消化性溃疡----2023执业医考试

一、病因

    1.最常见--幽门螺旋杆菌

    2.致病力/侵袭力：胃酸、胃蛋白酶（主细胞）

    3.药物如氯吡格雷、西罗莫司、非甾体药、糖皮质激素

    4.其他：遗传、胃排空药、长期精神紧张

           总结：胃溃疡致病主要因素是屏障破坏

                     十二指肠溃疡致病主要因素是胃酸过多

二、表现

       1.特点：规律性、周期性、季节性

       2.十二指肠溃疡（DU）：饥饿痛

                胃溃疡（GU）：进食痛

      3.胃溃疡：

       （1）发病率：少见

       （2）部位：胃窦小弯侧（胃角更准确）

     （3）疼痛：进食痛

    （4）年龄：老年人

   （5）癌变：可

   十二指肠溃疡：

   （1）发病率：常见

  （2）部位：球部

  （3）疼痛：饥饿痛

  （4）年龄：年轻人

  （5）癌变：绝对不癌变

三、特殊溃疡

    1.复合性溃疡：既有胃溃疡又有十二指肠溃疡------容易狭窄和梗阻

     2.幽门管溃疡：2快：餐后很快有症状（痛）、早期很快呕吐    2并发：容易并发穿孔和出血

   3.球后溃疡：（1）球部远方如降部、水平部

           （2）  右上腹痛，向腰背部放射

           （3）容易出现黄疸、胰腺炎

          （4）出血

    4.巨大溃疡：（1）大小>2cm

              （2）老年人多见非甾体类药物多见

               （3）顽固、放射痛+炎性包块

   5.老年人溃疡：（1）胃体多见   （2）不典型、不规律、不易梗阻  （3）易贫血、体重下降

   6.儿童溃疡：学龄前儿童+脐周痛+呕吐（幽门痉挛+水肿）

   7.无症状溃疡：首发症状::穿孔出血

                           老年人，非甾体药物

   8.难治性溃疡：一般抗酸治疗效果不佳

四、相关检查

    1.最有意义：胃镜+活检

    2.X线钡餐：龛影

   3.便潜血：出血>5ml，阳性

   4.特殊：胃液分析若胃酸过多怀疑以下病

（1）卓艾综合征----G细胞瘤分泌大量胃泌素使胃酸严重增多致十二指肠降部、水平部、升部、空肠近端都有溃疡

五、治疗

     1.抗HP治疗

    2.手术治疗（保守治疗失败，有并发症）

      （1）胃大部切除术：切三分之二-四分之三

                 a毕Ⅰ式 ：胃十二指肠吻合术 --适应症：胃溃疡（符合正常生理，并发症少）

                b毕Ⅱ式：胃空肠吻合术-适应症：胃溃疡及十二指肠溃疡（不符合生理，并发症多）

   （2）迷走神经切断术（国外）

           a  左迷走神经：肝胆支及 胃前支

          b  右迷走神经：腹腔支及胃后支

         c   末梢均为鸦爪支--控制幽门的开关

    术式：A迷走神经干切断术：从源头切断导致腹腔脏器严重功能障碍；（弃用）

         B选择性迷走神经切断术（保留肝胆支和腹腔支）：末梢鸦爪支断裂导致胃储留+幽门成形术

         C高选择性迷走神经切断术（保留肝胆支、腹腔支及鸦爪支）：不用加做幽门成形术

六、并发症

    1.出血：

     （1）最常见并发症

    （2）部位：胃窦小弯侧-------胃左、右动脉

                         十二指肠球部----胃十二指肠动脉及胰十二指肠动脉

  （3）表现：一般表现：呕血加黑粪

   不同出血量：5-10  便潜血阳性

                 50-100黑粪     >250  呕血

                  <400  无全身症状   >400  有全身症状           >1000  休克

  （4）检查：胃镜

  （5）治疗：A药物：PPI（奥美拉唑）                         

                     B介入：胃镜下止血

                     C手术  ：适应症---保守失败、反复出血、老年人+动脉粥样硬化、偏远地区、怀疑恶变

      2、穿孔

         （1）部位：同出血  胃窦小弯侧  十二指肠球部前壁

           （2）表现：阑尾炎转移性右下腹痛6-8小时

            穿孔突发剧烈上腹部疼痛呈刀割样迅速波及全腹（题目：30min后转移至右下腹）

          （3)体征：A腹膜刺激征：压痛反跳痛肌紧张；B麻痹性肠梗阻：肠鸣音减弱或消失（正常3-5次每分钟）C膈肌下游离气体影肝肺浊音界消失

        （4）检查：首选-立位腹平片

次选--诊断性腹穿

        （5）治疗：6-8小时后：革兰阴性杆大肠杆菌导致腹膜炎 -穿孔修补术

                             6-8小时内可做胃大切术

   3.梗阻：

     （1）病因：最常见幽门管溃疡

    （2）表现：呕吐大量发酸发酵宿食，绝对不含胆汁

   （3）体征：振水音   检查：X线钡餐：24H钡剂残留    生化：低钾低氯碱中毒

   （4）治疗：手术绝对适应症

                       术前准备：高渗盐水洗胃（减轻胃壁水肿）

    4.癌变

七、毕Ⅱ式手术并发症

   （1）早期并发症：

              A术后出血：术后2-4H 结扎线脱落

                术后4-6D吻合口粘膜坏死脱落

                 术后10-20D感染

           B术后胃瘫：术后2D左右：恶心呕吐，绿色液体，变清凉表示好转 ；

          C吻合口破裂：发热和腹膜炎

           D十二指肠残端破裂：发热和腹膜炎+右上腹固定点压痛

           E术后梗阻：输入端梗阻:急性梗阻（少量食物不含胆汁）和慢性梗阻（大量胆汁，不含食物）

"急找少，慢找大 "

                               输出端梗阻：既有食物又有胆汁

    （2）晚期并发症

              A倾倒综合征：早期：因大量肠液渗出导致低血容量 （多发生于餐后30min） 晚期：胰岛素下降慢导致低血糖（多发生于餐后2-4h）

              B残胃癌：最短发生于术后5年，最长发生于10年

             C碱性反流病：三联征：胸骨后烧灼感、胆汁性呕吐、体重下降   治疗：Rux-en-Y术

             D营养综合征 ：盐酸少影响铁的吸收；内因子缺乏影响B12吸收，导致巨幼贫

             E溃疡复发：抗酸治疗，无效再次手术