以下内容摘自NTSB事故调查报告,具体内容详见原件或Metrolink官网

事故概况

美国太平洋时间2008年9月12日(星期五)16:22左右,南加州地区铁路管理局(Southern California Regional Rail Authority)的111次客车在加州查茨沃斯(Chatsworth)附近由1台机车和3辆客车组成的西行列车与东行的联合太平洋铁路公司(Union Pacific Railroad,UP)LOF65-12次货车发生正面冲突,事故造成25人死亡(包括111次客车机车乘务员)Metrolink列车本务机车与2辆客车脱轨;UP的2台机车和17辆货车脱轨,机车共报废3台;应急机构报告称,已将102名受伤乘客送往当地医院.直接经济损失1200万美元

本次次事故调查中发现的问题如下:

由于机车司机室提供的隐私,管理人员无法监督机车乘务员遵守操作规则.如使用无线设备或操作室中存在未经授权的人员

轨道系统缺乏正面的列车控制系统

由于对这次事故的调查,NTSB会向联邦铁路管理局提出了建议

事实信息

事故发生过程

事故发生的当天凌晨5:54,执乘111次客车的机班二人(列车长和机车乘务员)到位于美国加利福尼亚州蒙塔沃市的乘务员基地报到.一到岗他们就参加了一个工作简报会,他们讨论了当天将在不同地区执行任务的追踪令和公告.乘务员们在6:45分左右从车站向东出发.登上106号列车.8:25抵达洛杉矶联合车站前共停靠停了10站.上午8:32列车向西行驶几英里来到Metrolink的中央维护站,于9:26退勤.列车长说他随后上楼到为员工提供的“安静”房间,然后这位机车乘务员就像他在中午休息时一样

上午11:30,UP铁路公司LOF65-12次货车的三名乘务员(机车乘务员,列车长,制动员)在加州盖姆科报到.列车于下午12:30发车向西行驶,为沿途的当地工业提供服务

14:00地铁列车乘务员回到中央维修设施执行任务.列车员说,机车乘务员说他在中午休息的时候睡了2h.机组人员参加了工作简报并收到了新的线路简报.然后他们来到车场,登上了111次客车(1台机车,2辆普通客车,一辆带司机室的客车)于15:03出段,15:12:03到达洛杉矶站

往返于机车乘务员个人手机/无线设备的通话和短信记录显示:在他从段内前往联合车站的途中,他收到了一个人发来的短信:该人在本报告中被称为“A某”这是从111次客车离开维修站到事故发生的7条短信中的第一条

当111次客车在联合车站开始西行前,机车乘务员收到了来自A某的第二条短信.记录显示机车乘务员给A人回复了两条短信:第一条是在15:23:59发的,第二条是在15:30:49发的.这是当天下午机车乘务员要发送给A某的6条短信中的第一条.下午15:21:42,又在15:26:11,机车乘务员给两个不同的电话号码打了两个电话,每个电话持续了75s(两个电话号码都不属于A某)这是事故发生当天下午机车乘务员值班时唯一的语音通话.与此同时利斯代尔本地车已经在加州奥克斯纳德完成了西行任务并在下午15:13开始了东行返回格姆科,该货运站位于范纽斯站附近.利斯代尔本地车从奥克斯纳德出发时,两台机车编组17辆进行小运转.机车乘务员和列车长在本务机车上,而制动员在重联机车上

111次客车于15:34:54从洛杉矶站发车前往加州摩尔帕克的途中,机车乘务员在列车的头端.列车长在最后一节客车上.列车将在双线主线上运行直到到达雷默控制点(CP)(位于范奈斯和北岭站之间)在那里主线变成了单线.大约1min后机车乘务员收到了来自A某的第三条短信

111次客车的前两站是格兰岱尔和伯班克市中心.15:51:08当列车驶离市中心的伯班克车站时Verizon网络记录下了机车乘务员向A某发送的第三条短信.在伯班克-鲍勃霍普机场和范奈斯车站之间的路上机车乘务员收到了来自A人的第4条短信,在范奈斯和北山站之间的路上收到了第5条短信

此时向东行驶的美铁784次客车正在主干线的单轨部分运行,与111次客车在同一线路上运行.Metrolink的调度员“已经调整了道岔将美铁列车安排在CP Raymer附近的主道上以便两列列车通过.由于雷默CP站的开关与美国铁路公司(Amtrak)东行列车的方向一致而与任何西行列车的方向相反,因此控制点的信号机显示为111次客车的红色停车指示.地铁运营中心的无线电记录记录了111次客车机车乘务员称这个信号(全红)在范奈斯站完成维修后,111次客车在16:06:54停在雷默信号附近待避美铁列车,等待信号允许继续西行.这次等待持续了大约3min,Verizon的记录显示.111次客车机车乘务员将他的6条短信中的第4条和第5条发送给了A人.在该站的最后记录显示这位机车乘务员在雷默呼叫“绿色”(透明的)16:11,111次客车离开雷默CP站约2min后向东行驶的利斯代尔Local列车在戴维斯CP站以46.6mph的创纪录速度驶入单线(与111号列车在同一轨道)调度员已经调整了道岔以便向东行列车能够进入托潘加站11300ft长的控制侧线.就在查兹沃斯车站以西信号电路的设计是这样的,随着道岔与侧线对齐托潘加的西行信号只能显示红灯(停止指示)因为西行列车进入“受该信号控制的轨道区块”这一指示要求111次客车在到达托潘加CP站前必须先停车.直到利斯代尔本地列车安全驶入侧线.一旦列车驶入侧线列车将重新调整方向在主线上向西行,信号也将解除.111次客车可以继续行驶

111次客车于16:14:10分抵达北岭站,40s后离开.北岭站和查茨沃斯站间的正常运行时间约为6min.111次客车的列车长说,列车离开北岭后他开始穿过列车.调度中心的记录显示:在离开雷默后111次客车机车乘务员称接下来的三个中间信号为“绿灯”列车遇到的下一个信号是伯恩森站,里程为MP 446.8(K719+50m)的信号,运营中心记录了111次客车机车乘务员呼叫一个闪烁的黄色方向(提前进近)在提前进近信号的指示下,列车要继续前进并准备在第二个信号机前停车.在这种情况下第二个信号是在托潘加的信号,在那里111次客车将停车.等待利斯代尔本地列车清理主线.16:17:45列车以68mph的记录速度通过了博本森信号.根据地铁公司的规定,列车长必须通过无线电重复机车乘务员发出的任何限制性信号(明确以外的指示)据记录,111次客车的列车长并没有重复机车乘务员在伯恩森叫车时发出的黄色信号.列车长说,他不记得听到机车乘务员发出这个信号.

16:19:20,111次客车停靠在查兹沃斯站(位于CP多潘加以东约1mile(地理位置为南)停顿持续了57s.列车长表示,列车一停他就打开站台侧门,从后车厢走到站台上观察旅客乘降.列车长说,他的例行程序是至少后退到后排客车的第一步,然后最后宣布列车即将出发并按下车门按钮.他说关门过程大约需要10s.在这段时间里列车长会让车门一直开着,这样他就能看到列车的一侧.在接受NTSB调查人员三次问话的第一次问话中;列车长表示当他在列车旁边向前看时,他看到CP托潘加有一个绿色(清晰)信号.在随后的采访中列车长表示,他已经用无线电通知机车乘务员“在绿灯信号下发车”.但都没有记录这样一项通告.他说,他没有听到机车乘务员回应

111次客车的运行监控显示:在16:20:07,机车乘务员将功率手柄从惰转位调到2档并开始缓解制动手柄.16:20:13,功率手柄移到3档.列车长说在他关上舱门后,他回到自己的办公桌上更新他的延误报告.他说,自从“从北岭出发前往查茨沃斯的绿色信号”后他就再没听到机车乘务员喊过任何信号.列车运行监控显示:16:20:17,制动手柄完全缓解,列车速度逐渐加快.16:20:19功率手柄被提高到最大位置8档.当前速度是4mph

驶离查兹沃斯站时列车仍按收到4451号信号机发出的驶近指示操作,根据规定,在这一指示下工作的机车乘务员在准备在下一个信号前停车时,时速不得超过40mph.此外Metrolink的区块延迟规则要求机车乘务员在车站停车后进行操作.使列车速度保持在40mph以下并在到达下一个信号前做好停车准备,直到下一个信号显示前进指示的时间

16:20:20,机车乘务员启动了42s的铃铛.16:20:51,他按了11s的喇叭,准备通过德文郡的铁路道口.16:21:03,运行监控显示:他收到了A人的第7条短信.16:21:23机车乘务员启动了19s铃铛,同时也发出了短笛.16:21:34铃铛声响起,机车乘务员开始按喇叭,准备通过位于查兹沃斯街的铁路道口.16:21:35,列车速度为52mph.机车乘务员在16:21:41停止鸣笛.列车的速度已提高54mph.在接下来的5s里机车乘务员先把功率手柄调到5再调到6,再调到5,再调到7,再调到3,最后调到4.当时111号列车距离CP托潘加的信号站约1200ft.16:21:46,机车乘务员启动了最低限度的制动管减压使列车减速.下午16:21:56,列车以44mph的速度通过了CP托潘加信号.16:22缓解制动,16:22:01根据Verizon网络接收到的传输时间,他向A人发送了他的第6条短信

根据CP托潘加(信号以西约377ft)的记录数据,111号列车在下午4:22:02穿过开关”此时列车的制动失灵,功率手柄仍在原位.几秒后缺陷检测器广播了一条“没有缺陷”的消息,表明111次客车已顺利通过检测器

在通往托潘加的道路上,东径利斯代尔本地车穿越了两条隧道;第一个(27号隧道)长924ft,第二个(28号隧道)长547ft.列车驶出28号隧道右转.据利斯代尔当地的工作人员说,当列车以40mph的速度驶出隧道进入弯道时,列车出现在他们的视野中.利斯代尔当地列车的工作人员启动了列车的紧急空气制动系统,但几秒钟后两列火车相撞;事故就此发生

事故发生在16:22:23,大约22s后威瑞森网络记录收到机车乘务员的最后一条短信.碰撞点距离28号隧道的东面634ft.事故记录仪显示:从列车通过道岔到发生碰撞的21s内,111号列车的机车乘务员没有改变功率手柄位置或制动.数据显示当两列车迎面相撞时,Metrolink列车的时速约为43mph而利斯代尔列车的时速约为41mph

应急响应

洛杉矶(市)消防部门行动控制调度中心在16:23接到了附近居民的第一个911报警电话.这一事件最初被归类为“车辆”事件(物理救援任务)但在大量额外呼叫的基础上该事件被升级为“脱轨”事件,这使派遣的资源增加了一倍

调度中心向文图拉县,洛杉矶县,卡尔弗市和比弗利山消防部门申请了资源.洛杉矶县消防局派出了两支城市搜救队和直升机.文图拉县消防部门派出了先进的生命支持救援和两个小队.比佛利山消防部门和卡尔弗市消防部门派出了救援小组赶往事故现场救援

洛杉矶消防部门派出了部门心理医生,关键反应小组,安全官员和事件管理小组.关键应对小组提供了家庭援助.事故管理小组包括执行特殊任务的消防部门人员,包括一名铁路联络员,市消防部门的行动指挥中心与应急行动中心协调.应急管理处总经理协调市各部门提供照明,食品,水等长期后勤保障

命令,组织和资源

第一批响应的部门最初被派往铁路附近的居民区.第一个在现场的队长最初承担了事故的责任并分配了灭火,救援和医疗任务.一名营长随后在他到达现场时担任指挥并一直负责直到副营长到达

副局长最初在学校停车场设立了一个指挥所.如果把指挥所旁边的草地选定为直升机降落区域指挥所就会转移到距离指挥所更远的停车场.在应对过程中,科长助理成立了灭火小组,救援小组和医疗小组并建立了危险品组以获取列车组成和确定货车的内容

与响应机构建立了统一的指挥系统.洛杉矶警察局负责安保和周边控制,其他响应的机构包括洛杉矶县警察局,洛杉矶县消防局,文图拉县消防局,捷联铁路,联合太平洋,加州应急服务办公室,洛杉矶县法医,三家私人救护车服务机构和红十字会。对此做出回应的洛杉矶市政机构包括交通部,公共工程部和联合学区.捷运公司的安全主管负责对事故的应对

铁路和邻近学校之间的栅栏被打开为列车和指挥区之间提供通道.在围栏旁边建立了一个医疗分诊区,由于受伤乘客人数众多,消防部门要求私人救护车补充28辆救护车.来自洛杉矶消防局,洛杉矶县消防局和洛杉矶县警察局的五辆空中救护车做出了回应.共进行了26次空中救护飞行.消防部门的医疗主任和两辆医疗拖车赶到现场,在最初的8h反应中消防部门的资源包括42个消防公司,25辆救护车,8名消防长,7名紧急医疗服务队长,3个城市搜索和救援队,5架直升机,2个指挥所和2个通信支助单位.总共有350名消防官兵(来自所有消防部门)150名警长部门的副手和440名洛杉矶警局警员,共1000多名应急人员参与了应急救援工作

救援现场

最早的救援人员从邻近居民区一所房子的后院进入事故现场.第一批到达现场的警察用断线钳切断了围栏提供了进入事故现场的通道

111次客车两台机车,每台机车有两个出口.机车乘务员和列车长在本务机车上;制动员在第二台.碰撞发生后第二台车保持直立,制动员也能通过司机室室后门独自逃生.由于主机组是靠左侧颠覆的,所以司机室右侧(机车乘务员座位后面)的门太高了,机班二人够不着.穿过机头的第二扇门被地铁列车的机车堵住了

由于碰撞,列车油箱中泄漏的柴油引发了火灾.泄漏的燃料箱掉落在机车司机室旁,正当灭火努力进行时,消防员听到了驾驶室传来的砰砰声他们透过窗户看到两名乘务员被困在车内.消防员试图打破挡风玻璃,砍开一扇前窗但都没有成功.最终他们终于打通了窗户周围的橡胶模并把它拆下.拆车窗后他们发现车内充满烟雾

据负责灭火的消防员说,一名机车乘务员在撤离司机室时背部严重受伤.上尉把他送到了伤情分类区,另一人无法移动,没有帮助也无法自行离开司机室.两名消防员把他从司机室里抬了出来,带他去了伤情分类区

与此同时搜救队正在搜索第二辆和第三辆客车.一名警察说,当他进入第二节客运车厢时他看到大部分乘客已经下车.但还有6人在车里,他们不能动.三个人在一层,另外三个人在二层.洛杉矶县消防局的消防员随后赶到了第二辆和第三辆车开始对乘客进行分类.在第三节客车上有四五名乘客得到了帮助

从所有车厢中撤离的幸存者首先被带到列车北侧的病人等候区.随着病人人数的增加他们被转移到离火车更远的病人集合区,执法人员帮助搬运用于将患者转移到患者集合区的篮板和篮子.牧师们陆续抵达现场并协助消防员在残骸边建立了一个临时太平间

消防员被派去检查机车,报告说他们没有发现什么问题.一名UP的代表告诉救援人员在哪里可以找到一辆列车的副本,这是消防员从本务机车上取回的

消防部门和铁路资源通过城市消防部门铁路联络官与地铁公司的人员进行协调.一夜之间Metrolink的安全协调员被派去负责铁路部门的应对.Metrolink在距离事故地点约半英里的地方布置了重型设备.一名UP代表还协调了重型设备和设备操作人员的到达和分期

营长定期会见城市搜救队和铁路部门的代表并制定行动计划.救援工作一直持续到13日凌晨1时左右,从那时起救援工作转为恢复工作.9月13日上午8:00,Metrolink的机车从第一节客车上拉开,救援工作一直持续到13日下午14:00,终于找到了最后一名遇难者

人员信息

111次客车

事故发生时111次客车的机车乘务员和列车长按常规每周工作5天;周六和周日双休.自2008年4月15日以来乘务员一直在工作.预定于下午16:45抵达摩尔公园站.然后驾驶118次客车从摩尔公园出发,列车于16:57发车,18:20到达联合车站.随后驾驶119次客车折返;18:40发车,20:35分抵达蒙塔尔沃,他们将于晚上21:05退勤,平均总值勤时间为10h37min

机车乘务员

这位111次客车的机车乘务员47岁,于2005年6月25日被Connex铁路有限责任公司雇用正式入路.1998年11月至2005年6月,他在Amtrak担当机车乘务员.Connex文件没有披露任何与该机车乘务员有关的正式纪律处分的记录.这位机车乘务员的记录显示:在过去的4年里他收到了5封“咨询信”(被认为是非正式的纪律处分)2005年12月,他被告知没有按时到岗.2006年12月他被告知他没有报告他的列车长在分配工作时迟到.在2006年8月和2006年12月他被告知在过去1年里缺席的次数,这个数字构成了Connex考勤政策的违反.事故发生的前2天机车乘务员被告知他对2008年8月19日在摩尔公园站执乘119次客车晚点负有责任.正如本报告稍后将详细讨论的那样,该机车乘务员曾两次接受关于他在工作期间使用手机的口头咨询

该机车乘务员最近一次重新认证发生在2007年7月24日,有效期到9月10日.2010. Connex记录公司透露:该机车乘务员在2008年5月14日成功完成了最后一次规则检查.检查工作记录发现,他最近一次缺席工作日是在2008年9月3日.当时他使用了累算个人日

Connex提供的时间表显示该机车乘务员在事故发生前的4天(周一至周四)内按照同样的时间表工作.根据这个时间表他早上5:54在蒙塔沃值班.他于6:44执乘106次客车离开洛杉矶,8:28抵达洛杉矶联合车站.9:26退勤,直到下午14:00才回到工作岗位.当天下午15:35乘坐111次客车从联合车站西行.16:45抵达了摩尔公园.当天下午16:57乘坐118次客车从摩尔公园东行出发,18:20抵达联合车站.下午18:40乘坐119次客车离开联合车站.于20:35抵达蒙塔沃,21:05退勤

列车长

57岁的列车长于2005年6月25日被Connex雇用正式入路.他曾于1997年3月被Amtrak聘为列车长.根据Connex的记录,他在2008年5月13日成功地完成了最后一次操作规则测试.Connexx档案没有披露任何有关该指挥的正式纪律处分记录.2008年8月19日119次客车在摩尔公园站延误,列车长收到了一份非正式的“咨询函”形式的纪律处分

列车长说,事故发生前他周一和周四一直在工作,周二和周三休息.在他的每个工作日他都会在凌晨3:00醒来,4:00就出勤了.他从早上6:44乘车出发一直工作到9:26退勤.他从下午14:00工作到晚上21:05.事发当天他也在按照上午的时间表工作.事故发生时他正在工作的第二阶段.当时他在工作日的第二部分值班约2h22min醒着的时间约13h22min

联合太平洋铁路公司

事故发生时3名机组人员(机车乘务员,列车长和制动员)正在利斯代尔本地车上.这是机车乘务员和制动员的常规任务;列车员是一个临时的“雇员”用来代替被定期指派的列车员

机车乘务员

这位65岁的机车乘务员于1969年4月3日被UP铁路雇用正式录用.UP文件披露在事故发生前的2年里,没有任何有他的的纪律处分记录.他最近的一次重新认证铁路机车车辆驾驶证在2008年9月3日,有效期至2010年1月31日.

他每天早上6:00-6:30起床,10:30离家上班,11:00到岗.他说他通常在下午18:00-19:00间下班.他补充说,他每天晚上不迟于23:00就寝.事故发生时他已经醒了大约10h,值班时间不到5h

列车长

这位32岁的列车长于1998年6月22日被UP雇用入路.UP档案披露:在事故发生前的两年内没有任何有关列车长的纪律处分记录

列车长说他在9月8日星期一上午9:30左右醒来.他上午11:30在利斯代尔一直工作到下午18:30回家.他额外的公告板是一份合格员工的名单,可以用来填补定期分配的工人或不定期分配的工作.根据UP的记录:除了周二也就是9月9日.他在下午18:55下班,23:00-23:30退勤.第二天也就是9月9日他没有上班,上午10:00左右醒来他晚上23:45左右就寝.第二天也就是9月10日星期三,他没有上班;早上8:45左右起床

第二天也就是9月11日星期四,大约凌晨1:00他退勤.那天中午他起得比较晚也没有工作,晚上23:00左右就退勤了.第二天早上9月12日星期五,9:30起床出勤.他在上午11:30报到,事故发生时他已经醒了约6h42min,值班时间不到5h

制动员

这位64岁的制动员于1965年1月2日被UP雇用正式入路.UP档案披露在事故发生前的2年里,没有任何关于他的纪律处分记录

他回忆说,在周二9月9日和周三9月10日,他早上7:00左右起床,11:30上班,19:30左右下班.这两个晚上他都在21:30退休.他在9月11日周四早上6:00醒来,上午11:30报到,晚上19:00左右下班,他晚上21:30-22:00休息.第二天9月12日周五,他早上6:00起床,11:30报到.事故发生时已经醒了近10h30min.值班时间不到5h

A某

报告中提到的A某是一名青少年,自称是“火车迷”他说他有几个朋友也是车迷(其中两个在本报告的后面被称为“B某”和“C某”)他在2008年5月通过其中一个朋友认识了那位事故列车机车乘务员.他说他在拍车时,偶尔会在不同站看到这位机车乘务员.两人有时会围绕铁路运营或机车乘务员的职业生涯进行简短的交谈.他说谈话很简短“因为(机车乘务员)通常会开火车,你知道他进来说‘嗨’然后离开”

A某说他在值班时偶尔会给工程师发短信,机车乘务员“有机会”就会回复.A人回忆说事故发生当天中午12:30左右,他通过手机与机车乘务员通了电话.他说这位机车乘务员听起来“很快乐,就像我一直记得的那样”他还记得那天早上他们互发了“几条”短信“因为那个班对他来说很忙”

A某回忆说事故发生当天下午15:35以后,他大约每隔15min就会收到发来的一条短信.他说下午16:00刚过,他就给这位机车乘务员发了一条短信.16:22收到了他的最后一条短信回复.他回忆起这条消息是关于一列美国铁路公司(Amtrak)列车晚点的信息.A某说下午16:22收到短信后他在家里,在那之后的某个时候他打开了新闻,知道了这起事故.他说当他听说事故发生在查兹沃斯时他立刻知道这是Metrolink的车.因为这是当时唯一一列在那里的运行的列车

列车与机械情况

111次客车

111次客车由1台内燃电传动机车和2辆客车车厢以及1辆驾驶室控制车组成.本务机车F59PH 855.机车长约58ft.每辆客车长85ft,全长313ft;列车的前两节客车是由庞巴迪运输公司(Bombardier Transportation Corporation)生产的传统客车,在2001-2002年交付.事故发生时剩余的客运车厢与传统的客运车厢一样运行,尽管它也是一个司机室控制车;在“推”模式(机车在后)运行时列车从车厢端运行.司机室控制车由城市交通发展公司(UTDC)制造(现在是庞巴迪公司的一部分)并在1992年12月交付,均为双层客车

客车车身采用半单体结构,低合金高强度钢制造的非线性结构钢中心梁单元和铝合金上层结构.结构测试报告表明:交付要求车体结构能抵抗80万磅的最小静端(压缩)载荷即施加在吃水中心线上的载荷,而且车辆结构的任何部件都不会发生永久变形.前舱壁设有碰撞桩以帮助防止车体伸缩交付文件表明:在一辆代表本次事故中涉及的每个交付系列的轨道车上成功进行了静态端部载荷结构测试.测试结果表明:该车的结构设计已经证明满足美国铁路协会的标准和实践手册和49联邦法规(CFR) 229.141(a)的要求,这两项测试都包括车身结构抵抗80万磅的最小静端(压缩)载荷的测试要求.虽然被称为“双层”或“双层”但这些车厢实际上有三个独立的乘客座位安排.该设计包括两个完整的甲板(一个上一个下)在轨道车厢的中心,一个中级甲板位于车厢的每一端的卡车组件.所有3个甲板都提供乘客座位.双层客车都配置为相同的基本乘客座位安排,传统司机室控制车的唯一显著区别是:后者在其前端配备了司机室.普通经济舱有143个座位;这两种客车设计都有可容纳360名乘客

车厢间有楼梯,为下层甲板车厢两端的中间层和上层甲板之间提供通道.乘客通过每节轨道车下层甲板上的四个主要气动袖袋门进出车厢两侧各有两组门;在下层甲板每一端的主要侧门之间设置有前厅区域.与每个主侧门相邻的紧急释放手柄可用于在每个门位置释放其中一个滑动口袋门板,一间洗手间在下层甲板的一端.中间层两端舱壁各有一扇门可通往相邻的车厢

双层列车上的乘客座位由横向和纵向安装的固定座位组件组成“座位组件安装在三个甲板层的纵向中心通道通道的两侧”几乎所有的横向安装的固定座位组合在列车中都是“2+2”成对/并排的配置(也称为“成对座位组合”的安排)许多成对的座位设置成相对的面对面的布局,成对的座位设置的平衡使成对的座位设置都面向同一个方向.每辆车二层配备8个工作台,上层4个中层两端各2个.这些桌子安装在成对的乘客座位间.这些桌子是一个基本的设计由一个整体的桌面组件组成从车体侧壁悬臂,由一个单一的基座腿支撑.桌面是梯形的形状大约均匀的大小并制造的高压层压板没有任何形式的安全衬垫

检查和维护

对涉及事故的每辆地铁列车和机车单位的检查和维修历史记录进行检查后发现:这些设备已接受了所有所需的检查和定期维修

事故后检查

调查人员在事故现场检查了两辆Metrolink车的后部并测试了空气制动系统汽车上的空气制动系统的费用为111psi,然后进行了20psi的压缩并进行了泄漏测试

这些汽车有2psi/min的制动管泄漏空气压力的降低使所有的列车胎面和盘式制动器都按设计应用,所有的接触表面都是光滑和抛光的

制动管被充能

制动蹄片被缓解.然后从机车单元开始应用(快速降低制动管压力至O psi)在每个位置再次制动;但是盘式制动器在司机室的一个位置上.该位置的致动器被发现松动并且在用手摇动时移动比正常情况更多.在事故中Metrolink机车单元和第一节车厢的空气制动系统受损以至于无法进行有意义的测试.两者的接触表面被检查发现是光滑的和加工抛光,机车机组的前车在车轮周围的几个地方有热裂纹

运行监控

Metrolink机车配备了一个运行监控.该设备在事故中遭受了重大的热和挤压损伤,损坏的记录仪被找到并送到了位于华盛顿特区的NTSB车辆实验室.调查人员在那里拆除了它的内存模块,2008年9月18日NTSB的一名调查员将该模块带到记录器制造商巴赫-辛普森在那里成功下载了记录的数据.Metrolink的司机室控制车厢(事故中列车的最后一辆车)也有一个,它在事故中没有损坏.调查人员在现场下载了数据

UP铁路公司列车

UP货车由2台机车重联牵引,编组17辆(7载10空)组成,总重1523吨,长1164ft,计长32.3;本务机车SD70Ace 8485;重联机车SD70Ace 8491;2台机车均在事故中报废

事故后检查

2008年9月14日周日,来自利斯代尔当地的7辆车在加州摩尔帕克被检查.货车上的空气制动系统的值为90psi,然后进行了20psi的压缩并进行了泄漏测试.这些货车的制动管泄漏率为0.5psi/min在允许的范围内.当制动管的压力降低后制动器就会像预期一样,每一个位置施加制动.当制动缸充风时所有的制动闸瓦正常缓解

事件记录

UP的2台机车上都装有列车运行监控.现场下载了重联机车的运行监控数据.现场无法下载本务机车记录仪的数据;因此设备被送到了位于华盛顿特区的NTSB实验室.2008年9月28日在机车制造商的协助下,数据成功下载

录像机

机车还配备了Wabtec/March Networks VideoTrax数字视频记录设备.这些设备记录音频,视频和一些参数数据.安装摄像机是为了提供通过机车窗口的正面视野.720×480像素的图像以15像素/s的速度存储.一个麦克风捕捉司机室外的声音.GPS时间/日期位置和速度随风喇叭和气动控制开关状态(开或关)被捕获.这款录像机可以在60GB的可移动硬盘上存储大约80h的视频/音频/数据.2台机车上的摄像机都被送到了UP内布拉斯加州奥马哈调度中心,在那里NTSB的一名调查人员协调检索信息

列车损毁情况

由于紧急需要对地铁乘客进行救援行动，在NTSB调查人员到达现场之前,事故现场已被严重干扰.在救援和恢复工作中一些脱轨的机车车辆被转移到离最初停放地点不远处以供检查

调查人员使用地图图形(根据航拍照片)以及航拍和地面照片来记录这一设备在搬迁前的状况和位置.对于没有受到干扰或搬迁的设备,调查人员能够检查和记录事故现场的物理方面的观察结果.本节其余部分的信息基于这种文档和直接检查的结合

111次客车

车体纵向方向大致平行于轨道中心线.机车前端,两侧面板区域,司机室,尾部均有明显的严重碰撞损伤.机车的前端牢牢地卡在前置UP机车的前端上,其尾部穿透与之相连的车厢的前置舱壁板.在这个位置机车的车体占据了大约52ft或大约前2/3的客车

司机室完全失去了可生存的空间.回收后的测量显示:机车的前后两端分别被压缩位移了约15ft和约1ft.因此由于碰撞的结果,机车的长度从原来的58ft压缩到42ft左右

油箱与机车分离并在轨道右侧不远处的道床上,与机车前部的位置大致相邻.油箱爆裂后柴油在起火燃烧

1号车厢

车厢遭受了严重的结构破坏,损害了乘员的生存空间.据现场急救人员和洛杉矶县法医部门的代表称,在事故中受致命伤的24名乘客中有22人在碰撞发生时在这辆车上.一名受致命伤的乘客被确定在2号车厢.另一名乘客在碰撞时的位置无法确定,该车没有起火

客车脱轨后停在轨道的右侧,严重向右侧倾斜.由于机车尾部穿透了前端舱壁板,车头前1/4的部分在中心平台上分离.与前车一起伸缩到车体中,后者仍然连接在车厢的这一部分.伸缩作用清除了汽车前2/3部分的全部内部车体,只剩下凸出并向外剥落的外侧壁和车体外壳的车顶结构.在这一区域内最前面的中间,下面和上面的乘客舱完全失去了舱内生存空间.后部中层乘客舱包括后部楼梯井的空间一般没有损坏

2号车厢

在事故中没有遭受严重的结构破坏,也没有严重影响乘员的生存空间.只有一名受了致命伤的乘客被确认在碰撞发生时正坐在这辆车里

调查人员能够在事故发生后将这辆车从原来的位置移动之前对其进行检查,客车没有脱轨.在轨道上以正常方向静止;这辆车显示出一些内部损伤和外部车体的波纹但没有显示出明显的外部或内部灾难性的碰撞损伤.内部损坏主要包括座椅靠背断裂,座椅脱臼,支柱(垂直扶手)立柱弯曲和分离滑动门脱臼,工作台移位或分离,天花板板移位或分离.这辆车没有起火的迹象

应急窗口已被应急人员拆除,车钩在前端断裂并向上弯曲.头部仍与第一客车尾部车钩的头部啮合.在它的尾部客车仍然连接3号车厢

3号车厢

虽然配备了司机室控制车,但事故发生时它的操作方式与普通客车相同.调查人员能够在事故发生后将这辆车从原来的位置移动之前对其进行检查.在碰撞过程中车辆的结构没有受到严重的破坏,乘员的生存空间也没有受到显著影响.这辆车没有起火的迹象

这辆车一直在b端向前行驶没有脱轨,在轨道上以正常方向停了下来.没有显示出外部或内部的灾难性碰撞损伤,内部的损坏情况与2号车厢类似,包括应急窗在反应过程中被拆除

UP机车损毁情况

本务机车

本务机车SD70Ace 8485的损坏主要包括正面和一些火灾损坏,机车司机室内未发生乘员生存空间的损失,机车于2011年报废拆解

重联机车

重联机车SD70Ace 8491在本次事故中严重损毁,据事故发生后立即赶到现场的UP官员称:机车受损主要是司机室严重变形;车顶板的一部分显然在碰撞中被一辆脱轨的货车撞击;2011年与本务机车一同报废拆解

托潘加道岔

调查人员检查了的道岔的电动转辙机,发现道岔在行程中分裂.这表明道岔是在尾随位置运行的.额外的目视检查显示,拉杆和转辙机内部装置弯曲和损坏.由于损坏的性质和程度,捷联信号人员不得不更换转辙机

气象信息

查兹沃斯以东约6.2mile的范奈斯地面气象站报告了2008年9月12日下午15:51的天气状况如下:白天.晴朗的天空,雾霾,平静的风温度73°F能见度4mile

线路情况

CP前的正线通常由136磅重的连续焊接钢轨组成.钢轨是用四颗道钉将轨道通过连接板固定在标准木枕上,2颗道钉在轨距一侧(轨道之间)两颗螺钉在场地一侧(轨道外)一条6°的曲线开始于托潘加道岔以西.从这一点开始,轨枕由木枕变成钢筋混凝土枕

混凝土连接部分的轨道用两个弹性扣件固定在每个夹板上.轨道下方的道床由花岗岩铺设;厚度约20-22in间.道床肩在切线(直线轨道)上测量为20in宽,在曲线上测量为24in宽.托潘加道岔也是是由连续焊接轨道构成的.通往CP托潘加西行的旅客列车的最高授权速度是70mph.这要求这条轨道保持联邦铁路管理局(FRA)的4级标准.在托邦加CP和28号隧道间由于轨道上的6°曲率,4mph的永久速度限制生效.由于最大速度较低这条线路维持在联邦铁路局3级标准

铁路信号

一般

CP 戴维斯和CP 本森间的文图拉分区上的控制点配备了逻辑控制器处理器,中间信号配备了Electric code 4处理器.这2种处理器都由通用电气运输服务公司提供

CP 戴维斯和CP 本森间的Metrolink集中交通控制系统使用Safetran V-20 Colorlight信号和GRS Sentinel信号.该系统采用US&S M-23A低压电力开关机.信号轨道电路由4号电子编码轨道电路控制控制点间和控制点区段内的直流轨道电路,信号可以在任意方向移动

在调度员为一列或几趟列车选择并清除路线之前控制点两边的信号都被设置为红色.一旦调度员申请了一条不受现有交通干扰的路线控制该路线的信号就会改变以显示适当的方面

营运中心使用Digicon电脑调度系统为列车的运行调整路线.为了促进交通流量调度员通常会提前计划一系列列车运行,然后在Digicon系统中“堆叠”对这些路线的请求

Digicon系统将把这些堆叠在一起的请求排成一个队列并在列车运行允许的情况下,按照输入的顺序执行它们.例如事故发生当天调度员选择了第一条路线,这条路线要求东行列车从CP Davis出发沿着主线穿过CP 托潘加的侧线.在这一行动完成前调度员要求进行第二轮改道.这将允许111次客车通过侧线向西行驶.因为调度员选择的第一个路线(针对Leesdale Local)优先,关于111次客车的请求被放在Digicon系统中的队列中.Digicon系统的设计就是为了实现这一要求——重新调整托潘加线路的开关并在向西行驶的托潘加信号上显示明确的信号——只有在利斯代尔本地列车驶出侧线并驶离主轨道之后.在此之前Digicon系统的设计阻止了它将111次客车的路线指令发送给现场相应的哈蒙重要逻辑控制器,控制器内的逻辑电路也被设计成不允许冲突或相反的路线.也就是说一旦道岔设置为向东行驶的列车驶入侧线系统(因为道岔的移动导致电路中断)将不允许托潘加向西行驶的信号显示除红色以外的任何方面

文图拉路段的一些信号机包括CP 托潘加的信号机是“接近照明”的,这意味着只有当列车进入该信号控制的轨道段时才会显示信号.在其他时候信号机处于“节电”模式保持黑暗,以减少维护和延长信号机寿命.因此尽管西行的CP托潘加信号电路在事故发生时要求停止指示但红灯实际上并没有亮起,直到下午16:18:41,111次客车在查茨沃斯站以东通过了4451号信号机

回顾记录的信号数据

从Metrolink调度中心的Digicon事件日志和现场的信号事件记录器下载的数据表明:事故发生时CP托潘加的西行信号显示红色(停车)而调度人员清除该信号的堆叠请求正在Digicon调度系统的队列中等待.每个信号的数据日志反映了在任何给定时间被显示的方面,在日志中有一个表示各个方面的哪个(如果有的话)中继器继电器被激活的标记.因为为继电器线圈通电的电流必须通过该方面的灯(灯泡)继电器只能通电(这将继电器电枢移动到“上”的位置)如果该方面的灯是完整的,电流流过它.如果灯没有通电或者灯泡烧坏了,这方面的中继器继电器的电枢将处于“下”的位置.西行的托潘加信号的信号事件记录器记录显示:当111列车接近西行的托潘加信号时红色方向的中继器继电器的电枢处于“上升”位置,这表明该方向通电;黄色和绿色部分的继电器坏了.因此没有通电

操作信息

SCRRA是联合权力机构,负责监督南加州通勤铁路服务.即“Metrolink”该系统包括7条铁路路线,56个车站以及6个县的512mile的轨道.Metrolink拥有37台机车和135辆通勤客车并租用额外的客车.该系统每天运送约4.5万名乘客

事故发生在洛杉矶以西约33mile的Metrolink Ventura分区,里程为MP 444.123.这部分路段的特点是只有一条正线.所有列车的运行都由位于加州波莫纳的Metrolink运营中心管理的交通控制系统的路边信号信号来控制,操作中心的调度员直接控制控制点的开关和信号

在各管制站间,中间信号会自动显示适合现有轨道和交通情况的信号指示

列车在单线上双向运行,该路段平均每天有6趟货运列车;18趟Metrolink列车和12趟美铁列车.货运列车限速60mph;旅客列车限速79mph.由于事故区域的轨道曲线允许的最大速度(在MP 442.6-444.5间)是40mph

交通运输服务和操作人员由运输承包商connexs提供.2005年6月25日connexx与SCRRA签订了一份为期5年的合同,为Metrolink提供操作人员,管理人员和培训支持.这些服务之前由美国铁路公司提供

Metrolink机车乘务员使用无线设备

根据Verizon Wireless的记录:事故发生时Metrolink机车乘务员拥有一台LG VX10000“Voyager"这款手机的功能包括浏览网页,收发电子邮件和文本信息,下载和播放音乐和视频文件以及捕捉静止图像或视频

作为调查的一部分NTSB获得了威瑞森无线公司工程师在事故发生当天以及之前28天的账户记录.这些记录包括接听和接听电话的时间和日期,发送或接收任何文本信息的时间和日期;发送或接收图片/视频信息的时间和日期以及设备的Web浏览器的使用

据记录:事故发生当天上午6:05-16:22,机车乘务员共发送或接收了95条短信.在他负责运营一列客车(早班和下午班)的时间里共发送了21条短信并打了4个电话.记录显示事故发生当天无图的信息活动Verizon的代表告诉调查人员,他们的记录显示事故发生当天机车乘务员的无线设备没有任何网络活动或使用“数据服务”

无线设备使用模式

调查人员获得了这位机车乘务员在事故发生前一周的每日考勤记录并将其与他的手机通话记录进行比较以确定事故发生当天的短信活动对他来说是否异常.

事故发生前28天的记录显示:5天没有短信,4天收到或发送超过100条短信.其余19天的活动平均每天大约40条消息

这些记录还反映出这名机车乘务员在工作时使用无线设备进行语音通话.下图显示了工程师在事故发生当天及之前7天内拨打或接到的电话(可能已转接语音信箱的除外)

《铁路操作规则总则》对乘务员使用无线电或其他电子设备的规定如下:

除非铁路允许,工作时不得:

①玩游戏②阅读与他们职责无关的杂志,报纸③使用与他们职责无关的电子设备

2008年7月8日《一般操作守则》规则第1.10条的增补及修订:

除紧急情况外不得使用移动电话

于2008年7月8日发出的公告第17.08号在原有公告的基础上增加了以下内容:

电子设备:

铁路职工不恰当地使用电子设备已被证明是造成人身伤害和违反规则的一个促成因素.当工作时你有义务完全专注于你的工作和乘客的安全运输.因此在大多数情况下职工被禁止在工作时打开个人电子设备

2009年3月3日和4日在位于华盛顿特区的NTSB总部就这起事故举行的公开听证会上,负责安全与操作的Metrolink (Connex)经理回忆说他就是列车长报告司机使用手机的人.他立即跟进了这位机车乘务员,仅向他简要介绍了通用代码规则1.10还介绍了Connex的手机政策:

和他交谈的过程中我问他的手机在哪里.他说被他藏起来了.确信自己理解这个政策…接下来的两周内我做了几次观察;这是我与机车乘务员(关于无线设备的使用)的最后一次对话

Connex向NTSB提供了2005年6月25日以来进行的与规则1.10有关的船员效率测试结果.在记录的14次观察中有10次因不遵守规则而被引用,其中之一就是前面提到的关于机车乘务员在这次事故中的疏忽

该经理表示查特沃斯事故发生后,管理人员对手机检查非常积极,包括在车站间而不是车站内停车并登车以及密切检查列车员和机车乘务员.一名机车乘务员单独监控无线设备的使用是否困难时他说:"哦这很难...当列车经过时你几乎不得不看到他们耳边有手机.你得在不被发现的情况下登车;我们确实会在从车站出发的途中上车但是很难上车.等我上了车我就得把门打开;通常机车乘务员会看到你来,这很难监督

短信内容

事故发生前7天的Verizon记录包括了Metrolink机车乘务员发送和接收的大部分短信的内容.事发当天,这位机车乘务员在早上收到的大多数短信似乎都是来自一位同事的,他们在讨论某种公司通信.在下午(事故)旅行期间的所有信息都是发送给或来自A某的

查看这名工程师在过去7天里的所有短信内容(包括他负责运营列车的时间内外的短信)可以发现在事故发生当晚,这名机车乘务员和A某一直在协调,让A某在19:45左右开始运营111次客车.目的是让A某在摩尔公园登上车到蒙塔尔沃.2008年9月8日(周五事故发生前的那个周一)某交易所的部分内容如下:

机车乘务员:是的...但我真的很期待你能加入机车乘务组,教你怎么开火车哈!

A某:我的天我也是.驾驶机车,一切竟在掌握之中!这是一种很棒的感觉!

机车乘务员:我要做所有联控对话…你来开火车,我来告诉你怎么做

此外A某和机车乘务员已安排在9月9日(周二)晚上一起“兜风”

A和B某要在查兹沃斯站上车坐到洛杉矶.关于这次“搭车”的短信没有那些概述允许A某操作列车计划的短信那么详细;然而第二天(9月10日)的消息显示:A“在司机室上”,“正在触摸控制器”.在前一天晚上的活动中机车乘务员提到“C某有多想呆在座位上”

9月10日早上机车乘务员给B某发了一条消息:“B你今晚还想去蒙塔沃吗??”如果你能吗?”后来,另一条信息写到:B:“这次我要给你拍张照片!”工程师随后给B的消息是:“今天晚上我们应该执乘866号机车;这里指的是机车车牌号.B回答说:“进出司机室有点困难但应该没问题”

在事故发生当天以及事故发生前的几天,A和机车乘务员间的许多信息都解决了这样一个问题:乘客可能会被看到进入机车或坐在司机室里.显然事故发生的当天下午机车乘务员给A发了一封电子邮件,告诉了他在摩尔公园上车的计划A回复说:

A某:狡猾!看起来不错的男人还有我的手机!

大约6min后A发消息说:好的打印出来了很有道理,我认为你会集中注意力

2008年7月8日Connex Metrolink第17.08号公告指出:

只有机车乘务员,列车员,车辆乘务员和操作经理和其他获得适当书面授权的人员才能进入机车或控制车的司机室

机车乘务员从A处收到的最后一条信息在16:20:57到达了他的无线设备,大约是111次客车加速驶出查兹沃斯车站的时间

16:22:01也就是碰撞发生前22s,威瑞森网络记录到给A某发了以下回复:“是的…"

测试和研究

视距测试

在视距测试中模拟列车和UP列车的本务机车在碰撞点面对面放置.然后每隔60ft(约为40mph的列车在1s内行驶的距离)移动两辆机车,直到机车乘务员看不到另一辆车为止.这些测试表明:每名机车乘务员第一次看到对面的列车时.2车相距约540ft.当时以80mph的速度快速接近;两车距离撞击还有4-5s

信号的视距试验

调查人员还对111次客车在到达查兹沃斯车站前遇到的信号进行了视距测试并对CP托潘加的信号显示和开关点配置进行了测试

托潘加CP以东的信号

在CP以东的每次信号测试中都会有列车向西行(朝着信号方向)直到测试机车乘务员确认他能清楚地看到信号方向.测试证实,4483号信号机(CP 本森前的西行信号)的方向可以从1832ft处看到和识别.从5353ft的高度就可以看到并识别出CP Bernson向西的信号.4451号信号机(111号列车在进入查兹沃斯车站前遇到的中间信号)可以从1360ft处看到和识别

在CP 托潘加的信号方面,西行信号由桅杆上的三面(绿,黄,红)组成.每一面的直径是8 3/8in.黄色和绿色镜片的中心距离地面21ft6in.红色镜头的中心离地面20ft5in.通常位于查兹沃斯站的列车距离信号大约5288ft

111次客车的列车长告诉调查人员,就在列车离开查兹沃斯站前,他看到了CP 托潘加的信号,显示绿灯.当时站在站台上有3个人,1个是车站站务,另外2个是火车迷(他们对111次客车的机车乘务员和列车长都直呼其名)也表示,他们看到111次客车离开车站后托潘加的信号显示为绿灯.一名车迷告诉调查人员:信号在查兹沃斯车站的站台上不容易看到.他说,如果一个人靠近站台边缘并探出身子就能看到信号.事故发生当天111次客车离开车站时他就是这么做的.另外一名车迷还告诉调查人员,根据他在查兹沃斯站的经验.在CP 托潘加站白天不可能看到红灯,只有在晚上才会显示

2008年9月15日NTSB对信号进行了视距测试,以评估从地铁列车长和工程师的优势位置对信号的整体可见性并确定环境光条件,反射或大气条件是否会影响观察者对信号方面的解读.这些观测与事故发生的时间相同

在测试中调度员调整了道岔使其东行进入支线(就像事故发生当天一样)这样西行信号就会显示停止指示.16:20左右调查人员在没有辅助的情况下,对站台上站务员的位置以及与111次客车的机车原定位置相邻的站台发出的信号进行了目视观察

一些观察者报告说看到了断断续续可见的“微弱红光”;其他观察员称什么也没看到

下午16:30左右,调查人员登上了一辆三节车厢的Metrolink列车司机室,当时列车还在查茨沃斯站的站台旁的正常位置.参与测试的Metrolink机车乘务员表示:他可以在托潘加看到信号但他指出:根据经验他知道该往哪里看

机车乘务员被指示像往常一样向西离开车站并在他能清楚地分辨出红色CP塔潘加信号的地方停下来.在第一个铁路道口(德文郡大道)附近停车.说他能清楚地看到信号,观察小组报告说他们清楚地看到了信号而其他人报告说,他们仍然只看到断断续续的可见闪烁的红色.此时列车已经行驶了953ft,距离信号仍有4335ft

随后列车被堵在了查兹沃斯站.Metrolink调度员将CP托潘加对准了列车的西行方向以便让信号机显示为绿色(明确的指示)下午16:45该信号显示黄闪黄(提前进场指示)

CP托潘加道岔校准

为了测试道岔可见性,调查人员让一名机车乘务员回到了东行的Metrolink列车,直到他再也看不到道岔点的位置,这段距离估计约有615ft

信号系统测试

事故发生后对信号系统的检查发现:中间信号站和托潘加,本森和戴维斯控制点的所有信号装置和信号箱都被锁上和密封,没有任何信号设备被篡改或破坏的迹象

调查人员检查了向西行的CP 托潘加信号的信号头发现信号头内部清洁,所有的电线和连接都完好无损整体状况良好.信号头被发现对外界光源密封

在CP 托潘加对所有开关和信号组件进行了机械和电气测试.测试证实除因事故损坏的部件外,所有开关和信号部件均按设计工作.对至关重要的哈蒙逻辑控制器的测试证实,冲突的路线不能同时清除

调度中心调整了事故发生时的路线,调查人员使用滚动分流器模拟了111次客车和利斯代尔本地列车的运动.信号人员在戴维斯CP就位,中间信号4426;在东西方向的信号,中间信号4451以及本森确认信号系统的功能符合设计和预期

轨道检验与试验

调查人员在事故发生后对CP托潘加以西的轨道几何形状进行了检查并在碰撞点以东未受干扰的轨道上共25个站点进行了测量(由于事故及随后的维修工作对轨道造成干扰,所以没有对碰撞点以西进行测量)测量结果如下:

最宽的厚度(轨道内表面之间的距离)测量为56/8in联邦铁路局轨道安全标准允许3级轨道的最大规格为57/4in

轨道定位

在未受干扰的轨道中,最大对齐(两个轨道横向的相对位置)偏差测量为5/16in,联邦铁路局轨道安全标准允许3级轨道的最大偏差为1/3in

交叉的水平

横向水平的最大偏差(与两轨之间指定高度的差异)测量为5/16in.联邦铁路局轨道安全标准允许3级轨道的最大偏差为1 11/16in

原因分析

除外责任

根据UP和Connex的记录,Metrolink和UP列车的机组人员都是经验丰富的铁路工作者,完全有资格履行他们的职责.对所有机组成员的工作/休息历史的检查没有表明任何机组成员在事故发生前或事故发生时正经历可能影响工作表现的疲劳.在事故发生前的几天里利斯代尔本地车上的机车乘务员和制动员都在执行他们的常规任务,他们上午11:30上出勤,晚上18:30或19:00下班,因此他们的工作/休息模式和他们习惯的一样;没有出现疲劳驾驶的情况

在事故发生前的4天里,111次客车机车乘务员也保持着相同的工作日程:早上5:54出勤,一直工作到9:26然后在下午14:00下班.据列车长说事故发生当天,机车乘务员说他中午休息时打了个盹,下午去报到时休息得很好

根据最后一次体检时的身高和体重,他计算出的身体质量指数(BMI)为34.4.通过这种计算操作人员将被认为是肥胖(BMI大于30构成肥胖)肥胖与阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)的风险增加显著相关,阻塞性睡眠呼吸暂停会导致疲劳以及显著的认知和精神运动缺陷.此外这位机车乘务员之前曾注意到他可能打鼾,尸检发现他的心室扩大了.特别是右心室增大与严重的睡眠呼吸障碍(包括阻塞性睡眠呼吸暂停)有关.然而他并没有被诊断为患有睡眠呼吸暂停综合症,他在下午班期间仍然积极地操作着他的列车包括定期停车并发车.在行驶途中遇到的一些信号(尽管不是全部)在111次客车从查兹沃斯站出发到事故发生的大约2min时间里机车乘务员一直在发短信,操纵功率手柄,按喇叭和铃铛,以及调整制动.没有一段时间的不活动这可能意味着疲劳或睡眠不足导致的警惕性不足

这位机车乘务员有糖尿病和高血压的病史并一直在服用治疗这些疾病的处方药,他的艾滋病毒检测也呈阳性正在接受抗逆转录病毒药物治疗.根据他的医疗记录他的情况得到了很好的控制,没有报告他使用药物产生不良副作用

从UP列车运行监控下载的信息显示:列车从进入CP戴维斯线直到事故发生时,一直按照信号指示运行.运行监控和视距数据的相关性表明:111次客车进入视野1-2s后紧急制动,但时间和距离不足以使制动预防或降低事故的严重程度

UP机车乘务员的酒精检测呈阴性但血液和尿液中的大麻检测呈阳性.四氢大麻酚(大麻中的活性物质)及其代谢物的相对含量建议在抽血后12至20h内使用”根据报告的血样和尿样采集次数,列车长可能在事故发生后的3-11h.内吸食了大麻.如果是这样事故发生时他的身体可能受损.然而这是按照其接近查特沃斯站侧线信号指示操作的;因此列车长吸食大麻并不是事故的一个因素.事故发生后在事故中没有被毁的列车车厢都接受了检查和测试;空气制动和机械测试证实:设备工作状态良好,没有发现可能导致事故的异常情况.同样111次客车在事故发生前所经过的轨道区段被发现状况良好,所有轨道几何测量都在联邦政府对这类轨道的公差范围内

事故发生时正值白天天气温暖,天空晴朗风平静.虽然有雾霾但据报道能见度为4mile.因此不存在会损害列车乘务人员对信号方面的视力或影响列车运行的气象条件

111次客车机车乘务员的表现

在查兹沃斯站111次客车机车乘务员看到了CP托潘加信号,它和站台上的目击者一样受到了同样的限制.但与目击者不同的是这不是机车乘务员发现信号可能是红色的第一个线索,也不是他观察识别和回应信号的最后一个机会

本森CP的闪烁的黄色方向和4451号信号机的纯黄色方向都向工程师表明:塔潘加CP的信号是红色的,如果在他到达之前信号没有清除他就必须停在那里.机车乘务员看到了闪烁的黄色信号并被录了下来.他没有发出黄色信号的记录因此无法证实他是否观察到了信号尽管他显然有机会这样做

同样当列车离开查兹沃斯站时机车乘务员有额外的机会观察和回应信号.这段时间列车正在行驶,所以当他接近时信号会变得更加清晰

但他并没有通过无线电发出这个信号而且他显然没有对无线电显示的停止信号做出适当的反应.在CP托潘加,机车乘务员对红色停车信号的行动或不行动表明:他没有完全注意到他的主要任务即安全驾驶列车.在这段时间里他确实操纵了列车控制系统,但这些操作涉及长期练习和根深蒂固的任务他可以毫不费力地完成也不需要特别专注于工作

机车乘务员手机供应商的记录显示:从列车驶离车站到碰撞发生的这段时间内手机一直处于活动状态,表明在这段时间内他的手机是开机的并且一直在使用.记录显示在下午16:21:03也就是离开车站47s后机车乘务员在他的无线设备上收到了一条71个字符的短信.在接下来的1min内他回复了一条32个字符的短信.这是事故发生前机车乘务员发送或接收的最后一条短信

机车乘务员使用无线设备

调查显示:事故发生当天上午6:05-16:22,该机车乘务员共发送或接收了95条短信.在负责列车运营的时间(早班和晚班)他发送了21条短信,收到了20条短信,打了4个电话.调查进一步揭示:这种活动对这位工程师来说并不罕见.事故发生前7天的无线记录显示:在他负责运营列车的每个工作日机车乘务员都在发送或接收短信或语音通话.在无线活动最少的那一天他(在工作期间)发送或接收了大约30条短信.周三也就是事故发生的2天前他发送或接收了大约125条信息.在此期间他也打过电话

《操作规则总则》和Connex操作规则禁止操作人员在非工作相关和非紧急情况下使用个人无线设备.事实上111次客车的机车乘务员违反了Connex的操作规则,他把无线设备放在了机车司机室操作台上,并在他驾驶机车或司机室控制车时打开了无线设备.但他很清楚:他在使用无线设备方面违反了公司的规定.2006年作为一项效率测试的一部分他被发现在公文包里开着手机.他说他在上班的时候忘记关机但他当时被记录为没有遵守公司安全规定.就在事故发生的一个月前,列车长看到司机在用手机就提醒他这条禁令.列车长说,机车乘务员承认这样的使用违反了公司规定.根据公开听证会上的证词列车长向一名主管报告了这一事件

再次建议工程师注意有关使用无线设备的规则.NTSB的结论是:这名机车乘务员在上班时使用手机打电话或收发短信时知道自己违反了公司的安全规定,但他仍然在用

UP机车乘务员无线设备的使用

记录显示,UP利斯代尔当地列车的列车长在值班期间总共发送或接收了41条短信.其中35条是在列车长报告显示列车运行时发送或接收的,威瑞森网络在下午16:20收到并记录了他的最后一条短信,大约是他乘坐的火车驶出27号隧道的时间也就是撞车前2min左右

虽然在事故发生前发送最后一条短信时列车长就在机车司机室里但他却没有制止.尽管他和机车乘务员一起负责观察信号指示

机车司机室内的闲杂人员

禁止使用手机并不是111号列车的机车乘务员故意违反的唯一一条公司安全规定.从这位工程师与这位在报告中被认定为“A某”的年轻火车迷的短信内容可以清楚地看出:这位机车乘务员在本周早些时候允许A某和他的一个或多个朋友上了司机室.显然这名机车乘务员允许其中至少一人在一段旅程中操纵列车.事故发生当天机车乘务员计划让A某和另外一个或多个人在摩尔公园登上车.他进一步计划允许A某和一个或多个其他个人驾驶列车.事故发生时该计划距离实现只有3个半小时

与无线设备一样Connex有特定的规定:禁止闲杂人员进入机车司机室.这位工程师显然知道这些规定,因为他与车迷们密谋让他们偷偷上车.事故发生当天下午,这名机车乘务员与A某的许多短信都与计划在摩尔公园站上车有关.其中有几条评论反映出双方都充分意识到允许未经授权的人上车,更不用说实际操作了构成了违反铁路规则的行为

调查结果

发现

下列情况既不是事故的原因:

天气,疲劳,机车乘务员的医疗状况或治疗,机组人员的培训和经验,UP太平洋利斯代尔当地公司的操作,操作中使用酒精或非法药物

2.虽然UP利斯代尔当地列车的列车长可能在事故发生后3-11h内吸食了大麻.但这既不是事故的原因也不是事故的原因

3.考虑到恢复工作面临的挑战对事故的应急反应及时,协调良好,管理有效

4.由于机车司机室出口在紧急情况下不能快速打开,消防员无法迅速进入联合太平洋利斯代尔当地公司的司机室营救受伤的机组人员

5.物证,文件和记录数据以及事故后的信号检查和测试证实.111次客车从查兹沃斯站出发驶近并通过托班加管制站时,托班加管制站的西行信号呈红色如果机车乘务员遵守了这一信号指示事故就不会发生

6.目击者报告说从查兹沃斯车站看到一片绿色,这与其他证据相反;事故后的测试和研究表明目击者不可能可靠地看到111次客车离开车站时,托潘加控制点的信号显示的红色部分,这是由于与信号之间的极端距离(超过1mile)当时的照明条件以及人类视觉系统的限制

7. 事故发生当天,信号和交通控制系统按照设计工作而调度员对列车路线的“叠加”并没有在事故中起作用

8.111次客车的机车乘务员在列车驶离查茨沃斯站后不久就开始使用他的无线设备,虽然是断断续续的但他在这段时间发短信的行为损害了他在控制区观察和适当回应停车信号的能力

9. 这位机车乘务员知道自己在上班时用手机打电话或收发短信是违反公司安全规定的但他还是继续这样做

10. 虽然UP里斯代尔当地铁路公司的列车长违反了操作规则,在他为列车安全运行分担责任的时候收发短信但这种使用引起的任何分心都没有导致或助长这次事故

11. 由于机车司机室或列车操作室提供的隐私,常规的效率测试和性能监控措施不足以确定机车乘务员或其他乘员是否或在多大程度上可能不遵守安全规则.例如有关使用无线设备或允许未经授权的人访问的规则

12. 在这次事故中Metrolink机车乘务员和UP里斯代尔当地列车的列车长违反了安全规则,而包括使用车内音频和图像记录在内的列车乘务员绩效监控项目将对这些违反安全规则的行为起到重大的威慑作用并将为铁路公司提供一种更全面的方法来评估他们的安全计划是否充分

13. 在这次事故中乘客的生存能力几乎完全取决于乘客所在的位置,而极高的碰撞力导致第一辆客车前部三分之二的乘客生存空间损失

14. 事故发生时如果文图拉分区安装了全面的列车正面控制系统,它就会在机车乘务员通过托潘加控制点红色信号前阻止列车,那么事故就不会发生了

可能的原因

NTSB认定:2008年9月12日一辆Metrolink通勤列车与一辆联合太平洋货运列车相撞的可能原因是:Metrolink的机车乘务员未能在托潘加管制站观察到红色信号并做出适当反应,因为他当时正在使用一种被禁止使用的无线设备,尤其是发短信让他分心了.事故的另一个原因是缺乏积极的列车控制系统,该系统可以在没有红灯的情况下让列车停下来从而避免事故

整改措施

根据对2008年9月12日在加州查兹沃斯发生的111次客车与联合太平洋公司LOF65-12次货车相撞事件的调查结果.NTSB提出以下建议:

要求在所有控制机车的司机室和司机室控制车安装防碰撞和防火的内,外音频和图像记录器.能够提供记录以验证机车乘务员的行动符合对安全及列车运行条件至关重要的规则和程序.该设备应具有至少12h的连续录音能力,录音应易于查阅对公开发布有适当的限制,用于事故调查或用于管理层进行效率测试和系统范围的性能监控项目

要求铁路公司定期检查和使用司机室内的音频和图像记录(对公开发布有适当的限制)并结合其他性能数据,以核实列车乘员的行为符合对安全至关重要的规则和程序

致联邦铁路管理局:

要求在所有控制机车司机室和司机室车厢操作室安装防碰撞和防火的语音记录器或语音和视频记录器(仅用于事故调查并适当限制这种记录的公开发布)该记录器应具有至少2h的连续录音能力,麦克风能够捕捉机组成员的声音和司机室内产生的声音并有一个渠道记录机组成员之间的所有无线电对话

事故调查人员

通过时间:2010年1月21日