你会治“打鼾”吗？男女诊疗其实有差异！

阻塞性睡眠呼吸暂停 (OSA) 曾被认为是男性的疾病，一说到OSA，大家便会联想到一个打鼾、肥胖的男性形象。但事实上，最近的研究表明女性罹患OSA的风险也很高，与此同时，女性的发病率与不正规治疗明显相关。有估计高达 90% 患有严重睡眠呼吸暂停的女性未被诊断出来，即便确诊，她们接受治疗的可能性也较小。

近期爱思唯尔旗下全医学信息平台ClinicalKey中，发表于Clinics in Chest Medicine的文献探讨了 OSA 的性别差异，针对患病率、发病机制、症状、诊断标准等方面进行了总结。

患病率的性别差异 

根据国际睡眠障碍分类第三版，除呼吸暂停外，OSA 的诊断基于提示性体征或症状（即嗜睡、疲劳、失眠、打鼾）或合并相关的医学或精神疾病，同时需要患者在完整的基于实验室的全多导睡眠图（PSG）期间，低通气指数 (AHI) 每小时大于等于5次。而在没有症状或合并症的情况下，每小时 AHI ≥15 也满足诊断标准。

20 世纪末在美国进行的大型队列研究报告称，女性 OSA 综合征（AHI ≥5 或 10 和白天嗜睡）的患病率为 1.2% 至 2%，男性为 3.9% 至 4%，男性与女性睡眠呼吸暂停的总体比率为 3.3:1。

而调整指标至 AHI 高于 5 时，女性睡眠呼吸障碍的患病率为 9%，男性为 24%。

研究进一步细化则可以观察到，年龄从 20 至 44 岁女性中患OSA的仅有 24% ，而 45 至 54 岁之间则为 56%，以及 55 至 70 岁之间高达 75%。

在中老年人群中，性别和更年期状态极大地影响疾病的患病率：OSA（AHI ≥15）的患病率在男性中为 50%，在绝经前女性中为 9%，在绝经后女性中为 30%。

此外，使用激素替代疗法 (HRT) 的绝经前和更年期妇女的疾病患病率低于未使用激素替代疗法 (HRT) 的绝经后妇女（0.6% 对 2.7%）。

总体而言，目前的证据一致表明，男性 OSA 的患病率高于女性，并且两者都随着年龄的增长而持续增加；然而，确实可以发现在女性中OSA发病较晚，疾病的严重程度要到 50 岁才会增加，这主要可能是因为中心性肥胖和荷尔蒙状况，激素替代治疗的结果提示性激素对睡眠呼吸暂停具有作用。

发病机制的性别差异 

四个关键生理特征与OSA的发病机制有关，包括上呼吸道解剖特征、上呼吸道扩张肌的张力/反应性（上呼吸道增益）、响应呼吸事件的唤醒（唤醒阈值），以及呼吸控制系统的相对稳定性（环路增益）。

此外，睡眠期间肺容量的减少，夜间末端液体循环可能会从腿部转移到颈部，这一过程则会导致进一步减少咽部的纵向牵引力，并缩小咽腔，使其更易塌陷。

这些不同的病理生理亚型构成了不同的 OSA 表型，其中一些可以通过体格检查和/或 PSG识别。

而最近的一项研究量化了性别差异，2057 名参与者的 PSG 数据检查得出结论，女性在非快速眼动 (NREM) 睡眠中表现出较低的环路增益、较少的气道塌陷和较低的唤醒阈值。

从发病机制而言，无论男女，肥胖都会增加风险并与 OSA 疾病严重程度（由 AHI 衡量）相关，尽管与男性相比，女性的体重指数 (BMI) 更高且口咽交界处/咽部明显更小，但女性似乎拥有更好的气道机械力，因此 OSA 的严重程度与女性的上呼吸道大小无关。

在类似的 BMI 下，重度 OSA (AHI≥15) 患者中女性的颈围和腰臀比低于男性，因此可以推测：男性 OSA 的解剖学易感性增加可以归因于

(1) 与颈部脂肪分布的增加有关

(2) 更长且更脆弱的咽气道 

(3) 肥胖发病局部/中心模式差异

另外总体而言，上呼吸道解剖结构/塌陷性在患有 OSA 的老年人中起着相对更大的致病作用。与BMI无关的咽旁脂肪增加，肺容量降低，久坐进一步加剧的末端液体转移，以上因素都可能进一步增加了上呼吸道在睡眠期间塌陷的可能。

症状的性别差异 

另外男性和女性的 OSA 症状表现不同，女性的失眠症状和主诉更加模糊。OSA 在患病率表明，男女比例介于 3:1 和 8:1之间，而女性在睡眠实验室转诊中显著减少。这一差异似乎是许多因素导致的，并可以归结于 

(1) 由于两性的临床表现有些不同和/或未能被医务人员识别而导致诊断不足，

(2) 由于女性更少抱怨 OSA 症状而漏诊 

(3) 个体临床表现的潜在差异而非性别差异

在最近的一项大型临床队列研究中，6716 名患者（24% 为女性）的结果显示，女性最有可能出现晨起头痛、抑郁症状、频繁觉醒和夜尿症，其中男性最有可能出现嗜睡（基于Epworth Sleepiness Scale [ESS]的诊断）和驾驶问题。打鼾、呼吸暂停和失眠症状与性别无关。

此外，女性打鼾也可能被忽视，因为在临床评估期间她们更少会有床伴陪伴，尽管打鼾和白天嗜睡的频率与男性相似，此外，其他研究也发现对于30岁以下的患者，打鼾患者的性别差异明显，而在中年和老年女性中，打鼾的频率则和男性相似。整体而言，女性相比男性更少打鼾和抱怨困倦。

而女性患者的特点则是他们更频繁地抱怨疲劳并且疲劳评分更高，而男性则描述嗜睡增加。这就引出了一个问题，即是否需要适当的工具来测量疲劳，而不是依赖 ESS 来量化疲劳。

诊断的性别差异 

最后，OSA的诊断也存在一定的性别倾向，从而可能进一步导致发病率的差异，比如筛查问卷和诊断研究更偏向于男性，OSA 的诊断标准更偏向于男性。

筛查问卷通常用于评估一般人群或特定人群（例如接受手术的人群）发生睡眠呼吸障碍的可能性。大多数包括 SDB 的典型症状，如打鼾和白天嗜睡，如前所述，女性不太可能出现这些症状，而更有可能出现失眠和疲劳，因此此类问卷可能会导致诊断不足。特别此类的结果会进一步影响患者转诊进行 SDB 测试或睡眠专家。

同样，STOP-Bang (SB) 问卷因其简单而广受欢迎，但会过分夸大男性的分数，虽然这可能是由于SDB 中男性占主导地位，但过度简化也会进一步带来患者诊断的性别差异，值得注意的是SDB女性和失眠女性的整体生活质量和健康水平都会更差。

总结  

需要对女性提高关注

OSA 中的性别差异贯穿整个患者的诊疗过程。在这方面需要做更多的工作来捕捉有 OSA 风险的女性，需要不断改进诊断标准使它们更适合女性，更需要评估性别对治疗方案的影响。