子宫内膜癌
子宫内膜样癌（经典型）
【定义】
一种腺上皮肿瘤，具有腺泡状、乳头状、部分实性结构，缺乏子宫内膜浆液性癌所具有
的细胞核特征。
【流行病学】
雌激素总浓度较高的绝经后女性风险增加，其他危险因素为多囊卵巢综合征、产雌激素的卵巢肿瘤、月经初潮年龄小、绝经时间晚、或肥胖等。
【临床表现】
大部分患者有阴道排液，一般为血性；宫颈狭窄患者可盆腔疼痛，晚期可有腹胀、盆腔压迫或疼痛。
【病理学】
〖大体检查〗
可形成一个或多个褐色结节，也可弥漫性或外生性生长；可见不同程度的出血和坏死；一部分肿瘤起自子宫下段。
〖细胞病理学〗
衬覆细胞一般为柱状，相邻细胞的顶部边界平齐；瘤细胞胞质嗜酸性、颗粒状；核非典型性常为轻至中度，核仁不明显（分化差的癌除外），核分裂象指数变化大。
〖组织病理学〗
结构：表现为腺性或绒毛腺性结构，内部轮廓光滑，衬覆复层柱状上皮，并伴拥挤、复杂的分支结构；腺管大小与形状不一，可成角形、分支状或形成乳头状结构；多数病例为高分化，很少实性区，而低分化肿瘤有大片实性结构。
间质：子宫内膜样间质显著减少与消失，少数伴反应性纤维结缔组织间质；15%病例间质可见泡沫细胞，有时腺腔内及腔缘可见黏液样物，当有显著的黏液上皮分化与鳞化是应诊断为相应的亚型。
背景：肿瘤背景常为非典型子宫内膜增生，少数可表现为内膜萎缩的形态背景。
浸润：呈宽带推进式或条索状不规则插入肌层，常伴有局部组织反应。少见浸润方式如微囊状、拉长、碎片状浸润、恶性肿瘤样浸润及单个细胞浸润。
淋巴血管侵犯出现在5-15%的病例中，通常与微囊型、细长型和碎片型（MELF）侵犯模式以及错配修复缺陷有关。
FIGO分级:主要针对腺体的结构分级，主要是Ⅰ型内膜样癌。
G1（高分化）
以腺样结构为主，实性区≤5%
G2（中分化）
实性区占6%-50%
G3（低分化）
实性区＞50%
注：腺癌伴鳞状分化不属于实性区，应按腺体成分分级；G1、G2为低级别，G3为高级别。
细胞异型性明显与其结构分级不相称时，则肿瘤分级增加一级。
高度异型核多见于Ⅱ型子宫内膜癌。
子宫内膜样癌多样性：
组织学改变
乳头状结构、微腺体样结构（与宫颈微腺体增生鉴别）、索状/玻璃样变（与癌肉瘤鉴别）、低级别内膜样癌伴有未分化癌（去分化癌）
细胞学改变
鳞状分化、透明细胞（与A-S反应、子宫内膜不典型增生伴有分泌反应、透明细胞癌鉴别）、梭形细胞、黏液分化、纤毛细胞
〖免疫组化〗
CK7、EMA、CA125、vimentin常强阳性，很少表达CEA。绝大多数内膜样癌表达ER与PR。
〖鉴别诊断〗
1、非典型子宫内膜增生：主要与高分化内膜样癌鉴别，支持癌的特征为无间质支持的腺腔内上皮桥或筛状结构，尤其这种结构超过2mm；细胞核的异型程度达到癌的特征；有肌层浸润。
2、宫颈腺癌：内膜和宫颈均有腺癌时应考虑内膜癌累及宫颈、宫颈癌累及内膜、内膜与宫颈双原发癌。
3、伴有乳头状结构的良性及恶性病变：内膜绒毛管状腺癌及浆液腺癌鉴别在于核异型程度，后者具有高级别核。内膜样癌可有腔内小乳头与乳头状合体细胞改变混淆，后者核异型程度低或无核异型。
4、良性内膜病变伴人工拥挤假象：缺乏恶性恶性细胞学特征及真正的筛状结构核浸润，没有核分裂。
【预后】
FIGO分期、年龄、组织学级别、肌层浸润深度和淋巴管浸润是淋巴结转移和患者预后最重要的预测因素。淋巴结扩散和复发风险与肌层浸润深度相关。Ⅱ型子宫内膜癌较Ⅰ型预后差。
其他类型
黏液癌
大于50%的区域有黏液细胞构成的子宫内膜癌，黏液分化的肿瘤细胞小于50%称为子宫内膜样癌伴黏液分化
与子宫内膜样癌伴黏液分化、宫颈微腺样增生鉴别
浆液性癌
特征性表现为复杂的乳头和/或腺样结构，伴有弥漫显著的多形核，典型Ⅱ型子宫内膜癌；P53/P16弥漫阳，Ki-67高
鉴别：FIGO 3级子宫内膜样癌
子宫内膜浆液性上皮内癌
1.常发生于息肉表面，缺乏间质浸润；细胞形态同浆液性癌，是浆液性癌直接的、非侵袭性前驱病变。
透明细胞癌
由多角形或靴钉样细胞构成，胞质透明或嗜酸，排列成乳头状、管囊状或实性结构，至少可见灶性高级别核非典型性；2/3病例可见嗜酸性小体；ER、PR阴性，P53阴性或罕见过表达。
鉴别：子宫内膜样癌伴有透明的细胞质、浆液性癌伴有透明的细胞质、卵黄囊瘤。
混合性癌
1.两种或多种不同组织学类型构成，至少包含一种Ⅱ型子宫内膜癌。最常见子宫内膜样癌与浆液性癌混合。
神经内分泌肿瘤
具有神经内分泌形态学表现的一组异质性肿瘤。
需先排除转移，至少部分存在神经内分泌生长方式，且＞10%瘤细胞表达一种或多种神经内分泌标记。
未分化癌
没有分化方向的上皮性恶性肿瘤，可能与Lynch综合症相关。
细胞缺乏粘附性，大小一致，肿瘤内常见大量淋巴细胞。似淋巴瘤、浆细胞瘤、高级别子宫内膜间质肉瘤或小细胞癌。
去分化癌
由未分化癌和FIGO 1级或2级子宫内膜样癌混合构成。
分化型子宫内膜样成分一般衬覆于子宫腔面，而未分化成分在其下方生长。
胃型黏液癌
（新增）
原发性胃型黏液癌是一种具有黏液性胃/胃肠特征的癌，由分泌蛋白的上皮细胞形成的腺体组成，其中可含杯状细胞，细胞核通常为低级别。
灶性表达一种或多种胃型标记（MUM6、CK20、CDX2）
中肾腺癌、中肾样腺癌
中肾腺癌是一种起源于中肾残余的腺癌，中肾样腺癌是一种类似中肾分化的腺癌。
多种结构如小管状、腺管状、乳头状、实性等腔内嗜酸性分泌物；核拥挤、空泡状，核沟。预后差。
