特发性关节炎合并痛风

笔记要点

本次笔记中，1例15岁特发性关节炎的男孩，BMI 31.1 kg/m2，采用规范治疗但效果不佳，后被证实该男孩还合并有痛风。于是调整治疗方案，取得良好疗效。既往文献报道，痛风的发病群体主要是年龄较大、体重超标的男性。但是，随着人们生活水平的提高，痛风在青少年中的患病率在近几年来呈上升趋势。这种形势下，诊疗中要注意合并痛风的可能。

病例介绍

患者男，15岁，因"间断多关节肿痛3年余，加重1周"入院。

3年前，无明显诱因出现左膝关节肿痛，伴发热、咽痛，体温最高38.5 ℃。

体格检查：颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上、腋窝、腹股沟可触及多个肿大的淋巴结，约花生豆大小，质中，触痛(±)。

淋巴结病理检查：反应性淋巴滤泡增生，考虑"坏死性淋巴结炎、扁桃体炎"。

"哌拉西林舒巴坦、头孢噻肟钠及地塞米松5 mg/d"治疗1周，体温降至正常，左膝关节肿痛缓解，淋巴结缩小，病情好转出院。

1年前，再次出现左膝关节肿痛，并累及双手近端指间关节、双手掌指关节、双腕、双肘、双肩、右膝、双踝关节，晨僵>1 h，双肘、双膝关节渐伸直受限，无腰背痛、双髋区及足跟痛，无恶心、呕吐、腹泻，来诊。

实验室检查结果：ESR 68 mm/1 h、CRP 79.9 mg/L，ANA 1∶100颗粒型，RF、AKA、抗CCP抗体、抗ENA多肽、HLA-B27(-)，铁蛋白6 269 ng/ml。

诊断为"幼年特发性关节炎(全身型)、继发性骨质疏松症"。

给予激素联合免疫抑制剂对症治疗，关节肿痛减轻，仍有双膝关节伸直受限，左膝为著，不能自行站立及行走。继续口服"泼尼松20 mg/d、布洛芬、柳氮磺吡啶0.5 g，每日2次、甲氨蝶呤10 mg／周"等药物。院外规律复诊及进行功能锻炼，关节功能缓慢恢复，可自行行走约50 m。

1周前出现右足第1跖趾关节肿痛，仍有双膝、双腕关节肿痛，为求诊治转诊。

体格检查：身高170cm，体质量90kg，BMI 31.1，肥胖，慢性病容，颌下触及肿大淋巴结1枚，脾肿大，肋下3指。

四肢肌力5级，肌张力正常。

实验室检查：ESR 40 mm/1 h，CRP 62.08 mg/L，血尿酸537.7 μmol/L，24 h尿酸3775 μmol/24 h。

胸椎呈轻度后凸畸形，腰椎前屈、后伸及侧弯活动可，双侧"4"字试验不能完成，双腕关节肿胀，掌屈、背伸受限，双肘关节伸直略受限，双膝关节骨性膨大，屈曲畸形，伸直受限，双侧浮髌试验(＋)，右足第1跖趾关节红肿及压痛(＋)。

双手、双足双源CT：可见多发的绿色痛风结节。

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腹部+门静脉彩超：肝大，脾大，脾静脉略增宽。血、尿、便常规等正常。

骨髓象：未见明显异常。

淋巴结病检：反应性淋巴滤泡增生。

肿瘤标志物、骨扫描(-)。

抽取关节腔积液：偏振光显微镜下可见尿酸盐结晶。

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诊断：幼年特发性关节炎(全身型)；痛风性关节炎(急性发作期)。

治疗经过：

给予布洛芬缓释胶囊0.3 g，每日2次；

泼尼松片15 mg，每日1次；

硫酸羟氯喹片0.2 g，每日2次；

甲氨蝶呤片10 mg，每周1次；

碳酸氢钠片0.5 g，每日3次；

别嘌醇片0.1 g，每日1次；

低嘌呤饮食。

随访：

1周后双腕、双肘及双膝关节疼痛明显好转，右足第1跖趾关节完全消退，复查实验室检查：ESR 45 mm/1 h、CRP<2.5 mg/L，血尿酸283.4 μmol/L。