物理诊断学-腹部查体2

【触诊】

1.触诊方法

1）患者体位：双腿屈曲，仰卧位

2）触诊法：

3）程序与方式：健侧→患侧，左→右，下→上，G字形或S字形。

2.触诊内容：腹壁紧张度、压痛反跳痛、脏器触诊、腹部肿块、液波震颤、振水音

1）腹壁紧张度：

（1）腹壁紧张度增加：不受意志控制的肌卫，为腹膜受到刺激引起的腹壁硬度增加，不能自行消除。

（2）增加或减弱：

2）压痛与反跳痛

（1）压痛：判断病变来自腹壁而不是腹腔的方法：

a.捏起腹壁，压痛更明显；

b.仰卧位抬起头颈，腹肌收缩，压痛更明显。

（2）反跳痛：压痛后迅速抬手，腹痛加剧

a.机制：迅速抬手时，壁层腹膜受到牵拉，出现反跳痛一位置病变已经蔓延至壁层腹膜。仅有压痛无反跳痛，说明未累及腹膜壁层。

b.腹膜刺激征：腹壁肌紧张、压痛、反跳痛

（3）两个关键压痛点：

a. 胆囊触痛：检查者左手平放于患者右胸下部，拇指钩压胆囊点（右肋弓下缘与右腹直肌外侧缘交界点），其他四指在肋上与肋骨垂直。患者缓慢深吸气，胆囊会下移而碰到钩压的拇指，引起疼痛。

b. Murphy征：胆囊触痛时，如果因为疼痛而终止吸气，为Murphy征阳性。

c.阑尾压痛：脐于右髂前上棘连线中外1/3交点（有压痛并不能确诊阑尾炎）

（4）腹部触诊特殊手法：

3）脏器触诊

---肝触诊---

（1）触诊方法：

（2）识别非肝组织：

（3）触诊内容描述：

（4）常见肝脏疾病触诊特点

---脾触诊---

（1）触诊方法：唯一采取两种体位触诊的脏器

（2）脾脏肿大测量法：

（3）脾大：

（4）鉴别诊断：

---胆囊触诊---

（1）胆囊点：右肋弓和腹直肌外缘的交点

（2）病理情况：

---肾触诊---

（1）触诊方法：双手合诊

（2）病理

（3）输尿管压痛点：

---膀胱触诊---

（1）触诊方法：单手滑行触诊（仰卧位屈膝，从脐开始向下触摸，包块为充盈的膀胱）

（2）触诊条件：未充盈的膀胱不可触及，充盈的膀胱，超出耻骨上缘，

（3）鉴别点：不能用手推移，按压有尿意，排尿后消失，与子宫、卵巢囊肿等鉴别。

（4）膀胱结石和肿瘤的触诊方法：双手合诊（右手插入直肠向腹侧方向推，左手在耻骨联合上方向下施压）

---胰腺触诊---

（1）正常位置：上腹部L1、L2，胰头在中线右，胰体、胰尾在中线左。

（2）病理：

1）胰腺炎症：左上腹横行条带状肌紧张、压痛

2）重症急性胰腺炎：起病急+Grey-Tuner征（腰部皮下淤血）+Cullen征（脐部皮下淤血）

3）慢性胰腺炎：上腹部质硬、固定横行条索肿物

4）胰腺癌：表面不光滑、坚硬块状

5）Courvoisier征：胰头癌压迫胆总管导致胆汁淤积性黄疸，胆囊肿大+无胆囊点压痛

---腹部其他组织脏器---

（1）腹直肌腱划、肌腹：1）双侧对称；2）抬头抬颈，腹肌收缩明显

（2）腰椎椎体：误认为腹部肿瘤

（3）腹主动脉：脐下腹中线深触诊；宽径>4cm者考虑腹主动脉瘤；搏动感是膨胀性和分散性的，而非上下起落性质的

（4）乙状结肠：粪便充盈时无压痛，长条状，可移动，变换体位可移动，排便后消失

（5）妊娠子宫

4）腹部肿块：

5）液波震颤：腹腔大量游离液体

（1）方法：患者取仰卧位，检查者一手掌面贴于腹壁，在对侧腹壁相对应的部位用另一只手四指并拢屈曲，冲击式触诊腹壁，如果贴于腹壁的手有被液体波动冲击的感觉，则说明液波震颤阳性。

（2）确证：另一人手尺侧放置于腹中线，波动感可被阻断；

（3）条件：至少有3000-4000ml的腹水，方可查出。

6）振水音：胃肠内大量液体或气体

（1）定义：胃肠大量液气体，震动腹部时会发出撞击后的声响。

（2）检查方法：仰卧，四指冲击中上腹部，引出振水音。

（3）情况：

a.正常人：餐后、进食大量液体——上腹振水音；餐后6h消失。

b.幽门梗阻、肠系膜上动脉综合征：空腹、进食后6-8h仍有——胃十二指肠排空障碍。

参考：

物理诊断学（第四版）-北京大学医学出版社

诊断学（第九版）-人民卫生出版社