跟中西汇通大家张锡纯学习经方猪苓汤

小编导读：猪苓汤是《伤寒论》中的名方，后世医家将其证治归纳为阴虚水热互结证，在泌尿系疾病（尤其是泌尿系感染）中应用较多。今天，我们来看看临床经验丰富的中西汇通大家张锡纯是如何理解与应用本方的。

阳明病猪苓汤证

阳明病……若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。

——《伤寒论》

【提要】

承原文221条而言阳明津伤水热互结的证治。

【释义】

本条省略号下一“若”字，是承接221条而来，也是设法御病之词，阐述阳明病误下后余热留于胸膈者，有里热太盛津气受伤者，亦有下后出现水热互结之证。本条是下后津液受伤，阳明余热犹存，故脉浮发热、渴欲饮水。小便不利，则是水热结于下焦，亦是猪苓汤的主证。故用猪苓汤，取其清热育阴利水之功。

【张锡纯论】

发黄之证，多成于湿热，诸治发黄之方，皆治湿热之方也。乃有本阳明病，其人蕴有湿热而不发黄者，自当另议治法，而阳明篇中亦曾载其治方矣。

张拱端曰：肺脉浮，肺主皮毛，故脉浮发热为肺病。经云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”是渴为肺不四布水精，小便不利为肺不通调水道下输膀胱，非若口干舌燥之渴热在于胃也。上节之渴关于胃，宜白虎加人参；此节之渴关于肺，宜猪苓汤。

按：此节所谓脉浮者，乃病入阳明，而犹连太阳之腑也。盖太阳之病，在经脉浮，在腑亦脉浮，此因太阳之腑蕴有实热，以致小便不利，而热之入于阳明者，不能由太阳之腑分消其热下行，转上逆而累及于肺，是以渴欲饮水也。治以猪苓汤，是仍欲由太阳之腑分消其热也。

猪苓汤方

猪苓（去皮）、茯苓、阿胶、滑石、泽泻各一两。

上五味，以水四升，先煮四味取二升，去滓，纳阿胶，烊消，温服七合，日三服。

猪苓、茯苓，皆为渗淡之品，而猪苓生于枫下，得枫根阴柔之气(茯苓生于松下，松经霜弥茂，猪苓生于枫下，枫经霜红陨，则枫性之阴柔可知也)，以其性善化阳，以治因热小便不利者尤宜，故用之为主药。用泽泻者，因其能化水气上升以止渴，而后下降以利小便也。用滑石者，其性可代石膏，以清阳明之实热，又能引其热自小便出也。用阿胶者，因太阳之腑原与少阴相连，恐诸利水之药或有损于少阴，故加阿胶大滋真阴之品，以助少阴之气化也。

西医虽未能将肾之功用发挥尽至，而谓其能漉水亦自可取。若少阴衰弱，不能作强，则失其职，即为小便不通之证，法当以渗淡通利之品治之。然专用通利诸药亦有不能奏效者，且虑其伤肾故加阿胶以助少阴之气化，少阴壮旺，自能助利水诸药通调水道矣。（受业宝和谨识）

陈古愚曰：此汤与五苓之用有天渊之别，五苓治太阳之水，太阳司寒水，故加桂以温之，是暖肾以行水也。此汤治阳明、少阴结热，二经两关津液，惟取滋阴以行水。盖伤寒表证最忌亡阳，而里热又患亡阴，亡阴者亡肾中之阴与胃之津液也。若过于渗利，则津液反致耗竭，方中阿胶即从利水中育阴，是滋养无形以行有形也。故仲景云：汗多胃燥，虽渴而里无热者，不可与也。

《金鉴》注曰：太阳烦热无汗，小便利者，大青龙汤证也。小便不利者，小青龙去半夏加花粉、茯苓证。烦热有汗而渴，小便利者，桂枝合白虎汤证；小便不利者，五苓散证。阳明病烦热无汗而渴，小便利者，宜葛根汤加石膏主之；小便不利者，以五苓散加石膏、寒水石、滑石主之。阳明病烦热有汗而渴，小便利者，宜白虎汤；小便不利者，以猪苓汤。少阳病寒热，无汗而渴，小便利者，以柴胡汤去半夏加花粉；小便不利者，当以小柴胡加茯苓。太阴无渴证，少阴阳邪烦呕，小便赤而渴者，以猪苓汤；少阴阴邪下利，小便白而渴者，以真武汤。厥阴阳邪消渴者，白虎加人参汤；厥阴阴邪转属阳明，渴欲饮水者，少少与之则愈。证既不同，法亦各异，当详审而明辨之。

除了猪苓汤，张仲景的《伤寒杂病论》中还记载了大量临床验之有效的千古名方，我们邀请到国家中医药管理局金匮要略重点学科学科带头人贾春华教授为大家逐条讲解《金匮》。如果您想系统学习或进一步深入学习《金匮》，就来跟着贾春华教授的讲解，通过更广阔的视角领略经典的奥义吧！

本文学术内容选自《张锡纯论伤寒》（中国中医药出版社出版，刘建著），最终解释权归原作者所有，由中医出版、袋鼠医学推荐发表。未经授权，请勿转载！