叶状肿瘤

叶状肿瘤 【

定义

】 叶状肿瘤是一种局限性的纤维上皮性肿瘤，表现为明显的腔内叶状结构，由管腔上皮和肌上皮细胞层覆盖，并伴有间质细胞大量增生。

【ICD-O编码】

9020/1叶状肿瘤 NOS 9020/0叶状肿瘤，良性 9020/1叶状肿瘤，交界性 9020/3叶状肿瘤，恶性 亚型：导管周围间质瘤

【流行病学】

在欧洲血统的人群中，叶状肿瘤占乳腺原发肿瘤的0.3-1%，占纤维上皮肿瘤的2.5%；亚洲女性的发病率更高。 叶状肿瘤主要发生在老年妇女(平均年龄：40-50岁)，比纤维腺瘤晚15-20年；恶性叶状肿瘤发生的平均时间比良性肿瘤晚2-5年。

【部位】

乳腺任何部位，包括乳头及异位乳腺组织。

【临床表现】

-常表现为单侧的、实性的、无痛的、可移动的肿块。超过10cm大小的肿瘤，可以使乳腺变形，皮肤溃烂（不一定意味着恶性）。 -良性或交界性叶状肿瘤可能导致皮肤缺血和继发性糜烂；肿瘤如果以息肉样的形式穿透皮肤生长，则无一例外都是恶性的。 -血性乳头溢液可能与自发性肿瘤梗死或导管内生长有关；副肿瘤综合征，如低血糖症和肥大性骨关节病已被报告。 -肿瘤平均大小为4-5cm，乳腺X线可筛查出为2-3cm肿瘤。 -由于肿瘤坏死或感染引起的反应性腋窝淋巴结肿大是常见的，但是淋巴结转移是罕见的。

〖大体检查〗

为局限性、坚硬、隆起的肿块；许多良性肿瘤由于其边缘清楚，可通过手术切除。 切面棕褐色或粉红色至灰色，可呈黏液样，鱼肉样伴囊性变。 具有类似叶芽的弯曲裂隙的特征性轮纹模式多见于大肿瘤，但较小的可能具有均匀的外观；大的病变可能出现出血或坏死。

〖组织病理学〗

良性叶状肿瘤

-表现出典型的管内生长模式，叶状突起延伸到各种扩张的狭小腔内；还可以看到管周型。 -上皮组织由管腔上皮细胞和肌上皮细胞组成，覆盖在分叶状结构上。 -大汗腺化生或鳞状上皮化生和普通型增生可以出现。 -非典型导管增生/导管原位癌、小叶肿瘤和浸润性癌在叶状肿瘤中少见。 -间质通常比纤维腺瘤具有更富于细胞，在紧邻上皮的区域较高，通常被称为上皮周围或上皮下间质细胞增多特征。 -间质细胞稀疏、透明或粘液样改变的区域并不少见，这反映间质异质性。 -间质细胞核是单形的，核分裂很少，通常＜2.5个/mm²(对应于每10个直径为0.5毫米、面积为0.2mm²的高倍视野＜5个核分裂)；偶有奇异或多核间质巨细胞的存在不应被认为识恶性的标志。 -已经报道了坏死和良性脂肪、软骨和骨化生。 -边缘呈边界清楚、推挤性，肿瘤可进入正常组织，如果手术切缘不净，可能是局部复发的根源。

恶性叶状肿瘤

-当存在以下所有特征时，可诊断出恶性叶状肿瘤： ①明显的间质核多形性。 ②间质过度生长：是指一个低倍镜视野（4×10）中不存在上皮成分。 ③核分裂增加（≥5个核分裂/mm²；每10个直径为0.5mm、面积为0.2mm²的核分裂≥10个）。 ④弥漫性间质增多和浸润边界。 -由于肉瘤的过度生长，上皮成分只能在对肿瘤充分取材才能找到；即使在没有其他特征的情况下，如果存在恶性异源成分，也可以诊断出恶性叶状肿瘤。 -当高分化脂肪肉瘤作为叶状肿瘤中唯一存在的异源成分发生时，转移风险较低。与乳腺外高分化脂肪肉瘤不同，这些叶状肿瘤中的异常脂肪细胞缺乏MDM2或CDK4扩增；建议基于其他间质特征来诊断。 -叶状肿瘤中罕见的多形性脂肪肉瘤显示高度恶性。

交界性恶性肿瘤

-交界性叶状肿瘤的诊断标准难以掌握。 -当看到部分恶性诊断特征时，诊断为交界性叶状肿瘤。 -边缘尚清楚，常有局部浸润,通常无间质过度增生或非常局限,间质中度富于细胞,其密度常不一致(部分区域较纤维腺瘤稀疏),间质细胞轻-中度异型性,核分裂常见(5-9个/10HPF),无恶性异源性间质成分,出血和坏死不明显。

导管周围间质瘤

-显示梭形间质和良性导管成分的双相模式，梭形细胞显示不同程度的非典型性和核分裂计数。 -缺乏典型叶状肿瘤的结构，但在复发病例中发现局灶叶状特征、以及在一些叶状肿瘤中与导管周围间质肿瘤的形态共存。

良性叶状肿瘤。A良性叶状肿瘤的抽吸物，显示大的基质碎片与大的上皮聚集物。细胞成分形成大片状，但由温和的上皮细胞组成，散布有散在的肌上皮细胞。B 细胞性纤维上皮病变的粗针活检，随后切除后证实为良性叶状肿瘤。C 良性叶状肿瘤显示间质扩张为叶样结构（叶状）。间质细胞结构存在变异性，但一般是低细胞。

  交界性叶状肿瘤 间质增生，上皮组织保持良性，有完整的肌上皮细胞（左）。恶性叶状肿瘤 恶性叶状肿瘤的浸润性边缘，特征是异型的间质细胞浸润肿瘤周围的脂肪细胞（右）。

  恶性叶状肿瘤 间质过度生长，在低倍镜下仅显示间质成分。

恶性叶状肿瘤 间质细胞异型性，间质细胞核显示中度异型及显著的核多形性。

恶性叶状肿瘤 表现为多形性间质细胞，核分裂活跃。

恶性叶状肿瘤伴有恶性异源性软骨成分 存在一个真正的恶性异源成分（除了高分化脂肪肉瘤）就可诊断恶性叶状肿瘤（左）。导管周围间质肿瘤 表现为上皮成分周围的间质细胞增生（右）。

〖免疫组化〗

间质细胞SMA、CD34、bcl2及CD10不同程度阳性。恶性叶状肿瘤的间质细胞p63/p40及CK可有阳性,但常为局灶性，良性及交界性一般阴性。

〖鉴别诊断〗

纤维腺瘤：良性叶状肿瘤并伴有明显的管内生长时鉴别，叶状肿瘤倾向于有更多的间质细胞和发达的叶状结构；在缺乏明显叶状间质的情况下，细胞间质内细长狭窄的、分支的和裂隙样的导管可作为诊断叶状肿瘤的组织学线索；其常是 最常见在上皮周或邻近上皮的间质细胞增多。 原发或转移性肉瘤：恶性叶状肿瘤易与之混淆，需要在肿瘤周围查找典型叶状肿瘤形态。原发性乳腺肉瘤和恶性叶状肿瘤的临床处理结果是相似的。了解临床病史有助于区分原发性和转移性肉瘤。 化生性癌： 可弥漫性上皮分化和明显遗传改变，免疫组织化学可有助于确诊。在有限的组织中出现CK、P63阳性时必须谨慎，因为在叶状肿瘤(特别是恶性肿瘤)中已经报道了可以阳性。

【预后】

大多数叶状肿瘤是良性的。 局部复发通常在诊断后的2–3年内发生，总发生率为21％，对于良性、交界性和恶性肿瘤分别为10–17％，14–25％和23–30％。复发级别可能与原始肿瘤相似或更高。 切除时切缘状态是复发的最可靠的预测指标；良性肿瘤外对切缘无要求；间质增生，间质非典型性和核分裂对评估复发也是重要指标。

参考文献：WHO