品的罐车造成的.此外三种场景将讨论可能造成H-BALT1-31次货车线路堵塞的可能情况

事故的叙述评论

H-BALT1-31次货车按照承运人时刻表运行.当时正沿南部干线经卡洪山口向西行驶,列车在巴斯托接受了最初的终端空气制动测试,制动系统按设计运行.列车从巴斯托到萨米特至少停了三站没有发现异常情况.HBALT1-31遇到的第一个严重等级是顶峰,列车驶离顶峰后到达卡洪山口时机车乘务员启动了电阻制动系统,这将导致制动集中发生在列车的头部迫使列车的平衡向发动机靠拢,通过在制动过程中压缩列车的长度,列车的集束可以让工程师更好地控制列车.允许列车拉伸会给列车牵伸齿轮系统带来额外的力,机车乘务员说当他遇到严重的坡度,他没有感到制动反应但速度增加并告诉列车乘务人员:他将进行全面制动应用,机车乘务员说,他进行了全制动但由于列车的速度这似乎是徒劳的

列车长和制动员随后离开了司机室,当列车脱轨时他们要么被甩出了机车平台要么就在列车脱轨时跳了下去

发生脱轨时机车乘务员留在控制台上的控制舱内试图恢复空气系统,他重新应用了全制动系统;这再次被证明是徒劳的尝试.机车乘务员没有成功地使用他所能使用的一切手段减慢或停止列车.在列车离开顶峰13min后它在MP 60.4处接近了弯道,制动动力的丧失似乎导致列车达到了等于或大于弯道MP 60.4侧翻速度的速度;因此H-BALT1-31次货车脱轨除最后4辆车外其余车厢全部脱轨

ATSF 157号机车撞上了一个相对平坦的沙溪床,没有撞上任何实质性的固定物体或大型岩石.这种冲击导致了较低的减速碰撞力，证明了驾驶室的外部结构没有严重损坏,机车的控制室没有承受任何重大破坏,保持了司机室的结构完整性并为机车乘务员生存能力提供了内部空间.当机车向右侧倾斜并沿着河床滑行时这名机车乘务员撞上了控制室的内表面造成严重受伤,列车长在跳车,从机车上被甩出或被脱轨列车上飞来的碎片击中后接触到地面,造成致命伤害(头部和胸部的钝器伤)而死.制动员也从机车上跳了下来或被甩了出去但他在火灾中受了致命伤而死.根据法医的说法,没有任何严重的头部损伤或严重的钝器创伤可能表明这名刹车员是爬到被发现的河床上,随后大火最终烧到了他身上.因此NTSB的结论是:如果列车长和制动员留在机车的司机室内,他们可能会幸存下来.因为司机室的生存空间足够

加州林业和消防局

在接到事故通知后1min内出动保护消防车,34min后建立最初的事故指挥所,1min后第一辆消防车到达现场.林业消防部门IC在接到事故通报h 内立即赶到现场并启动了事故指挥系统

重伤的机车乘务员在1h16min内被救护车从脱轨地点转移.IC在摩门岩消防站和集结区建立了事故指挥所指派其他林业和消防部门官员和一名美国林务局局长协助处理事故

许多联邦,州,县和地方机构都可以处理并向议会提供资源.考虑到整个列车火灾的规模是灾难性的以及未知的化学物质对消防员有潜在风险,不灭火的决定是审慎的.消防员继续冷却燃烧的车辆并将它们从连环相撞中解救出来减少受伤的风险.因此NTSB认为考虑到脱轨地点偏远,当地的应急反应是及时和充分的,应急委员会行动有效成功地处理了事故,没有对应急人员,当地居民或现场官员造成严重伤害

列车线路连续性损失

列车动力学分析仪的模拟结果与列车线路发生堵塞或限制情况一致

在第五和第九号车厢间,基于事件记录器从顶峰到POD的传输时间和计算出的POD 70mph的翻转速度.模拟分析表明:如果有三个或更多的电阻制动工作并且至少有16辆货车制动,列车将会停止或通过脱轨曲线而不会发生严重事故.因此导致火车无法停下来

模拟仍然是一个有价值的诊断工具，但它本身并不是决定性的。安全委员会意识到，模拟没有进行绝对测试所需的所有数据，例如未记录的速度，而且变量的变化会改变测试结果。模拟也依赖于许多假设和条件

在实际操作中不受控制.列车在顶峰的确切起点和机车乘务员使用的动态制动是假设或估计的.然而利用现有的数据,测试显示在4个电阻制动和9辆车制动的情况下H-BALT1-31次缺乏足够的制动动力,无法在MP 60.4(POD)处通过弯道.虽然模拟结果显示在第五到第九节车厢附近有堵塞但NTSB并不相信堵塞只会发生在那个区域.因此NTSB考虑了一个或多个因素导致铁路线失去连续性的可能性.因为证据涉及到铁路线路的损失;考虑到连续性,NTSB提出了三种可能的情况以确定导致脱轨的列车线路堵塞或限制.这些场景包括风管打结(在有缓冲的底架汽车上)折角塞门关闭,以及系统中的异物或碎片

关闭的折角塞门

ATSF 92018号的折角塞门球键上的煤烟表明:在大火到达并烧焦连接的软管前阀门处于关闭状态.当阀门从车上拆下来的时候软管还是完好无损的.然而其他卷入火灾的车辆橡胶软管被完全烧毁.因此ATSF 92018的折角塞门上的橡胶软管似乎不像列车上其他车厢的软管那样与火灾有关.事故发生的区域是在被用绳子隔开前向许多人开放.有了这个开放通道,有人可能有机会关闭折角塞门.然后大火随后到达列车.此外手柄枢轴销和凸耳的弯曲阻碍了手柄的自由运动,强烈表明阀门在损坏时处于关闭位置.这种损害发生的时间很可能是在脱轨时;然要发生损害在恢复过程中不能执行此操作

NTSB此前调查过的几起铁路脱轨事故都涉及到盗窃和故意破坏造成的折角塞门.然而调查人员在这起事故中没有发现破坏行为的实质性证据.在顶峰站停止西行列车的做法为篡改列车刹车系统提供了机会.在H-BALT1-31次列车在顶峰停留的16min里不知名的人有很大的机会篡改列车上任何一节车厢的任何折角塞门.虽然乘务员们没有看到任何人,但是黑暗和开阔的地形足以让船员看不到某人

关于ACFX 84070的折角塞门在撞击时的位置,没有发现明确的物理标记或人工制品.在关键槽和软管侧入口内存在砂粒,说明在注入砂粒时阀门是打开的但不能确定何时关闭.一种可能的情况是:阀门在脱轨时是打开的,在灭火过程中会引入沙子和水然后在回收过程中关闭.此外NTSB对ACFX 84070号车在脱轨后2天拍摄的照片显示:其折角塞门没有被篡改在关闭位置检索.这张照片表明塞门在脱轨后2天处于打开位置并提供了证据,表明随后的变化发生在事故发生后而不是在事故发生前.由于脱轨和随后的火灾对轨道车厢造成了损坏,NTSB无法检查所有脱轨车厢上的折角塞门.根据列车模拟堵塞应该发生在列车最初的15%处,NTSB无法将在关闭位置发现的其他塞门与本组的前8节车厢相匹配也无法在任何一辆机车或本组的前10节车厢上找到任何转动的折角塞门.没有足够的证据表明折角塞门是导致列车线路连续性丧失,导致脱轨的堵塞.第二种情况也可能是合理的但仍然没有足够的证据来作出结论性的判断

调查结果

1. 无论是天气,轨道还是信号系统都不是导致或促成脱轨的原因.乘务员遵守了《服务时间法》规定,有资格履行自己的职责;没有发现疲劳的迹象.吸毒和酗酒都不是导致脱轨的因素

2. 如果列车长和制动员留在司机室内他们可能会幸存下来,因为司机室生存空间足够

3.鉴于脱轨地点偏远,当地的应急反应及时而充分,事件指挥官行动有效成功地处置,没有对应急人员,当地居民或现场官员造成严重伤害

4. 在有缓冲的车底车厢上,尾部风管的布置与批准的车厢尾软管布置设计有很大偏差的情况并不少见,这可能会导致空气软管在运行中打结,阻塞或限制列车线路

5. 如果巴斯托铁路车辆厂及时提供风管配置参考手册,卡门就可以根据指南正确修理ATSF 90033上的铁路线

6. 可能是在第5节和第9节车厢之间发生了未知的列车风管堵塞或限制导致只有机车单元和可能是前8辆货车出现了响应性制动.因此机车乘务员无法使H-BALTI-31次列车减速停车

7. 如果H-BALTI-31次列车配备了功能齐全的双向列尾装置,机车乘务员就可以从列车尾部刹车从而避免脱轨

8. 1989年蒙大拿州海伦娜发生事故后,联邦铁路局没有要求在山区启动列车另一端紧急刹车的能力也没有在收到1994年卡洪山口事故安全委员会的建议后立即采取行动,这可能是1996年卡洪山口再次发生事故的原因之一

9. H-BALT1-31列车的机车乘务员不知道有任何报告无法装备双向列车末端装置系统的要求,因此没有向列车调度员和客户质量支持部门报告H-BALT1-31列车上双向列车末端装置操作不当的情况,这是第67条规定的要求

10. 艾奇逊托皮卡和圣塔菲铁路公司的管理层未能确保在卡洪山口西行的列车上使用功能完备的双向列尾装置

11. 艾奇逊托皮卡和圣塔菲铁路公司管理层未能确保操作人员接受有关武装双向列车末端装置操作所需适当程序的全面培训;尽管如此调查人员并没有发现缺乏培训导致了这起事故

12. ATSF 157号机车上的头端装置的发射机模块无法产生足够的功率,这将使机车乘务员无法武装双向头端/尾列装置系统

13. 由于对轴发电机进行了不适当的修改导致轴发电机的电路断裂,因此没有记录车轮数据

14. 联邦铁路管理局关于事件记录仪定期检查的规定是不充分的

15. 如果在1995年12月的季度检查中对ATSF 342机车的整个事件记录系统进行了适当的测试,那么损坏的速度传感器和事件记录的不适当配置很可能在当时就会被注意到并加以纠正

16. 联邦铁路局没有按照联邦法规229.25(e)(5) 49号法典的规定,监督承运人对事件记录器的定期检查是否合规

17. 联邦铁路管理局表格F6180-49A不适合记录事件记录仪的检查,允许在检查过程中疏忽

18. 监测和记录数据的要求就好像它是在本务机车上,目前不能通过安置一个列车运行监控系统在其他地方而不是在本务机车上

19. 美国运输部105J级罐车由于其更厚的外壳和头部以及头部的盾构保护而具有优势的强度,这是美国运输部111A级罐车与美国运输部105J级罐车在比较损伤上存在差异的原因

20.艾奇逊托皮卡和圣塔菲铁路公司的官员和应急人员未能有效利用技术资源,而这些技术资源本可以帮助查明丙烯酸丁酯罐车和列车上其他脱轨罐车的情况和状况

21. 在事故情况下对应急人员的潜在危险可能超过用于识别油罐车标志和编号的铭牌所带来的好处

22. 艾奇逊托皮卡和圣塔菲铁路公司的现场业务主管和首席环境官在对丙烯酸丁酯罐车的评估和处理中都做出了错误的判断

23. 艾奇逊托皮卡和圣塔菲铁路公司的管理层未能确保执行通知管道运营商的有效程序,其雇员也未能遵守这些程序

24. 卡尔涅夫管道公司对脱轨事件的反应是适当和及时的,卡尔涅夫管道公司与事故指挥官之间的协调是有效的

25. 有害物质的释放和燃烧没有造成长期的环境影响

可能的原因

NTSB认为,2.1卡洪山口H-BALT1-31次货车脱轨事故的可能原因是折角塞门不确定的关闭或堵塞,使乘务员无法获得和保持足够的列车制动力以及联邦铁路缺乏足够的动力

行政部门和工业部门,特别是艾奇逊托皮卡和圣塔菲铁路公司制定了法规,政策,程序和标准以始终如一地使用列车两端设备作为冗余制动系统保护列车免受制动系统故障的影响

整改措施

根据调查结果NTSB提出以下建议:

致BNSF铁路公司:

为列车风管提供随时可用的方法以确定适当的设计或特定类型的车尾软管布置的缓冲底架以防止可能的不当修理或修改

检查您的缓冲底架的尾部风管安排并确保风管安排符合预期的设计

为所有在BNSF铁路公司财产上或附近有输送管道的管道运营商制定和维护24h紧急电话号码的最新清单并定期更新,至少每年更新一次并将该清单连同通知管道运营商的书面指示分发给所有负责完成紧急通知的员工

致美国铁路协会:

修改联邦法规第49号法典229.25(e)(2)要求列车运行监控包括配备自检功能的微处理器事件记录器,在机车季度检查期间以整个事件记录系统的方式进行测试

包括传感器,换能器和布线进行评估.这样的测试应该包括至少在机车实际运行期间记录的数据的审查以验证参数功能以及跟踪所有需要的记录参数并通过读出记录数据确定缓存参数的全部范围

通知您的会员承运人本次事故的情况并提醒他们检查缓冲底盘汽车的尾部软管布置并确保软管布置与预期设计相符

确保您的会员承运人向风管提供随时可用的方法以确定缓冲底盘上特定类型的车尾软管安排的适当设计以排除可能的不当修理或修改

制定并实施一项专门针对承运人遵守联邦法规229.25(e)(5) 49号法典的方案

修改F6180-49A表格,将列车运行监控包含在表格上其他需要检查的项目中

与化学制造商协会和国际消防局长协会合作,开发并向承运人成员分发信息.再次强调可以通过化学制造商协会化学运输应急中心,美国铁路炸药局协会和化学品运输公司提供的技术数据和援助,当危化品罐车发生脱轨时通知业界,放置在本务机车以外的列车运行监控将不会记录所需的数据,就像事件记录器位于主机车一样并确保符合联邦法规229.135(a) 49号

提高应急人员识别事故油罐车的能力

制定书面指导方针以评估涉及脱轨的油罐车的机械或火灾和热损坏的个别和综合影响,以及这类罐车的操作和移动

致国际消防局长/化学制造商协会:

与美国铁路协会和化学制造商协会合作开发并向会员分发信息,再次强调可以通过化学制造商协会化学运输应急中心,美国铁路协会炸药局协会和化学货主提供的技术数据和援助.

与美国铁路协会和国际消防局长协会合作并向您的会员分发信息,当运输危化品的罐车发生脱轨事故时可通过化学制造商协会化学运输应急中心,美国铁路炸药局协会和化学品运输公司提供技术数据和协助

事故调查人员

通过日期:1996年12月11日