执业医师备考-内科-消化科-溃疡性结肠炎

原因不明的直肠和结肠慢性非特异性炎症，主要累及粘膜和粘膜下层的连续性弥漫性病变，倒灌样发展；表现为腹泻、黏液脓血便、腹痛；病程呈反复发作的慢性病程；

病理变化：

可以累及所有结肠，直肠、乙状结肠最多见；病变呈连续性非节段性分布；

炎症累及粘膜和粘膜下层，隐窝脓肿（不是本病独有，但是出现高度提示）；大片不规则状溃疡，炎症不累及全层少有穿孔、瘘管、脓肿形成；

反复修复导致炎性息肉，结肠变形缩短、结肠袋消失；可能癌变；

临床表现：

复发缓解的病程；

消化道表现：

腹泻、黏液血便-腹泻次数和血便的程度可以反应病情的轻重；1/3患者有里急后重；

腹痛-下腹或左下腹阵痛，排便后缓解；左下腹压痛或压痛部位沿结肠走行；

全身症状：

发热、衰弱、消瘦、贫血、低蛋白、ESR快；

肠道外表现：

    如关节炎、皮肤病变、眼病变；在结肠炎控制或结肠切除后可缓解；

分型：

初发型-无既往史的首次发作；急性爆发型；

慢性复发型-发作与缓解期交替；慢性持续型-症状持续的基础上急性加重；

轻型-每日腹泻<4/日，基本没有全身症状

中型-腹泻4-6次/日，轻微的全身表现

重型-腹泻>6次/日，体温>37.7℃至少2天、HR>90、Hb<75g/L、ALB<30g/L、ESR>30mm/hr；

直肠型、直乙型、左半结肠型、全结肠型；

并发症：

中毒性结肠扩张-炎症累及肠肌神经丛，肠壁张力降低，蠕动消失，大量肠内容物和气体积聚；鼓肠、腹部压痛、肠鸣音消失；容易急性穿孔

肠穿孔、肠出血、炎性息肉、癌变；

辅助检查：

血液检查-贫血、白蛋白降低、WBC高、ESR高、CRP增高；

大便常规-肉眼黏液脓血便，镜检可见红细胞和脓细胞，排除感染性结肠炎>3次的病原体检查，痢疾杆菌、伤寒杆菌、阿米巴包囊和滋养体、血吸虫卵；

结肠镜和活检-1粘膜多发浅表溃疡2粘膜颗粒感、质脆易出血3炎性息肉

钡灌肠-作为结肠镜的辅助方法；1管壁边缘毛刺状、锯齿状、小龛影、小充盈缺损；2粘膜紊乱、颗粒样改变3结肠袋消失、肠管缩短、铅管样；

诊断：

慢性腹泻+黏液脓血便+腹痛要考虑；

结肠镜或钡灌肠符合上述标准的一条、粘膜活检符合；

除外细菌性痢疾、阿米巴肠炎、血吸虫病、克隆氏病、缺血性肠炎、放射性肠炎后可以诊断；

症状典型但无典型X线或结肠镜表现列为疑诊；

鉴别诊断：

慢性细菌性痢疾-粪便检查可培养出痢疾杆菌，抗生素有效；

阿米巴肠炎-病变多位于右侧结肠，潜形性溃疡，粪便可见阿米巴滋养体或包囊，甲硝唑抗阿米巴治疗有效；

血吸虫病-多有肝脾大，粪便可见血吸虫卵、孵化毛蝣阳性；

大肠癌-指诊可触及肿块，结肠镜和钡灌肠可以鉴别；

IBS-粪便有黏液无脓血，结肠镜检查无器质性病变；

治疗：

糖皮质激素-活动期的控制；适于重型和爆发型患者；

柳氮磺胺吡啶SASP-口服后大多数到达结肠，在结肠被细菌分解为5-氨基水杨酸 5-ASA和磺胺吡啶，前者是有效成分；影响花生四烯酸代谢抑制前列腺素产生、清除氧自由基、抑制免疫细胞活性；餐后服用可减少不良反应，可能导致再障，定期复查血象；不能耐受可以使用5-ASA缓释剂（美沙拉嗪），疗效相同价格昂贵；适于轻型、中型、重型激素控制的患者；主要是缓解期治疗；

免疫抑制剂-硫唑嘌呤；

    手术治疗-并发癌变、内科治疗无效或不能耐受激素的副作用、肠出血、穿孔、中毒性结肠扩张；全结肠切除+回肠造瘘