文献解读 | 术后诊断为结核的肺部结节处理专家共识解析

小编说

 2023年6月10日，《中华临床感染病杂志》发表了标题为《术后诊断为结核的肺部结节处理专家共识》的文章。该文基于专家一致意见，阐述了手术后诊断为结核性肺部结节的方法，包括病原学检查，如组织学抗酸染色和组织细菌学培养，以及分子生物学检测，如核酸杂交技术和mNGS。此外，还介绍了免疫组织化学染色的方法，为术后结核性肺部结节的诊断和治疗提供了管理经验，对规范临床诊疗行为具有指导意义。本文总结了《术后诊断为结核的肺部结节处理专家共识》中的处理原则和定义信息。

作者介绍

 通信作者：李兰娟,浙江大学医学院附属第一医院 传染病重症诊治全国重点实验室,杭州310003,EMAIL:LJLI@ZJU.EDU.CN;徐凯进:浙江大学医学院附属第一医院感染病科,杭州310003,Email:zdyxykj@zju.edu.cn

作者单位：国家感染性疾病临床医学研究中心 浙江省医学会结核病分会

原文出处：国家感染性疾病临床医学研究中心,浙江省医学会结核病分会.术后诊断为结核的肺部结节处理专家共识[J].中华临床感染病杂志,2023,16(3):161-168.DOI:10.3760/cma.j.issn.1674-2397.2023.03.001.

01. 研究背景和发展脉络 

术后被发现患有肺部结节结核是一种常见的良性病变。然而，对于这种病变的规范诊疗至关重要。专家们达成一致共识，旨在整合感染学、胸外科、影像学和病理学等多学科专家的意见，系统地阐述术后结核结节的管理经验，以提高临床诊治水平。作者详细探讨了术后结核结节的诊断、治疗原则、治疗监测和随访等内容，并介绍了不同诊断方法的应用，如影像学检查、病原学检查、分子生物学检测和免疫组织化学染色等。此外，作者还强调了与其他肉芽肿疾病鉴别诊断的重要性。

02. 研究结果 

2.1 术后诊断为结核的肺结节患者,如何确定诊断是否准确?

对于术后被诊断为结核的肺结节患者，可以采用多种方法来确认诊断的准确性。首先，需要关注患者的病史，特别是是否有结核感染的高风险因素，比如居住在结核高疫情地区或与结核病患者有密切接触史。其次，影像学检查也是确定诊断的重要方法之一。肺部结核结节常发生在肺上叶尖后段及下叶背段，可以通过胸部X线检查或CT扫描来观察结节的形态和特征，如高密度影、钙化、空洞、纤维条索影等，有助于诊断和评估治疗反应。

最后，需要综合运用病理学、病原学和分子生物学等检查手段进行判断。通过对术中获得的组织标本进行病理学检查，可以观察结核结节的形态学表现，并结合相关的免疫学证据，例如结核感染免疫学试验的阳性结果，以及合并结核感染高危因素等，从而进行临床诊断。

补充确诊结核的方法包括结核分枝杆菌培养、Xpert MTB/RIF检测、MTB RNA检测以及肺结核结节组织标本的Metagenomic next generation sequencing (mNGS)等分子生物学技术。这些方法具有较高的诊断敏感性，可用于确诊病原体。必要时，还可以进行耐药结核的检测，以确定结核菌株对抗结核药物的敏感性。

总之，要准确确定术后诊断为肺结节结核的诊断，需要综合考虑患者的病史、影像学检查以及多种检测方法，包括病理学、病原学和分子生物学等方面的综合分析。

2.2 肺结节术后的治疗方案是什么？何时需进行预防性抗结核治疗？

肺结节术后的治疗方案主要包括根据结节的活动性评估结果进行不同的化学治疗。对于非活动性的结节，可以进行定期的随访观察，而对于高风险人群（如免疫抑制剂治疗、准备器官移植或造血干细胞移植的患者），建议进行预防性抗结核治疗。预防性抗结核治疗方案可以选择单药异烟肼每日服用6-9个月，或利福喷丁联合异烟肼每周一次，疗程为3个月，或异烟肼联合利福平每日服用，疗程为3个月。需要注意的是，治疗方案的选择应根据患者的情况、耐药性评估结果以及药物间的相互作用来确定。

肺结节术后的治疗方案主要根据结节的活动性评估结果来制定不同的化学治疗方案。对于非活动性的结节，可以进行定期的随访观察。而对于高风险人群，比如接受免疫抑制剂治疗、准备器官移植或造血干细胞移植的患者，建议进行预防性抗结核治疗。

预防性抗结核治疗方案可以选择以下几种：

①单药异烟肼，每日服用6-9个月；

②利福喷丁联合异烟肼，每周一次，疗程为3个月；

③异烟肼联合利福平，每日服用，疗程为3个月。

需要注意的是，选择治疗方案时应综合考虑患者的具体情况、耐药性评估结果以及药物之间的相互作用。

2.3 分子生物学耐药检测方法有哪些？如何正确选择治疗方案？

分子生物学耐药检测方法包括实时荧光定量聚合酶链反应（PCR）技术、探针杂交技术和高分辨熔解曲线技术[4]。在选择治疗方案时，应综合考虑患者的病史、耐药相关基因位点是否发生突变以及患者的一般情况、既往用药史和合并用药等因素，以专家建议为准。

对于耐药性评估明确的耐药结核，可以采用相应的耐药结核治疗方案。对于无法证实是否耐药的患者，可先采用标准抗结核方案，根据治疗效果调整方案。同时，还需要注意药物间的相互作用，并根据患者体质量、肾功能以及血药浓度检测结果进行药物剂量的调整。

2.4 如何区分肺结节活动性与非活动性肺结核？

根据提供的文本信息，肺结节的活动性和非活动性结核可以通过多种诊断方法来区分。其中，影像学检查如胸部X线和CT扫描可以提供重要信息。活动性结核病变在影像学上表现为高密度结节，边缘不规则，可能伴随空洞、纤维化、胸膜增厚等特征[1]。此外，18F氟代脱氧葡萄糖正电子发射断层扫描（18F FDG PET/CT）成像可用于区分活动性和非活动性结核。活动性结核病变通常显示较高的18F FDG摄取值（SUVmax）。动态增强CT扫描也可以用于活动性结核瘤的诊断，活动性炎症变化的肉芽肿通常增强程度高[4]。

值得注意的是，在确诊肺结节为活动性或非活动性结核之前，临床医师需要综合考虑临床症状、病理学表现、病原学和分子生物学检查等多方面的信息进行综合判断。

总结：要区分肺结节的活动性和非活动性结核，可以通过影像学检查如胸部X线和CT扫描，以及18F FDG PET/CT和动态增强CT等检查来获得更准确的诊断结果[1]。但在确定诊断之前，还需综合考虑其他相关因素。

2.5 有哪些新型结核病诊断技术，其在结核筛查方面有哪些应用前景？

新型结核病诊断技术包括实时荧光定量聚合酶链反应（PCR）技术、核酸杂交技术、MTB-RNA实时荧光恒温扩增检测及mNGS等。这些技术具有快速、准确、高通量等特点，能够不依赖于痰样本进行检测。其中，实时荧光定量PCR技术可以在PCR反应中添加荧光标记，通过荧光信号监测整个PCR过程，检测病理标本中的结核菌。核酸杂交技术利用标记的寡聚核苷酸探针与核酸按照碱基互补配对原则进行杂交，通过荧光检测体系对待检测DNA进行定性、定量或相对定位分析。MTB-RNA实时荧光恒温扩增检测技术是一种快速、准确的诊断方法。mNGS是一种检测微生物的新技术，通过对DNA片段进行独立测序，具有快速、准确、高通量的特点。

在结核筛查方面，这些新型诊断技术具有广阔的应用前景。例如，Xpert MTB HR Prototype试剂盒在检测血液中3个基因表达水平的基础上进行结核病筛查，其敏感度为87%，特异度为94%。这些技术可以提高诊断的准确性和快速性，有助于早期发现和治疗结核病，从而有效控制结核病的传播。

03. 未来可以深入研究的方向 

(1) 术后结核结节治疗策略的优化：我们可以进一步研究不同治疗方法在术后结核结节患者中的疗效比较，包括药物治疗和手术治疗等，以确定最佳的治疗方案。

(2) 结核结节的影像学特征和诊断标准的研究：深入研究术后结核结节在不同影像学检查中的表现和特征，以确定更准确的结核结节影像学诊断标准。

(3) 术后结核结节的免疫学研究：可以进一步研究术后结核结节的免疫学特征和潜伏期的变化，以及术后患者的免疫监测方法和指标，提高对术后结核结节的免疫学诊断和治疗监测能力。

(4) 术后结核结节的预防和控制策略研究：深入研究术后结核结节的发病机制和传播途径，制定更有效的预防和控制策略，以减少术后患者结核结节的发生率和传播风险。

04. 总结

(1) 综合专家意见：本文集结了感染、胸外、影像学和病理学等多学科专家的意见，系统阐述了术后结核结节的管理经验，为规范术后结核结节的诊治行为提供了参考[1]。

(2) 诊断方法的讨论：本文详细探讨了术后结核结节的诊断方法，包括分子生物学、免疫组织化学和核酸杂交技术等。还介绍了新一代超敏MTB和利福平耐药基因检测技术的应用，以提高结核病的检测敏感度和准确性。

(3) 治疗原则的规范：本文规范了术后结核结节的化学治疗方法，并针对非活动性结核病灶和结核发病高风险人群提出了相应的治疗建议。此外，对药物剂量的个体化调整也进行了讨论。

05. 见解和感想 

本文是一篇关于术后诊断为结核的肺部结节处理专家共识的文献综述。该文章通过汇集多学科专家的意见，系统阐述了术后结核结节的诊断和治疗原则，包括诊断方法的讨论和与其他肉芽肿疾病的鉴别诊断等。此外，还介绍了化学治疗的方法以及治疗过程中的监测与随访。

根据这篇文章的内容，小编对术后诊断为结核的肺部结节处理有以下几点见解和感想：

(1) 术后确诊为结核的肺部结节是一种常见的良性病变，但对其进行规范诊治非常重要，以避免延误诊断和治疗。

(2) 在诊断方面，结核结节可以通过各种方法进行诊断，包括临床表现、影像学检查、病理学检查以及分子生物学和免疫组织化学等检测方法。

(3) 其中，实时荧光定量聚合酶链反应（PCR）技术和核酸杂交技术是常用的检测方法，具有较高的敏感度和特异度。

(4) 在治疗方面，化学治疗是主要的治疗方法，根据患者的情况和耐药性评估选择适当的抗结核药物进行治疗。

(5) 对于非活动性结核病灶，可以考虑定期随访观察，而对于高风险人群则建议采用预防性抗结核治疗。

(6) 文章还强调了诊断性抗结核治疗的重要性，当存在难以区分病灶是否活动的情况时，可以启动诊断性抗结核治疗。

总的来说，本文提供了术后诊断为结核的肺部结节处理方面的专家共识和综述信息。这些见解和措施将有助于医生在临床实践中更好地诊断和治疗这种疾病，提高患者的治疗效果和生活质量。

【参考文献】

[1]Bai.C,.Choi.CM,.Chu.CM,.et.al..Evaluation.of.pulmonary.nodules:.Clinical.practice.consensus.guidelines.for.Asia[J].Chest,2016,150(4):877-893.DOI:10.1016/j.chest.2016.02.650.[2]Xia.Z,.Qiao.K,.He.J..Recent.advances.in.the.management.of.pulmonary.tuberculoma.with.focus.on.the.use.of.tubeless.video.assisted.thoracoscopic..surgery[J].J.Thorac.Dis,2017,9(9):3307-3312.DOI:10.21037/jtd.2017.08.44.[3]张升雄,时国朝.手术后病理证实为良性肺结节288例临床病例分析[J].中华结核和呼吸杂志,2021,44(5):456-461.DOI:10.3760/cma.j.cn112147-20200516-00602.[8]Zou.X,.Zhu.Y,.Hu.Q.,.et.al..Diagnostic.value.of.ultrasound.guided.transbronchial.lung.biopsy.in.peripheral.tuberculous.pulmonary.lesions[J].Diagn.Cytopathol, 2022, 50(12): 572578. DOI: 10.1002/dc.25041.[9]Lin.CK,.Fan.HJ,.Yu.KL,.et.al..Effectiveness.of.endobronchial.ultrasound.guided.transbronchial.biopsy.combined.with.tissue.culture.for.the.diagnosis.of.sputum.smearnegative.pulmonary.tuberculosis[J].FrontMicrobiol,2022,13:847479.DOI:10.3389/fmicb.2022.847479.[10]Nazarullah.A,.Nilson.R,.Maselli.DJ,.et.al..Incidence.and.aetiologies.of.pulmonary.granulomatous.inflammation:.A.decade.of.experience[J].Respirology,2015,20(1):115.121.DOI:10.1111/resp.12410.  [11]Babafemi.EO,.Cherian.BP,.Banting.L,.et.al..Effectiveness.of.real.time.polymerase.chain.reaction.assay.for.the.detection.of.Mycobacterium.tuberculosis.in.pathological.samples:A.systematic.review.and.metaanalysis[J].Syst.Rev,2017,6(1):215.DOI:10.1186/s13643-017-0608-2.[12]吴海燕,张建平.CT引导下肺穿刺活检与病原学诊断技术联用对疑难菌阴肺结核患者的诊断价值及其安全性评估[J].抗感染药学.2022,19(12):1717-.1721.DOI:10.13493/j.issn.1672-7878.2022.12-025.[13]García.Basteiro.AL,.Ismail.MR,.Carrilho.C,.et.al..The.role.of.Xpert.MTB/RIF.in.diagnosing.pulmonary.tuberculosisinpostmortemtissues[J].SciRep,2016,6:20703.DOI:10.1038/srep20703.[21] 中国防痨协会,中国防痨协会学校与儿童结核病防治专业分会,《中国防痨杂志》编辑委员会.重组结核杆菌融合蛋白(EC)临床应用专家共识[J].中国防痨杂志,2020,42(8):761-768.DOI:10.3969/i.issn.1000-6621.2020.08.001.[22] 倪晓凤,刁莎,何思颐,等.重组结核杆菌融合蛋白的临床综合评价[J].中国药房,2023,34(4):391396.DOI:10.6039/j.issn.1001-0408.

责编丨张朝祥

审核丨罗仁龙 朱志北

推文用于传递知识，如因版权等有疑问，请于本文刊发30日内联系昀络健康平台。

原创内容未经授权，禁止转载至其他平台。

©2023 昀络健康平台 保留所有权利