以下内容摘自NTSB官方调查报告,具体内容请查看原件或登录官网查询

事故概况

1984年9月27日上午6:55左右,一辆向北行驶的佛罗里达东海岸铁路公司货物列车撞上了一辆向西行驶的印度河学院校车,这辆校车停在佛罗里达圣露西港沃尔顿路的一个铁路道口.这条铁路道口是一条双车道,沥青柏油路面的县道,与一条带有自动闪光信号和栏杆的道口相交.事故造成2名学生在撞击前逃离了停下来的校车,没有受伤.而剩下的3名乘客被弹射出来.其中2名学生当场死亡,校车司机受重伤.两名列车乘务人员均未受伤

实时信息

事故发生经过

1984年9月27日早上6:20,一名校车司机和她的学生儿子登上了一辆由佛罗里达州皮尔斯堡私立学校印度河学院拥有和运营的校车,开始按照她规定的早晨路线接送学生.校车司机在出发前对校车做了例行检查,但不包括检查或打开后应急门,那扇门除了正常的门闩外,还装了一个门栓锁.早上6点40分,在第一站接一个学生后,校车司机驾驶着校车驶过了一个铁路道口.就在这条路线上的第2站前,她把校车开过了一个2年级的铁路道口.校车司机停下来让两个学生上车,校车又经过了2年级的铁路道口.这2个铁路道口都配备了主动警告装置——警铃,警示灯和栏杆;道路上也画有停车线.校车司机遵照州法律在每个铁路道口停车.它要求所有的校车在所有的铁路道口停下来,并且没有发生事故

大约早上6:50,当校车沿着佛罗里达州圣露西港的双车道沃尔顿路向西行驶时,它接近了佛罗里达东海岸铁路公司(FEC)的一条轨道.天刚破晓,阴天密布,路面湿滑.铁路道口安装了主动预警装置——铃铛,警示灯和自动门;然而,人行道上却没有画上停车线

校车司机把校车停在离轨道不远的地方,打开校车的前门,朝两个方向看了看.校车停车臂伸出来,伴随的车灯闪烁着.校车司机说,她看到一列列车从她的左边驶来,这是她在这个铁路道口遇到的第一列列车.据校车司机和学生们说,当校车第一次停在铁路道口时,铁路道口的警告装置没有启动,他们也没有听到机车的喇叭声

据报道,一列向北行驶的FEC 412次货物列车正以38mph的速度接近道口,机车头灯亮着.机车乘务员正从右侧操作机车装置.列车长坐在左边,对面是机车乘务员.这位机车乘务员说,他开始在沃尔顿路以南2688ft的河景立交桥上发出标准的汽笛信号.据机车乘务员称,当时校车在他的视线范围内,铁路道口的警告装置被激活.警告标志位于沃尔顿路铁路道口以南2620ft处.

校车司机认为校车的车头离跑道太近,试图将手动挡换到倒档以便倒车.一名学生表示,他认为是校车司机把变速器调到档位,导致发动机熄火.另一名学生说,校车蹒跚地向跑道前进.根据校车司机的说法,发动机熄火,校车向前滚动,停车制动没有使用.

校车后面一辆小货车的司机说,校车在他靠近时停了4-5s,就在他停在校车后面,看到列车驶来的时候,校车蹒跚向前移动了大约6到7ft,前保险杠停在了东轨附近.大约2-3s后,校车向前猛拉了一小段距离,然后第3次停下来.前轮过了西轨,校车挡住了轨道.皮卡司机说,当校车开到第2站或正要开到第3站时,道口警示灯开始闪烁.

铁路道口的栏杆放下,停在校车的右侧车顶上,距离前保险杠18ft9in.据小货车司机说,大约在校车到达第3站的时候,栏杆停了下来.列车长说,他看到校车向前移动,在下降的过程中似乎绕过了自动栏杆.他还说,当机车乘务员紧急制动时,他正伸手去拿他那一侧机车驾驶室的紧急制动.将自阀手柄置于紧急位置后,机车乘务员立即缓解制动器.在距离道口中心628ft的轨道上发现了机车桑德斯的沙子.自动制动阀手柄放置在紧急位置,提供了自动断电和瞬间打磨的功能.

校车跨轨行驶时,司机试图重新发动校车,但没有成功,于是他站起来命令乘客们下车.坐在前两个座位上的两名乘客,一名13岁的男孩和一名15岁的女孩,被校车甩出了前门.两名逃跑的乘客向东北方向跑去,逃离了校车.坐在司机后面第2个座位上的第3名乘客(12岁)跑到后排,叫醒了坐在后排的司机10岁的儿子.从校车后面,小货车司机看到两个孩子在后门的紧急门旁呆了大约10-15s,当时他们似乎试图打开门.校车司机还在叫两个孩子下车,其中一个孩子转身跑向校车前面.

列车在校车前保险杠后约8ft处撞上了校车的左侧.碰撞的前部把校车的车身和底盘分开了.车身和底盘都是顺时针旋转的,校车车身的右侧撞上了报警装置结构.校车车身后部和底盘左后角在2次碰撞中被右侧机车撞击后,停在了铁路道口东北象限,静止时,校车车身横躺在底盘上.遗体位于公路以北47ft,轨道以东5.5ft处.底盘位于车道以北36ft,轨道以东2ft处.两个部件都严重损坏.其余3名校车乘客被弹射出去,校车司机受重伤.两名学生当场死亡

列车的前部在铁路道口中心以北798ft处停了下来.列车的车厢仍然连在一起,在轨道上排成一条直线.列车长没有受伤

损毁情况

校车

对校车进行的事后机械检查发现,变速器换挡杆被剪断,变速箱盖与变速器分离,防止多个档位同时啮合的换挡连杆断裂,3挡和倒挡都啮合,事故发生时无法确定啮合的档位.离合器功能正常,但离合器踏板上的橡胶垫不见了.由于碰撞损坏,离合器的自由行程调整无法确定.

火花塞已经在发动机里工作了1571mile,被观察到非常干净.点火点间隙也足够.对启动器和电池连接的检查确定,在事故发生时,有一根防止启动器电流输出影响其他功能所必需的电线.没有发现任何可能导致故障的差异.

一些真空管路和软管在事故中损坏了.可检查的真空管路和软管状况良好,没有局部劣化.l未发现任何缺陷,拆下化油器并进行检查,未发现容易导致起动不良的缺陷.

在校车前保险杠后18ft9in处,在校车右侧车窗上方1ft处,一个小的清亮灯组件损坏了.镜片和灯泡都不见了,剩下的部分都弯了.在组件的顶部前部区域发现了白色油漆的转移.在剩余组件的前方,有一个刮痕,一直延伸到组件下方约3in处.它向上延伸,与校车车顶呈45度角.刮痕的外周长不规则,但最极端的测量值是水平方向10in,垂直方向13in.在车顶线右侧没有发现其他类似的刮痕.

校车车身后部有意外损伤.按地面高度计算,车身后部的变形量为左后方35.75in,后中间40.5in,右后方12.5in.后墙的左侧部分与屋顶分离,应急门上方的内饰板相互分离,内饰板与车顶栏杆分离,靠近屋顶的校车车身上有蓝色的油漆转移.

后应急门与校车车身的连接处是连接车门铰链和车门的一排扣件.在垂直(打开)位置附近发现了工厂配备的操作杆.主门闩被损坏

直接撞击,操作门闩的外部杠杆断裂.

在碰撞中,死栓锁与后应急门分离.它被发现在校车的地板上,门闩被打开了.不倒翁的部分还留在门上.调查人员确定,这把锁可以用钥匙从外面打开,也可以用把手从里面打开.

制动状况良好;制动衬里有1.571英里显示磨损很小.对驻车制动器的检查表明,在使用驻车制动器时,制动带足以紧紧地包裹住鼓,并能正常工作.

校车车身在车身支架处与底盘框架分离.前挡泥板留在车身上.发动机和变速器留在底盘上.散热器风扇的损坏是典型的在受到撞击时风扇没有转动时造成的损坏.变速器换挡杆、挡盖和换挡连杆与变速器总成分离

校车上最大的变形是在最初撞击点的前保险杠后方约8ft处.底盘的左车架轨道向内变形5in,底盘被压弯,左车架轨道的前部从原来的位置向左变形约15in.后保险杠的左侧前倾.除此之外,底盘后部/后保险杠没有损坏.

在撞击点,车身左侧的变形测量为向内4ft2in,左侧侧壁被穿透,地板变形,留下一个通往校车的开口.司机的座位向右倾斜,进入了前门的区域.穿透部位的几个座位被移开了,但穿透部位后方的大部分座位仍在原位

在校车车身右侧从前保险杠15ft5in开始,在车身侧壁底部上方16in处有一道褶皱/切口,它向后延伸了33in;它的最大宽度在刮痕/切口的后部约为6in.从一开始,穿透的深度就留下了划痕;向后方,则有变形.

左前轮在碰撞中被划破并放了气,其他轮胎的气压充足.轮胎的胎面深度各不相同,但都足够.在轮胎中没有发现先前存在的缺陷.

列车

机车单元的损坏是轻微的,仅限于前部司机,右侧扶手和后部台阶.列车上的其他车厢没有受损.对列车的海报检查没有发现任何机械缺陷

人员伤亡

具体人员伤亡情况见下表

人员信息

校车司机

肇事校车司机辛迪·杜特(Cindy Douthet)现年28岁,身高5ft6in(168cm)体重125磅.事故发生时她戴着隐形眼镜,视力恢复到20/20.她身体健康没有压力,也没有任何特殊的饮食习惯.据报道她在事故发生前一晚的休息是充分的

1984年8月16日,司机向印度河学院申请了校车司机的工作.1984年8月20日她接受了一名医生的体检,作为获得国家非公立校车司机资格的先决条件.医生对她的健康毫无例外,1984年8月22日她参加了笔试获得了佛罗里达州颁发的驾驶证.她的认证申请表在同一天被学校转发给了佛罗里达公路巡警(PHP)尽管需要学校官员的签名但没有学校官员在表格上签名,没有在表格上签名后被解释为疏忽.1984年8月24日FHP学生交通办公室(OST)收到了申请,1984年9月10日,OST给申请人发了一封信告知FHP没有她的司机执照记录.作为回应1984年10月3日学校寄了一份公交车司机执照的复印件给OST,1984年10月11日OST给校车司机发了一张非公立校车驾驶证书.1984年10月23日事故发生26天后学校颁发了证书;无证驾驶校车是违反州法律的

自1984年9月4日学校开学以来,这位校车司机一直在同一条校车路线上行驶,只是做了一些改动.她以前没有驾驶校车或其他类型公交车的经验或训练.既不需要经验也不需要校车司机培训就可以就业也不需要认证,在她第一次带学生出行前她驾驶着校车经过这条路线.车上坐着一名学校官员,她说向她展示了驾驶校车所需要知道的一切,没有接受过疏散程序方面的培训也没有指导学生如何在车上进行疏散演习.她说她没有得到关于后紧急门操作的指导也不知道门栓锁的钥匙和点火钥匙在同一个环上.她说在驾驶校车几天后,她在一个无法从前门进入校车的早晨了解了后应急门和门栓锁的操作.有人打开了应急门,这样她就可以进入校车

公交车司机说她在把校车的档位调到倒档时遇到了困难,她已经把这个问题告诉了学校的主管,主管报告说.他没有发现变速器存在机械缺陷并建议校车司机倒挡和低挡都没有同步,他告诉她换到倒挡或低挡时有时需要双抓紧他希望她的换档能力会随着经验的积累而提高.一名乘客也向安全委员会调查人员报告了她之前的遭遇,此外据NTSB调查人员报告.在她路线上的一个转弯站,她有时会使用环形动作来避免倒车

这位巴士司机在佛罗里达州的驾驶记录包括1982年12月违反停车标志,1984年2月发生交通事故.她因违反停车标志而被罚款并因此被送进交通学校。无论是违规还是事故，都不会让她失去领取校车司机证的资格.校车司机并没有因为1984年9月27日的事故而被FHP指控违规,她的证书也没有被撤销

铁路职工

1984年9月26日晚上21:00,在退勤14h20min后乘务员在佛罗里达州海厄利亚报到值班.他们的外貌由FEC官员评估;他也不例外,2名机组人员都在过去一年里通过了身体检查

这名机车乘务员现年62岁,于1947年1月16日入路担当连接员,1952年1月3日他调任机务段担任副司机,1965年3月22日晋升为机车乘务员

列车长现年54岁,于1951年9月入路FEC担任列车员.1956年他取得了指挥资格

1984年5月和8月机车乘务员和列车长参加了规则课程.1984年7月2人都顺利通过了效率测试,列车员对沃尔顿路道口非常熟悉

车辆信息

校车

这辆校车是一辆1968年的蓝鸟车身,安装在一辆1968年的雪佛兰双轴底盘上.校车车身结构的现行联邦机动车安全标准(FMvss 221)和校车车身与底盘框架连接的自愿标准,如车辆设备NTSB标准13所载,在校车建造时并不生效.它配备了一台350 CIDl的V-8汽油发动机,一台落地式5速手动变速箱,以及真空全升液压动力制动器.校车漆成标准的铬黄色.校车的座位容量是66名乘客.它由私立学校印度河学院拥有和运营

校车的应急门上安装了一个死栓锁,所有的钥匙都在外面,把手在里面.事后检查显示,事故发生时车门是锁着的.在校车里,只有坐在或蹲在后门附近的人才能够到锁把手.只有坐在后排右座上,或面对后门站着直视锁把手时,才能看到锁把手.也没有说明锁的位置和操作的牌子.

列车

在海厄利亚车场对列车进行的旅行前检查发现了空气制动问题.在出发后,列车接受了令人满意的初始终端制动测试并出发.列车编组33辆,18辆载货车厢和15辆空车,总重2710吨.其中7辆空罐车最近曾运载过危化品.事故发生时,这些车都没有运载危化品

412次的本务机车单元是通用汽车公司电动部制造的3000HP GP40-2 412号内燃机车.它配备了一个双密封光束大灯,机车信号.汽笛、车铃,以及26-L气制动设备.灯光由3个垂直的、固定安装的、密封光束灯组成:两个交替闪烁的、斜安装的清晰灯,一个(底部)红灯与紧急制动一起自动激活.喇叭由一个手动开关操作,每次使用时都能发出最大的声音.钟可以和哨子一起工作,也可以独立工作.机车单元有一个警报装置,一个可操作的收音机和一个速度指示器,但它没有速度记录装置

道路信息

沃尔顿路是一条3mile长的东西县道,位于佛罗里达州圣露西县的美国1号公路和印第安河大道之间.它穿过FEC的一条轨道,位于印第安河大道以西2十分之2英里的一个农村住宅区,在圣露西港的市区范围内.这条路由两条铺着沥青,宽达1ft的车道组成,两侧各有未铺过的路肩.路面条纹包括沿人行道两侧的实心白色边缘,并在两条通道的轨道28ft范围内绘制一条中心线.两条通道上都设置了标准标志和路面标记,以提前警告阶地交叉.在东行入口的人行道上,大门以西和轨道以西32ft处有一条白色的纯色停车线:然而,西行入口没有停车线《统一交通控制设备手册》(M UTCD)规定,在所有铺设的道路上,在有铁路道口信号或自动门的每个进近车道上都要设置停车线.佛罗里达州符合MUTCD.

在西行的轨道上,道路的坡度从200ft处为3.15%,30ft处为0.99%,20ft处为0.50%,5ft处为0%.根据列车长、校车司机、目击者和能见度测试的陈述,向西进入铁路道口的方法使列车和校车之间有了一条视线

在1983年.沃尔顿路由私人承包商重新铺设.两条路.L沥青路面被铺在离赛道只有几in的地方.合同中包括更换路面标线.完成的工作经过了圣露西县的检查和批准.据一位助理县机车乘务员说,他在1983年的项目后检查了现场,发现在西行的方法上画了一条停止线.

1984年4月,沃尔顿路铁路道口的钢轨标高被提高,钢轨两侧的路面被重铺.FEC雇用的一个私人承包商重新铺设了钢轨东西向28ft的路面.该承包商表示,他没有更换任何路面标志.因此,距离钢轨18ft的西行停车线被新沥青覆盖;事故发生时,它还没有重新粉刷过.在与NTSB调查人员沟通后,圣露西县立即重新粉刷了停车线.

1965年9月21日,圣露西县和FEC签署了一份许可协议,规定该县负责铁路道口的所有道路维护.虽然FEC在1984年重铺路面的费用得到了该县的偿还,但在工程完成后,该县没有官员视察该地点.在过去的5年里,没有任何交通事故的记录.1983年,平均每日西行车辆为3360辆,东行车辆为1743辆.沃尔顿路上贴出的限速是每45mph

马路上唯一能确定为事故的痕迹是轮胎印和刮痕.还有一些与这次事故无关的痕迹.

w梁(钢)护栏与轨道平行,从公路以北29ft开始,向东25ft.护栏被校车撞到,在一片30ft长的区域内向内变形了16in.位于铁路道口东北象限的一根木制电线杆在靠近地面的地方被切断,该电线杆位于公路以北44ft,轨道以东22ft处.

铁路信息

沃尔顿路的铁路道口位于联邦选举委员会单轨干线的里程为MP 252.559.铁路道口库存编号为2723320

轨道结构由132磅重的连续焊接轨道铺设在预应力混凝土纽带上.这条轨道与南方相切超过1英里,为北行列车提供0.30%的提速等级.公路与轨道相交的角度在东南象限测量为66°

铁路路权内设置了两个自动平道口报警装置.每个都配备了警示灯和一个栏杆.其中一个装置安装在东北象限,位于道路中心轨道以东10ft,道路边缘以北7ft处.它在沃尔顿路的东西两侧安装了一个钟和背靠背的闪光灯,另一个装置安装在西南象限.在道路中心轨道以西27ft6in处,道路边缘以南7ft处.在沃尔顿路上,它配备了背靠背的闪光灯,对准东西方向,但没有铃铛

铁路道口两侧的轨道上都安装了动作感应电路,用于报警装置.当启动时,越轨警告装置在任何列车到达前至少提供20s的警告.在事故发生后的第2天,一列列车以每小时38英里的速度向北行驶,驶入并穿过了铁路道口.沃尔顿路的警报装置开始启动时,列车大约1650ft以南和30s的铁路道口.

栏杆的玻璃纤维部分有13ft长,两边有标准的16in红白相间的条纹;底面漆成白色.在栏杆底部发现的铬镍黄油漆转移延伸了64.25in,从栏杆外侧端开始测量59.25in.

操作方法

校车

印度河学院于1969年在皮尔斯堡成立,是一家非营利性公司,在佛罗里达州教育部注册为一所独立的私立学校.学校由11人组成的董事会管理,并由校长领导.学校从幼儿园到高中大约有420名学生.

家长负责接送学生上下学.然而,学校为住在皮尔斯堡、莱克伍德公园、圣露西港和詹森海滩的大约120名学生提供额外费用的校车接送服务.在学校手册中,列出了五条校车纪律和安全的一般规则,以及学校的其他一般规则.其中一条规定要求在铁路道口保持安静,另一条规定只有在紧急情况下才能使用紧急出口.

学校设有一名运营总监(DOER),其职责包括监督学校的运营和维护,以及负责公共交通的五辆校车车队.DOER自1984年7月13日以来一直受雇于学校,担任该职位.他曾于1983年12月开始驾驶校车,整个学年持续约6个月.他于1984年1月27日获得FHP颁发的校车司机证书.在这次事故发生时,DOER是一名代课校车司机.

截至11月12日,佛罗里达州的记录显示.1984年,9人通过印度河学院的申请,获得了国家颁发的非公立校车司机证书.9名持证司机中的8名,包括事故校车司机.没有完成正规的校车司机培训课程.九人中有六人于1984年首次获FHP颁发非公立学校驾驶执照.学校没有提供结构化的职前或在职校车司机培训计划.校车司机培训仅限于与实干家进行个人讨论.应聘者的筛选和职前培训与随后招聘和培训事故校车司机的过程类似.DOER表示,他作出了一致的努力,每天与每一位正规校车司机就驾驶和维修进行个人沟通.这位实干家本人没有接受过正规的校车司机培训.

在学校拥有的5辆校车中,有4辆经常在学校路线上使用,由一名正规司机驾驶.另一辆校车主要用于临时换班和课外活动.学校于1982年8月27日从圣露西县学校董事会购买了包括事故校车在内的3辆校车.另外两辆校车是在佛罗里达州以外购买的.另外3辆校车以类似的方式在后紧急门锁上安装了门栓.学校官员表示,在门上安装锁是为了防止盗窃和破坏行为.圣露西县公立学校的学生运输部主任说,该县没有在该县所有的校车的紧急门上安装锁,此外,他特别指出,印度河学院从圣露西县购买事故校车时,门栓锁并没有安装在校车上

一位在前两个学年(全职和兼职)为印度河学院驾驶校车的人说,早在1982-8年初,事故校车和至少另一辆校车上就安装了门栓锁.

但他不知道是谁安装的锁.他说,他通常从后门进入分配给他的校车,用一把挂在点火钥匙圈上的钥匙打开门栓锁.他从后门出校车,从外面锁上.他还表示,自己从来没有考过校车司机证,也没有人告诉过他需要考驾照.

佛罗里达的非公立校车每年都要接受FHP的机械检查.事故校车最后一次接受检查是在1983年10月26日.执行检查的FHP骑警说,他没有看到在校车的后应急门上安装了一个死栓锁,但如果他看到了,他也不会认为这个锁是不接受检查的项目.根据OST的规定,佛罗里达州的校车禁止使用门栓或类似的锁,但它可能没有指向具体的文件.佛罗里达校车检查手册和随附的检查表格没有提到死栓锁作为检查项目.在OST法规、佛罗里达州法律或联邦标准中无法记录对此类设备的具体禁止

412次货车

1984年9月27日凌晨1:00,412次从海厄利亚出发,前往佛罗里达州的新士麦那海滩.在佛罗里达州的维拉里卡,列车开出了18辆货车,停了2节车厢.列车在佛罗里达州的西棕榈滩停了下来,21辆货车和1台机车从那里出发.它于凌晨4:45出发,车上有一节单节机车、18节满载货车和15节空货车.离开海厄利亚船厂后不久,412次的机车乘务员通过使用里程碑标记验证了速度指示器的准确性

事故区域的列车运行由集中交通控制系统的路旁自动闭塞信号控制.交通控制系统由新士麦那海滩的列车调度员指挥.事故现场区域的最高授权限速为65mph;然而,联邦铁路运输委员会的特别指示限制列车处理危险物质的最高速度为50mph.412次被限制在50mph的速度.华尔顿道铁路道口平均每天有21列列车运行.

机车乘务员说他不知道华尔顿道口的位置.他说,他并没有把鸣笛标作为列车在接近道口时鸣笛的参考点.他说,喇叭应该在哪里响起,这取决于他的判断

气象信息

热带风暴伊西多尔于1984年9月27日清晨经过圣露西港地区.虽然有间歇性的大雨,但事故发生时并没有下雨.路面是湿的,有积水.早上6:50,湿度为87%,气温为78℉.目击者称,事故发生时已是黎明.民事黄昏发生在早上6:49,日出发生在早上7:12地面能见度没有被遮挡.

医学和病理信息

2名儿童的直接死亡原因均被列为多重创伤.据报道,校车司机的伤势很严重,包括锁骨骨折和面部撕裂.碰撞前逃离校车的两名乘客没有受伤.两名列车乘务员均未受伤,

校车司机的血液和尿液样本分析显示酒精和毒品呈阴性.虽然从两名列车乘务员身上采集了血液和尿液样本,但由于血液样本分析发现酒精和药物筛查呈阴性,因此没有对尿液进行分析.

生存因素

2名死亡从校车的后门被弹射出来,车门在撞车事故中被扯掉了,他们被扔到了行驶的列车下面.校车司机被弹射出校车,但并没有接触到列车和校车残骸.这名10岁的男孩是在公路以北24ft、轨道以东4ft的地方被发现的.这名12岁的女孩是在公路以北约35ft的地方被发现的,并在轨道内.校车司机被发现的位置在公路以北47ft,轨道以东22ft处.

校车司机的座位上装有安全带.没有为乘客提供乘员限制装置.然而,撞击发生时,校车上的3个人都没有坐在座位上.

测试和研究

测试数据包括能见度,列车制动,汽笛可听性测试,以及华尔顿道铁路道口主动警告装置的运作情况.除了在铁路道口进行的实际列车制动测试外,还进行了列车运行模拟(TOS).由于列车长报告的事故前列车速度为38mph且在铁路道口中心以南约628ft处发现了沉积物,因此这两个值都被用于TOS中.ToS记录的总停车距离为1437ft,与事故列车的实际停车距离(1426ft)仅相差11ft.一名锁匠检查了校车后门上的门栓锁总成(锁壳和后门上装有锁筒的缺口部分)检查结果摘自锁匠的报告如下:

①锁没有受到直接冲击.

②锁在撞击前是完全可用的.

③根据以下观察结果,锁定螺栓在撞击时完全伸展到锁定位置:

(a)螺栓内表面的凹痕和痕迹是撞击造成的.

锁紧螺栓起杠杆作用,将锁壳从安装螺钉上扯下来.

④当从安装件上撕下时,锁定螺栓没有改变位置,从锁定到解锁,或从解锁到锁定.

⑤锁壳是用3个金属板螺钉安装的,在单独的扭转运动下,锁壳不会在解锁位置与其安装分离.

公立校车司机由其受雇的学区颁发证书.认证的要求包括上述内容和其他相关标准,即就业前的道路测试和背景调查.

公立学校学生的交通规则,条例和政策声明由州教育委员会、州教育总监和FLDOE颁布.(见附录b)地区学校董事会有责任确保所有交通规则和政策声明与州教育委员会一致并得到充分遵守.FLDOE每年对每个公立学区系统进行安全合规和绩效审计,以强调对学生安全和健康的关注,包括他们上下学的交通.

佛罗里达的非公立学校只需要符合校车的车身和机械规格,让他们的校车可以接受检查,并确保他们的校车司机获得OST (FHP)的认证.没有其他州的规章、条例或政策声明适用于法律.FLDOE定期对公立学校学生的交通系统进行安全审计,但对非公立学校系统的安全审计不在任何州立机构的职权范围内.

佛罗里达的非公立学校独立管理他们自己的学生交通安全计划,同时他们可以要求州政府提供工作人员服务.FHP报告校车司机培训要求频繁.一些学区为非公立学校提供机会,让他们的司机免费参加公立校车司机培训项目;据报道,只有少数学校参与其中.圣露西学区学生交通系统的经理每年都会邀请非公立校车司机参加该学区为期3天的在职司机培训项目;印度河学院从未派过任何司机参加这个项目.没有证据表明印度河学院收到了培训计划的通知.FLDOE的学校交通管理科表示愿意根据要求协助任何非公立学校.

在1984年的佛罗里达立法会议上,提出了一项修改州法规316.615的法案.“修订有关校车检查和非公立校车司机身体要求的条款,扩大检查条款,并为这些司机提供额外的资格....”该法案没有达到的下限.州参议院在会议期间没有通过

救生行动

救生行动是由NTSB协调的许多组织的全国性合作努力,旨在提高公众对铁路道口危险的认识,并培养安全穿越的适当司机行为模式.包括佛罗里达州在内的44个州参与了这一协调项目,涉及范围广泛的州和地方管理机构、公民团体、安全组织、在州内运营的运输行业团体、劳工团体、公共信息媒体和公民.在实施这类计划的地方,在减少铁路道口的事故、死亡和伤害方面取得了令人印象深刻的成果.

救生行动在佛罗里达已经断断续续地进行了很多年.然而,没有证据表明非公立学校参与了这个项目.1984年10月,佛罗里达救生行动委员会成立,作为参与该计划的所有团体和个人的保护伞实体

虽然方案活动正在进行和计划中,但没有证据表明教育工作直接针对该州的非公立校车司机.这样的努力并不罕见.例如,弗吉尼亚州救生行动委员会有一个正在进行的项目,以确定在该州运营校车的非公立学校,并向他们提供救生行动演示和材料的可用性

原因分析

本次事故

没有证据表明校车、列车设备或主动警告装置存在可能导致事故的机械缺陷.没有证据表明有医疗或生理条件可能影响校车司机或列车乘务员的表现.天气和视线距离不是影响因素.

在接近铁路道口时,校车司机按照州法律的规定,习惯性地将西行的校车停在轨道上.根据MUTCD的规定,在离轨道18ft的地方设置了一条人行道停车线,但由于最近重新铺设路面而被拆除.在注意到列车驶近后,校车司机断定校车的前部离轨道太近了,于是他试图把校车的变速器调到倒档.沃尔顿路和钢轨之间的尖锐角度可能对她对从停着的校车前部到钢轨的距离的感知产生了不利的影响.证人的证词和实物证据都不足以确定校车最初停在公路上的确切位置.然而,我们可以合理地假设,如果校车司机停在离轨道18ft远的地方,她不会相信校车离轨道这么近.

如果法律没有要求校车停车,它就会在列车到达前清理出轨道.大多数州和联邦法规要求受其监管的车辆,包括所有携带危险物质的校车和卡车,在所有铁路横过前停车,即使是那些没有启动门和闪光灯的车辆.FHWA目前正在完成一项名为“铁路道口强制停车的后果”的研究.这项研究的初步结果表明,“运输有害物质的卡车、校车和校车……”应该被要求“只有当装置启动以警告司机有列车驶近时,才在装有主动警告装置的主动铁路道口停车”.

司机最初想把变速器换到倒档的努力没有成功.相反,她按下了校车变速器的前档,校车“蹒跚”向前行驶.它的前保险杠在轨道的东侧栏杆附近刹那间停了下来.虽然司机认为校车是滚到轨道上的,但我用一辆类似的校车进行现场测试,结果显示校车不会(脱档)滚动到撞击位置.正如后面一辆车上的目击者所报告的那样,这一事实表明,校车司机再次按下前进挡,发动机将校车推到了轨道上.当自动栏杆停在校车的右侧车顶线上时,这辆校车挡住了轨道,停在道路中心右侧约6in处,前保险杠距西轨约5ft5in处.

对撞击前列车运行的时间/距离因素的分析显示如下:

根据tos计算,列车在制动前的速度为38mph,列车在大约49s内行驶了2688ft,从河景铁路道口到沃尔顿路铁路道口.机车乘务员从河景道口可以清楚地看到校车

沃尔顿路铁路道口上的警报装置在列车距离铁路道口至少1675ft时启动

当校车挡住轨道时,列车离沃尔顿路铁路道口至少有1240ft

在机车乘务员将自动制动阀手柄置于紧急位置前,校车明显地阻塞了轨道至少11s.

列车的自动制动阀手柄被放置在距离沃尔顿路交叉口约628ft的轨道位置的紧急位置.12s后,列车以每小时33英里的计算速度撞上了校车.

列车以38mph的速度停靠时的距离为1426ft.

根据证人证词和物证,坠机顺序如下

机车的前部在前保险杠后约8ft处撞上了校车的左侧.它穿透了校车车身,使底盘框架变形.

校车顺时针旋转,车身开始脱离底盘框架.

在最初的撞击后,交叉栏杆的下侧留下了校车车顶的痕迹.

校车右侧车身撞上了路口自动报警装置桅杆.

分离的校车车身比底盘旋转得更快,因为它们都是顺时针移动,远离车头前部.校车在偏离车头右前方顺时针方向旋转时,车身后部撞上车头右侧,后保险杠左侧部分撞上车头右侧,向内变形.

计算显示,如果列车的自动煞车阀手柄早15s在距离铁路道口1464ft的轨道位置放在紧急位置,列车就会在到达铁路道口前停下来.额外的时间/距离计算如下:

列车运行模拟显示,如果在校车跨轨停车时,机车乘务员将自动制动阀手柄置于紧急位置,列车在撞击时的行驶速度将达到18mph,比实际撞击速度33mph低15mph.虽然无法记录较低速度撞击对上述任何一种事件的具体影响,但降低列车撞击速度将不太可能导致后应急门与校车车身分离.如果校车车体的旋转减少,及/或在校车车体和后保险杠/底盘完好无损的情况下与机车侧面相撞,那么校车车体后部的变形可能会不那么严重,后应急门也不会被分离.如果没有分门造成开口,2名学生被弹射出去的可能性就较小.

列车运行情况

当机车乘务员第一次从河景铁路道口观察校车时,他看得很清楚;当时,校车在沃尔顿路的铁路道口停在了钢轨附近.此外,他还观察到,当铁路道口的大门下降时,校车驶上了轨道,当校车跨在轨道上停下来时,他也观察到了校车.然而,直到11s多后,他才将自阀手柄置于紧急位置,当时列车又行驶了612ft,距离沃尔顿路铁路道口更近了.如果在校车跨轨停车时,机车乘务员毫不犹豫地将自动制动阀手柄置于紧急位置,事故的严重程度可能就会减轻.

校车的存在,特别是当它从最初的停车位置向前移动,前保险杠靠近轨道的东轨时,至少应该促使机车乘务员采取准备行动,使列车减速.他有两种选择:一种是紧急制动,一种是紧急制动.列车制动器的服务应用将使列车适应紧急停车,从而降低脱轨或其他货物损坏的风险.制动器的服务应用将使列车平稳减速,并在必要时设置制动器以备紧急使用.我们可以合理地假设,如果机车乘务员以这种方式操纵列车,列车在撞击时的速度就会大大降低.

在高速公路上,驾车者靠近校车时,通常会引起一种强烈的停车准备感.尽管让列车制动会产生一些不良影响,而让公路车辆制动则不会,但观察到所有的校车停下来并堵住了轨道,机车乘务员应该会增强停车的准备意识.目前,关于在这种情况下可能影响列车机车乘务员决策的许多可变因素的影响的文献资料很少.NTSB认为,当一名机车乘务员看到一辆校车堵塞了轨道,并可能处于危险之中时,除了采取任何必要的措施来阻止碰撞之外,没有其他可接受的选择.在这次事故中,校车在前保险杠靠近东轨的情况下短暂停车,这一事实应该使机车乘务员做好了规避措施的准备.当校车停了下来,挡住了轨道时,应该立即采取规避行动.

校车司机培训

校车司机从1984年9月4日才开始驾驶校车.她以前没有驾驶校车或任何其他类型的校车的经验或训练.NTSB认为,她驾驶的校车司机没有接受过足够的培训.培训本可以减少或消除事故发生前她在换挡和保持发动机动力方面遇到的困难.对后轮司机进行机械系统方面的培训和指导,本可以提高校车司机区分操作故障和机械故障的能力.如果掌握了更好的知识,她可能会在出现操作问题时更及时地报告,并可能会向主管寻求帮助.她对驾驶校车困难的原因缺乏了解,这可能使她怀疑自己的能力.除了和我的短暂谈话外,她说开校车的困难还在继续.

她没有向她的导师寻求进一步的帮助.她没有接受任何在职培训,而且

校车停在轨道上时,校车司机试图重新启动发动机所花费的时间本可以用来疏散乘客.这位校车司机没有接受过疏散程序的指导,她也没有能力在必要的时候立即做出反应.相反,她留在驾驶座上,浪费了关键的几秒,这段时间本可以让她疏散所有乘客.随着列车越来越近,迎面驶来的景象和声音加剧了校车司机的困惑和压力.对即将发生碰撞的意识削弱了她做出甚至是基本判断的能力——对于一个受过疏散程序训练的人来说,这种判断应该是一种条件反射.校车司机留在校车里表现出了勇气.

1979年5月15日,NTSB调查了1978年在格鲁吉亚发生的一起事故,涉及一辆由一个汽车俱乐部驾驶的校车型车辆,结果向各州发出建议:

颁布立法,要求任何载客量超过16人的机动车辆的司机,无论是受雇驾驶还是自愿驾驶,除持有适当分类的州驾驶执照外,还应持有一份证明该司机成功完成符合NHTSA公路安全计划标准第17号小学生交通安全的校车司机培训课程的证书,只有夏威夷,密西根州,新泽西和佛罗里达4个州向委员会表示可能采取行动.夏威夷要求所有校车司机都要有这样的证书.密西根州和新泽西表示正在研究这个问题

佛罗里达州也表示将研究这一问题.根据安全建议H-79-31,NTSB考虑1984年修订佛罗里达州法规316.615的提案,以提供非公立校车司机的额外资格.l 1985年佛罗里达州立法机关提出的一项法案将对非公立校车司机进行升级的校车司机培训.NTSB已将佛罗里达州安全建议H-79-31列为可接受行动.圣露西港事故中校车司机的培训不足表明,对校车等载客量大的交通工具的所有操作员的培训认证仍有必要,NTSB向佛罗里达州和其他不需要认证的州重申了安全建议H-79-31.

虽然佛罗里达州法律要求圣路易港事故中的校车司机持有司机执照,但获得执照并不需要在颁发执照的车辆大小上进行道路测试.因此,她不需要证明自己有驾驶校车的能力.在校车上的道路测试可能会显示出她所报告的在倒车操作校车变速器方面的困难.

1984年9月24日,在对1983年在德克萨斯州发生的一场校车事故进行调查后,NTSB向佛罗里达州,其他20个州和哥伦比亚特区发安全建议:

颁布适当的立法,要求所有非商业校车的潜在经营者,在将要颁发执照的车辆上,通过适当的笔试和路试来证明他们的驾驶技能.

6个州和哥伦比亚特区已对这项建议作出答复.明尼苏达州要求驾驶重量超过2.4万磅的车辆,必须通过特殊的笔试和车内驾驶考试.威斯康辛州要求校车运营者必须通过校车驾驶考试.俄勒冈州回应说,这样的要求只会对活动校车的志愿司机产生负面影响.新墨西哥州没有关于校车操作员培训和许可的规定.俄亥俄州和哥伦比亚特区正在研究这个问题.佛罗里达州回答说,它不要求司机在他们获得执照的车辆类别中进行测试,但1984年佛罗里达州立法机关提出了一项实施分类驾驶执照制度的法案.该法案在委员会中被否决了:1985年佛罗里达州立法机构并没有提出类似的法案.NTSB将H-84-72佛罗里达州安全建议列为“可接受行动”.圣露西港事故的情况表明,非商业校车(如校车)的操作员的技能应该通过与所操作车辆相适应的笔试来测试,特别是通过适当大小的车辆进行道路测试.NTSB重申对佛罗里达州和其他没有这些要求的州的H-84-72安全建议,

1983年9月28日,佛罗里达州迈阿密市发生校车事故后NTSB指出:

NTSB认为,私人校车的司机应该被要求熟悉他们的车辆,他们应该像公立校车司机一样了解州和地方校车的规定.与车辆检查计划一样,很少有私人校车运营获得财政激励或拥有开发和维护司机培训计划的资源.佛罗里达公立校车司机的培训计划……对私立校车司机开放.然而,要鼓励全州范围内的私立校车司机参与这些项目,还需要做更多的工作.

作为调查的结果,NTSB于1985年6月4日发布安全建议,建议所有州和哥伦比亚特区:

针对私人拥有和私人经营的学生交通工具的司机,制定一项示范教学计划,供当地学区使用,其中包括对所有适用法律的审查.L管理学生交通安全、急救和出行前检查的法规和政策,并鼓励私人拥有和私人经营的学生交通工具的司机参与该计划.由于这项建议最近才提出,NTSB尚未收到州的答复.

非公立学校学生运输

一个成功而安全的学生运输系统依赖于一个全面的计划,以要求系统内的人员——政府机构、管理人员、安全专业人员、车辆维修和服务人员、教师、乘客、家长、公众,最终是校车司机——都有高标准的表现.传统上,州承担了公立学校此类项目的责任,并在其发展和维护方面发挥了带头作用.然而,这种责任和领导并没有统一地延伸到非公立学校的学生运输.在解决这个问题时,1982年国家公路交通安全管理局的一份技术报告指出:……在许多州,私立和教区校车都是根据几个国家机构颁布的条例运营的.问题的识别和应对措施的应用是分开的,而且项目总是没有得到严格的评估.

NTSB认为,乘坐校车往返于非公立学校的学生与乘坐公立校车的学生一样,享有安全交通的权利.因此,目前由国家法规强制要求公立学校执行并由国家教育部和其他国家机构的专业人员管理的同样的安全措施应该扩展到非公立学校.1984年佛罗里达州立法机关提出的这项法案将扩大校车检查的要求,并为非公立校车司机建立比现在更严格的最低资格要求.这样的立法将是一个重要的举措,它将使被送往非公立学校的学生在被送往公立学校的学生所享有的安全保护伞下得到保护.

生存因素

出于安全考虑,死栓锁安装在校车的后应急门上.它被放置在一个可以很容易从外面打开的位置.在校车里,只有坐在或蹲在靠近后门的位置的人才能够到锁.只有坐在后排的右边座位上或面对后门站着,直视门锁时,才能看到这种表情.这把锁基本上对不知情的乘客是隐藏的,而且也没有标示牌或其他警告来告知它的存在和操作方式.无法确定那些试图从后门逃生的学生是否知道门栓锁的存在.证据表明,直到他们试图用车身制造商安装的把手打开紧急门锁失败后,他们才意识到死门闩的存在

这两名乘客被观察到在门口呆了很长一段时间,足以在碰撞发生前打开把手,打开门栓锁,打开门并安全离开校车.由于车门与校车车身分离后,紧急门把手被发现处于打开位置,因此很可能这两名乘客在碰撞前打开了门把手.锁匠的检查证实,当后门被机车撞到时,门栓锁被锁住了.如果印度河学院向校车司机和校车上的乘客提供一些疏散技术方面的最起码的指导,那么校车上的所有乘客可能都知道死门闩及其操作方法.

在佛罗里达州法律或联邦标准中都没有具体规定禁止在校车的后应急门上安装门栓或类似的锁.没有证据表明,佛罗里达学生交通办公室禁止此类锁或规范其使用的声明意图已传达给负责检查校车的FHP骑警.上次在1983年10月检查事故校车的骑警说,他没有看到后紧急车门上有门栓锁,如果他看到了,他也不会认为锁是检查时的拒绝项目.佛罗里达校车检查手册和随附的检查表格都没有提到这种锁作为检查项目

NTSB调查了所有州和哥伦比亚特区的学生运输主管,了解他们在校车紧急出口安装补充锁的政策,调查发现11个州没有关于补充紧急出口门锁的规定,11个州加上哥伦比亚特区禁止任何此类安装,其他25个州允许安装这些补充锁,但对其安装或使用施加限制,这28个州中有15个要求安装机械装置.例如点火联锁装置或视听警报器,以尽量减少校车在紧急出口被锁上的情况下运行的可能性.28个州中有13个州对辅助锁或门闩的类型或安装没有限制,但确实要求该装置在校车运行时处于打开或解锁的位置.

调查还显示,在39个州和哥伦比亚特区禁止安装或限制安装或使用此类锁的国家中,只有231个州将这些规定适用于私立学校经营的校车.因此,在116个州和哥伦比亚区,乘坐非公立校车的学生没有得到对乘坐公立校车的学生提供的防止紧急出口门被锁的监管保护

如圣露西港事故所显示的那样,在校车紧急出口安装或使用补充锁可能导致悲惨后果.防止圣露西港悲剧重演的最佳措施是禁止在紧急出口安装补充锁.然而,委员会认识到,许多学校和学区都面临着破坏和盗窃等问题,这些问题可能需要使用安全锁.通过要求所有安装在校车出口的附加安全锁都配备点火联锁系统或安装在驾驶舱内的视听报警器,这些锁的使用可以大大提高安全性.各州至少应要求任何安全锁系统在校车运行时保持打开状态

事故影响导致校车车身在车身支架处与底盘框架分离.正如前两次涉及车身与底盘分离的校车事故调查一样,NTSB得出的结论是,迫使校车车身脱离底盘和底盘所消耗的能量消耗了碰撞能量,否则这些能量会被校车车身吸收,从而减少了乘员的生存空间.这种情况可能是校车司机得以幸存的一个因素,如果学生们没有从后门被弹射出去的话,也可能是他们得以幸存的一个因素

救生行动

为了在铁路道口实现高水平的安全,所有学校的交通官员和司机都必须接受教育,了解铁路道口常见的危险以及安全处理这些危险的方法.必须确定非公立学校,并将其纳入安全社区的主流.NTSB认为,拥有广泛成员和选民的州救生行动委员会最能完成这项任务.

调查结果

1.天气,能见度和视线距离都不是这个事件的影响因素.

2.没有证据表明是机械缺陷导致了这些装置

3.这名校车司机在受雇于印度河学院前,既没有校车司机的经验,也没有接受过任何校车司机或其他类型车辆的培训.没有一个是学校或佛罗里达州法律所要求的

4.事故发生时,校车司机没有佛罗里达州法律要求的非公立校车驾驶执照

5.由于佛罗里达州不要求路考,所以校车司机只通过笔试就获得了佛罗里达州的司机执照.

6.根据佛罗里达州法律的要求,司机最初将校车停在沃尔顿路铁路道口

7.如果法律没有要求校车停在铁路道口,它就会在列车进入道口前清空轨道

8.一个私人承包商已经在铁路道口东侧的停车线上铺设了路面,而且还没有重新粉刷

9.校车司机认为她原来的停车位置离轨道太近,她试图将校车向后移动

10.校车司机无意中按下了变速器的前进档,于是校车依靠发动机的冲力从第一个停站转到了第2个停站

11.校车熄火时没有滚到撞击位置

12.在列车驶近时,交叉栏杆正常启动并在碰撞前23s停在校车的右侧车顶线上

13.在碰撞发生前,所有乘客都有充足的时间从停在那里的校车上撤离

14.如果车门没有被门栓锁住的话,这两名受致命伤的乘客站在紧急车门后面的时间足够他们在碰撞前逃离校车

15.如果在机车乘务员应该看到校车在轨道上的11s前紧急制动的话,列车的撞击速度最高将是18mph,而不是33mph

16.撞击速度达到18mph会大大降低事故的严重程度

17.校车车身与车架的分离增加了受伤的严重程度

可能的原因

NTSB认定,事故的可能原因是对非公立校车司机的认证标准不充分,培训和测试计划不足,以及学校司机的经验有限,导致司机误换变速器时校车闯入钢轨.导致事故发生的原因是在通往铁路道口的西行路线上没有停止线.造成事故严重的原因是机车乘务员没有及时制动,以及校车后紧急车门的门栓没有锁上

整改措施

在对这起事故进行调查后,NTSB提出了以下建议:

致佛罗里达东海岸铁路公司:

使用1984年9月27日在佛罗里达州圣露西港发生的事故的调查结果,作为给机车人员的铁路道口安全培训的一部分

致NTSB:

鼓励各州的救生行动委员会确定接送学生上下学的非公立学校,并将这些学校纳入其计划

致阿肯色州,科罗拉多州,爱达荷州,肯塔基州,路易斯安那州,新罕布什尔州,新墨西哥州,北卡罗来纳州,俄克拉荷马州,宾夕法尼亚州,南卡罗来纳州,田纳西州,德克萨斯州,弗吉尼亚州,华盛顿州,威斯康星州和华盛顿哥伦比亚特区:

禁止非公立校车在使用门栓或类似的应急门补充锁时运行

亚拉巴马州,阿拉斯加州,亚利桑那州,加利福尼亚州,佛罗里达州,佐治亚州,密西西比州,内布拉斯加州,南达科他州,西弗吉尼亚州和怀俄明州:

禁止公共和非公共校车在使用门栓或类似的应急门补充锁时运行

除了这些建议外,NTSB还重申向佛罗里达州和其他州发出的以下安全建议:

制定法律,要求任何载客人数超过16人的机动车辆的司机,无论是受雇驾驶还是自愿驾驶,除持有适当分类的国家驾驶执照外,还应持有证明该司机成功完成符合国家公路交通安全管理局公路安全计划标准第17号小学生交通安全的校车司机培训课程的证书

制定适当的立法,要求所有非商业校车的潜在经营者通过参加相应的笔试和道路测试来证明他们的驾驶技能,这些笔试和道路测试与将要颁发执照的车辆的大小相符

制定一个示范教学计划,供当地学区使用,针对私人拥有和私人经营的学生交通工具的司机,包括审查所有适用的法律、法规和政策,管理学生交通安全.急救和出行前检查,并鼓励私人拥有和私人经营的学生交通工具的司机参与该计划

事故调查人员

发布时间:1985年6月12日