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以下内容摘自NTSB官方调查报告,具体内容请查看原件或登录官网查询

事故概况

2011年6月24日星期五,美国太平洋夏令时上午11:19左右,一辆2008年的彼得比尔特重型半挂牵引车牵引车行驶至内华达州米里亚姆附近的美国95号公路上.牵引车拖挂2辆2007年的侧卸式挂车.当它驶近一个铁路道口时没有停车,直接撞上了美铁1次旅客客车的左侧.撞击中列车没有脱轨但引发了爆炸,2辆客车被大火吞没,事故造成牵引车司机,列车长和4名乘客共6人死亡;15名乘客和1名乘务员受伤;客车报废1辆,大破2辆,构成铁路交通重大事故

实时信息

事故发生经过

2011年6月24日星期五,美国太平洋夏令时上午11:19左右,一辆2008年的彼得比尔特重型半挂牵引车拉着两辆2007年的侧卸挂车由内华达州霍桑附近的埃斯梅拉达运送煤炭返回内华达州戈尔康达的约翰·戴维斯运输公司,事故牵引车司机凌晨2:30开始值班,他一共开了大约372mile,连续驾驶了近9h

大约在同一时间,美国国家铁路客运公司(Amtrak)1次客车从东北方向驶来,安装在列车前部的摄像机显示:在到达位于80号州际公路(I-80)以南3mile处的道口前,列车一直在按喇叭而道口的栏杆已经完全下降,栏住了公路来往车辆.列车运行监控记录(EDR)显示:碰撞发生时列车以77mph的速度行驶.事故现场的轮胎印从道口以南349ft处开始,表明牵引车司机在撞上列车前进行了紧急制动.肇事牵引车撞到了道口栏杆后又撞到了39013号双层卧铺车的左侧,地点在列车前方大约222ft处.牵引车的发动机舱钻了进去,卡在卧铺车的下层.第一辆挂车随后脱离牵引车并撞上了第一辆34033号客车.事故牵引车在撞击后爆炸起火,火势蔓延到2辆客车上;列车没有脱轨.机车在道口西南约3117ft处停了下来.列车上有14名Amtrak铁路公司的铁路职工和195名旅客;事故造成牵引车司机,列车长和4名乘客死亡;15名乘客和1名乘务员受伤

事故发生时天空晴朗,风小,能见度10mile.温度82℉,在过去的24h里没有降水的报告.太阳在地平线上方63.7°

一名跟在事故货车后面行驶了大约45mile的另一名货车司机说,在事故发生前那辆货车没有表现出转弯或加速等不寻常的动作.目击者称他在距立交桥0.25-0.5mile处看到了驶来的列车.于是开始减速,他注意到肇事货车并没有减速,于是他看了看信号是否正常.他看见道口的灯在闪烁,栏杆放下来了.目击者说事故发生时他在事故货车后面约300ft处.在事故发生前他看到事故货车的制动抱死并看到“冒出黑烟”.他没有看到任何其他迹象表明司机试图减速或转向.在撞击现场目击者看到了爆炸和火灾,他看到“小火柱”沿着轨道一直延伸到火车停下来的地方,当他到达十字路口时,事故牵引车“不见了”

人员伤亡

事故造成货车司机,宿营车内的列车长和1号车厢的4名乘客当场死亡.据瓦肖县法医称,6人均死于钝器创伤.列车上的5名乘客(4名乘客和1名乘务员)重伤.包括骨折,撕裂伤和烧伤.11名乘客受轻伤,比如擦伤,挫伤,吸入烟雾和一氧化碳中毒

应急响应

事故发生在米里亚姆附近,这是内华达州丘吉尔县的一个未合并地区.最近的人口密集区是洛夫洛克市,位于东北部25mile处,法伦市位于南部31mile处

根据列车数据通信系统,事故发生在美国太平洋时间上午11:19:28.事故发生后的采访显示:列车一旦停下,接受过应急准备和反应训练的Amtrak 列车机组人员就迅速开始疏散乘客列车工作人员在一些乘客的协助下也试图扑灭正在燃烧的客运列车车厢内的大火.为了防止进一步的损坏,机车后来与车辆分离

邱吉尔县警长办公室(CCSO)调度在上午11点21分接到报警电话。

并在上午11:22通知了内华达高速公路巡警(NHP)和法伦/丘吉尔志愿消防队(FCVFD).上午11:24驻扎在法伦的FCVFD消防和巡逻部队被派出;最近派出的NHP骑兵在上午11:43到达并建立了指挥所.FCVFD负责人于上午11:47抵达并要求2架直升机.上午11:53一名CCSO队长抵达并担任事故指挥官,丘吉尔县紧急行动中心(EOC)启动.EOC承担了各种协调和后勤职责包括与红十字会,Amtrak运营中心,国家运输安全委员会(NTSB)和瓦肖县应急管理/法医办公室联系

事故指挥官指出:列车车厢在距离路面约0.25mile处起火“大多数乘客在上午11:50前撤离了列车”第一辆救护车于上午11:47抵达,2架护理飞行直升机中的第一架于中午12:20抵达.在列车上的209名乘客中有10人被救护车或直升机送往医院,52人被大客车送往位于当地一所学校的场外分诊和援助中心

第一辆消防车在上午11:53抵达,但由于被吞没的列车车厢位于公路外灭火工作受到阻碍.对越野消防设备的需求很快得到了认可并在上午11:52向法伦海军航空站提出了正式请求.中午12:46四轮驱动的泡沫泵车开始抵达以扑灭轨道车厢的大火.列车上乘客的照片证据显示:大火在下午13:26被基本扑灭.消防队长在下午13:41取消了额外的消防设备.公路在下午14:40重新开放

生存因素

Amtrak列车车厢残骸

39013号双层宿营车:在事故发生的过程中牵引车的左前轮在其前轮组件中点附近撞上了双层宿营车.修复后的检查显示:轨道车车顶呈波浪状,与高温引起的变形一致.所有的电车窗户都融化了,不锈钢侧板的外表面有明显的热变色,从蓝色和稻草色的色调可以看出在有轨电车的前端围绕着车厢门开口的橡胶隔膜完好无损.在有轨电车的尾部,大火烧毁了通往拖车有轨电车的车厢门上的橡胶隔板.低层的内部隔间被破坏使其基本上成为一个连续的开放空间,大火烧毁了下层的所有可燃材料烧毁了上层车厢

34033号客车:宿营车后面的客车车厢也受到了冲击,随后发生了火灾.如下图所示,这辆双层客车的乘客座位在上层,厕所和一个较小的乘客车厢在下层.在事故发生过程中事故车的第一辆拖车穿透了轨道车上部的侧壁板,撞击损伤向尾部纵向持续.这一损坏导致左侧侧壁板出现一个缺口从上层乘客车厢的前角柱水平延伸,向尾部延伸约33ft(约为有轨电车长度的40%)上层客舱前部的座位区也有撞击损坏的迹象

大火烧毁了1号车厢下层的客舱,只留下烧焦的小碎片.大火还烧毁了上层的客舱,这辆长途列车的所有窗户都融化了或不见了,只有右下方的两扇窗户被烧焦了但仍然完好无损.大火烧毁了客车前部车厢门周围的橡胶隔板,发现外门模式控制开关在正常位置;内门模式控制开关被大火烧毁.尾部车厢门周围橡胶隔板的上部.这扇门的内模和外模控制开关都在正常位置,车顶表现出与热致变形一致的波浪状.不锈钢侧板的外表面有热变色和烧焦的油漆,上面贴着商标和条纹,主要是在上层的侧壁和下层的周围窗户上

2号车厢35006:第2辆双层硬座车车厢有一个上层的乘客舱,和一个由小吃店和厕所组成的下层.这辆客车只遭受了火灾的轻微损坏,煤烟覆盖了客车的外部.左边较低的窗户由于热暴露而变得不透明.在右边下层的窗户被煤烟覆盖但并没有变得不透明

从客车的前部到中间部分观察到车顶结构的热屈曲.大火烧毁了前车车门的橡胶隔板,右侧的损坏比左侧更严重.车厢门的窗户已经融化了,除了煤烟外客车的下层没有遭受火灾破坏.上层的客舱里布满了烟灰,在客舱前部天花板和行李架的材料都被烧焦了.这种烧焦的感觉一直延伸到从前排开始的第7排座位

客车耐撞性和耐火性

宿营车和8辆客运车均为超级班轮客运列车如果有轨电车是双层的.包括上下两层的乘客车厢并有环境控制,服务照明,自来水,厕所(餐车除外)和紧急使用的安全设施,车辆的结构部件被设计成在冲击载荷下阻止车体侧壁侵入.包括侧柱,侧窗台构件和护套.Superliner客车符合美国铁路协会(AAR)标准S-034-69.16

对Amtrak铁路公司1990年的文件的审查表明:在这起事故中,3辆受损的轨道车厢中没有一辆在之前的事故中遭受过严重损坏也没有进行过可能会影响其耐撞性能的结构修改

事故牵引车残骸

事故车由一1台2008年的彼得比尔特重型半挂牵引车和2辆2007年的SmithCo侧翻式挂车组成.事故造成了挂车部件的碎片区——第一个在道口处,另一个在轨道上,被损坏的列车停了下来.事故车的框架轨道,发动机,变速器和前桥被发现嵌入了宿营车车厢内.牵引车司机室部件——包括司机座,司机侧和乘客侧的门,内饰和仪表盘的碎片——被发现散落在铁路南侧道口附近的废墟中.牵引车的三3个后轴也分别位于道口附近.位于靠近道口和距离列车停靠地点较远的牵引车部件主要受到撞击损坏,而位于旅客列车和距离列车停靠地点较近的部件则同时受到撞击和火灾的损坏

组合单元的第1辆拖车停在了道口西南角附近.第2辆拖车停在了立交桥南部,穿过了95号国道的2条车道.1辆拖车的左前角的液压侧倾马达和配件区域以及前底面的第5个轮子附件区域受到冲击损坏卡车上的第5个轮子仍然附着在第一辆拖车的底部,但从牵引车的框架轨道上脱落了.从事故车的左上角(内部和外部屋顶)的材料被发现嵌入在第一辆拖车的左前角,第1辆挂车的左侧出现了火灾损坏和黑烟.第2辆挂车的正面也被损坏,第1辆挂车的牵引杆连接轨道被扯掉.第2辆挂车没有火灾损坏

人员信息

肇事牵引车司机劳伦斯·瓦利(Lawrence Valli,殁年43岁)持有内华达州现行的A类商用车驾驶证(CDL)并有罐车和双/三挂车的许可,他的CDL有效期到2013年10月.他的医疗证明有效期为两年,将于2011年8月8日到期.该司机于2011年2月14日受雇于约翰·戴维斯货运公司,他通常从周一工作到周五每天往返472mile.从戈尔康达的约翰·戴维斯工厂到霍桑附近的埃斯梅拉达矿.他的轮班时间为11-12h.大约从凌晨2:30开始在戈尔康达和霍桑之间的常规行驶中,这位司机通常要开10-11h的车,在轮班开始和结束的时候以及有矿的时候,有很短的值班/不开车的时间间隔

这一周该司机住在报告地点街对面的一辆房车里;周末,他开车或坐火车去他未婚妻家中.据这位司机的未婚妻说,他在工作日晚上的正常睡眠模式是下午17:00睡觉,凌晨2:00醒来,她说她会在每天凌晨2:00打电话叫醒他.司机的手机记录显示:在事故发生前的3天里从大约下午18:00到凌晨2:00他没有使用过手机,司机的未婚妻说,星期六他通常晚上21:00左右睡觉,早上10:00醒来.周日晚上他会尽量不迟于下午18:00上床睡觉,这样他就可以休息一周了

在事故发生前的两周内该司机工作了6天(6月13日至18日)随后休息了2天,事故发生的那天——6月24日星期五是他当班的第4天

21日,22日,23日该司机从凌晨2:30开始上班,下午13:45分至2时45分结束上班.据一位同事说,事故发生当天司机在凌晨2:30到达公司

司机最近的工作/活动记录被重构了,这些信息来自事故发生前几天他的日志,矿井日志,手机通话记录以及与他的上司和未婚妻的面谈.下图总结了司机在事故发生当天及前3天的活动情况

事故前司机活动

司机有两部手机,从6月21日到24日的手机记录显示:这名司机经常在他的日志记录显示他在开车的时候使用手机,除了在开车期间拨打和接听语音电话外该司机还用手机发送短信和上网,在事故发生的当天早上手机记录显示:司机最后一次使用手机是在上午10:32打出去的电话,11:17:28也就是事故发生前2min有一通打到司机手机上的电话被转到了语音信箱"调查人员联系了打这个电话的人,了解到这是另一个约翰·戴维斯货运公司的司机.他的班从凌晨2:15开始就在事故司机的班前他打电话时在路线的前面.据这位司机说他当时正在I-80号公路上向东行驶,大约在I-80-95号公路十字路口以东5mile处,此时他注意到一列西行的Amtrak旅客列车,决定通知他的同事火车来了.他说在转到语音信箱前电话响了四五次,事故司机不接电话是很不寻常的

毒理学测试

事故司机的死后血液,大脑,肾脏,肝脏,肺,肌肉和玻璃标本被送往美国联邦航空管理局(FAA)民用航空医学研究所法医毒理学实验室进行分析,这些标本于2011年6月29日在那里收到

玻璃样品被检测出含有酒精,肝脏被检测出含有九类药物,所有检测结果均为阴性

司机健身

事故司机瓦利在2009年8月6日接受了一名医生的商业司机健康检查.在体检时他身高68ft(1.72m)体重216磅(97.98kg)身体质量指数(BMI)为32.8.2.在该司机2009年体检报告的健康史部分除“过去5年内任何疾病或伤害”外,所有列出的情况都被勾选了“否”.而“是”和“否”都被勾选了,评论栏里写着:“最近左手骨折,恢复良好.”药物使用的部分是空白的,该司机的右眼矫正视力为20/25.他的右眼和左眼水平视野均记录为90°.表格显示司机可以区分红色,绿色和琥珀色;他没有单眼视力;只有在戴上矫正镜后他才达到了视力要求.法医签署的医疗证明表明:只要他佩戴矫正镜片就有资格驾驶商用机动车

法医没有记录到任何异常.除了司机的眼睛他注意到弱视——由于两只眼睛的视力和视野一致,法医似乎不太重视这种情况.该司机获得了为期2年的证书,将于2011年8月到期.据这位司机的未婚妻说,他开车时经常戴眼镜.现场没有发现司机的眼镜;然而一名同事报告说,在事故发生的早上看到司机戴着他的眼镜

司机的医疗记录表明:在他收到2009年的医疗证明约2个月后他因在西部快递工作期间发生的工作场所背部受伤到一家诊所就诊.从2009年10月至2011年1月司机至少又因背部受伤去看了16次医生,他做了两次背部手术(2010年4月和11月)和两次选择性神经根阻滞手术(2010年8月和9月)在这17个月期间除了短暂执行不涉及驾驶的受限任务外,他因受伤没有工作

2011年2月,田纳西工人补偿计划(Tennessee Workers’Compensation Program)认为这名司机取得了“最大程度的医疗改善”他本人也接受了“功能能力评估”(FCE)这是一套旨在评估他重返司机岗位能力的身体测试.FCE的结果表明:由于他的举重能力和姿势受到限制,他“无法在充分的职责范围内履行必要的工作职能”2011年2月11日由于达不到公司对司机的身体标准,他被西部快递公司解雇.截至2011年2月他的医疗记录显示:他在移动或举重时感到疼痛

违章和事故历史

约翰·戴维斯货运公司在2011年2月雇佣了一名承包商对事故司机进行背景调查.该承包商的报告列出了2008年至2009年期间的三起超速驾驶和两起未使用安全带的案件,NHP提供的内华达州车管所记录显示:自1992年以来该司机有10次超速罚单,2次未使用安全带,4次未维护责任保险,2次粗心驾驶,1次驾照被吊销,1次不按规定车道行驶.此外自1995年以来,该司机的驾驶证已被吊销或吊销14次

根据汽车运输管理信息系统(MCMIS)的报告,该司机在2007年7月20日驾驶半挂车时发生事故导致3人受伤并被报告给了NHP.此外NHP提供的DMV记录显示:该司机在2006年7月25日发生了事故.在前任雇主的工作申请中该司机自称在2006年2月参与了一起交通事故,另外一名前雇主在背景调查中称,2005年4月该名司机在驾车时倒车撞上了一个静止的物体

商业驾驶证和监管

根据美国联邦法规第49号391.21条的要求,司机申请人在向未来的汽车承运人提交申请时，必须包括以下具体信息:

所有过去3年的雇主

过去10年的汽车运输工作,根据49 CFR 383.35的一份签署的弃权书,允许未来雇主查看申请人的驾驶和工作历史

司机申请人必须在申请表上签字说明信息真实,完整.汽车承运人可能会要求提供额外的信息并被要求对司机申请人以前的记录进行某些查询,包括最近3年的驾驶历史.如49 CFR 391.23所规定49 CFR 383.51中规定的司机取消资格标准包括CDL持有者的私家车或CMV操作中发生的交通违规

有3个全国性的司机记录来源——2个是针对持有CDL的司机,1个是针对持有非商业执照的司机.商业驾照信息系统(CDLIS)是联邦汽车运输安全管理局(FMCSA)为持有CDL的驾驶员提供的系统.它是一个中心站点,保存关于每个商业司机的基本身份信息如出生日期,社会安全号码,州驾照号码,别名信息和当前记录状态.CDLIS是一个记录检索系统并不是一个完整的历史记录数据库,当进行查询时它“指向”记录状态并获得驾驶员历史记录然后将其转发给进行查询的人

访问仅限于授权的联邦和州实体.在司机的书面许可下运营商也可以通过许可的状态访问这些信息.2010年4月,FMCSA启动了雇佣前筛选计划(PSP)允许汽车运营商访问MCMIS数据以评估单个司机的碰撞和严重安全违规检查历史;然而该计划的使用是自愿的,只用于司机申请人的入职前评估.可获得的数据(在承运人向FMCSA注册并获得申请人书面同意后)包括最近5年的碰撞数据和最近3年的路边检查数据(交通违例记录除外)PSP只包含由FMCSA工作人员和国家合作伙伴收集的MCMIS路边检查和碰撞信息;它不提供来自州车管所的司机记录或与安全无关的州禁赛记录

美国国家公路交通安全管理局(NHTSA)的国家驾驶员登记(NDR)是一个全国性的记录检索系统,包含了由州车管所提供的关于被吊销或暂停驾照的非商业司机的信息或被判犯有严重交通违章行为的信息如吸毒或醉酒驾驶.对于任何非商业驾照的申请,州会检查此人是否已通过问题驾驶员指示系统(problem driver Pointer System)作为问题驾驶员报告给NDR.如果是这种情况,个人的执照可能会被拒绝.汽车承运人或其他潜在雇主要求NDR记录必须通过当地DMV发起.该表格必须提交到雇员或司机申请人持有执照的州.根据各邦发布信息的规定《国家发展报告》披露了各邦在过去3年内报告的任何信息

商业驾驶证持有者记录的保留

州DMV是司机记录的主要存储库.交通违法,定罪,暂停,撤销和事故都要报告给执照发放的州.《司机隐私保护法》(18美国法典[U.S.C.) 2721-2725)和每个州都控制着车管所保留这些信息的时间以及这些信息可能向谁发布,尽管州车管所可能有过去15-20年的记录但被公布的司机历史通常仅限于一个更狭窄的时间段.各州保留商业司机记录的时间长短各不相同:重大罪名55年,严重违章4年,越轨4年,其他罪名3年

运输公司信息

约翰戴维斯货运公司是一家州内商业运输公司,为位于内华达州北部和中部的矿山和加工厂提供运输服务.约翰·戴维斯货运公司以前是州际经营,现在仍然保留着州际经营权限和美国交通部(USDOT)的编号.然而作为一个州内承运人,它受内华达州的法规管辖而不是联邦法规该公司的主要办公室位于内华达州的巴特山并在戈尔康达和卡林设有卫星终端

据约翰·戴维斯的官员称,该公司雇佣了140名全职司机,30名机械师和30名支持人员.该公司拥有75台牵引车和175辆挂车,每天24h,每周7天用于采矿作业的车辆包括1台牵引车和2辆挂车.这种配置的结果是车辆大约105ft长.据公司管理人员说,当装载产品时车辆的重量通常在12.9万磅左右.由于车辆满载时的长度和总重量超过了州最大限制70ft和8万磅,每辆车都需要特别许可证.许可证由内华达州车管所的汽车运输单位签发,该公司获得了53个这样的许可证,车辆间可以互换.车辆没有配备GPS设备,电子信息系统或车载记录设备来监控司机的服务时间

卡车运输业务分为黄金矿石和重晶石的运输,大约45辆车用于“黄金矿石部门”25辆车用于“重晶石部门”.肇事司机被分配到Golconda码头,该码头只运输黄金矿石

手机策略

约翰戴维斯运输公司为每位司机提供了员工政策和程序(解释公司政策)和安全程序手册(详细说明安全要求)。约翰·戴维斯货运公司的手机政策如下:

当您值班时可能会发现有必要使用不同的通讯系统.最常见的将是CB或移动电话,我们只要求您在必要时使用这些设备并且仅用于JDT/3D业务除非有紧急情况.关于手机最好是停车打电话但这并不总是可能的,因此保持简短的谈话只讨论那些与您在JDT/3D的职责有关的项目.以上适用于JDT/3D手机或您自己的私人手机,当驾驶一辆100ft长的货车时,你的全部注意力都在路上而不是在打电话

肇事司机的主管报告说,司机经常随身携带手机并向调查人员显示:他的两个手机号码都存在他自己的手机里.该主管说他使用手机和民用无线电作为与司机沟通的手段

2012年1月,FMCSA发布了新的规定:禁止州际商业司机在开车时不安全地拿着,拿着或按下手机的多个按钮”此外,从2012年1月1日起,内华达州的任何司机在开车时发短信,上网或使用手持手机都是违法的.使用免提耳机打电话或触摸手机“激活,禁用或启动设备上的某个功能或功能”仍然是合法的

检查和维护程序

根据从运输公司获得的文件:该公司有一个总体维护计划,每1.5万mile进行一次车辆维护.此外预防性维护服务每7-14天完成一次,包括对所有操作系统的检查.包括灯,转向,轮胎,气压和制动

NTSB要求提供事故牵引车和附属挂车的年度和经常性检查和维护记录.在内华达州埃尔科的肯沃斯销售设施进行了年度检查.记录显示事故车和2辆挂车最后一次检查并通过检查是在2010年6月9日,就在事故发生前一年多,在表格上的“需要修理”一栏中没有检查项目.这也表明检查符合《快速MCSR》第396.19条的资格要求,这些检查在事故发生时有效将于2011年6月30日到期.由于运输公司保留了其美国交通部的编号,尽管它是一个州内运营商,承运人的路边检查和安全审查信息被记录在MCMIS数据库中.这些数据通过FMCSA安全测量进行评

车辆因素

事故卡车由一辆2008年的彼得比尔特牵引车和两辆2007年的SmithCo侧倾倒拖车组成.牵引车装有1台康明斯ISX柴油发动机和1台富勒手动变速器.由于碰撞造成的损坏程度无法确定事故卡车的重量,根据制造商的记录:在制造时牵引车重19,822磅,第1和第2挂车分别重15,828磅和11,868磅.这些值表明:组合单元重47518磅.1辆带有几乎相同拖车的货车重达49550磅,长104ft8in.康明斯ISX柴油机具有捕获和存储发动机控制模块(ECM)车辆速度,转速,制动电路状态,油门百分比和其他相关数据的能力以防止突然减速或硬制动事件发生.ECM明显被烧毁向内压碎且沿一侧边缘开裂

车辆组件

根据维修记录:事故车上的空调系统在事故发生前几天就被报告无法工作等待维修,供暖和空调控制面板被发现空气流量和方向刻度盘被折断.第3个表盘是用来选择空气温度的,发现它转到了左边表示冷空气.驾驶座侧门上几乎没有留下玻璃来确定窗户的位置,乘客侧门似乎有一段玻璃位于后边缘的窗户密封接近门的底部

事故卡车配备了两个侧面安装的柴油燃料箱,每个油箱的容量为110加仑.左边的油箱被发现被撕开并压碎但仍然连接在悬挂在乘务员宿营车厢外的框架轨道上,右边燃料箱熔化的残骸在轨道车厢内,沿着框架轨道靠在事故卡车进入的远处的墙上.在残骸中还发现了部分燃料箱

事故发生的那天早上这辆半挂车在离开内华达州戈尔康达之前加油,车开了大约240mile到达埃斯梅拉达矿,又开了132mile到事故地点.事故车以每加仑3.17mile的耗油率行驶了372mile.在事故发生前的行驶过程中消耗了约117加仑柴油,在事故发生时剩余的燃料约为100加仑,接近卡车总燃料容量的一半

方向盘在残骸中严重变形但仍然通过万向节连接到转向柱的顶部.TRW制造的舵机和附加的皮杆臂被运送到TRW进行内部检查,根据TRW准备的报告和舵机的损坏表明:碰撞发生时前轮的位置几乎是正前方,撞击的方向是右前方,迫使前轮向左倾斜

所有的轮胎和轮子都找到了.未被火灾烧毁的轮胎胎面深度在商用车辆轮胎最低胎面深度规定范围内,此外所有保持充气的轮胎都有一个令人满意的充气水平,基于商业车辆安全联盟(CVSA) OOS标准

车辆制动

事故卡车和两辆拖车都装有空气制动器.所有9个轴都配备了16.5in鼓式制动器和5.5in自动松弛调节器.牵引车的第二个轴是升降机轴,在事故发生时它是竖起来的.没有使用事故车上的空气制动系统储罐和软管遍布在残骸中,一些部件被事故后的大火烧毁.这种情况禁止完全测试空气制动系统的低空气警告或阀门操作

NHP的商用车辆安全检查员试图从一辆挂车上获取每平方英寸(psi)约120磅的压缩空气以获得可用制动器的推杆行程测量值,第一和第二轴制动损坏无法测量.当NHP检查员试图在第二辆拖车的第8轴上供气并启动制动时没有观察到推杆的移动,在车轴的区域没有发现会导致刹车失灵的损坏.这个车轴没有安装驻车弹簧制动器,不需要先提供空气来缓解驻车制动;然而几次尝试包括管道直接进入服务制动室,没有推杆行程被观察到.NHP把这个车轴上的刹车列为失效的

在剩下的12个可以测量的制动中有7个被发现有0.25in或更多的偏差,需要注意的是,推杆行程的测量是在大约120 psi的压缩空气中进行的.而CVSA检查指南规定测量值在90 - 100 psi间.NTSB调查人员的做法是在严格遵守现行准则的情况下进行自己的测量;然而这一行动是不可能的,因为在NHP进行测量后现场的拖车公司“后退”了所有车轴上的松弛调节器结果,松弛调节器的位置被改变,排除了进一步测量推杆行程长度.由于第8轴没有制动作用,根据CVSA OOS标准总共有9个制动器被认为是有缺陷的,占事故发生时该组合装置上16个使用中的制动器的56%.远远超过了因制动缺陷而使车辆停止使用的允许的20%;在第一辆拖车上发现了不匹配和尺寸不正确的制动室,这是组合车辆的第五到第七轴所在的位置.根据制造商的规格这辆拖车应该已经配备了所有的24型制动室,然而第5轴上的左制动室和第7轴上的右制动室被发现是30型.根据fmcsr在49 CFR 393.47(b)车轴两端的制动室必须是相同的尺寸.然而不匹配的制动腔尺寸不会被认为失效,因为CVSA OOS标准只将这种情况指定为前轴制动器的OOS项目

作为碰撞后检查的一部分,所有的制动鼓和制动蹄都被定位,识别和检查.所有的制动片都在联邦法规规定的最低厚度范围内测量了所有制动鼓的内径,发现16个在用的制动鼓中有11个磨损超过了制动鼓制造商49 CFR 393.47(g)规定的极限,CVSA OOS标准不包括制动鼓磨损

第49篇CFR 393.55(c)要求1997年3月以后生产的所有空气制动牵引车和1998年3月以后生产的所有其他商用车(如挂车)都必须安装防抱死制动系统(ABS)由于事故车的损坏程度和分离程度,在残骸和碎片中没有找到工厂装备的ABS单元也无法进行测试或评估

在对拖车ABS进行检查时NTSB调查人员注意到,第8轴左侧和第9轴两侧的轮速传感器都不见了连接失踪传感器的电线被发现被切断并被绑在各自的车轴上.此外连接两辆拖车左后角所需的琥珀色ABS故障灯的电线被发现是断开的ABS组件丢失或断开连接属于违规但不包括在CVSA OOS标准中,许多ABS缺陷也发现了其他约翰戴维斯卡车运输车辆在事故后的样本车队检查.由于牵引车的仪表盘被毁,调查人员无法确定ABS故障指示灯是否正常工作

总而言之,NHP确认事故车上16个制动中有9个失灵或失效.NTSB发现两辆车的制动腔不匹配且尺寸不正确,11个制动鼓磨损超过规定的限度,第8和第9轴上的ABS传感器缺失或断开,2辆挂车左后方的ABS故障指示灯断开.下图说明了事故车上确定的特定制动问题

车辆维修

根据49 CFR 396.11和396.13,司机被要求对其车辆进行旅行前和旅行后检查并完成一份司机车辆检查报告(DVIR)记录缺陷被发现或修复的时间.当发现缺陷时,司机会通知终端的机械师表示:小修立即完成;被确定为不安全的车辆不使用并提供替代车辆,该公司为发生事故的卡车和两辆拖车提供了6个月的维修记录.事故卡车和拖车的dvir也获得了2个月的事故

这些记录显示了事故卡车司机注意到的各种机械问题.例如司机座椅破损;缺少空调;发动机风扇,散热器,启动问.题;发动机油温度高;和非功能性照明.2011年5月31日司机座椅的破损首次被发现一份日期为2011年6月9日的工作单显示:座椅已经更换.2011年6月12日DVIRs首次提到空调系统无法工作,没有相应的维修记录和维修工单表明空调系统被维修过

根据维修记录,事故车上一次调整制动是在2011年6月18日.在6个月的记录中制动被调整的记录出现了22次.事故车配备了自动松弛调节器,通常不需要手动调整.除非基础刹车存在其他问题,手动调节可能会使刹车恢复正常,改善其操作方式.但只是暂时的;记录显示事故挂车的制动是例行手动调整的.2006年NTSB就自动松驰调节器的手动调整发布了几项建议,原因是发生在宾夕法尼亚州格伦罗克的一场自卸车事故,造成2人死亡,3人受伤

车辆测试

利用样车和挂车进行了空气制动正时和减速试验.空气制动测试的目的是测量一旦踩下制动踏板,制动系统的压缩空气到达组合装置的每个轴并在制动腔内达到60psi所需的时间.这个时间也被称为“刹车响应时间”.在不同的刹车调整条件下进行的六项测试得出的平均刹车响应时间为0.462-0.564s。在事故现场进行了典型组合装置的减速试验以测量紧急制动时的减速速率.在第一次减速测试前检查了事故车和挂车的制动所有的制动都在调整范围内.ABS是可操作的.该组合单元在29.7nph,41.5mph43.0mph的速度下进行了3次测试,试验得出的平均减速率为0.456和0.4.55

培训操作

发生事故的列车是一列西行的城际客运列车.其运行代号为“加州西风号”该列车于2011年6月22日从伊利诺伊州的芝加哥出发.计划于6月24日抵达加利福尼亚州的埃默里维尔(靠近旧金山)列车上的工作人员从早上7:10开始值班,在距事故现场东北约100英里的内华达州温尼穆卡接替之前的工作人员

根据联合太平洋铁路公司(Union Pacific Railroad)的数据:24h内经过这个路口的列车通常有18列,其中包括一列东行列车和一列西行列车.这条铁路在道口有1条轨道.列车在轨道上双向运行,由信号指示控制和授权.内布拉斯加州奥马哈市的一名调度员通过控制信号和开关来指挥列车驶入和驶出侧线.发生事故的列车在绿灯信号方向行驶,这意味着它被授权以轨道速度前进到下一个闭塞区间的信号.在事故发生地点,MP 55.9处，旅客列车的轨道速度为79mph.货物列车为70mph.EDR显示碰撞发生时列车的时速为77mph.这位51岁的机车乘务员是目击事故的唯一一名铁路职工.他报告说当他接近道口时,他按响了喇叭鸣笛示警,他看到道口北面有一名联合太平洋公司的员工就向他招手.这位机车乘务员说,喇叭响到一半的时候他注意到牵引车正从十字路口的南边靠近.他估计他第一次注意到那辆车是在距离十字路口225到300ft的地方“以很高的速度行驶,轮胎冒着烟”该机车乘务员表示:当他意识到列车将被卡车撞到时他启动了全制动以努力保持列车“拉伸”,减少侧面撞击造成的脱轨几率.他还说在货车撞上列车后他采取了紧急制动使列车停车

信号操作

道口信号系统有两个铝/玻璃纤维臂的栏杆,每个栏杆长约18.5ft.如下图所示,有13条交替的红白条纹,根据统一交通控制设备手册(MUTCD)每条条纹测量16in宽.每个栏杆有三个灯安装在顶部,第三盏灯也就是尖端灯一直亮着;当道口信号系统启动时,前两盏灯交替闪烁

每个栏杆都安装在1根桅杆上,每根桅杆上都有1个警铃.还有2个悬臂信号桅杆,每个桅杆上有4个12in发光二极管(LED)警示灯,安装在公路上方的4个12inLED闪光灯——这样接近道口的司机会看到总共8个12inLED闪光灯.包括悬臂安装的闪光灯超过了MUTCD的最低要求,交叉闸门臂连接在水平弹簧上,因此车辆接触到降低的闸门臂会使其水平旋转从而最大限度地减少对闸门的损坏.接触后闸门臂回到原来的位置并锁定到位

列车检测系统包括一个基于Safetran微处理器的道口预测器(GCP-3000)58和1个道口分析仪(HCA) 59单元,安装在一间平房中.位于道路中心线西南约108ft处与道口相交.GCP-3000分流终端位于距离立交桥4,636ft的每个方向上,GCP-3000监控铁路交通和控制唤醒装置的激活.该系统的配置为，在接近的列车以最高允许速度占领道口前提供恒定的最小30s警告时间

一般来说,当列车接近道口时,会发生以下一系列的事件:

 一旦列车进入终点站分流道,系统就会检测列车的进路

在考虑速度因素后GCP-3000决定何时激活道口信号系统以达到30s的预警时间

在1-2s内灯和铃开始激活

3-4s后栏杆开始下降到水平位置;栏杆完全下降还需要4 - 6s

在系统启动后不少于30s后列车进入道口

一旦整个列车通过道口,栏杆开始移动到垂直位置(大约5-8s)

一旦栏杆恢复到完全垂直的位置,警示灯和警铃就会关闭

道口信号系统平房在事故中被毁;然而,在事故发生前约2h,该道口进行了每月一次的信号测试.联合太平洋公司的信号维护人员报告系统没有问题,NTSB检查了道口的维护记录.发现在事故发生前的6个月里(2011年1月1日至6月24日)有两份“故障通知单”,第1份报告是在2011年1月12日提交的.报告说门臂上挂着一盏没有固定的灯,灯光被固定在大门上.第2份是在2011年2月24日提交的,报告说电源故障导致闪光灯一直处于激活状态.这两个问题都在报告后的一天内得到了纠正

事故发生后对道口信号系统设备和接线盒进行的检查没有发现干扰系统运作的篡改或破坏行为,由于信号平房严重受损,调查人员无法从GCP-3000机组或HCA机组检索到任何信号数据.NTSB调查人员发现在95号公路向北行驶的车道上,道口栏杆的尖端受到了损坏;门臂的水平休息位置被发现从其正常位置顺时针旋转约8°;此外安装在门臂顶部的三个灯的中间被发现脱落,由电源线悬挂

NTSB调查人员从车头前部摄像头拍摄到的视频中提取了一幅静止图像.下图显示的是在上午11:19:24拍摄的图像,在美国95号公路的南向和北向车道上,大约在本务机车到达前1s左右,道口栏杆处于下降位置.目击者的证词也表明95号公路北侧的警示灯闪灯是正常运行的

线路信息

事故发生在95号州际公路上,位于55.9路标处的联合太平洋等级道口(美国交通部道口编号为740765S),该地区向北行驶的95号美国公路的限速为70mph

US 95是2车道的州际公路.车道宽12ft,两边是2ft宽的路肩.行车线行人路标志包括分隔南北向行车线的中心线以及分隔行车线与路肩的6in宽边线.沟槽隆隆声带沿美国95号公路的中心线立即北部和南部的立交桥,隆隆带大约7in宽,12in长,有12in的间隙.在美国95号公路向北的道路上,在立交桥预警标志前的水平曲率半径为3000ft并在行驶方向上向左转弯

下图描绘的是水平曲线和Amtrak旅客列车的最后部分.在撞击区域以西约2140ft处道口和95号公路形成了大约139°的斜角.美国95号公路北上的垂直坡度在立交桥前为+0.35(%)道口的垂直坡度是水平的

跨级行动计划

自1994年以来,运输部已经制定了2个道口行动计划:1994年计划的目标是将道口的事故和死亡人数减少50%.该计划描述了55项举措,其中72项是加强执法;评估基于车辆和基础设施的新技术;继续使用教育媒介;评价和执行以工程为基础的改进,职等划分和结案;以及持续的数据收集和评估.从1994年到2002年,道口的死亡人数下降了42%.2004年交通部发布了一项行动计划,特别着重于在1994年计划成功的基础上继续发展.2004年计划的目标是逐步减少车辆和列车相撞的次数。联邦铁路局数据分析办公室网站上的数据显示,在公共道口发生的机动车和列车事故从2004年的2537起下降到2011年的1579起

作为安全,负责,灵活,高效的交通公平法案:用户的遗产(SAFETEA-LU)的一部分,公路安全改进计划(HSIP)要求各州提交一份年度报告.描述公路安全改进项目的进展包括与公共道口安全相关的项目,该报告将包括有关这些项目在减少与道路有关的死亡,伤害和撞车事故方面的成本和有效性的数据.2011财年SAFETEA-LU向各州拨款2.2亿美元用于消除道口的危险《21世纪法案向前推进》(MAP-21) 4继续保持相同的年度拨款分配和报告要求.HSIP公共道口项目的总体目的是通过一个有秩序的过程来消除道口的危险(23 U.S.C. 130[a])其中需要的改进被确定,优先,资助和评估.该计划没有提供详细的政策和程序的例子,可用于评估和系统地改善道口的安全,各州有责任确定哪些公共过境点需要改善以及如何实施.为方便报告公众道口改善情况,联邦公路及工程局开发了一个网站描述年度报告所包括的资料类型,例如改善的范围和费用,改善的类型(例如设备安装,能见度和消除道口)改善的地点以及以前升级的效果(根据碰撞数据)本网站于2006年5月开发至今未更新

2010年6月根据《2008年铁路安全改进法案》的要求,联邦铁路局发布了一项最终规定,要求2006年至2008年期间发生平交道口碰撞事件最多的10个州制定5年道口行动计划,每个方案都要在2011年8月前提交联邦铁路局批准.最终规则指示各州确定具体的解决方案以提高道口安全,包括立交桥和关闭并重点关注发生过多次碰撞或发生此类事故风险高的铁路道口

额外信息

2011年10月,NTSB调查人员在事故现场对1辆货车和列车的环境噪声进行了现场听觉测试,这些测试是用来测量的

(1) 彼得比尔特牵引车与两辆SmithCo侧翻挂车结合使用时的环境车辆声音水平

(2)在事故司机最有机会听到机车喇叭声并对喇叭声作出反应

(3)开窗和闭窗时卡车驾驶室的减音效果

机车喇叭安装在机车的车顶上,大约是车头长度的三分之一.最近的一次喇叭测试是在2010年9月20日进行的,当时测量到喇叭在100ft处的平均声级读数为104.4分贝(dB)这在都在联邦法规的要求之内

由于不知道在事故发生时牵引车司机室的窗户是打开的还是放下的,因此测量了牵引车在不同条件下的环境噪声水平.在57mph的速度下列车运行监控显示这是事故车可能接近的速度——测得的环境噪音在双驾驶室窗户关闭时为76.8dB.在侧窗打开时为80.5dB.在双窗打开时为82.2dB.为了从事故卡车的视角确定一辆西行的美铁(Amtrak)列车的喇叭声水平,窗户打开的样板车被放置在距离道口约550ft的地方,这代表了事故列车第3次喇叭声爆炸的估计中点.在这个距离上测量到第4个喇叭声为70.3dB.这比样品车在开着一扇或两扇窗户以57mph的速度行驶时估计的环境车辆噪音低约10-13dB

原因分析

介绍

NTSB进行的视线测试表明:在2430ft外就能看到道口信号,而当司机接近距离道口900ft外的预警标志时.道口信号就在他的正前方,一名跟在司机后面的目击者称在大约0.25-0.5mile处看到了活跃的道口信号和正在驶来的列车.事故列车运行监控显示:在列车到达道口前,道口的栏杆已经完全下降.闪烁的车灯和放下的闸臂本应促使肇事司机及时刹车;然而他直到超过预警标志6s后才开始制动.调查人员评估了许多因素可以解释司机对前方视觉线索的制动反应延迟,在下一节中讨论了其中的几个因素:包括疲劳,使用手机和医疗问题引起的注意力分散

NTSB发现:该司机有长期的违规和停牌记录,这表明他有不安全驾驶行为的历史,其中很多是他的雇主不知道的

NTSB调查人员还确定:该司机提交的工作申请中经常没有完整的工作经历,遗漏了以终止工作和解雇行动告终的工作

通过检查事故车轮胎痕迹,维护记录和NHP所做的推杆行程测量,NTSB确定制动安装和维护存在几个问题.在这些问题中2辆挂车上的ABS都失效了,2个轴上的制动不匹配.一个轴上的制动失效了,还有证据表明约翰戴维斯运输公司的机械师在手动调整自动松弛调节器

牵引车撞穿了乘务员宿营车,第一辆挂车撞穿了车厢后闯入这2辆车厢间,导致1名机组人员和4名乘客受到致命的钝器和挤压伤死亡.铁路客车的设计通常不能承受大型高速公路车辆(如事故卡车)的侧面撞击,此外随后发生在宿营车的火灾和烟雾扩散到第1和第2辆车厢,可能是通过车厢间的门扩散的

调查确定主动道口报警系统按设计执行;然而目前各州用于识别和处理危险道口的方法可以改进.NTSB研究了当前旨在减少目标州的道口事故的举措是否也能在其他州产生效益,这将在后面中讨论

肇事司机有执照并持有有效的医疗证明.他熟悉这条道路和道口,在同一条路线上行驶了大约4个月,事故后的毒理学测试酒精和毒品呈阴性,事故发生时天气晴朗而干燥,能见度10mile

根据这些证据NTSB得出结论,以下因素不是这次事故的原因:(1)故障或缺乏道口警告装置(2)酗酒或吸毒(3)天气

目击者拨打的911电话提供了事故发生的准确地点,紧急调度员最初处理打进的电话.然后设立了一个紧急操作中心,在处理紧急呼叫时这两个资源都没有遇到问题并快速有效地调度和管理了紧急响应,应急小组还根据事故现场的情况作出适当调整.因此鉴于事故发生在农村地区,NTSB的结论是,应急反应是充分的

其余的分析讨论了导致或促成事故的因素和在调查过程中确定的主要问题领域如下:商业司机疲劳和注意力分散

商用车辆制动维护

客运车辆耐撞性和道口行动计划,作为详细讨论这些问题的前奏,本文在分析Amtrak监控视频和事故重建的基础上,介绍了确定事故车接近道口时的速度的方法

视频分析

一台摄像机安装在美国铁路公司(Amtrak)列车的车头左前窗,直到撞击发生前约9s视频中还能看到出事的货车.在距离撞击点653ft的地方离开了摄像头的视野.而列车在距离撞击点772ft的地方.NTSB能够利用事故卡车离开摄像头前5秒的视频来确定货车接近道口时的速度,该分析确定牵引车在5s内以57.8mph的恒定速度移动.直到撞击前9s.分析还估计列车在撞击前9s的速度是78mph.这与EDR记录的列车撞击时77mph的速度非常一致

事故重建

利用列车运行监控和EDR数据,现场发现的轮胎痕迹以及类似道口系统的典型信号激活序列,NTSB重建了导致米里亚姆事故的事件序列

安装在道口的信号系统的配置是在一辆驶近的列车占领道口前至少30s提供警告.在终点站的分流器感应到有列车接近后大约2s左右道口的灯和警铃就启动了,事故车以57.8mph的恒定速度行驶,在距离撞击点约2400ft(约448m)时道口信号启动.NTSB进行的视线测试确定:如果司机在这个距离上看向道口的方向,就可以看到道口警示灯闪烁的灯光

在终端分流器感知到列车驶近后约3 - 4s栏杆开始下降到水平位置.又过了4-6s栏杆才完全下降,当时事故车距离撞击点超过1500ft.在距离道口90ft的地方,在95号公路拉直的地方放置了一个预警标志,这样向下的门和闪烁的信号就直接进入了司机的前方视野

没有证据表明司机在驶过预警标志556-607ft(6.6-7.2s)后才开始减速。

第5轴或第9轴的车轮上的轮胎印第一次出现在距离撞击点约349ft的地方.这表明当紧急制动启动时,事故车的前部距离撞击点约247-299ft,据估计在出现轮胎印时速度至少为1.5mph.轮胎痕迹表明:当牵引车制动时它开始离开车道,跨越中线继续向撞击点驶去.在紧急制动开始后的4s多一点撞上了道口栏杆的末端,然后以26-30mph的速度与列车相撞.对这一系列事件的分析表明:牵引车司机应该在经过预警标志前后开始逐渐刹车.相反当牵引车行驶超过550ft时他进行了紧急制动操作.如果他提前119ft启动紧急制动(相当于提前1.4s)他就能在撞上列车前停车,尽管牵引车的制动状况不佳

在减速试验中一个带调整制动的样板组合装置以0.456 g的速度减速,视频分析和事故重建确定:事故车以0.26-0.34 g的速度减速,表明57% - 75%的制动效率.如果事故车能够像模范车辆一样有效地减速,它可能会在大约232英尺的地方从56.3mph的初始速度完全停下来.因此事故卡可能会在距离道口15-67ft的地方停下,如果制动保养得当它就不会撞上列车.因此NTSB得出的结论是,如果司机对他所能获得的视觉线索更加注意和反应更及时或者牵引车上的制动处于调整状态并正常工作,事故是可以避免的

牵引车司机

NTSB检查了可能导致司机延迟刹车的因素,包括他看到或听到机车喇叭的能力,他可能的疲劳,使用手机的注意力分散或与医疗疾病相关的疼痛的注意力分散

司机对列车的视听能力

2009年为该司机进行商业驾驶健康检查的医生为他颁发了驾驶证.前提是他必须佩戴矫正眼镜,据这位司机的未婚妻说,他开车时经常戴眼镜.虽然在现场没有发现司机的眼镜但一名同事报告说,在车祸发生的早上看到他戴着眼镜.然而即使司机没有戴眼镜,他的视力障碍也不会妨碍他在过道口前很早就察觉到视觉警告.NTSB的结论是司机能够看到闪灯和道口的栏杆

NTSB在事故现场进行的听觉测试确定.机车喇叭的声音比周围的车辆噪音低约10-13dB.研究表明在理想的听觉条件下,机车喇叭的声音可以在低于车内噪音10dB的阈值下被检测到”联邦铁路局1999年的一份报告指出,喇叭探测阈值可能在-1到+9dB间.这取决于驾车者是否预期在道口遇到列车.根据国际标准化组织标准7731:1986(E)为了确保在不利条件下的可听性,建议听觉信号水平超过屏蔽阈值水平13 dB.因此NTSB得出结论:牵引车司机室的环境噪音很可能掩盖了机车喇叭声

司机注意力分散和疲劳

从列车运行监控,目击者陈述或调查人员对事故现场的审查来看,没有任何证据表明车辆外部的任何因素会分散司机的注意力

疲劳是导致司机制动反应延迟的一个因素.在确定疲劳的作用时NTSB检查了睡眠时间,睡眠障碍,昼夜节律中断,清醒时间,医疗问题和任务因素.NTSB调查人员还考虑了司机在事故发生时的表现,行为和外表是否与疲劳的影响相一致.这起事故似乎涉及对即将发生碰撞的明确信号反应迟缓,这种延迟反应或失误是驾驶员疲劳的特征.司机一般每天工作11-12h,在有司机记录的2个月时间里他的轮班大约在凌晨2:30开始.事故发生前一周他工作了6天(6月13日星期一,6月18日星期六)休息了2天.事故发生的那天6月24日星期五是他当班的第4天,司机住在他工作地点对面的一辆露营车里.据司机的未婚妻说,他通常在17:00睡觉,她在凌晨2:00打电话叫醒他

手机记录显示在事故发生前的3天里,从大约下午18:30到凌晨2:00,司机没有使用手机.如果司机在这段时间躺在床上他每天将有机会睡大约7.5h.这是在被认为是“正常”的人类睡眠范围内,该司机没有睡眠障碍的风险因素;然而几个关键因素可能会影响他的睡眠数量和质量:

在傍晚早些时候入睡或保持睡眠困难,这与昼夜周期中的夜间高峰时段一致

跟腱炎引起的疼痛

他休息日的睡眠/醒来模式有变化

在他的休息日司机通常晚上21:00睡觉,早上10:00起床.这种变化虽然不是极端的但可能会导致一种被称为昼夜节律失调的情况,在这种情况下司机的昼夜节律需要不断调整以适应新的睡眠/觉醒时间表.这种变化的效果可能在一周的开始而不是结束时最为明显;但是司机从下午17:00到凌晨2:00,从晚上21:00到上午10:00的睡眠周期有可能进一步影响了他的睡眠质量

该司机在休息日每晚睡13h,而在工作日每晚睡不到7.5h.这一事实进一步证明他可能经常积累“睡眠债”并利用休息日获得额外睡眠来恢复.“睡眠债”是指连续多天睡眠不足造成的累加效应.研究表明即使是睡眠时间的轻微减少也会在数天内对嗜睡,警觉性和表现产生负面影响

事故司机在沙漠环境中几乎每天都在同一条路线上行驶很长时间,这样的驾驶条件与警惕性和警觉性的降低有关.他车里的空调显然坏了,而且天气很热.这可能造成了一种状况加剧了之前的疲劳程度

至于车内的干扰,有证据表明事故司机在开车时经常使用手持手机打电话,发短信和上网.在事故发生当天在他大约8h的驾驶时间里打了30个语音电话,接了1个来电,发了1条短信,查看了4次语音信箱,用了3次互联网.司机有时会允许来电转到语音信箱,他经常在接到电话的几分钟内查看语音信箱.司机最后一次打出去的电话是上午10:32大约在事故发生前47min.打了一个16s的电话.事发前2min也就是上午11:17:28,司机接到一通电话但无人接听,后转入了语音信箱.手机记录不会记录试图检索语音邮件或拨打另一个电话,事故司机可能在事故发生时正在经历疼痛,这可能是分散注意力的一个来源.直到2011年2月他的医疗记录显示:由于背部问题.他在移动或举重时感到疼痛,大约在事故发生前一个月司机被诊断出患有跟腱炎.他被要求一星期不要工作但他的驾驶记录显示他继续工作,手机记录显示司机在事故发生前三小时内给四家整形外科诊所打过电话.其中一家诊所报告说在事故发生的那天早上接到了他的电话

一些实验室研究已经将慢性疼痛和某些认知能力的下降联系起来如注意能力,处理速度和精神运动速度,尽管其他实验室研究没有发现这种关系的支持一项研究将患有慢性疼痛的患者与在高速公路驾驶条件下进行道路驾驶测试的健康参与者进行了比较,发现那些患有疼痛的人在车道偏离方面表现出明显更高的变异性

总而言之,尽管该司机可能在事故发生的3天内每天睡7.5h但他的睡眠时间,作息时间表的工作日/周末轮班以及与他的医疗问题有关的疼痛很可能降低了他的睡眠数量和质量.NTSB得出的结论是:司机刹车延迟的可能原因包括疲劳,使用手持手机分心以及因病痛引起的疼痛分心

驾驶记录

当雇佣商业司机时,运输公司需要核实申请人的资格并完成背景调查.申请人必须向汽车承运人提供过去3年雇主的名称和地址,受雇日期和离开每个职位的原因.详见49 CFR 391.21(10)(i)-(iii)此外如果司机在过去10年为任何雇主驾驶过CMV,这些雇主也必须被列出.然而49 CFR 391.23(d)要求租用汽车承运人只查询前3年的CMV雇主,在招聘过程中最好将有高事故风险的司机排除在外.但司机申请人可能不愿意提供可能危及就业机会或导致解雇的信息,在NTSB最近的三起事故调查中商业司机的工作和驾照历史都是问题所在

在米里亚姆事故中,NTSB发现司机在约翰·戴维斯货运公司的工作申请中有许多不符之处,其中他遗漏了某些信息.在某些情况下他的雇佣关系最近已被终止,他选择不包括该雇主.NTSB的结论是由于事故司机没有在他的工作申请中披露所有以前的雇主,他未能向约翰·戴维斯运输公司提供完整的记录.从而使公司能够做出明智的雇用决定而且目前没有办法让公司核实司机申请人提供的信息的完整性

NTSB已经解决了各种运输方式法规在评估商业经营者的经验,技能,能力和身体资格方面的不足.例如在对1994年12月13日美国鹰航3379航班事故的调查中NTSB发现,在飞行员入职前评估飞行员经验,技能和能力的规定中存在缺陷并向FAA提出了建议

这些建议呼吁联邦航空局建立一个信息交换所,存储和检索飞行员的标准化信息以及所有前雇主的名字.该建议指出航空公司应从该系统获取信息,以评估飞行员职位的申请人并应向FAA提供有关飞行员的数据.部分由于美国鹰的调查,国会颁布了1996年飞行员记录改进法案(PRIA) 49 U.S.C. 44703.美国联邦航空局采用的飞行员记录系统,依法建立了记录保存制度;规定承运人的责任限制;并提供一种机制来评估与飞行员资格培训和安全就业记录有关的所有信息

事故车辆检查

牵引车制动系统

在调查过程中发现了事故车和挂车的几个制动维护问题.根据CVSA OOS标准NHP发现16个制动器中有9个存在缺陷,其中2个制动器失效,7个发生失灵

人们采取了各种方法来启动第8轴制动器但都没有成功.目前还不清楚制动失灵的原因;然而根据维护记录,最近的制动工作已经在第8轴上完成.在NTSB调查人员到达前NHP使用大约120 psi的压缩空气测量推杆行程,然而CVSA OOS标准规定,这些测量必须在90-100 psi的气压下进行.应用压力和推杆行程之间的关系说明了在推荐气压范围内进行这些测量的重要性,推杆行程随着应用压力的增加而增加.一些研究表明每增加10 psi的压力,推杆行程就会增加0.1in;然而还需要进一步的研究来验证这一发现并描述某些制动设计特性如何影响这种关系

在导向压力下重复测量是有益的;然而在NHP进行推杆行程测量后,现场的一家挂车公司“后退”了松弛调节器从而改变了证据,阻止NTSB按照CVSA协议进行测量.因此这是不可能确定实际数量的制动是调整不到位,NTSB的结论是由于NHP没有遵循CVSA OOS标准中所描述的推杆行程测量程序.因此不可能就事故车上未调整的刹车数量做出明确声明.NTSB进一步得出结论,在事故现场做出反应的一家拖车公司在车辆回收作业中“关闭”了刹车从而破坏了证据,阻止了进一步的制动测量

NTSB建议FMCSA,NHP和CVSA通知商用车检验员(1)在规定的压力范围内进行推杆行程测量的重要性(2)推杆行程与特定气压之间的关系(3)在此范围外进行测量的后果

NTSB还建议CVSA和美国拖曳与回收协会通知其成员,在车辆发生事故后要避免收回空气制动松弛调节器

在对拖车ABS进行检查时出现了第2个车辆制动问题.第二辆挂车第8轴左侧和第9轴两侧的轮速传感器缺失,连接失踪传感器的电线被发现被剪断并被绑在车轴上.丢失的传感器和切断的电线会导致第二辆拖车上的ABS失效.此外在2辆挂车上连接位于左后角的琥珀色ABS故障灯的电线被发现断开,如果第1辆挂车上的ABS处于正常工作状态就没有理由断开它的故障指示灯

除了刹车失灵和失灵以及2辆挂车的ABS失灵外,事故车还被发现有2个车轴配备了不匹配和尺寸不正确的制动室.联邦法规要求车轴两端的制动室大小相同;然而CVSA认为这是一个OOS项目,只有当不匹配的腔室发生在前轴制动器上.事故车上使用的16个制动鼓中有11个磨损超过了制造商的规格.制动鼓磨损不包括在CVSA OOS标准中,因为很难在路边检查或车轮仍然安装在车辆上时测量这种磨损.据约翰戴维斯卡车运输公司的代表说情况恶化很可能是由于矿山的地形和作业环境恶劣,这可能会导致制动部件迅速磨损.虽然粗糙的矿山地形可能导致调查期间记录的一些制动部件磨损但发现的制动系统问题的数量反映出事故卡车和拖车的维护质量差.对维护记录的回顾和与约翰戴维斯运输公司的讨论表明:尽管制动维护频繁但有些工作做得不正确.这种情况与不匹配和不正确的大小的制动室以及切割所需的ABS接线-这都可能对车辆的制动性能有害.剪断电线把它绑在一边,断开2辆挂车后部的ABS故障指示灯都是故意的行为

除了在事故组合单元中发现的ABS缺陷外,在NHP对该公司的事故后合规审查中还在其他约翰戴维斯卡车运输车辆中发现了大量ABS缺陷。这次检查发现了14个独立车轮位置,ABS线路被切断,损坏或丢失.此外2辆挂车被发现ABS故障指示灯失效,就像两辆发生事故的挂车一样

维修记录记录了事故车和拖车的自动松弛调节器的例行和频繁的手动调整,NTSB此前曾发布过建议不要手动调整自动松弛调节器.虽然手动调整可能会暂时使制动符合要求但它很快就会退出调整,导致制动能力下降,直到问题的根源得到解决.NTSB的结论是:约翰戴维斯运输公司使用了不当的刹车维护程序,手动调整自动松弛调节器使拖车上的ABS失效,在调整时未能维护制动.为2个车轴配备了不匹配和大小不正确的制动室,16个制动鼓中有11个磨损超过规定的限度,因此NTSB建议运输公司修改其车辆维护以遵循建议的做法特别是在自动松弛调节器

旅客列车安全

事故伤害

机车EDR显示列车在被事故卡车撞击后并没有明显的速度下降.相应地,在牵引车横向撞击的过程中列车没有脱轨但它减速了44s,距离(最后一节车厢)2140ft.发生事故的卡车对两辆客运列车造成了严重的损坏,牵引车的一部分穿透并卡在乘员卧铺轨道车厢(39013)中,对内部部件造成了灾难性的破坏.牵引车司机室的其余部分落在了撞击点附近的地面上,第一辆挂车在向前移动时与牵引车司机室接触并越过司机室与1号车厢(34033)相撞.当时列车继续沿轨道向西行驶.这一运动也对轨道车的内部部件造成了灾难性的破坏,此前NTSB对轨道车事故的调查显示:在严重碰撞中涉及结构侵入,位于侵入区或侵入区附近的居住者不太可能存活

在这起事故中,牵引车和第一辆挂车的侵入导致这些地点的乘员和乘客受到致命的钝器伤害,随后牵引车立即向后移动穿过轨道车厢(当列车继续向西行驶时)导致相邻区域的乘员失去生存空间并造成更多致命和严重的钝器伤害.这些地点以外的乘客受了轻伤甚至没有受伤

旅客列车车厢的耐撞性

对联邦客运列车侧面冲击强度法规49 CFR 238.217的历史回顾表明:它们是基于AAR在1984.109.110年发布的客运列车设计标准.根据1997年的NPRM,联邦铁路局意识到简单地将AAR标准纳入联邦法规可能是不够的,联邦铁路局保留了在一些领域制定额外规则的可能性,包括提高客运轨道车体的侧冲击强度要求《新战略》特别提到了双层客运列车:

在设计乘用车的侧面冲击强度要求时…联邦铁路局认为,目前的设计实践可能不足以满足这一目标.联邦铁路局还认为,双层设备等地板较低的汽车在侧面受到撞击时特别容易被穿透.更有意义的侧面冲击强度要求是必要的,这将是规则制定第二阶段的优先事项,因为研究决定了成本和重量方面的可行性.因此拟议的规定是一项临时措施,以防止引进或使用不符合此基本强度要求的设备.NTSB将49号CFR 238.217中的现行联邦法规与美铁超级列车I号和超级列车II号的耐撞性设计规范进行了比较,发现它们在技术上是相同的——考虑到两者都是基于1984年的AAR标准,这并不令人惊讶.然而对AAR标准中的侧冲击强度要求的审查显示,它们没有反映当代碰撞能量管理的概念或原则(如碰撞区,车辆动力学或乘员生物力学)

在这起事故中大部分旅客列车的内部部件(例如座位和桌子)都被直接撞击或碎片扫过车厢,从其安装的位置上脱落,导致入侵区域内的乘员完全失去生存空间,1名铁路职工和4名旅客当场死亡.这些位于侵入区外围的乘客和机组人员受到严重伤害.这是由于侧壁破裂和侵入以及与内部物体的碰撞造成的,位于入侵区和外围区域以外的乘客和机组人员受轻伤或无伤

NTSB认为,旅客列车的侧面碰撞耐撞性标准必须修改以确保乘客在高速公路车辆碰撞中存活.人们认识到,轨道车的耐撞性必须在导致乘员生存空间损失的风险与影响碰撞情况严重程度的风险(例如加强轨道车侧壁可能增加脱轨的机会)之间取得平衡.在之前的事故调查中NTSB发布了安全建议R-06-6,以制定最低耐撞性标准以防止伸缩(向前或向后的平行方向力事故)本建议目前归类为“开放可接受响应”

NTSB坚持认为,旅客列车的侧冲击强度标准应该修订,同时制定一个合理的时间表,强制拆除无法修改以满足新标准的旧设备.联邦铁路局承认有必要重新审视客运轨道车侧冲击强度的规定但尚未在这一领域进行研究.因此NTSB得出结论,由于侧面冲击强度要求不充分,旅客列车很容易因侧面冲击而失去乘员生存空间.NTSB建议联邦铁路局为客运轨道车制定侧面碰撞耐撞性标准(包括性能验证)与当前法规相比,该标准应提供可衡量的改进以最大限度地减少对轨道车乘员生存空间的侵占和损失.此外NTSB建议一旦侧面碰撞耐撞性标准制定出来,联邦铁路局应修订49 CFR 238.217“侧面结构”要求新的客运列车必须按照这些标准建造

消防因素

当事故车撞上Amtrak旅客列车的宿营车时,其油箱破裂泄漏出约100加仑柴油并立即引发大火.尽管机车乘务员和其他员工试图用灭火器扑灭火势,但火势最终还是蔓延到上层轨道车厢和下面的长途轨道车厢.除了在碰撞中丧生的乘客外,所有乘客和机组人员都在大火吞噬长途列车车厢之前被疏散.1名乘客严重受伤

烧伤和吸入烟雾,一些乘客因吸入烟雾和一氧化碳而受轻伤

因为在疏散过程中有些轨道车厢的门似乎是开着的,所以火灾可能通过这些门传播到相邻的轨道车厢,铁路客运设备安全标准(见CFR 49第238部分)不要求客运轨道车端门是防火门.防火门可以延缓热量,火焰和烟雾的传播,在紧急情况下可以在不妨碍乘客的情况下帮助防止严重或致命伤害.NTSB的结论是:防火门可以帮助限制火灾从1辆轨道车厢向另1辆轨道车厢的传播.NTSB建议联邦铁路局要求客运轨道车厢的车门设计能够防止火灾和烟雾在轨道车厢之间传播

95号公路

公路标志和标志一般都达到或超过了综合公路发展计划的标准

尽管在95号国道北行车道上,预警标志和路面标志之间有140ft的偏移但这种偏离联邦政府对信号和标志放置的指导是轻微的.目视距离测试显示:在公路预警标志和路面标记前就可以很好地探测到这个道口,道口被安装在道路上方的两个门和闪光灯保护得很好.然而尽管道口的能见度很高而且主动道口提供了额外的警告但司机没有及时启动制动以避免与列车相撞

当列车驶近时AAWS会向司机提供实时警报,此外正在开发的V2技术将在车内放置实时警报.还有其他减少事故发生的选择,包括降低接近道口的速度限制,以增加感知和决策时间以及在道路上安装碾磨隆隆声条以提供听觉和触觉警报.虽然这些选项不会提供活跃的立交桥的实时状态信息但它们会为司机提供更多的时间或线索来观察警告.在任何情况下在实施安全措施之前,最好先评估该道口的所有方面例如有关的事故数据,交通密度和交通模式

正如SAFETEA-LU所述,各州被要求对所有公路进行并系统地进行调查以确定那些可能需要隔离,迁移或保护装置并为此目的建立和实施项目时间表.但是没有要求他们制定规划文件,概述他们将如何有条不紊地和系统地减少道口事故,各州被要求报告任何改进的有效性.有关选择及实施改善措施的指引可参阅FHWA铁路道口手册.和其他州一样,内华达州使用危险指数公式优先考虑道口的改善

调查结果

1.以下因素不是本次事故的原因:(1)故障或缺乏道口报警装置(2)酗酒或吸毒(3)天气

2. 鉴于事故发生在农村,应急反应是足够的

3.如果牵引车司机对他所能获得的视觉线索更加注意和反应更及时或者车上的制动处于调整状态并正常工作,事故是可以避免的

4. 司机能够看到闪灯和道口的栏杆

5. 牵引车司机室里的噪音很可能掩盖了机车喇叭鸣笛声

6. 司机刹车延迟的可能原因包括疲劳,使用手持手机分心以及因病痛引起的疼痛分心

7. 由于事故司机没有在他的工作申请中披露所有以前的雇主,他没有向约翰·戴维斯运输公司提供完整的记录,因此公司无法做出明智的雇佣决定.目前公司没有办法核实司机申请人提供的信息的完整性

8. 要求汽车运输公司查阅商业驾照信息系统和全国机动车驾驶人登记册中所载的综合驾驶历史将有助于它们更好地评估申请人

9. 由于内华达公路巡警没有遵循商业车辆安全联盟停用标准中所描述的推杆行程测量程序,因此不可能就事故车上失灵的刹车数量做出明确声明

10. 在事故现场进行车辆回收作业时,一家拖车公司“关闭”了制动从而破坏了证据,阻止了进一步的刹车测量

11. 约翰戴维斯运输公司使用了不恰当的刹车维护程序,手动调整自动松弛调节器使拖车上的防抱死制动系统失效,未能在调整中维护制动.为两个轴配备了不匹配和尺寸不正确的制动腔并在使用蜗杆时使用16个制动鼓中的11个超过规定的限制

12. 如果事故牵引车配备了车载制动行程监测系统,司机就会掌握制动失灵和失效的信息

13. 轨道客车侧冲击强度要求不高,易造成乘员生存空间损失

14. 防火门可以帮助限制火势从一节车厢向另一节车厢的传播

15. 联邦高速公路管理局和联邦铁路管理局联合对10个高架道口事故最多的州制定的行动计划进行评估,对这些州和其他有兴趣制定自己行动计划的州将是有价值的

16. 一个标新立异的道口行动计划和更新的指导方针将有助于每个州把重点放在道口安全问题上并针对其公路系统制定改进措施

17. 将这10个州的行动计划公布在联邦公路管理局的网站上,将为所有州提供可使用的资源文件,直到制定出一个标准的道口行动计划

可能的原因

NTSB认为:内华达州米里亚姆市事故的可能原因是货车司机制动延迟以及约翰·戴维斯卡车公司未能充分维护事故卡车的刹车.造成死亡人数和加重事故严重程度的原因是旅客列车侧冲击强度不足

整改措施

根据事故的调查结果,NTSB提出以下建议:

致联邦汽车运输安全局:

建立机制,收集和记录所有持有商业驾驶执照的司机与商业驾驶相关的就业历史信息并将这些信息提供给所有潜在的汽车运输公司雇主

使用安全建议所制定的机制,要求汽车承运商对未来司机在申请日期前10年的工作记录进行调查并记录在案

要求汽车运输公司从商业驾照信息系统和全国驾照登记中检索所有驾照申请人的记录以便他们能够获得未来驾照申请人的完整驾驶和驾照历史

告知商用车检验员:

(1)携带推杆的重要性,在规定压力范围内的行程测量

(2)推杆行程与比气压的关系

(3)结果在这个范围之外进行测量

致美国国家公路交通安全管理局:

为所有空气制动商用车辆制定车载制动行程监测系统的最低性能标准

一旦安全建议中的性能标准制定出来，就要求所有新制造的气制动商用车辆都要配备车载制动行程监测系统

致联邦高速公路管理局:

与联邦铁路局合作,制定一个可被所有州用作资源文件的标范性道口行动计划.至少这样的文件应该包括来自美国交通部出版物,行业研究和美国州公路和运输官员协会的信息以及根据联邦法规第49号法典234.11“州铁路道口行动计划”制定的5年道口行动计划的最佳实践和经验教训.与联邦铁路局合作,更新你们的网站关于铁路-公路道口的年度报告要求.包括各州根据联邦法规第49号法典234.11“州铁路道口行动计划”制定的个别等级道口行动计划的全面信息

致美国联邦铁路局:

制定客运车辆的侧面碰撞耐撞性标准(包括性能验证)与当前法规相比该标准可提供可衡量的改进,以最大限度地减少对轨道车乘员生存空间的侵占和损失

一旦侧面碰撞的耐撞性标准在安全中制定出来,建议修订49联邦法规238.217“侧面要求新的旅客列车必须按照这些标准建造

要求客运列车车门的设计应能防止火灾和烟雾在列车车厢之间传播

与联邦高速公路管理局合作制定一个可被所有州用作资源文件的标范性立交桥行动计划.至少,这样的文件应该包括来自美国交通部出版物,行业研究和美国州公路和运输官员协会的信息以及根据联邦法规第49号法典234.11“州公路-铁路道口行动计划”制定的5年道口行动计划的最佳实践和经验教训

与联邦公路管理局合作,更新其网站关于铁路-公路道口的年度报告要求,包括各州根据联邦法规第49号法典234.11“州铁路道口行动计划”制定的个别道口行动计划的全面信息

致内华达州公路巡警:

告知商用车检验员

(1)在规定的压力范围内进行推杆行程测量的重要性

(2)推杆行程与特定气压之间的关系

(3)在此范围外进行测量的后果

致商业车辆安全联盟:

告知商用车检验员

(1)在规定的压力范围内进行推杆行程测量的重要性

(2)推杆行程与特定气压之间的关系

(3)在此范围外进行测量的后果

通知您的成员在车辆发生事故后,避免后退空气制动松弛调节器

致美国卡车运输协会和业主-经营者独立司机协会:

通知会员有关事故的情况并鼓励他们妥善保养带有自动松弛调整器的制动系统并在商业机动车辆上安装车载制动行程监测系统

致美国拖曳与回收协会:

通知您的成员在车辆发生事故后,避免后退空气制动松弛调节器

致美国公交车协会和联合汽车协会:

通知您的成员本次事故的情况并鼓励他们在他们的商业机动车辆上安装车载制动行程监测系统

致约翰·戴维斯货运公司:

修改您的车辆维护以遵循建议的做法,特别是关于自动松弛调整器和防抱死制动系统

事故调查人员

通过日期:2012年12月11日‍‍