《原发性肝细胞癌经动脉内用药与联合用药 中国专家共识》发布

经动脉介入治疗是原发性肝细胞癌中应用最广泛的治疗方式之一，随着介入技术的进步和新兴药物的使用，在原发性肝细胞癌的治疗上取得了较好的疗效，已成为中晚期肝癌首选的非手术治疗方法。但不同治疗中心有不同的治疗经验，有必要对整体治疗标准进行规范。

——快 讯——

2023年8月12日，《原发性肝细胞癌经动脉内用药与联合用药中国专家共识》（以下简称《共识》）媒体发布会在浙江省嘉兴市召开，该《共识》已在核心期刊上发表。此次发布会特邀中国科学院大学附属肿瘤医院邵国良教授、复旦大学中山医院王建华教授、中国科学院大学附属肿瘤医院郭立文教授共话原发性肝细胞癌介入治疗用药的共识性建议，分享其对于推动中国肝癌介入治疗领域发展的突破性意义。

《原发性肝细胞癌经动脉内用药与联合用药中国专家共识》媒体发布会现场

HCC经动脉介入治疗主要可分为经动脉栓塞术（transcatheter arterial embolization，TAE）、经动脉化疗栓塞术（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）、经肝动脉灌注化疗术（hepatic arterial infusion chemotherapy，HAIC）以及选择性内放射治疗（selective internal radiation therapy，SIRT），其中TACE是目前无法手术切除的HCC患者最常用的治疗方法。肝癌介入治疗领域的发展也深刻影响着整个肝癌的治疗格局。从最新的巴塞罗那分期以及中国肝癌分期中都有所体现。

2022年的BCLC分期和治疗策略

肝癌的五期分期（极早期，早期，中期，进展期和终末期）没有变化,最大的变化在于BCLC B期病人治疗方案的推荐上。更新前，BCLC B期推荐方案仅为TACE治疗，也是饱受争议的一点。2022版指南将B期细化为三个亚组。

• B1，边界清楚的肝细胞癌患者，考虑肝移植；
  

• B2，无法进行肝移植患者若其门静脉血流良好、肿瘤界限清晰、选择性进入肿瘤供血动脉有可行性，对这部分患者建议进行TACE；

• B3，弥漫、浸润性、肝脏广泛受累肝癌患者，施行TACE不能获益，应该要考虑系统治疗。

《原发性肝癌诊疗指南（2022年版）》也有一定程度的更新。增加了采用“推荐分级的评估、制定和评价（grade of recommendations assessment，development，and evaluation，GRADE） ”系统，GRADE系统包括两部分：第一部分为证据评价，分为高、中、低和极低4个水平；第二部分为推荐意见分级，其结合了美国临床肿瘤学会指南的分级方案，分为强、中等和弱推荐3个等级。GRADE分级是目前使用最广泛的证据评价和推荐意见分级系统。

 中国肝癌临床分期与治疗路线图

相较于BCLC 分期推荐的治疗策略，CNLC也对介入治疗的指南推荐地位进行了明确。

——《共识》解读——

近年来，HAIC的研究成果发布较多，有必要对HAIC的治疗进行相应的指导和规范。

推荐意见1：HAIC的化疗方案以FOLFOX4方案为主，也可采用蒽环类和铂类等，具有较好的疗效和安全性（推荐等级：1；证据等级：A）。

根据栓塞剂不同，TACE 分为传统TACE（conventional TACE，cTACE）和药物洗脱微球TACE，又称载药微球TACE （drug eluting beads‑TACE，DEB‑TACE）。关于DEB‑TACE与cTACE比较是否更具有优势存在不同的研究结果。

推荐意见2：TACE 技术主要分为cTACE 和DEB‑TACE，目前没有确切的临床证据显示两者在生存时间上存在显著差异，可以根据临床具体情况进行选择（推荐等级：1；证据等级：A）。

推荐意见3：表柔比星等蒽环类药物单独或联合其他药物经TACE 治疗HCC 均具有较好的疗效。建议优先选用表柔比星和伊达比星，伊达比星作为TACE 治疗的选择用药，肿瘤缓解率高，心脏毒性更低（推荐等级：1；证据等级：A）。

推荐意见4：单药丝裂霉素TACE 治疗HCC具有一定临床疗效，推荐与其他药物（如伊立替康、蒽环类、铂类和5‑FU 等）联合应用（推荐等级：1；证据等级：B）。

推荐意见5：在TACE 中，铂类单药或联合其他抗肿瘤药物治疗HCC 均具有较好的疗效和安全性。建议优先选用奥沙利铂，对于存在肾功能不良或存在神经损害的患者，推荐使用卡铂或洛铂。含奥沙利铂的FOLFOX4方案是治疗晚期HCC 患者首选的系统治疗方案，在我国被批准用于治疗不适合手术切除或局部治疗的局部晚期和转移性肝癌（推荐等级：1；证据等级：A）。

雷替曲塞为抗代谢类叶酸类似物，与5‑FU相比，雷替曲塞是特异性胸苷酸合成酶抑制剂。可适用于对基于5‑FU和亚叶酸治疗方案不耐受或不适合的患者。对于伴心血管风险因素的转移性结直肠癌，雷替曲塞可能是有效选择。

推荐意见6：在TACE 治疗中，抗代谢类药物常与其他多种抗癌药物联合，疗效和安全性良好。与包含5‑FU 的TACE 方案相比，基于雷替曲塞的TACE 方案治疗HCC 的PFS 更高。同时，雷替曲塞可适用于对含5‑FU 治疗方案不耐受或不适合的患者（推荐等级：1；证据等级：B）。

推荐意见7：伊立替康和羟喜树碱均可作为原发性肝细胞癌TACE 的治疗用药，但伊立替康主要用于结直肠癌肝转移，通常联合蒽环类和细胞毒抗生素类药物使用（推荐等级：1；证据等级：B）。

推荐意见8：三氧化二砷可以作为TACE 术中或联合用药，常与其他化疗药物联合应用，具有较好的疗效（推荐等级：1；证据等级：B）。

推荐意见9：TACE 术中推荐联合化疗方案，2 药方案建议采用蒽环类联合铂类药物。3 药方案建议采用蒽环类、铂类和抗肿瘤代谢药物（推荐等级：1；证据等级：B）。

推荐意见10：白芨具有一定的抗癌效果，可联合其他化疗药物作为TACE 术中用药，安全性较好，疗效有待进一步研究（推荐等级：3；证据等级：B）。

推荐意见11：在靶向药物联合TACE 治疗中，靶向药物可在TACE 术前或术后使用。术前使用靶向药物患者须在介入治疗前1~2 天停用靶向药物。术后联合使用靶向药物或恢复使用患者须在肝功能允许的情况下，同时介入治疗不良反应明显好转或消除后才应用，以维护器官功能（推荐等级：1；证据等级：A）。

推荐意见12：TACE 联合靶向药物可增加疗效，尤其对于合并门静脉癌栓的患者。一线推荐使用仑伐替尼、索拉非尼、多纳非尼，二线可以选择瑞戈非尼、阿帕替尼、卡博替尼或者雷莫芦单抗，联合靶向治疗时，会增加相关不良反应，如手足综合征、高血压和乏力等。出现不良反应时可减量或给予对症治疗，发生严重不良反应时应停药（推荐等级：1；证据等级：A）。

推荐意见13：PD‑1/L1 抑制剂联合TACE 是一种有前景的治疗方案，目前证据显示联合治疗可改善HCC 治疗疗效。阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗、信迪利单抗联合贝伐珠单抗，以及度伐利尤单抗联合替西木单抗均已被BCLC、CSCO 等肝癌指南推荐为HCC 系统治疗中的一线推荐，帕博利珠单抗推荐为HCC 的二线系统治疗药物，免疫抑制剂可发生皮肤毒性、内分泌毒性、肝脏毒性和胃肠毒性等不良反应。当出现严重不良反应时需要停药，并给予糖皮质激素或相应免疫抑制剂，及对症治疗等措施（推荐等级：1；证据等级：B）。

推荐意见14：TACE 联合PD‑1/PD‑L1 抑制剂和靶向药物治疗HCC 显示了较好的临床疗效，推荐用于中晚期HCC 的治疗（推荐等级：1；证据等级：B）。

推荐意见15：以槐耳颗粒为代表的中药制剂，对原发性肝细胞癌有一定的治疗效果，可与TACE联合治疗（推荐等级：1；证据等级：B）。

推荐意见16：对于HBsAg 阳性的患者，需要积极抗病毒治疗。HCC 介入治疗围手术期不建议常规使用抗生素。对肝功能不佳患者可给予保肝、降黄疸、补充白蛋白等治疗。对于存在出血风险的门脉高压、静脉曲张患者可使用降门脉压药物预防，存在消化道出血患者，同时要用止血药物等处理（推荐等级：1；证据等级：B）。

推荐意见17：对于合并HIV 阳性的HCC 患者，具有与HIV 阴性患者相同的介入治疗机会和疗效，但不能联合免疫治疗。对于既往接受过肝移植手术的患者，接受介入治疗时应注意保护肝功能，且不能联合免疫治疗（推荐等级：1；证据等级：B）。

参考文献

中国医师协会介入医师分会介入药物专业组. 原发性肝细胞癌经动脉内用药与联合用药中国专家共识 [J] . 中华内科杂志, 2023, 62(7) : 785-801. DOI: 10.3760/cma.j.cn112138-20230202-00049.