心超检查对起搏器植入的关注

当看到右心内有导线样回声时，我们会询问病人是否做过起搏器，确认后，会在心超报告中描述一句“右心内见起搏导线回声”或者在结论中带一句“起搏器术后”，多数情况下我们对起搏器植入的关注和理解就到此为止了。

随着门诊检查时注意到多例起搏导线电极的位置不同，有的位于右室心尖，有的位于室间隔不同深度上。我便有了疑问，为什么电极安置的位置会不同？在安装过程中、以及安装后，心超能发挥的作用有哪些呢？通过查阅资料，得到了以下一些知识，有疏漏之处，请同道批评指正。

起搏器不同安置模式

起搏器设备包括普通起搏器、心脏再同步化治疗设备、ICD、无导线起搏器等多种设备。根据电极导线植入部位不同分为单腔起搏器、双腔起搏器、三腔起搏器等。单腔起搏器即1根导线植入右房或者右室；双腔起搏器即两根电极导线分别放置于右房及右室；

三腔起搏器即在右房、右室及左室分别植入电极导线，通常为心脏再同步化治疗（CRT）。随着理念及技术进步，CRT有了多种实现方法[1]：

• 双心室同步起搏：传统方法是在右房、右室植入1根导线，其中右室电极通常位于右室心尖部，另通过冠状静脉窦植入1根导线到左室静脉侧枝（一般为侧静脉或侧后静脉）。若经冠状静脉窦途径失败，也可通过外科小切口或胸腔镜下左心室心外膜导线植入，以及左室心内膜导线植入（穿刺房间隔跨二尖瓣植入、穿刺室间隔植入、穿刺心尖部植入、通过主动脉逆行植入）。
  

• 多点起搏：①双右室起搏：右室心尖部、右室流出道及左室各1根导线；②双左室起搏：1根右室导线、2根置于不同分支静脉的左室导线；③左室4极导线起搏，同时起搏其中2个极。

• 单左心室起搏：右、房室植入1根导线，其中心房电极位于右心耳，右心室电极置于右室心尖部或右室中低位间隔部。左室电极为4极或双极电极，置于左室侧静脉或侧后静脉。

• 希氏束起搏：右房室植入1根导线，心室电极旋入并固定于室间隔希氏束区，同时夺获左束支和右束支。

• 左室间隔部位起搏：右房室植入1根导线，导线头端自右室间隔面拧向左室间隔面心内膜下，但没有拧入左束支区域。

• 左束支区域起搏：右房室植入1根导线，导线头端自右室间隔面拧向左室间隔面心内膜下，拧入了左束支区域。

  
  心超在起搏器安装术中及术后随访的作用

①优化CRT起搏参数设置：优化房室间期和心室间期。前者主要目的是在最短的房室间期内得到最充分的心室充盈，使每搏量最大、MR量最小、最大程度改善心脏功能。后者主要目的是通过调节左右心室起搏顺序改善心室间和心室内同步性，以达到最大同步化，提高血流动力学效应以及对CRT的应答率[2]。应用主动脉瓣VTI法、二尖瓣频谱法等均可优化房室间期。主动脉前向血流频谱VTI最大时的方式间期为最优化房室间期[3]。二尖瓣频谱的E峰和A峰分离、A峰完整且E、A峰的VTI最大，左心室充盈时间最长，二尖瓣反流程度最小时的方式间期为最优化房室间期[4]。

优化心室间期的方法包括：最大心排血量法、最大心室同步化法、心室间期机械延迟时间法、心电图QRS波时限法、心室腔内图指导心室间期优化法等。当主动脉脉前向血流VTI最大时，机械不同步程度最轻，此时的心室间期为最优化间期[2]。

②机械损伤探查与引导处理：心脏穿孔（冠状静脉穿孔、二三尖瓣穿孔、心房肌、心室肌穿孔）、室间隔血肿。
心脏起搏电极导线穿孔并非少见。在起搏导线通过冠状静脉窦递送至左室分支静脉的过程中，冠状静脉窦解剖结构异常、静脉窦瓣、暴力操作都会增加冠状静脉窦损伤的风险，如冠状静脉夹层或穿孔。在Johnny Chahine等[5]的一项回顾性研究中，5011名行CRT的患者中出现了35名（0.7%）冠状静脉损伤（6名穿孔、29名夹层）。冠状静脉窦穿孔的直接表现即孔道在心超下显示有困难，但可通过其间接表现即心包积液、心脏压塞来协助判断。此外，当起搏导线经过三尖瓣递送至右室时，由于三尖瓣隔叶相对比较固定，导线头端可能穿破瓣膜，在术中或术后早期患者不一定表现出症状，随着导线逐渐与三尖瓣黏连牢固引起闭合不良和反流加重，可引起右心衰表现。当患者有房缺或室缺时，导线也可经缺损部位误入左侧心腔，出现二尖瓣瓣膜穿孔的可能。心超可以明确显示导线穿破瓣膜的位置，评估由此引起的瓣膜活动障碍、瓣膜反流程度、以及心腔大小的继发改变。

起搏器心肌导线穿孔发生率约0.3%-1.2%，主要发生在手术中或术后24h内，术后1个月后穿孔罕见。心房壁和右室心尖部的心室肌较薄弱，易发生心肌穿孔。心超可在一定程度上协助判断导线穿孔位置、导线头端所在位置、心包积液或压塞、周围脏器有无损伤[6]。对于没有完全穿透仅引起心肌内血肿的情况，心超也可以显示其位置、大小，追踪其进展。不管在早期还是晚期穿孔的处理中，心超可引导拔除导线并植入新导线，减少外科开胸治疗的风险。

③电极安置位置评估、电极脱位探查

谭焜月等的研究表明以左束支区域起搏为例[9]，心超可清晰显示电极位置、植入深度及角度、植入点距离三尖瓣环距离、植入点距左室心内膜间隔面距离。

此外，心超还能显示电极是否脱位及拔除后室间隔完整性的显示。

④起搏器导线赘生物或血栓探查当患者本身具有感染性疾病的基础时，导线作为一个附着物，为细菌生长提供附着点，形成感染性心内膜炎赘生物。心超是首选的检查赘生物的检查。

此外，起搏器植入可引起瓣膜或心肌壁的损伤，作为异物可长期干扰右心血流状态，可引起血栓的形成，较大的血栓可引起三尖瓣及右室流出道的狭窄。陈莉等[11]曾报道过一例起搏器植入术后并发导线血栓形成引起三尖瓣及RVOT重度狭窄的病例，患者心包腔大量积液，右房内大量混合血栓包裹起搏导线，三尖瓣叶增厚、交界黏连、腱索融合缩短、乳头肌增粗、瓣口重度狭窄，RVOT狭窄环形成致重度狭窄。

随着起搏器技术的迭代，心超门诊所能见到的起搏器类型增多，不再单纯局限于“右心内见起搏导线”的认识与理解。如若时间足够，能够去翻阅患者病例，将不同起搏器类型和安置起搏器的原因对应起来，应该是益于加速加深理解起搏器的。以上便是我通过查阅文献后对于心超检查中对于起搏器的一些认识，希望也能对各位同道有些许帮助。

参考文献

[1]DOI: 10.3760/cma.j.issn.1007-6638.2019.04.017

[2]DOI: 10.3969/j.issn.1004-3934.2015.02.016

[3]DOI: 10.1111/j.1540-8159.2005.40054.xIF: 1.912 Q4

[4]DOI: 10.1111/j.1540-8159.2004.00386.xIF: 1.912 Q4 .

[5]DOI: 10.1016/j.hrthm.2020.03.011IF: 6.779 Q2

[6]doi:10.3760/cma.j.issn.1007-6638.2015.06.012

[7]doi:10.3389/fcvm.2021.744079IF: 5.846 Q2

[8] doi:10.3390/diagnostics10040191IF: 3.992 Q2

[9]DOI: 10.13333/j.cnki.cjcpe.2020.05.009

[10]doi: 10.1111/jce.15155IF: 2.942 Q3

[11]DOI: 10.3969/j.issn.1008-1062.2011.11.023

[12]doi: 10.1532/hsf.2291IF: 0.699 Q4