执业医师备考-内科-感染科-败血症和感染性休克

基本概念：

感染-指机体内病原微生物的存在及其侵入正常组织引起的炎症反应；

菌血症(bacteremia)-指细菌在血流中短暂出现而无明显毒血症表现，健康人可经常出现暂时菌血症，如拔牙后；

败血症(septicemia症状+血培养)-指病原菌及其毒素侵入血流引起的临床征候群。病程中常有炎症介质的激活和释放，引起高热、寒战、心动过速、呼吸急促、皮疹和神志改变等临床症状，严重者可引起休克、DIC和多器官功能衰竭；血培养必须阳性才能诊断为败血症；

全身炎症反应综合征(SIRS)-机体对各种损害因素引起的全身炎症反应，如感染、烧伤、创伤、胰腺炎；诊断标准：满足2条就可诊断

1体温>38℃或<36℃

2呼吸>20次/min或PaCO2<32mmHg

3心率>90次/min

4WBC>12×109/L或<4×109/L或未成熟细胞>10%

脓毒血症(sepsis)-由于微生物感染导致的SIRS就是脓毒血症，可以有败血症的临床表现，血培养可以阴性；脓毒血症范围包括败血症；

感染性休克(septic shock)-微生物及其产物引起的急性微循环灌注不足，属于分布性休克，虽然心输出量正常或增高但仍处于休克状态；诊断标准：有明确感染灶、有SIRS、收缩压<90mmHg或较基础血压下降>40mmHg、有组织灌注不良的表现；

病原学：

G+球菌-葡萄球菌、肠球菌、链球菌，金葡是引起院内败血症的最常见原因，皮肤、骨髓、上呼吸道感染多见；

G-杆菌-大肠埃希菌、肺炎克雷伯、绿脓、不动杆菌、变形杆菌，泌尿道、胆道、胃肠道感染多见；

厌氧菌-脆弱拟杆菌

真菌-白色念珠菌多见，曲霉菌；

复数菌败血症-同一血培养标本中检测出>1种病原体，或72h内在不同血培养标本中检测出>1种病原体；

危险因素：

机体免疫机能缺陷是败血症发生的重要诱因；

粒细胞缺乏(<0.5×109/L)或粒细胞减少(<2.0×109/L)；

皮质激素、广谱抗生素、细胞毒药物、放化疗；

气管插管、气管切开、呼吸机使用、静脉留置导管；

严重的原发病-肝硬化、结缔组织病、糖尿病、尿毒症等；

 

 

发病机制：

感染性休克又称中毒性休克，主要由细菌或其毒素直接、间接地引起机体微循环灌注不足所导致的全身反应性综合征；

侵袭性-细菌进入机体内形成菌血症或败血症                                            

非侵袭性-是细菌在局部繁殖其毒素进入血液引起休克(月经栓)；

多脏器病变或功能衰竭：

    常见衰竭顺序是肺、肝、消化道出血、肾；

肺：

小肺泡表面活性物质多，大肺泡表面活性物质少，保证大小肺泡内压力相同，缺血时表面活性物质分泌减少，可导致肺泡萎陷或不张；P=2T(表面张力)/R；可能出现ARDS、呼吸衰竭；

心：

中毒性心肌炎+缺血+酸中毒对心肌的抑制；

肾：

早期可出现少尿，严重持续休克导致肾小管坏死；

肾衰竭时Scr>2mg/dl或比原来提高1倍；

脑：

轻度缺氧出现烦躁不安，严重时脑水肿出现昏迷抽搐；

消化道：

细菌毒素可导致中毒性肝炎；应激性溃疡；

肝衰时BIL>2mg/dl，LDH升高2倍；

临床表现：

感染表现：

毒血症症状-起病急骤，发热、寒战、全身不适、头痛、肌肉关节酸痛、乏力、纳差、呼吸和脉搏加快；

皮疹-以淤点常见；

关节症状-大关节红肿、疼痛、活动受限；

肝脾肿大；

迁徙性损害-细菌栓子播散到身体其他部位引起的；皮下脓肿、肺脓肿、骨髓炎、心包炎、急性心内膜炎等；

休克表现：

早期-高热、寒颤，血压正常但脉压降低，面色苍白、皮肤湿冷、轻度发绀、呼吸深快、尿少、烦躁；

中期-低血压、酸中毒，心率快、呼吸浅快、皮肤花斑、出现嗜睡、高凝；

晚期-血压持续低，皮肤粘膜大片淤斑或紫癜，针刺后出血不止，多脏器功能衰竭；

不同病原体的特点：

金葡菌败血症-多见于男性青年，原发病灶多为皮肤感染，起病急，高热、寒战、皮肤淤点、大关节红肿痛、迁徙性损害是特征（多发肺浸润、可侵犯正常心脏瓣膜导致急性IE）

G-杆菌败血症-患者病前一般状况差，院内感染多见，尿路、胆道、腹腔感染；双峰热、相对缓脉、40%发生感染性休克、严重的发生MODS或DIC

厌氧菌败血症-多为脆弱拟杆菌，易发生高胆红素血症，并发血栓性静脉炎或迁徙性脓肿；

真菌败血症-基本为院内感染，易感因素是使用糖皮质激素、广谱抗生素、化疗药物、静脉插管等；白色念珠菌最多见；

辅助检查：

血常规-WBC总数和中性粒细胞增加2-3万，有时总数正常或偏低但中性粒多，严重金葡感染可能<1000；嗜酸性粒细胞减少；晚期PLT减少、BT延长提示DIC可能；

ABG-早期为呼碱、后期为代酸；

病原体检测-病因未明的中高度发热都要抽血培养，寒颤时抽阳性率高，未使用抗生素或停用48h，取血3次间隔>1h；骨髓培养阳性率更高；

诊断：

急性起病的发热患者，WBC和中性粒细胞增加，无局限于一个系统的急性感染时要考虑败血症；皮疹、肝脾大、迁徙性脓肿出现后可临床诊断；确诊需要血培养或骨髓培养(+)；

治疗：

清除原发灶：

清除感染灶（化脓性病灶不论原发、继发都要切开引流）；

拔除置入体内的导管

抗生素：

采血培养后开始经验治疗，联合治疗兼顾G+球菌和G-杆菌，静脉给药，剂量要足，选用杀菌药物，总疗程3w或体温正常后10天；

4代青霉素（哌拉西林、替卡西林）/3代头孢+氨基糖甙类；

绿脓杆菌-头孢他啶+氨基糖苷类

留置静脉导管或金葡菌：万古霉素或去甲万古霉素

腹腔来源-三代头孢+甲硝唑，碳青酶烯类

中性粒细胞缺乏并发热者-Beta-内酰胺类+氨基糖苷类。

休克的治疗：

扩容：

由于血管床容量扩大+通透性提高，往往需要超量补液才能恢复正常的血流动力学；低分子右旋糖酐，电解质，血浆和白蛋白（已经入液1500-2000ml）而血容量仍然不足的使用；

纠酸：

改善心肌收缩和微循环淤血，碳酸氢钠（pH<7.2时开始用），乳酸钠需要在肝内代谢；

血管活性药物：

多巴胺-可升高血压、增强心肌收缩力，小剂量时收缩皮肤和骨骼肌血管而扩张内脏血管，尤其是肾血管，大量时也收缩内脏血管；

阿拉明-促进神经末梢的去甲肾上腺素释放，作用慢而持久平稳，对于长期使用此药或利血平者效果差（储存的不多了）；

去甲肾上腺素-收缩血管作用强于强心作用，只用于心脏复苏；

异丙肾上腺素-只能兴奋B受体，强心+扩张外周血管；

酚妥拉明-a受体阻滞剂，可扩张微循环；

阿托品/东莨菪碱-对全身痉挛的血管有解痉作用；

肾上腺皮质激素：

直接的抗休克作用，氢考1000mg/d；