执业医师备考-外科-泌尿外科-泌尿系结核

泌尿系结核

发病机制：

泌尿系结核多属于继发结核，由于肺部原发病灶播散到全身的结核菌于机体抵抗力低下时再次繁殖；发病时往往无原发活动性病灶，感染可局限，但局部反应剧烈，常发生干酪样坏死和形成空洞；

泌尿系结核多为血行播散导致，男性生殖系结核主要由于血行播散，也可由前列腺沿输精管逆行到达附睾发病；在泌尿系统内部结核菌可顺行或逆行蔓延（肾结核继发膀胱结核，膀胱结核导致健侧肾感染）；

分类：

病理型肾结核-结核菌首先侵犯双侧肾脏皮质形成结核结节、微小肉芽肿，可能愈合形成微小瘢痕而无症状，尿呈酸性、有镜下血尿、尿中可找到结核菌；

临床型肾结核-细菌量大、毒力强、机体抵抗力低下时结核菌侵入肾小管、肾乳头，到达肾盂、肾盏，结核结节融合、扩大，并在肾乳头处破溃，可发生临床症状，多位于一侧；

病理改变：

结核结节－结节相互融合－干酪样坏死－坏死物液化排出形成空洞，结核病灶可在肾内播散故可形成多个空洞，坏死物沿尿流下行致继发输尿管、膀胱结核；也可形成闭合性脓肿（不易被肾盂造影发现），严重时形成脓肾；

输尿管-多见于下段，增粗、狭窄、僵直；

膀胱-最先出现于同侧输尿管开口附近，膀胱挛缩、对侧输尿管开口狭窄和关闭不全并存（导致肾积水和尿液逆行感染健侧肾）；

尿道-狭窄；

机体免疫力较强，形成大量纤维组织和钙化，全肾钙化为自截肾，大量纤维组织形成可导致多处狭窄（肾盏颈部、肾盂输尿管交界、输尿管壁内部）；

临床表现：

多见于20-40岁青壮年，男性较多，90%为单侧；

一般无结核中毒症状，除非并发其他器官结核；

首发症状是尿频，抗生素无效；开始是坏死物对膀胱的刺激导致，此时输尿管若完全堵塞尿频缓解，晚期由于膀胱挛缩；

脓尿-尿液浑浊呈米汤样（含大量干酪样坏死物），镜检大量脓细胞但普通培养阴性（无菌性脓尿）；

血尿-多为终末血尿，由于膀胱溃疡收缩出血；

双侧肾结核或单侧伴对侧肾积水时，有肾功能不全的表现；

辅助检查：

尿液检查-无菌性脓尿、红细胞、少量蛋白、尿液呈酸性；24小时尿沉渣涂片可找到结核菌，但不能明确病变范围和程度；

腹平片-肾影增大或分叶样，有时可见肾实质内云絮状钙化，甚至全肾钙化；；

静脉尿路造影- IVU早期肾小盏边缘呈虫蚀样，后期可见棉桃样空洞与肾小盏相连，肾脏严重破坏时IVU不能显影，此时逆行造影可见肾盂肾盏融合为一个扩大、不规则腔；输尿管边缘不整、僵直、不规则狭窄和扩张；膀胱边缘毛糙，容量缩小；

CT-晚期肾功能不全时由于IVU不显影，可用CT；早期可显示结核性空洞，为低密度灶，可以增强；晚期肾盂肾盏扩张时可见多个囊状低密度影（此时IVU不显影了），伴肾盂和输尿管壁增厚；钙化表现为不规则高密度影；

MRU-可用于显示梗阻部位以上的输尿管、肾盂、肾盏扩张积水；

膀胱镜-可见结核结节、肉芽组织，患侧输尿管开口从裂隙状变为高尔夫球洞样，膀胱挛缩时禁忌；

鉴别诊断：

非特异性尿路感染-多见于女性，起病急，尿路灼烧感明显；尿培养常阳性，普通抗身素有效；有时泌尿系结核可合并非特异性感染；

泌尿系结石-KUB发现肾区钙化斑时需要鉴别，IVU可见肾盂、肾盏粘膜无破坏，输尿管形态和蠕动正常；

肾肿瘤-IVU肾盂肾盏受压变形，但无破坏，也无空洞；CT见肾脏占位；

治疗：

药物治疗：

如能早发现、早治疗，药物治疗可治愈；2HRZ/4HR，每日顿服；各种抗结核药物特点（见内科肺结核部分）；

手术治疗：

术前化疗4-6周，术后化疗3-6月；

分为切除病变组织和重建手术2类；

肾切除-肾无功能、结核性脓肾、自截肾、肾实质破坏>2/3或>2个肾大盏、合并难以控制的高血压、伴有输尿管严重梗阻；；

肾部分切除-局限于肾一极的钙化病灶、钙化病灶逐渐扩大；无钙化不行；

空洞切开清除-适用于与肾盂不相通结核脓肿；

肾内病变控制后可行输尿管矫正手术-输尿管肾盂吻合、输尿管对端吻合、肾盏-回肠-膀胱吻合；

治愈标准：

症状完全消失，无其他部位活动性结核病灶，血沉和尿常规多次正常，细菌学检查多次正常，影像学检查可见病灶愈合或稳定；

 

 

 

男性生殖系统结核

主要源于血行播散，也可以继发于泌尿系结核；

附睾结核：

病理改变：

从尾部开始受累，依次累及体、头；肉芽肿、纤维化、干酪样坏死；可形成冷脓肿并破溃阴囊皮肤；睾丸结核几乎都继发于附睾结核；

临床表现：

附睾肿大变硬，疼痛不明显；侵犯睾丸后二者融合、肿大；输精管增粗，无痛性串珠样改变；阴囊窦道形成，并排出脓性物质；

大多合并肾结核、前列腺结核；

鉴别诊断：

非特异性附睾炎，头部肿大或均匀性肿大，压痛明显，无硬结，输精管无异常，抗生素治疗有效；

治疗：

大多可通过化疗治愈；