事故相关视频

以下内容摘自NTSB官方调查报告,具体内容请查看原件或登录官网查询

事故概况

2018年1月31日星期三上午11:16左右,一辆时间处置公司运营的2018款福莱纳垃圾车运行至弗吉尼亚州克洛泽境内时与一列搭载美国共和党议员的Amtrak铁路公司旅客列车相撞.事故造成克里斯托弗·福利当场死亡,丹尼斯·埃迪重伤;肇事司机小达纳·威廉·内勒轻伤;垃圾车报废,机车小破1台;中断铁路行车3h23min

实时信息

2018年1月31日星期三上午11:16左右,一辆时间处置公司运营的2018款福莱纳垃圾车在弗吉尼亚州克洛泽附近的莱恩敦路上向南行驶

这辆垃圾车上坐着1名30岁的司机和2名乘客,他们当时正在帮助另一组人收垃圾,这辆垃圾车的路线需要穿越莱恩敦路的一个铁路道口,位于白金汉支线(BBR)MP 195.85处.道口位于轨道的弯曲段,配备了一个主动预警系统包括闪烁的警示灯,警铃和在列车接近时放下的栏杆

与此同时一列由美国铁路公司(Amtrak)运营,美国共和党议员包车的923次国会号旅客列车由当天早上从华盛顿站出发,以60mph速度向西驶往道口.机车乘务员在事故发生后的采访中说当莱恩敦路的道口进入视野时,他看到警示灯闪烁.垃圾车绕过了放下的栏杆,但他相信垃圾车有足够的时间离开轨道.机车乘务员报告说,他看到垃圾车停在轨道上一动不动;在确定它无法移动后机车乘务员迅速采取紧急制动措施

在机车乘务员紧急制动约3s后,列车以35mph的速度撞上了垃圾车的左后侧.垃圾车逆时针旋转后撞上了铁路道口西南角的一个铁路信号平房和一个邮箱结构,停在南轨以南约26ft处与轨道平行,前端靠在莱恩敦路的西侧.垃圾车的料斗——装载垃圾的容器——被移开了.20s后列车停下来,本务机车的前转向架脱轨了

一名添乘机车的Amtrak铁警报告说,当道口进入视野时,他看到垃圾车在轨道上移动然后停了下来.垃圾车的后端仍然悬在轨道上,一辆车在莱恩敦路向南行驶,到达道口时司机报告说看到垃圾车停在轨道上,此时栏杆放下,警示灯闪烁.目击者说他到达几秒后就看到列车从东面驶来,不久就撞上了垃圾车.目击者说在撞击前他没有看到垃圾车发生移动

事故造成垃圾车内1名乘客当场死亡,另1名乘客重伤,垃圾车司机轻伤,4名Amtrak铁路职工和3名乘客轻伤.通过对列车工作人员和急救人员的采访,NTSB的调查人员确定了列车工作人员和受伤乘客的位置.事故发生时受伤的乘务员中有3人在1号车厢里,第4人在2号车厢里,受伤的旅客中有2名在1号车厢中,第3名在餐车中.由于与列车的碰撞以及随后垃圾车的旋转,2名乘客被甩向司机室内部从乘客门中弹出,落在垃圾车右侧的地面上.死亡的垃圾车乘客坐在中间的位置,主要通过减少乘员相对于车辆的运动和防止乘员被弹出来实现,特别是当生存空间被充分保留时就像在垃圾车的司机室里一样.因此NTSB得出结论:由于垃圾车的司机室保留了足够的生存空间,如果乘客系好安全带,安全带就可以将他们固定在座位上防止他们被弹射出去并降低严重或致命伤害的风险

自NTSB成立以来,安全带宣传一直是该机构的一个反复出现的主题.NTSB多管齐下的措施之一是倡导立法要求使用安全带.最近在2015年NTSB向50个州,哥伦比亚特区和波多黎各发布了安全建议H-15-42:“制定立法对所有配备乘客约束系统的车辆座位位置强制执行安全带使用法”.本建议的总体状态以及弗吉尼亚州联邦的个人状态为“开放等待响应”

有安全带使用主要执法法律的州一直表现出较高的使用率,2017年在34个主要执法州安全带使用率为91%,而全国其他地区为82%.尽管弗吉尼亚州已经通过了联邦汽车运输安全管理局(Federal Motor Carrier Safety Administration)的规定要求商用车司机和前排乘客使用安全带但这些规定的有效性将通过颁布州一级的安全带执法法得到加强.因此NTSB向弗吉尼亚州重申了安全建议H-15-42

应急响应

事故发生时,机车上的领班在11:16通知BBR调度员事故发生紧急情况

通讯中心在11:17分接到了第一个报警电话.对现场作出反应的机构包括:

阿尔伯马尔县警察局:该局在接到报警后于11:20第一个到达事故现场

西阿尔伯马尔救援队:第一辆救护车于11:23抵达事故现场

克罗泽特志愿消防队:它的第1台消防车于11:26抵达现场.车上的高级官员承担了事故指挥官的角色宣布发生大规模伤亡事件并请求派遣医疗后送部队

其他响应现场的机构包括两家来自弗吉尼亚州夏洛茨维尔的机构,该机构距离克罗泽特约12mile与该镇签订了互助协议,还有几家来自邻近的艾维,霍利米德和厄尔斯维尔社区.这些机构提供紧急医疗服务单位,资源和工作人员

重伤的垃圾车乘客被医疗后送直升机送往当地医院,救护车将卡垃圾车司机,3名列车乘客和1名列车工作人员送往当地医院.其他列车工作人员在现场接受了治疗

NTSB调查人员采访了第一批救援人员,询问他们在紧急情况下的处理程序.尽管志愿消防部门的工作人员从未参加过与铁路有关的训练演习而且缺乏在发生紧急情况时通知铁路程序的知识但这些不足并不影响及时和适当应急反应

BBR与“拯救生命行动”公司一起赞助社区铁路安全活动并与Amtrak铁路公司合作,每2年为紧急救援人员举办一次铁路安全培训课程.BBR于2017年9月在弗吉尼亚州奥古斯塔县(邻近县)组织了一次这样的安全课程但由于沟通失误,阿尔伯马尔县机构没有代表参加.2018年3月在克洛泽发生事故后,BBR在ACPD组织了一次铁路安全培训课程并邀请了当地的急救人员.此外作为社区外展活动的一部分,BBR在地区报纸上发布了安全广告赞助了电视广告并主持了关于铁路安全的社区会议

事发铁路道口

交通特征

应NTSB调查人员的要求,弗吉尼亚州交通部从2018年3月14日开始对莱恩敦路北部和南部的平交道口进行了为期5天的交通统计.据统计每天的交通流量为1.128辆,其中96%是乘用车或轻型货车.莱恩敦路这段路段的限速是35mph.根据联邦铁路管理局关于莱恩敦路平交道口的事故记录,该地点之前唯一一次事故发生在1999年2月,一列迎面而来的列车撞上了一辆空车厢.事故没有造成人员伤亡

道路配置与铁路道口剖面

铁路道口附近的莱恩敦路由一条南向和一条北向车道组成,每条车道宽11ft没有肩,由2条4in宽的黄色实线隔开.在铁路道口线路变宽至33ft,在那里它以65°角与轨道相交.在轨道以北测量南向的莱恩敦路有一个大约1.7°的轻微下坡,在轨道以南的30ft处斜坡变得更陡,约为3.8°

道口标志及警告系统

莱恩敦路道口的南行道路设有行人标记和路牌以提醒道路使用者该道口情况.这些标志和标志出现在兰顿敦和铁路大道上,即垃圾车司机转向兰敦路前所在的道路上.沿着西北方向的司机会遇到3个与交叉路口相关的标志,包括一个低离地道口(LGCGC)警告标志沿着南行的莱恩敦路设置.司机会遇到另一个LGCGC警告标志和其他3个与道口有关的标志(表)

南行和北行通往莱恩敦路道口的入口都有1个闪光信号,1个警铃和一个自动闸门组件.这种闪光信号由六组直径12in的红色发光二极管(LED)灯组成,安装在莱恩敦路两侧的信号杆上.信号桅杆离轨道的距离为北桅13ft南桅14ft

自动闸门组件连接到信号桅杆上,包括一个驱动机构和一个用反射红白胶带标记的闸门臂.3个3in的红色LED灯安装在栏杆的顶部.2个信号桅杆上的蓝色标志显示了报告问题或紧急情况的免费电话号码,北门组件上的扶手长19ft南门组件上的扶手长17ft

垃圾车信息

垃圾车的制造分两个阶段,第一阶段建造了福莱纳中卡的司机室和底盘,于2017年4月完成.在2017年8月完成的第二阶段,制造公司在底盘上增加了一个垃圾箱.这辆垃圾车的司机室里有一个驾驶座和一个双人座位.如前所述所有3个座位都配备了安全带——司机和右侧乘客座位上的系带/肩带,中间座位上的系带

损毁情况

垃圾车

垃圾车车身和主要机械系统严重受损.垃圾斗在撞击时与底盘分离,料斗的左后方与机车有接触损伤,这表明垃圾车在撞击时处于一个轻微的角度,垃圾车引擎盖顶部移位,底部部分与前保险杠断开.挡风玻璃碎了但还在,垃圾车的整个框架都扭曲了,2个框架导轨都向右弯曲了大约45°,司机室的后部与框架分离并向上向左移位

司机座位下方的司机室地板被弯曲并向上变形而座椅则向右旋转到后方,从司机室的后窗突出来.乘客座椅的中部向前移至距离控制台不到3in的位置,屋顶的结构完整性在几个地方受到了损害.司机室的最大侵入量为19in.尽管有入侵但司机室有足够的生存空间

NTSB的调查人员检查了垃圾车的所有主要机械系统:方向盘,悬挂,制动和电气系统在事故中遭受了严重损坏但没有证据表明之前就有损坏或缺陷.根据维修记录,承运人进行了定期的日常维修并在2次保修要求下完成了对垃圾车的维修

铁路机车车辆

本务机车前端——具体地说司机和指节受到的损伤一直延伸到挡风玻璃车头左辅助灯坏了,车头第一轴脱轨.其他几辆车的外观没有损坏,重联机车和车厢内部没有损坏

人员信息

铁路机车

这名机车乘务员是一名43岁的男性,自2013年以来一直在Amtrak担任机车乘务员一职.根据Amtrak铁路公司的政策要求,该机车乘务员自愿接受了事故后的毒理学测试这些测试由弗吉尼亚州法医学中心实验室(DFSCL)和Quest Diagnostics的检查.结果对酒精,主要滥用药物和潜在损害药物均为阴性.从事故发生后对该机车乘务员的问话,电话记录和工作时间表来看事故发生前4个晚上,他每天都睡7-9h.他在事故发生时也没有使用手机

在事故发生后的采访中这名机车乘务员说,他首先鸣笛的地方是在莱恩敦路道口以东约1000ft处的一个私人道口.他说当,莱恩敦路道口进入他的视野时他继续鸣笛.就在那时他看到垃圾车在栏杆附近行驶,他说道口栏杆已经放下了.他相信自己有时间通过道口.起初他并不担心,然后他看到卡车停了下来.当他确定垃圾车无法冲出轨道时机车乘务员启动了紧急制动.工长也告诉调查人员,他看到垃圾车绕过栏杆停在轨道上

垃圾车

垃圾车司机小达纳·威廉·内勒是一名30岁的男性,持有弗吉尼亚州B级商业驾驶执照(CDL)没有任何限制.自2010年10月以来一直受雇于Time Disposal公司担任司机.根据时间处置公司的记录:在事故发生前该司机已经在同一条每周收垃圾的路线上行驶了好几年.NTSB调查人员检查了CDL信息系统,弗吉尼亚州机动车管理局的记录以及司机的交通违规历史记录.记录显示在2010年至2016年期间内勒因在没有适当背书的情况下驾驶商用车辆而被传讯并发生了3次事故,1次是在私家车中发生的,其他几次是不可报告的.在2017年9月的CDL体检中报告说,内勒没有服用任何药物也没有任何医疗问题.他获得了为期两年的医疗证明

尽管多次要求但内勒还是拒绝接受NTSB调查人员的问话.后续则信息需等警方对内勒调查后才可得知.根据内勒的工作时间表和通话记录,车祸前的三个晚上他每天至少有8h的睡眠时间.电话记录显示车祸发生时他没有使用手机

毒理学检测

在ACPD的要求下车祸发生近5h后,也就是下午16:09从司机身上获得了血液样本并由弗吉尼亚DFSCL进行了分析.这些测试确定了每升加巴喷丁2.2mg.四氢大麻酚(THC) 6.6ng/ml以及59ng/ml的THC羧酸(THC-COOH)THC羧酸是THC的非活性代谢物

加巴喷丁是一种抗癫痫药物也用于治疗慢性疼痛.在司机血液中检测到的数量是治疗剂量的低端.该药是一种中枢神经系统(CNS)抑制剂,带有潜在嗜睡和可能影响驾驶能力的警告NTSB的调查人员没有在司机的名下找到加巴喷丁的处方.四氢大麻酚是大麻中主要的精神活性化学物质,被列为附表I管制物质大麻通常会在使用后2到3h内导致知觉和认知能力的显著下降,残留损伤持续时间更长

THC本身可以有一些中枢神经系统抑制剂的作用与加巴喷丁联合使用可以有附加的中枢神经系统影响如增强镇静和减缓精神运动的作用.吸食大麻者血液中的四氢大麻酚水平在吸食时可达到100ng/ml以上但在吸食约3h后可降至5ng/ml以下.吸食后血液四氢大麻酚水平升高.在2008年的一项研究中,禁欲2天后为3.2 ng/ml或在2013年的一项研究中禁欲7天后为2 ng/ml

列车信息

Amtrak铁路公司的923次国会号旅客列车由2台机车重联牵引,本务机车P42DC 145;列车编组6辆,分别为4辆硬座车和2辆餐车

线路信息

发生事故的线路为单线非电气化线路并使用交通控制系统来检测列车的存在并传递信号.旅客列车的最高授权速度为60mph.货物列车为40mph.事发道口位于一条宽阔的曲线上,植被沿着轨道两侧生长

记录情况

NTSB调查人员检查了车头事件数据记录仪的数据和前置摄像头记录的视频.根据列车运行监控数据显示:事故发生在上午11:16:42在事故发生前约2min列车的速度为58-62mph.机车乘务员在上午11:16:19即撞击前23s启动了喇叭,当时列车距离十字路口约2000ft.除了1s的周期外喇叭在碰撞前一直处于激活状态.在撞击前3s机车乘务员以61mph的速度紧急制动.在发生撞击时列车已减速至35mph

本务机车的前置摄像头捕捉到了列车接近道口的过程,撞击过程以及列车碰撞后的运动.录像显示撞击前12s当列车即将穿过莱恩敦路道口以东约1000ft的私人道口时,一个白色物体出现在迎面而来的弯道周围的一排树木后面

撞击前5秒(1)白色物体清晰可见是一辆垃圾车(2)莱敦路道口的警示灯清晰可见并闪烁(3)垃圾车后部刚好通过道口的北门

撞击前3s可以看到栏杆是水平的;而垃圾车停在了道口上,垃圾车在接下来的3s内静止不动直到撞击,列车在撞击20s后停车

垃圾车摧毁了道口信号房,位于莱恩敦路以西约28ft最近的铁路股道以南16ft.因此调查人员无法检索与道口警告系统激活有关的数据.平房里有一个3000型Safetran道口预警器.这是一种电子系统用于检测驶来的列车并在时速60mph或以下的列车到达前至少30s启动道口警报设备.调查人员检查了预警系统的残骸包括警示灯和舱门臂组件,电触点完好无损.这意味着灯可能被照亮了,因此道口警报系统能够在规定的参数范围内运行,这一确定既支持目击者看到闪烁警示灯的报告也支持前置摄像机的数据.根据预警系统设计的时间当列车在2500ft开外时道口警示灯就会闪烁

事故造成的观察

可见性

2018年2月2日NTSB调查人员在事故现场进行了一次远距离观察,使用了一辆测试列车和一辆测试垃圾车以确定列车上的工作人员在轨道上的哪个点首先看到了垃圾车.样本列车上的一名工作人员是机车机械师,他在撞车事故的列车上担任过这一职位.当测试列车在道口以东约896ft处时机械师说他就是在那里第一次看到卷入事故的垃圾车绕过北门然后停在轨道上.由NTSB的小型无人驾驶飞机系统(UAS)拍摄的高清图像显示:在距离莱敦路道口相当远的地方可以清楚的看到北门

机车乘务员们经常会遇到成功绕过降低的闸门臂的车辆.根据这种经验他们预计垃圾车会在列车到达道口前离开轨道.此外实施紧急制动后很可能发生列车脱轨,特别是在高速行驶时.机车乘务员在确定紧急制动的适当性时要考虑这些因素.考虑到列车的速度,可以看到道口的有限时间,垃圾车的运动(起初似乎是在清理轨道)以及在轨道上停的短暂时间.机车乘务员启动紧急制动的响应时间也是合理的

垃圾车运动轨迹

事故的所有目击者都报告说,垃圾车在与火车相撞前停在轨道上一动不动了几秒,为了检查垃圾车不动的可能原因,调查人员使用了一辆测试车并指示其操作员绕过栏杆降低的道口试图穿过轨道.为了重现现场情况,调查人员在邮箱结构所在的地方放置了一根柱子的残骸

测试车的司机绕过了北门但他无法绕过南门并离开轨道.他说他无法安全离开道口.根据车头上的前置摄像头拍摄的视频,测试司机停车的位置似乎与撞击车的位置几乎相同.如下图所示,邮筒位于线路以南,莱恩敦路以西可以防止肇事司机在不损坏南门臂,邮筒柱或垃圾车侧面的情况下离开道口.道口道口的配置和信箱结构的位置表明:驾驶垃圾车绕过降低的栏杆不可能是事故司机在这个道口的日常做法

下左图显示,可能有足够的空间让撞毁的垃圾车倒车(尽管在撞毁前另一辆车接近了道口)但不知道司机在撞毁前是否有倒车的选择,他拒绝了NTSB调查人员的采访请求.虽然通往道口的道路上有LGCGC警告标志但使用测试车进行的观察显示,事故车的底部不会卡在道口上

运输公司信息

时间处置公司总部位于弗吉尼亚州的鲁克斯维尔自1984年以来一直是一家州内运营商.事故发生时该公司经营着26辆垃圾车,雇佣了21名司机.该公司的垃圾车配备了全球定位系统(GPS)设备用于验证每条路线上的所有收集点都已停下来.该公司没有使用GPS追踪司机的服务时间

老板表示该公司没有定期的安全会议也没有书面的招聘和培训政策和程序.车主表示该公司对吸毒采取零容忍政策但不知道联邦政府对商业司机进行药物测试的要求.该公司有一个药物测试计划使用非处方尿检进行药物筛选.这名肇事司机在2010年接受了就业前药检和六次随机药检,所有检测结果均为阴性.NTSB的调查人员检查了非处方筛查试剂盒的药物测试程序并确定它们不符合美国交通部(DOT)对商业运营商药物测试的要求

原因分析

管制药品影响

在弗吉尼亚州使用大麻是非法的.垃圾车司机使用大麻不仅违反了州法律,还违反了联邦法规49 CFR第40部分和382部分

司机的血液样本是在车祸发生5h后采集的.由于毒品的效力以及吸食大麻的方式和时间都是未知的,因此无法确定车祸发生时司机血液中的四氢大麻酚水平.此外仅根据四氢大麻酚水平来确定损伤水平,特别是在低剂量时是不准确的.然而事故发生时司机血液中的四氢大麻酚含量很可能高于事故发生近5h后检测的6.6 ng/ml

事故发生时该车队正前往协助另一队人收集垃圾.在检查司机的工作时间表时调查人员没有发现时间紧张的迹象,从机车乘务员和事故发生时在本务机车添乘的铁警的陈述以及事故发生时垃圾车的位置来看,司机故意绕过道口栏杆并试图在道口警告系统启动后闯越道口

用一辆样车进行的测试表明:肇事司机很可能必须损坏栏杆,邮箱结构或垃圾车侧面才能离开轨道.机车运行监控拍摄的视频以及目击者的证词显示垃圾车在撞击前至少静止了几秒.虽然现有的证据表明垃圾车司机故意进入一个活跃的道口,他的不良和不安全的行为在多大程度上是由于损害需要审查

毒理学检测分析

尽管受损和未受损的司机都会做出糟糕的,不安全的决定,绕过道口的主动警告,但垃圾车司机的行为(以及缺乏主动警告)与四氢大麻酚和加巴喷丁损伤的一些影响相似.THC可以增加一个人对突发事件做出反应所需的时间,这种减少在THC剂量较高时表现出来THC损害的影响还表现在更慢和更差的决策上垃圾车司机在停车并被置于两个障碍物之间几秒钟后缺乏反应,这是决策迟缓的一个例子.四氢大麻酚会削弱感知和执行控制能力而这是安全驾驶的必要组成部分,当与加巴喷丁(一种中枢神经系统抑制剂)联合使用时这些衰退可能会加剧

因此NTSB得出结论,根据司机在事故后的毒理学和他在铁路道口的危险行为,特别是他在试图通过道口时遇到障碍时的犹豫不决,他很可能是由于四氢大麻酚和加巴喷丁的共同作用而导致其出现幻觉,进而导致事故发生

调查结果

可能的原因

NTSB认定,这起发生在弗吉尼亚州克罗泽特市的铁路事故可能的原因是垃圾车司机决定通过一个铁路道口道口时遇到障碍却不作为,很可能是由于大麻和加巴喷丁的联合作用导致他身体受损.造成严重伤害和乘车人死亡的原因是垃圾车上的乘客没有系安全带

整改措施

根据调查结果,NTSB重申以下安全建议

致弗吉尼亚联邦:

制定立法对所有配备乘客约束系统的车辆座位位置强制执行安全带使用法

加大检查力度,对酒驾,毒驾等行为加大打击力度,杜绝此类事故再次发生

事故调查人员

通过时间:2019年3月11日