以下内容摘自NTSB官方调查报告,具体内容请查看原件或登录官网查询

事故概况

2004年4月6日,美国中部夏令时下午18:33左右,美国国家铁路客运公司(Amtrak)58次旅客列车(新奥尔良市)在密西西比州弗洛拉附近的加拿大国家铁路总公司(CN)管内MP 196.5附近脱轨,事故造成1人死亡,3人重伤,43人轻伤(包括2名急救人员受伤)直接经济损失约700万美元,构成铁路交通较大事故

实时信息

事故发生经过

2004年4月6日,从路易斯安那州新奥尔良站出发开往伊利诺伊州芝加哥站的Amtrak 58次客车北上.据列车长介绍,列车在出发前已经顺利完成了规定的空气制动测试.58次客车大约于下午13:55从新奥尔良站开出,从新奥尔良站到密西西比州杰克逊的旅程都平安无事.杰克逊是一个乘降所,列车在此进行乘务员交班.进站和出站的机车乘务员讨论了列车的状况,进站机车乘务员说“一切正常”,制动和机车动力都很好

列车于下午18:02分离开密西西比的杰克逊站.列车发车不久后机车乘务员进行了运行空气制动试验,他说试验成功了.列车长回忆说在离开杰克逊前他曾做过安全通告

根据列车员的说法,离开杰克逊后列车通过了MP 209.2的路边列车缺陷检测器,没有检测到缺陷.他还回忆说一名铁路职工在观察路过的Amtrak 列车时通知他:列车后部的便携式标记器正常工作,尽管他不记得这名员工也不记得这名员工在观察时的位置

在MP 197附近,当列车通过一个显示明确指示(绿色方面)的闭塞信号时,机车乘务员说他看了看前面的轨道,发现了一些”不正确”的东西(当时列车的时速约为78mph)列车前方是大黑河泛滥平原上的两座桥梁,桥与桥之间有填满的防洪堤.据机车乘务员说,桥之间的轨道看起来“相当糟糕”他立即启动了紧急制动.机车乘务员描述了接下来发生的事情:

我走到它跟前看到钢轨弯了,我的机车穿过去了.我想行李车也穿过去了,我开始感觉到所有东西都在移动和摇晃.我知道事情有点不对劲,我向前看可以看到右边或者东轨滚动,[所以]我拍了下来.大约在离开杰克逊车站30min后(下午18:33)列车长感到列车开始脱轨,然后他说:“情况越来越糟…他所在的客车侧翻了.当列车停下来时他意识到自己还有呼吸,然后他听到乘客们发出了很多呻吟声

整列火车从大黑河上两座桥中间的填满的防洪堤开始脱轨.机车和行李车开到第二座桥时直立着停了下来,尽管行李车的后部悬在了桥的右侧.其余8辆客车则向轨道右侧脱轨,第1辆客车是一节过渡卧铺车厢,在到达第二座桥前与行李车分离并向轨道右侧行驶,过渡卧铺车厢和后面的7节车厢仍然耦合在一起.过渡卧铺车,餐车,宿营车和第1辆硬座车向右滚了90°坠落至铁路桥下的洪泛平原上,列车的后4节车厢没有到达第二座桥,脱轨时位于桥与桥间轨道的填充区域.其中第1辆车在向下的斜坡上侧翻并以与竖直方向约110°角的角度停下来.第2辆车倾斜超过90°,第3辆车倾斜约45°角,最后一辆车在轨道附近以垂直位置停下来

这名工程师告诉调查人员:列车停下来后他回头一看,只见列车两侧都是灰尘.他在广播中3次宣布“紧急情况”随后他联系了列车调度员,请求为列车上的乘客和机组人员提供帮助.机车乘务员关闭了向列车提供高压电力的电力系统,然后他穿过机车朝脱轨的车厢走去

列车长可以听到机车乘务员在广播中对CN铁路调度员讲话.他还听到1名列车乘务员拨打了911报警电话.列车员从收音机里听到火车调度员说,紧急救援人员已经接到通知正在赶来的路上.然后他联系了Amtrak国家联合行动中心.疏散过程开始了,列车长记得有人打开了一个紧急出口.然后他与其他乘客和工作人员一起离开列车

应急响应

地方应急响应

下午18:37,1名Amtrak员工在列车上拨打了第一个911报警电话.在下午18:52第一个消防员——弗洛拉志愿消防部门负责人抵达拉特利夫路附近的现场.(下图中的地图显示了脱轨区域,包括指挥所,分诊区,集结区,直升机降落区和拉特利夫路的位置)这条公路在MP 196.85处穿过线路但该点与事故现场之间没有公路,因此通往脱轨车辆的唯一途径是穿过大黑河铁路桥

据弗洛拉志愿者消防部门负责人说,当他到达现场时开始评估客车并对受伤的乘客进行分类.事故发生大约21min后,科尔尼公园志愿消防部门请求麦迪逊消防部门的协助.5min后麦迪逊县警长办公室正式要求麦迪逊消防部门赶到现场.18:55局长请求格鲁克施塔特志愿消防部门提供互助.局长告诉调查人员虽然他没有正式建立指挥所也没有承担事故指挥权,但在最初的乘客解救和分诊过程中确实指挥了消防员.他说他指派了几名来自弗洛拉,科尔尼公园和格鲁克施塔特志愿消防部门的3人工作人员搜索所有汽车并将乘客聚集在脱轨地点以南的集合点

当晚19:05麦迪逊县警长到达现场开始指挥应急反应.列车长告诉NTSB的调查人员,他通知警长列车上大约有61名乘客.脱轨发生时乘客名单丢失在火车上但后来被麦迪逊市消防部门的消防员发现在餐车上

麦迪逊消防部门在最初派遣应急人员时没有接到事故通知但在脱轨大约52min后麦迪逊消防部门的紧急医疗服务(EMS)主任从麦迪逊出发20mile后抵达现场.他立即开始寻找指挥所和事故指挥官以了解需要什么资源,大约15min后他走近麦迪逊县警长以为警长是事故指挥官.在与警长的这次会面中EMS主任了解到,没有指挥所或事件指挥官.晚上19:45他在脱轨地点以南建立了指挥所.在麦迪逊县治安官的协助下EMS主任在统一指挥系统下承担了事件指挥,CN的一名代表出席了指挥所.指挥所建立后EMS主任开始分配应急活动包括疏散和分流乘客并将他们转移到集合点.晚上19:50左右CN的一名代表提出使用CN的海铁车辆将受伤的乘客从事故现场运送到大黑河并前往拉特利夫公路.紧急救援人员在一条与铁路平行的土路上行驶了1mile然后沿着铁路轨道走了大约0.5mile,穿过大黑河后到达了事故现场

急救中心主任随后委托美国医疗响应公司(一家私人医疗运输公司)的运营经理在拉特利夫路的北端建立一个分诊区并在分诊区南部建立一个直升机降落区,救援人员希望将所有人从事故现场引导到分流区以确保准确统计人数并组织从现场运送受伤人员.急救中心主任让救护车在拉特利夫路和利文斯顿弗农路的集结区等候,随着伤者被从高铁车辆上运走,救护车被派往分诊区将伤者送往地区医院

截至晚上19:57估计有50人受伤但可以行走,1 - 2人受轻伤,1人需要立即用直升机运送,1人重伤

到晚上22:12所有人都从火车上撤离.晚上20:34分至22:24左右,有8人被送往医院.未受伤的乘客被送往避难所.对列车的最后一次搜查是在晚上21:50.晚上22:25分所有人的位置和人数都已清点完毕,共有21个机构(消防,警察,市政和私人救护车公司)对脱轨做出了反应

CN应急响应

下午18:35,CN调度员收到58次客车机车乘务员发来的紧急广播.CN调度员立即通知CN铁警:58次客车在MP 196.2附近的亚祖分局脱轨.调度员已请求警方,救护车和消防部门作出反应.CN铁警立即通知了麦迪逊县警长办公室和亚祖县警长部门

一名CN助理警司听到了紧急无线电广播,他知道事故现场无法通过公路进入.因此他要求该地区的所有工程员工做出反应,CN两名拥有hy-rail皮卡的员工立即做出了反应.助理警监用无线电通知他们,让他们指挥紧急救援人员从南部穿过大黑河到达事故现场

晚上19:00左右,助理警司赶到事故现场.他注意到紧急救援人员步行和全地形车辆(有时被称为四辆车)到达现场,他告诉救护车人员由于救护车无法到达现场,CN hy-rail车辆可以用来将受伤的乘客从事故现场运输到集结地和救护车.麦迪逊县警长同意了这个运送受伤乘客的计划

Amtrak应急响应

下午18:50位于伊利诺伊州霍姆伍德的CN列车总监通知美铁运营中心,Amtrak 58次客车在密西西比州杰克逊北部的MP 195.6号脱轨.18:35通报进一步称部分脱轨车辆颠覆,据报有人员受伤,当地警方和救援人员以及CN代表正在前往事故现场的途中.18:51运营中心通知了美铁警察出轨的情况.18:51至19:00运营中心调度员继续进行内部通知

Amtrak服务小组在事故发生后为乘客提供了帮助,事故发生当天小组代表前往红十字会为弗洛拉事故乘客设立的避难所.该团体安排了酒店住宿,需要的衣物和药品以及持续的交通.铁路职工援助计划的顾问在事故发生后第二天抵达现场,为乘客和铁路职工提供心理健康服务

人员伤亡

脱轨导致1名乘客因创伤性撞击伤死亡(克拉拉·唐斯,女,68岁)1名乘客重伤,34人轻伤.Amtrak铁路职工2人重伤,7人轻伤.2名急救人员受轻伤共有58人(乘客和机组人员)被送往密西西比州杰克逊的6家地区医院,1名Amtrak职工随后被转移到路易斯安那州哈蒙德的北橡树医疗中心.2名紧急救援人员被送往地区医院接受治疗并出院

损毁情况

由于脱轨,约273ft的干线被毁,这需要安装7块轨道板”和约1100ft的钢轨.一座横跨大黑河泛滥平原的多跨混凝土桥东侧墙体的混凝土结构持续受损,线路损失约10万美元.过渡卧铺车和餐车损坏无法修复不得不报废,具体金额如下表所示:

列车信息

事故列车由1台机车牵引,本务机车P42DC 82,列车编组9辆

人员信息

Amtrak铁路公司

机车乘务员

该机车乘务员于1998年12月22日入路Amtrak 铁路公司,他在2000年3月10日完成机车乘务员课程后晋升为机车乘务员.从2000年3月11日到2001年1月30日他被分配作为学员进行在职培训并获得了铁路机车车辆驾驶证.2003年1月23日他重新获得机车乘务员认证,2003年他获得了CN运营规则和地域特征的资格.在事故发生前1个月他曾穿越事故区域约21次.2001年1月7日他接受了Amtrak铁路公司的客运铁路应急准备和响应教育培训

列车长

该列车长于1993年4月13日入路Amtrak铁路公司,此前他曾于1973年入路伊利诺伊州中央铁路公司(IC)担任列车长并在事故发生的同一区域工作.他于2004年1月30日取得了CN操作规程的资格并于2002年3月21日完成了空气制动指令.2002年9月11日他接受了美国铁路公司的PREPARE培训

助理列车长

这位助理列车长于1999年4月入路Amtrak 铁路公司,2002年6月18日开始担任目前的助理列车长职务.2004年2月6日取得操作规程资格,2003年7月7日取得属地特征资格.2002年7月23日接受空气制动培训,2002年4月25日接受Amtrak铁路公司PREPARE培训

CN铁路公司

轨道监督员

轨道监督员于1963年入路IC铁路公司,1976年升任总工长,1997年他成为亚祖分局的主管

轨检员

该轨检员1971年入路IC铁路公司,在桥头帮会工作了5年.后来调到轨道部,1978年升任轨道督察.他在职业生涯的大部分时间里都在亚祖分局检查线路.他定期参加关于运营规则和联邦铁路局(FRA)关于轨道标准的监管准则的年度培训,这使他能够保持作为轨道检查员的资格

线路工长

该线路工长于1969年入路IC铁路公司.1972年他被提升为轨道工长.5年后他成为了轨道督察,在1999年开始担任目前的线路领班前他做过各种工作.他主要负责亚祖分局从MP 144至MP 217.12间的线路

轨道工长每年参加为期1天的轨道安全培训课程,每年的操作规则培训,2002年的FRA培训以及为期2天的标准操作通告培训课程,其中包括CN的连续焊接钢轨(CWR)工程政策

线路焊工

轨道焊工于1996年8月入路IC铁路公司.1999年7月担任焊工助手,2000年8月担任焊工.自2002年以来他一直在亚祖分局工作,目前被分配到密西西比州亚祖市以及一名焊工助手

他曾定期参加年度培训,培训内容包括焊接指导,标准作业通告所载CN的做法和程序以及操作规则.他接受了FRA关于轨道标准的监管准则的培训使他能够检查轨道和监督补救行动

FRA检查人员

轨检员

该轨检员以铁轨工人的身份于1972年进入IC铁路公司工作.在接下来的30年里他在堪萨斯城南方铁路公司做过线路工长,机器操作员,轨道检查员,轨道监督员和道路管理员.他于2003年1月被FRA雇用

他接受了为期1周的课堂培训,培训内容包括《CFR第》第213部分“轨道安全标准”和第214部分“铁路工作场所安全”.这些课程还涵盖了“轨道安全标准合规手册”的使用.他的其他培训包括为期1周的迎新课程,事故调查,摄影,报告写作和计算机课程.自FRA开始以来他参加了两次持续几天的区域讲习班,包括各种课程.他还接受过5个月的高级督察在职培训,他说:“我确实有一位导师(在职培训)是其中最大的一部分…”

毒理学资料

Amtrak铁路公司机车乘务员,列车长和助理列车长根据49CFR Part 219, Subpart c的要求提供了血液和尿液样本进行毒理学测试.犹他州盐湖城西北毒理学公司进行了测试,对标本进行了大麻素,可卡因,阿片类药物,安非他命,甲基苯丙胺,苯环利定,巴比妥类药物和苯二氮平类药物的筛查;所有结果均为阴性

气象信息

2004年4月6日在密西西比的弗洛拉地区,夜间最低温度是45℉,下午气温上升到约79℉.事故发生时天气晴朗,有几片破云,有不到10mph的微风,温度约为77℉,事故发生前已经有几周降水很少或没有.天气数据是在密西西比州的杰克逊记录的,在密西西比州弗洛拉东南约40mile处.2004年4月9日,事故发生3天后在下午17:45测得脱轨点附近的轨道温度为114℉.4月9日是晴天,有少量云雾,最高环境温度为82.9℉

操作信息

CN中央铁路局亚佐分局的列车运行由2003年8月10日修订的CN/IC美国铁路运营规则第二版管理.这些列车是通过信号授权的,中央交通控制系统由伊利诺伊州霍姆伍德的一名列车调度员操作.CN列车乘员使用中央分部时间表/特别指示自2003年8月10日起生效,用于有关领土的具体指示.该时刻表/特别指示表明事故区域内旅客列车的最高速度为79mph

信号信息

脱轨事件发生在中央交通管制系统区域内的一条干线上,该干线在MP 198.0号控制点Ragin北端和MP 191.8号控制点南定南端之间发出双向移动信号.交通控制系统由色灯路边信号机,电力操纵的开关机和由伊利诺斯州霍姆伍德的调度员控制的编码电子轨道电路组成

列车运行监控信息

根据列车运行监控的数据,下午18:32(记录时间)列车以77mph的速度行驶,机车功率手柄位于3档.自动制动压力和刹车气缸压力表明制动已被缓解并充风

18:32:13喇叭声响起,1s后铃铛启动.18:32:46和18:33:07在列车速度和功率不变的情况下警报器被确认.功率手柄油门增加到4档

18:33:24列车速度增加到78mph.18:33:26喇叭声再次响起

18:33:27自阀手柄由缓解位移至抑制位,1s后自动制动管压力开始下降,自阀手柄由抑制位移动到紧急制动位

18:33:33列车运行监控显示:气动控制开关已经打开,机车乘务员触发的紧急制动.由于功率手柄显示“惰转”列车速度下降,制动缸压力增加,直到13s后速度降至0.数据进一步表明在这13s内机车行驶了大约398ft

事故地点描述

脱轨事故发生在密西西比州弗洛拉附近,里程为MP 196.5,线路为南北方向的单线非电气化线路.事故发生时列车正在向北行驶,向北行驶的路标数量逐渐递减

在MP 197.0-MP 196.5间线路呈直线,坡度下降幅度很小,为1.3‰,大黑河铁路桥位于MP 196.7和MP 196.6间.从MP 196.5年到MP 194.75线路是平坦的,因为它穿过大黑河的泛滥平原.穿过洪泛区的部分轨道位于桥梁之间6- 8ft的填筑区或防洪堤上。填充物的末端是一座多跨混凝土桥,横跨大黑河泛滥平原的剩余部分.在MP 194.75 ~MP 194间洪泛平原以外的坡度上升了3.4‰,从MP 194到MP 192.9附近坡度上升了1.4‰,达到了大约0.5mile的平坦区域,列车在这个地区的任何方向上行驶都会以一个轻微的坡度下降到洪泛区.每天有22至24趟列车通过这片区域,其中两列是向北和向南的新奥尔良的旅客列车.据报道每年的吨位约为4440万吨

CN将该轨道指定为联邦铁路局IV级轨道,根据49 CFR第213部分”轨道安全标准”货物列车的最大授权速度为60mph.旅客列车的最大授权速度为80mph

事故区域的轨道是CWR,用木枕和道钉固定.钢轨重136磅,由田纳西-美国公司于1979年10月制造,CN没有保存轨道安装日期的记录,铁路也不需要保存这些记录

事故后的轨道状况

第一个脱轨点被确定为MP 196.5,在桥梁间的填充物上.2004年1月该位置的东轨12ft11 1/2in的部分被替换为替换的轨塞并固定到位.事故后对东轨的测量侧进行检查发现在以北19.6ft处有凿痕,与这些标记相对的轨侧的西轨也有类似的凿痕.东侧的栏杆被翻过,从多跨桥上向东延伸.替换轨塞的北接头螺栓已被剪断,接头杆,螺栓,钢轨被分离.南接头在量规一侧的接头杆上有敲击痕迹.西轨完好无损,处于脱轨前原始位置

在脱轨现场,完好无损的西轨在钢轨道钉和钢轨内底座间显示有磨损痕迹,表明钢轨曾纵向移动.这个轨道运动是2in

就在脱轨地点的南面,铁轨在通往大黑河大桥的200ft高的通道上的每个连接处都被固定住了,大黑河桥露天桥面部分的铁轨用弹条固定在每条枕木上.防爬器对钢轨底座顶部施加压力.如果钢轨纵向移动,防爬器与钢轨接触的地方就会出现闪亮的区域.在桥的开放式甲板部分没有发现有光泽的区域

在通往大黑河大桥的200ft入口以北也就是脱轨地点的方向,有证据表明防爬器已经从轨距一侧应用到每一个其他木枕上.调查人员在该地区发现了281根枕木并在两侧放置了295个防爬器.每根钢轨上都有2个防爬器,那么每根钢轨上就会有281个防爬器.其中西轨有144个(51.25%)东轨有151个(53.74%)另有防爬器放置在横栓附近或远离横栓两侧的道床上

铁路道床

枕木周围环绕着大约24in深,12in宽的石灰岩道砟,用于支撑肩部.轨枕间的区域填满了砟石,在大黑河大桥北侧的MP 196.6附近,有淤积的道床排水不当的迹象.标题49 CFR 213.103, FRA关于压舱物的规定指出:

所有轨道的支撑材料应能够在铁路滚动设备施加的动态载荷和轨道施加的热应力下,横向,纵向和纵向地抑制轨道为轨道提供足够的排水并保持适当的轨道横向水平,表面和对准

CWR安装在14 × 7 3/4in的双肩系板中.连接板设计上有8个孔用于在轨道的场地和标尺两侧安装2个轨道固定钉并在轨道两侧的连接板上安装2个孔.钢轨用6in道钉固定在枕木上.每个连接板至少有2个钉:一个固定轨钉在测量板一侧和场地一侧,额外的道钉以不规则的间隔将板固定在连接板上,特别是在测量板一侧

枕木

枕木长8ft6in.枕木中心线间的平均间距为19 1/2in.联邦法规在49 CFR 213.109中明确规定了为铁路提供支撑所需的交叉带的条件:它们不能“……如果交叉扣出现断裂或其他损坏,列车将无法通过或无法固定道钉或导轨紧固件.”每一类轨道要求在每一段39ft的轨道上至少打几个不显示上述缺陷的枕木.IV级轨道在正切(直)轨和等于或小于2°的弯道上,每39ft的轨道上必须至少有12个状态良好的枕木

在脱轨点附近的几个交叉钉被击穿并裂开并显示出无法固定钉子的迹象.瑕疵领带的数量和式样均未超过规定所允许的数量,交叉带和轨道表面已于1998年修复.CN原计划在2005年第一季度进行该地区的下一个修复项目,但在弗洛拉事故发生后它加快了进度

连续焊接钢轨

CWR在加载时受到机械诱导的外力和由膨胀或收缩引起的热诱导内力,CWR必须纵向约束以防止由这些机械和热力引起的轨道运动.CWR的纵向约束通常采用附加防爬器,固体交叉栓和压实镇流器的形式

根据美国铁路工程和道路维护协会(AREMA)的说法,CWR内可能产生的力的大小与其长度无关,与“中性轨道温度”与当前轨道温度间的温度差成正比.在晴朗无云的日子里轨道温度可以比环境温度高50℉

中性钢轨温度是钢轨上没有热诱导力时的温度.当钢轨温度与中性温度不同时,钢轨内部会产生内力.防爬器是CWR轨道约束系统的一个组成部分.防爬器防止或限制钢轨的纵向运动使钢轨中的压缩力或膨胀力本地化并使这些本地化的力均匀分布在整个轨道结构中.如果没有足够有效,均匀分布的钢轨锚的约束,如果温度高于中性温度钢轨就会膨胀

无约束钢轨的预期膨胀或收缩量可以用一个标准公式来计算,该公式将钢轨长度乘以温度变化和钢轨的标准膨胀系数.例如,如果温度变化为45℉,一段1mile长的无约束CWR可以膨胀18.5in.CN的CWR程序包含CWR热膨胀表,其中列出了给定CWR长度下在各种温度变化下,轨道长度的变化量,在没有适当固定的情况下钢轨内的压缩力可能会积聚并克服轨道最薄弱点的横向约束,这可能会造成轨道弯曲.这些力可能会抬高连接板的栏杆.因为钢轨倾向于向阻力最小的方向膨胀,它经常向上膨胀到足以摆脱横向约束这使得轨道横向运动为了防止这样的问题轨道锚必须处于良好的状态并正确放置,他们还必须保持他们的夹紧强度和紧对领带的侧面

几天后轨道工长回到该地区更换枕木.在两个位置插入枕木,加强了量规问题的修正并修复了大桥北端的剖面问题.根据轨道工头的证词,他“把(现有的)锚放回了”插入塞子的地方.如下图所示,新枕木并不是每隔一根扎带就用盒子锚定.他维持了之前轨道检查员设定的限速

轨道监督员参观了检查员和工头进行轨道工作的地方.他告诉调查人员他认为事故发生在3月16日左右.他指出“他们在一条轨枕上留下了几个防爬器."然而除了丢失的防爬器,他说:“…那天我对一切都很满意…”

CN有一个表格描述了列车的数量和压缩轨道区域所需的吨位,这些轨道工作已经受到了干扰.根据CN铁路指南:3月6日至3月24日,MP 196.6和MP 196.2间货物列车限速25mph,旅客列车限速30mph.3月24日轨道主管确定已通过轨道的必要车次数和吨位,他将货物列车的速度提高到60mph.旅客列车提高到79mph.轨道主管告诉调查人员,他将不合规工作报告中的数据输入了计算机化的轨道缺陷跟踪系统(RDTS)他说当他访问系统时,RDTS没有一个功能来突出任何需要立即注意的事情.他说他相信一个提醒他需要解决的情况的系统将是一种改进

CN工程总监说,RDTS主要用于跟踪有缺陷的钢轨,他并不经常使用该系统.他补充说RDTS没有提供铁路缺陷的概述可以加以改进

CN部门工程师说,跟踪主管处理输入RDTS的不合规工作报告中的数据.他说工程主管审计了一些表格或检查现场条件.根据CN区域工程师的说法RDTS有两个功能:存储已更换的有缺陷铁轨的数据并跟踪纠正行动.他表示他不知道有一种功能可以提醒系统用户轨道长度发生变化的位置,但系统有能力按铁路分局或按轨道已更换的位置对数据进行排序

CN CWR程序

CN于2004年实施的CWR计划是其“连续焊接铁路政策”日期为2003年4月,该文件取代了IC铁路的CWR计划,该计划于1999年2月提交给联邦铁路局.然而一名员工告诉调查人员:直到事故后他才收到最新的CWR政策

CN2003年4月CWR铁路扩建项目的介绍中指出:“铁路扩建和收缩的距离与铁路温度的变化成正比.”CN给道路维修人员的指示(CN标准作业通告(SPC)第3205号“连续焊接铁路”,2003年1月第2版)确定了首选铺设铁路的温度范围为105°F至130°F.在“一般”项下的指示继续如下:

CWR将在[铺设铁轨的首选温度范围]内安装和固定,无需进一步调整.安装在[铁路首选铺设温度]以下的CWR必须在铺设后尽快减压.减压必须在任何季节性温度升高之前完成

“维护”项下更具体的说明如下:

在更换钢轨时必须采取预防措施监控安装的钢轨长度

c)…增加或删除的轨道数量将标记在轨道上并[报告]给轨道主管

d)轨道主管负责铁路增减的位置和数量.如果需要,这些位置必须在温暖天气来临前安装和焊接正确长度的塞

通过对当地道路道主管维护员工的采访,他们一致认为针对季节性气温上升的调整将在5月1日之前完成.然而在事故发生时,他还有15个地方在冬天增加了2-3in.这些地方都在温暖天气到来之前的优先焊接名单上

联邦法规条款

《CFR》第49条第213.119(b)条要求,拥有CWR的铁路在其CWR项目中有“铁路锚定或紧固要求以提供足够的约束,在实际范围内限制纵向铁路和横向移动”《CWR规例》进一步规定:铁路须具有以下效力:

在切割CWR时,专门处理保持所需轨道安装温度范围的程序,包括轨道修理,轨道内焊接,以及在紧轨,轨道扣或拉分区域进行调整.钢轨维修操作应考虑现有钢轨温度

(1)拆除钢轨时应综合考虑现有钢轨温度和期望的钢轨安装温度范围,确定安装长度

(2)当钢轨温度低于铁路指定的理想钢轨安装温度范围时,任何情况下不得加设钢轨且不作以后调整的规定

CN轨道检查和测试

2004年4月4日,事故发生前2天一名符合49 CFR 213.7规定的CN员工对脱轨现场的轨道进行了检查,指定合格的人监督某些更新和检查轨道.这次检查的记录显示没有轨道缺陷.然而同一位轨道检查员在前一周的检查报告中,在MP 196.6处输入了11 /4in的横向方差

超声波轨道检测

CN每年对铁路进行4-5次超声检查.最近7次测试分别在2003年4月3日,7月18日,9月12日,9月15日和12月8日以及2004年1月15日和4月2日进行.斯佩里铁路服务公司在4月2日进行了最近一次超声波轨道测试,在这次测试中发现的最接近脱轨的缺陷并在当天修复,是MP 197.06处30%的横向断裂,在脱轨位置以南约0.6mile处

轨道几何测量

CN已经测试了亚祖细分的轨道几何与几何测试车最近的一次测试分别在2004年2月19日和2003年12月5日,7月10日和2月26日进行.这四项测试测量了22个不同的位置,产生的数据表明MP 196.0和MP 197.0间的20个剖面(横向)偏差位置和2个宽量具位置.规定允许IV类轨道的剖面偏差不超过2in,宽规不超过1in.所有非标准测量均未超过4类航迹规定的允许方差

从2003年2月到2004年2月,记录的方差数量也有所增加.2003年2月,MP 196.0和MP 197.0的方差有两种表示.在2004年2月的同一地点测试中几何测试车发现了10个变化

CN轨道维护程序

CN的轨道维修程序载于其标准操作通告SPC 3601处理铁路锚的应用和维护.解决一般CWR维护的SPC是SPC 3205”连续焊接轨道”以下是讨论轨道屈曲和轨道温度重要性的SPC的相关摘录:

39. 在切实可行的情况下不会在CWR轨道上加设铁路.如无法安装相同长度的更换钢轨,而必须增加钢轨,则须遵守以下指引:在维修钢轨故障而钢轨两端已被拉开时会记录两段钢轨两端的距离.如果钢轨加热器或膨胀器无法协助将钢轨恢复到原来的长度,则安装了不超过1/2in的接头间隙的更换钢轨的长度,加上分离的距离将在钢轨上标出并报告给轨道主管

铁轨容易弯曲的位置是在等级的底部,轨道毗邻的不可移动物体(道岔,道口等)最近受到扰动的轨道区域,边缘拉环或锚固状态,污染的镇流器,轻镇流器段或列车发生重型制动或加速的位置

对CWR的监管

FRA轨道安全计划和CWR

涉及CWR的FRA法规为49 CFR 213.119”连续焊接铁路一般”其中部分规定:

每一个铺设了CWR的轨道的所有者,必须有效地遵守关于CWR的安装,调试,维护和检查的书面程序以及应用这些程序的培训计划,这些程序应在1999年3月22日之前提交给FRA

如上文所述,FRA总部的工作人员负责审查铁路公司根据该条例提交的计划.对CWR的安装,调整,锚定,轨道温度(安装,维修和维护期间)监测,适当速度,检查.对CWR工作人员的培训和记录保存进行审查.FRA执行铁路自己的CWR计划,具体内容见铁路书面CWR计划和标准(如有)FRA注意到的CWR缺陷通常反映了铁路没有遵守自己的CWR标准

CN的前所有者IC于1999年2月向FRA提交了其第一份CWR政策.2003年CN提交了其CWR政策的更新版本.在事故发生前,FRA总部的工作人员没有审查任何提交的CWR计划.事故发生后FRA总部的工作人员审查了CN的CWR项目(详见本报告其他信息部分的事故后行动)

FRA线路检查

FRA的《轨道安全标准合规手册》将轨道安全标准的部分与发现的缺陷的说明和代码交叉参考.选定的部分包含了FRA检查员的信息,关于他们应该在检查期间寻找什么以及如何对发现的缺陷进行编码《手册》对不合规情况的识别和记录作了如下说明:

缺陷是指不符合轨道安全标准的情况.缺陷在检查报告上注明:作为FRA意识到缺陷存在的通知.FRA检查员也可以选择对缺陷进行违规处理并在检查表上注明这一决定

在许多情况下,记录不合规的条件足以实现对轨道安全标准的遵守.然而也有很多情况下一个条件就足以构成违规.在建议违反时检查员必须准备一份详细记录的叙述报告,描述情况的严重性

在一组情况下的不符合条件可能是缺陷,而在另一组情况下的相同条件可能是违规

《手册》可在互联网上查阅.通过查阅手册,铁路公司有机会了解FRA检查人员在检查期间根据《CFR》第49部分第213部分的轨道安全标准的不同部分寻找什么

此外该手册解释说,铁路在没有特别遵守其CWR计划指导方针的情况下在轨道上进行维修工作是有程序的.然而铁路必须有一种方法来记录这项工作并有一个过程通过这个过程,这项工作后来被纠正以符合铁路的CWR计划《手册》强调了一点,仅仅记录不合规情况是不够的;纠正不合规的后续工作对于避免轨道缺陷违规是必要的

位于密西西比州佩塔尔的FRA检查员负责密西西比州中北部到墨西哥湾沿岸的区域,其中包括弗洛拉周围的地区.检查员有CN的两个CWR程序(1999年2月和2003年4月)的副本,他说他用这些副本检查CN是否遵守了自己的CWR维护说明.他说,他使用FRA的”轨道安全标准合规手册”来指导他的检查.他说在他的检查中他特别检查了员工的意识.对(铁路)项目的了解以及(员工)对情况的注意…在现场”

FRA的视察员在CN的视察员陪同下在事故发生前进行了两次轨道检查:2003年6月的3天和2004年2月的3天.这些检查没有被认定为后续检查,即使发现了几处缺陷也没有违规记录.FRA检查员说2003年6月的两份检查报告载有评论项目.他解释说有关某一地区即将进行的项目维护工作时间表的信息指导他决定是否在评论区写作.他的目标是每年2次检查美铁和危险品路线

从2003年6月的跟踪检查开始,检查员在6月10日的评论涉及MP145和MP180之间的区域.该评论是“…在许多地方防爬器分布是边缘的,对纵向位移无效”检查员在2003年6月11日的评论,涉及MP180和MP217间的区域.该评论是“…许多地方都有边际有效固定,防爬器无法控制纵向位移.”

FRA轨道检查员说,在检查期间与他在一起的联邦铁路局检查员同意评论中指出的条件,但FRA检查员并不期望铁路对这些项目”进行维修”他指出,铁路不需要进行维修,因为它们不是作为缺陷进入的.在采访中FRA的轨道专家,FRA检查员的技术顾问说他也不希望铁路根据评论项目进行维修

事故后检查

2004年4月8日FRA对列车脱轨的两侧轨道进行了步行检查.检查报告指出有4处压载物被污染并在附近侧线的转弯处发现了28处松动的刚性钢轨支撑.4个损坏压载物的位置分别在MP 197.6,196.3,196.1和195.8处.被污染的镇流器位置也有1/2到3/4in的轮廓偏差.规定允许在IV级轨道上有2in的轮廓偏差

Postaccident检查

事故发生后对机车单元和每节车厢的基础制动索具,车轮和底盘进行了检查.颠覆的车厢分别在水平和垂直位置进行了检查.每辆车厢和机车单元都有金属对金属接触的摩擦烧伤.机车单元和行李车厢下方的这些痕迹比列车其他部分的痕迹要轻

在过渡卧铺车的7号轮和制动盘上注意到明显的撞击痕迹,在餐车的5号制动盘上也注意到类似的痕迹.连杆和横向导向连杆向后变形,从过渡轨枕的尾端开始一直向列车后部延伸.过渡轨枕前端的那些部件没有发生弯曲

对拖尾车(一辆无人乘坐的长途客车)的车轮,制动盘和刹车片的检查表明:接触和磨损模式正常.车轮和制动盘磨损光滑有光泽,但在各自的公差范围内所有的制动片都磨损了但没有一个达到了极限也就是需要修理的程度

应急准备

Amtrak铁路公司人员应急准备培训

根据49 CFR第239部分的要求,Amtrak铁路公司为其机组人员制定了应急准备培训计划,Amtrak铁路公司的8h客运铁路应急准备和响应教育(PREPARE)的目的是让操作人员和机上员工做好应对火车紧急情况的准备.Amtrak铁路公司在2001年1月29日前为了确保所有现有的乘员都接受了初始PREPARE训练,规定要求在初始训练完成后每两年进行一次进修训练

在事故发生后的几周里Amtrak铁路公司向NTSB调查人员提供了事故列车上所有员工的应急准备培训记录.根据在事故发生后从其数据库中提供的培训记录,列车上的12名乘员中有8人在事故发生前2年参加了PREPARE培训课程.对于剩下的4名乘务员Amtrak铁路公司的记录显示:1名乘务员从未接受过PREPARE培训,3名乘务员因为2年多没有接受过必要的培训而没有参加培训.在Amtrak铁路公司提供培训记录1年多后Amtrak铁路公司找到了数据库中没有的其他记录.这些记录显示:目前又有3名乘员接受了PREPARE训练使接受所需训练的乘员人数达到11人

2003年3月14日,Amtrak铁路公司官员告诉NTSB调查人员:公司“目前正在改善…提供技术资源使[美国铁路公司]有机会更好地跟踪PREPARE所有现役在职服务人员的培训.”铁路公司希望这些改进将使其”更好地监测所有在职员工的PREPARE培训状况”

生存因素

超级客机乘用车应急窗

在对卧铺车厢进行现场检查时NTSB的调查人员注意到一个紧急车窗把手已经部分从窗户周围的橡胶环中脱离出来.一颗螺丝钉直接从橡胶环上拔了出来,窗户把手通常是用两颗大约11 1/4in长,头径为1/4in的钢螺钉固定在垫圈上的.当调查人员试图打开窗户时第二颗螺钉也直接拉穿了橡胶垫圈使垫圈和窗户留在原地,阻止了为了紧急出口而拆除窗户(应急窗户手柄的照片见下图)护环上没有标注生产日期

《CFR》第49条第239.107条要求至少每180天对具有代表性的应急窗口进行一次测试，并将窗口检查和维护记录保存2个日历年.在事故发生前Amtrak的《预防性维护和标准维护程序》中概述了在每个维护周期(通常每3个月)中只测试和拆除一个应急窗户的要求.这些程序不要求记录哪些应急窗口被拆除和检查

《CFR》第49条第238.113条要求客运列车的每一层至少有4个应急窗且这些窗户可以在不使用工具的情况下快速而容易地拆除.超级客机乘用车上的所有窗户都是应急窗户.每一扇窗户上都装有一个手柄可以卸下包裹在窗户周围的橡胶环并将其固定在适当的位置.一旦将橡胶环从窗户组件上拆下,窗户本身就可以移动

自事故发生以来Amtrak铁路公司公司通知安全委员会调查人员,它将在每个3个月的周期内增加到每辆汽车的最低紧急窗户测试数量.所有Superliner,Surfliner和Viewliner passenger汽车.如果在检查过程中发现故障,将对相同数量的额外窗户进行测试以确保合规性和可操作性

Amtrak铁路公司表示它还将在其维护数据库中记录每辆车上测试的每个窗户的位置,其标准和合规小组将随机审计数据库.据Amtrak铁路公司称,这项新程序将确保每辆客车上的每个紧急窗口至少每4年进行一次测试.此外根据Amtrak铁路公司的要求,从2004年7月开始两家紧急车窗把手制造商开始在车窗垫圈总成的把手区域上盖章生产日期

其他信息

4月6日下午16:30,在58次客车到达事故地点前最后一列经过事故地点的列车是一列南下的G89291-04次货车.该列车由2台机车重联牵引,编组135辆(132载货3空)空车分别为机后第21,24,30位.列车总重17118吨,长8200ft.脱轨事故发生后,32辆货车在杰克逊接受了机械检查,其余车厢则在密西西比的科林斯接受了检查.在这些检查中没有发现有缺陷的车厢

先前铁路事故

1997年7月18日IC铁路(铁路的前所有者)在MP 196.8发生了脱轨.根据联邦铁路局数据库:一列编组125辆的货物列车有12辆脱轨.两节危险品车厢释放其产品,4000名当地居民被疏散.事故没有造成人员伤亡.数据库显示脱轨的原因是“轨道排列不规则(弯曲/下陷)”

事故后采取行动:

加拿大国家铁路总公司

CN已经开始了轨道结构修复计划,计划在2005年第一季度进行.当地工程主管表示:自2004年5月以来工作人员更换了52,322条有缺陷的枕木,约占现有绑带的三分之一,重新应用了防爬器增加了压载并在MP 164和MP 217之间的绑带周围和下面夯实了压载.CN还安装了34,853条新连接,约占连接的三分之一并在MP 92.7和MP 124.0之间铺设了轨道

美国联邦铁路管理局

事故发生后FRA总部的工作人员审查了CN的CWR项目.2004年6月22日CN收到了审查结果,信中建议CN澄清CWR项目中使用的几个术语和短语CN被要求澄清的一个短语是”温暖天气的开始”.截至2005年7月26日,FRA尚未收到对其澄清要求的答复

事故发生后NTSB调查人员询问FRA是否审计了Amtrak铁路公司的员工培训记录.FRA在发生植物群事故的地区没有这类审计的记录.然而在2004年4月26日至29日期间,FRA审查了员工培训记录作为Amtrak铁路公司太平洋分部西北地区客运列车应急计划(49 CFR第239部分)审计的一部分,该分部包括美国铁路公司在俄勒冈州,华盛顿,爱达荷州和蒙大拿州的业务.其中1 / 3(10 / 30)的员工在2个日历年内未接受过PREPARE培训.对于第二组员工,三分之二(六分之四)的员工在2个日历年内没有接受PREPARE培训.FRA根据这些调查结果提出了两项违规行为

密西西比应急管理局应急准备培训事故发生后,密西西比应急管理局在麦迪逊和亚祖县进行了事故指挥系统培训.16h的课程于2004年4月28日和29日在麦迪逊县进行,2004年5月17日和18日在亚祖县进行.本课程的目的是为每个县的所有机构提供必要的培训以熟悉国家跨机构事件管理系统,该系统为2001年10月密西西比州长851号行政命令的所有响应标准化.参加这些课程的包括对2004年4月6日“脱轨”事件作出反应的机构的应急人员:消防部门(包括志愿机构)紧急医疗服务,执法部门,应急管理,美国红十字会和密西西比州卫生部

原因分析

除外责任

在事故发生前的旅程中Amtrak铁路公司的车上人员都没有报告任何涉及设备的重大问题或不寻常事件.该机车乘务员表示,列车按照预期处理,他没有回忆起任何信号或列车控制问题.事故后对列车的检查,随后对制动系统的测试以及对车辆维护记录的审查都没有发现列车设备有任何问题.因此NTSB的结论是:Amtrak铁路公司58次客车及其相关设备按预期运行并没有导致脱轨

对列车运行监控中有关列车处理的数据进行审查后发现:在机车越过不规则轨道之前机车乘务员按照公认的惯例和程序对列车进行了处理.事故发生后列车操作人员的药物和酒精检测结果为阴性,列车操作人员的工休史表明疲劳与事故无关.因此NTSB得出结论:列车的运行不是事故发生的因素

事故后对CN信号设备和列车控制系统的测试表明:它们按预期工作.列车操作人员间或列车人员与调度员之间没有通信问题的报告

线路情况

自2004年1月塞子插入轨道以来,导致轨道在脱轨点移位的条件随着时间的推移而发展.当焊工安装插头时他有3种选择来正确调整CWR:在安装前,将插头剪成与原钢轨相同的尺寸并在插头的两侧加热钢轨;在切割出有缺陷的部分前先用额外的防爬器固定现有的钢轨以防止冷轨从切口处收缩;或者插入一个比原钢轨长一点的塞子稍后再回来,在天气变暖前将钢轨调整到合适的长度.焊工选择了第三种方案并在修正表格上做了标记,指出这个塞子需要在“温暖天气来临”之前进行调整.由于温度升高会增加CWR轨道故障的可能性,因此“在温暖天气开始前”一词不足以指定何时需要进行调整,根据温度变化正确调整CWR需要监测实际温度

根据轨道维护员工的证词非正式政策将5月1日定为温暖天气的开始日期.事故发生当天即4月6日,气温约为80℉,云层破碎.3天后在类似的一天温度为82.9℉,有几片云,钢轨温度被测量到114℉.轨温可能远高于环境温度,这取决于太阳辐射加热的量.今年1月轨头是在60°F的温度下插入的,周围轨道的标准中性轨温度应该与首选轨道铺设温度105°F相同.当塞子在较低温度下插入并安装在现有轨道上时它改变了现有轨道的中性轨温度,使其远低于原来的中性轨温度.当天气发生变化时,整个钢轨包括中性温度较低的钢轨嵌件和嵌件两侧的钢轨.都会被加热并膨胀从而在现有钢轨和新嵌件中产生内部压缩力,新嵌件与现有钢轨紧密相连

轨道结构的三个关键组件,帮助确保铁路和对抗的力量在温度的增加导致铁路扩张的数量和模式有效锚在沿著应用紧密,关系的有效性持有的防止铁路提高峰值抗压力量,和压载水的存在将领带,应用到肩膀,以防止移动的关系

大约有50%的防爬器是无效的.有断裂的枕木和处于边缘状态,道钉持能力降低.即使有几个地方的道床被污染但似乎有足够的肩镇流器来防止轨道横向移动.无效的防爬器固和边缘捆绑条件是三个轨道约束中最弱的

当铁轨在高温下膨胀并试图纵向拉伸时它向北移动远离了大黑河桥.2004年3月6日至3月24日期间,列车通过脱轨地点的速度下降加剧了这种移动.当列车从任一方向接近减速处时就会制动.由于减速时车轮和轨道之间的摩擦力,轨道被推到列车前面.在桥上钢轨用弹性夹子固定牢固,钢轨不能在那个区域纵向移动.然而由于钢轨没有有效地锚定在远离桥梁的区域,其纵向移动的能力增加了桥梁结构之间钢轨内的压缩力.由于镇流器有足够的肩部支撑,防止轨道结构在桥梁之间横向移动,东轨只能向上移动以减轻其内部的力.东轨开始弯曲,由于系带断裂无法有效固定钉,道钉被从系带中提了出来

钢轨被设计在一个金属连接板上,在钢轨的外部和内部有凸起的部分,当连接到嵌入在夯实的镇流器中的连接时,有助于防止横向移动.一旦钢轨弯得足够高可以清除连接板上凸起的部分,钢轨就更容易向外移动.在MP 196.5段东轨横向移动了足够大的宽度,使得58号列车的车轮落在了钢轨间.西栏杆完好无损,靠在固定板上似乎还算安全.NTSB的结论是:由于高温引起的膨胀导致轨道移动和量规变宽导致列车车轮掉落在轨道间,因此限制不足的东轨从连接板中抬起

线路维护

CWR维护和检查

CN关于CWR维修的说明涉及安装轨道塞子,以及如果塞子是在寒冷天气安装则在温暖天气来临前需要进行调整.由于在2004年1月安装钢轨插头时,他没有使用钢轨加热器或膨胀器来实现所需的CWR调整因此要求焊工在钢轨上做标记以便稍后进行调整并向主管报告.正如CN的CWR维修说明中所指出的,在事故地点存在许多可能导致钢轨容易受到屈曲和压缩力的情况.其中包括位置在一个等级的底部,毗邻一个不可移动的物体(大黑河桥)位置在一个最近被干扰的轨道区域(在3月份被插入)边缘的系带或锚状态以及沉重的列车制动,履带式焊机于2004年1月安装了塞子.他将插入的钢轨的温度和添加的钢轨数输入到修复表格中,他还被要求在钢轨塞子上标明加了多少钢轨.然而事故发生后在塞子上没有发现任何标记,所以钢轨上不太可能有标记。履带焊工还在维修表格上注明，他检查了距插入件200ft的两个方向上的固定模式.固定数量适当.然而事故后的观察发现只有大约一半的锚在系带两侧处于有效位置,这些锚不足以阻碍或抑制纵向轨道的运动.从1月到事故发生期间防爬器的状况不太可能发生很大变化

此外2004年3月6日,轨道检查员在铁路插入处进行了维修.他记得看到一些锚不见了但由于他没有看到任何轨道运动(纵向)他认为它们的缺失无关紧要.几天后轨道工头在轨道塞子下面安了一些新枕木,工头回忆说从旧枕木上拆下来的钢轨锚被安在了新枕木上.事故后检查显示:防爬器没有按照CWR程序的要求应用于每一个新领带的其他领带上,在轨道检查员和轨道领班分别进行了两天的工作后轨道主管到现场对他们和焊工的工作进行了评估.他告诉调查人员工作令人满意但注意到有几个防爬器被遗漏了

2004年1月至3月间4名维修员工(焊工,轨道督察,轨道领班和轨道主管)曾在MP 196.5或附近四次不同的场合出现所有4名员工都表示他们检查过锚的状况.然而尽管CN在CWR中对锚的标准是在其他每条枕木上进行防爬器固定但4名员工中没有人调整或增加固定.尽管一半的锚在领带的两侧失踪或没有

此外CN没有适当的系统提醒主要人员进行关键的维修活动例如在温暖天气开始前跟踪铁路调整.安全委员会的结论是,虽然CN有维护CWR和防止轨道弯曲的书面指示但各级轨道员工没有遵守或确保遵守这些指示.NTSB还得出结论:如果在事故现场维护轨道的员工遵循书面程序,轨线移位的情况可能就不会发生.因此NTSB认为,CN应该建立一个审计程序以核实员工遵守目前书面的轨道维护和检查程序包括防爬器要求,特别是保持首选的铁路铺设温度

联邦铁路局负责确定铁路CWR计划的充分性,但联邦铁路局在事故发生前既没有审查旧的IC计划也没有审查CN计划.NTSB在对2002年1月18日发生在北达科他州米诺特附近的一起脱轨事故的调查中发现了这种监管缺陷,考虑到运送乘客和危险物质的列车在全国铁路上的运行以及脱轨可能造成的严重后果.联邦铁路局直到严重的铁路事故发生后才对铁路运输公司的CWR项目进行评估,这尤其令人不安.自弗洛拉事故以来,联邦铁路局审查了CN的CWR项目并要求铁路澄清该项目中的某些细节,联邦铁路局要求CN澄清的细节之一是”温暖天气开始”一词的具体含义.这一点与弗洛拉事故有关,因为在脱轨地点附近插入超大轨道塞的CWR需要调整才能受到温度上升的影响

在弗洛拉事故发生前尽管FRA的检查员有铁路的CWR项目,他发现一些区域的枕木是边缘的,轨道锚对纵向位移无效但他没有记录任何缺陷也没有发现锚不是在其他枕木上使用的情况.然而在事故发生后,这些情况被发现并确定为缺陷促使FRA进行了更集中的检查

FRA检查员有几种方法可以告知铁路部门改善轨道状况所需的纠正措施.最严厉的方法是指出一个缺陷并就该缺陷提交违章报告.另一种方法是检查员注意到缺陷但不提出违规.这给了铁路公司时间来纠正问题,他使用的第三种方法是给铁路部门写评论.尽管这种方法没有强制执行的成分.后来FRA的检查员和FRA的轨道专家一致认为铁路部门不需要对书面评论做出回应,他们也不希望铁路部门根据评论进行维修

在2003年6月提交给CN的书面检查意见中FRA检查员将锚定描述为”对纵向位移无效”表明铁路可能会因为温度的变化而移动.然而在2004年2月对同一地区的一次回访中FRA检查员没有对锚的情况发表评论也没有发现记录表明,2003年6月至2004年2月期间使用了防爬器以满足CN CWR项目的要求即防爬器必须在每条领带上使用防爬器.在脱轨后的一次检查中发现,事故区域内约有50%的防爬器缺失或定位不当

虽然FRA检查员在事故发生前大约10个月就已经提请CN注意锚的缺陷但他并没有将这一缺陷与CN的CWR程序联系起来也没有以正式的方式将这一问题作为缺陷进行沟通,这可能会促使CN采取纠正行动.NTSB的结论是虽然FRA事故前检查发现了轨道缺陷但FRA的监督并没有有效地确保CN采取纠正行动.NTSB认为FRA应该向其轨道检查人员强调,将铁路CWR项目作为联邦轨道安全标准的一部分来执行的重要性并核实检查人员正在记录不符合铁路项目的情况

紧急反应脱轨后事故列车餐车上的一名铁路职工立即用手机拨打了麦迪逊县治安官办公室电话(911)报告了事故.他能够向911调度员提供有关出轨客车数量,乘客人数以及出轨地点的详细信息,麦迪逊县911调度员立即从麦迪逊县治安官办公室,科尔尼公园志愿消防部门和弗洛拉志愿消防部门派出人员,脱轨后不到16min,麦迪逊县警长办公室就赶到了现场.大约3min后第一名消防员(弗洛拉志愿消防部门的负责人)到达了现场.脱轨地点距离最近的铺路路大约1.5mile.虽然脱轨发生在偏远地区但紧急救援人员能够找到脱轨地点并迅速做出反应

当弗洛拉志愿消防部门的负责人到达现场后,他立即开始对火车上受伤的乘客进行分类.作为第一个响应的消防员(也是现场最资深的响应人员)消防队长应该建立一个指挥所,宣布自己是事故指挥官并开始正式管理应急响应.如果他建立了指挥权,那么在应急之初就可以更好地管理应急所需的资源

在没有正式指挥所或事件指挥官的期间紧急救援人员对现场作出反应并协助受伤乘客,紧急救援人员正在将乘客聚集在一起以确保每个人要么被疏散要么正在接受治疗.紧急医疗服务主任设立指挥所和集结区和分诊区组织了已经在进行中的应急行动,事故指挥中心的建立使得更容易分配适当的资源用于搜寻和分类乘客以及受伤乘客的解救和医疗运输

大规模灾难受害者的生存可能直接归因于现场医疗和消防救援人员的决定.这些关键决策包括资源的分配.如医疗,消防和救援人员和设备.事故指挥系统在灾难现场的目的是系统地分配资源并在情绪激动的气氛中客观地做出重要决定,可能会造成生死攸关的后果

麦迪逊县紧急事务管理局局长告诉调查人员:在事故发生前没有任何全县范围内的灾难演习.这种演习为应急响应机构提供了测试其反应,沟通和相互协调的机会,灾难演习还提供了一个测试事故指挥系统在管理紧急情况方面有效性的机会.在弗洛拉事故中麦迪逊县的紧急救援人员能够很好地有效地一起工作,即使他们在事故发生前没有一起练习或训练.然而在反应的早期阶段缺乏既定的事故指挥可能会对整体反应产生严重的负面影响

事故发生后密西西比州紧急事务管理局对麦迪逊县和亚祖县的应急人员进行了事故指挥系统培训,这个16h的课程分别于2004年4月在麦迪逊县和2004年5月在亚祖县进行

应急响应

Amtrak机组人员应急准备培训

在紧急情况下特别是涉及乘客疏散的情况下工作人员和车上服务人员负责管理和指导乘客的安全疏散.乘客依赖于机上服务人员的培训,经验和领导,必要的定期紧急情况培训应使列车乘员在紧急情况发生时能够自信地履行职责.这种定期培训很重要,因为政策和程序会随着时间的推移而变化,除非练习否则技能和记忆都会被侵蚀而且紧急情况很少,联邦法规要求进行培训.尽管Amtrak被要求对现有员工和新员工进行应急程序培训,但列车上的12名机组人员中有1人已经两年多没有接受过再培训.CFR第239部分第49条自1999年1月1日起生效;因此Amtrak铁路公司有充足的时间来训练所有的机组人员

长期以来NTSB一直关注美铁公司机组人员的应急准备培训，并就此问题向美铁公司提出了6项建议(安全建议R-79-36、R-83-24、R-83-72,R-89-35,R-93-23和R-98-59)《安全建议R-79-36》(35)要求Amtrak建立一个培训机组人员在脱轨和紧急情况下如何照顾乘客的程序的计划,在1980年10月8日被列为“不可接受的行动”,此前Amtrak表示所有员工都接受了培训且正在进行培训计划,为响应R-83-2436和R-83-72安全建议37,Amtrak为机上机组人员和管理人员开设了一门4小时的应急程序高级课程安全建议R-89-3539要求Amtrak铁路公司制定事故中客车疏散程序和设备并就这些程序和设备对员工进行培训.Amtrak更新了其紧急疏散程序手册并为所有列车和乘务员提供了年度进修培训

Amtrak现在为所有机上服务人员提供急救,心肺复苏和公共广播系统使用方面的全面培训.安全建议R-98-59要求美铁实施有效的监控措施以确保所有列车乘务人员和车上服务人员接受必要的初始和经常性应急培训以保障乘客安全.为此Amtrak建立了一个计算机化数据库用于跟踪所有机上机组人员在乘客应急准备和反应教育方面的初始和经常性培训的出席情况.然而事故发生后,Amtrak很难找到12名机组人员中4人的准确训练记录,因为数据库没有更新,Amtrak还将培训记录集中到一个数据库中.由Amtrak人力资源办公室进行合规监控

尽管存在员工培训数据库但这起事故中的一名铁路职工没有按照联邦法规的要求接受培训.Amtrak一直未能向机组人员提供乘客应急培训,一旦列车上发生紧急情况可能会使旅行公众处于危险之中.虽然这不是这次事故的一个因素,但NTSB得出结论:Amtrak铁路公司没有确保所有的机组人员都接受了应急准备培训

近两年来Amtrak的官员一直在告诉NTSB的调查人员,铁路公司“目前正在改善……技术资源使我们有机会更好地跟踪所有现役服役人员的PREPARE培训.”Amtrak希望这些改进将使其能够“更好地监控所有在职员工的PREPARE培训状态”然而由于这一问题的重要性,以及Amtrak一直未能确保所有员工接受PREPARE培训,NTSB认为Amtrak应在90天内向委员会报告尚未按照《联邦法规》第49章第239部分要求接受应急准备培训的员工的培训时间表

根据规定所有在列车上工作的铁路职工必须在2001年1月29日前接受应急反应培训,此后每两年再培训一次,然而Amtrak未能满足这一要求.联邦铁路局负责确保美铁遵守这一规定但NTSB的调查人员只发现了联邦铁路局对Amtrak应急准备工作的一次审计,此外审计是在事故发生后在不同地区的一个地点进行的,在第239部分法规生效前这一问题在18年来的6次Amtrak事故调查中浮出了出来并提出了改进应急培训的建议.此外由于Amtrak未能确保在法规要求培训后的另一起事故中出现此类培训

NTSB得出结论:美国联邦铁路局没有对Amtrak旅客列车应急准备计划进行定期审计以确保所有机组人员都接受了所需的应急准备培训.因此NTSB认为,联邦铁路局应建立审计和执行程序以核实美铁遵守了《联邦法规》第49条第239部分所要求的,对系统内所有机组人员进行的初始和定期应急准备培训

Amtrak铁路公司提供的应急人员培训

Amtrak铁路公司向亚祖县的应急人员提供了“客运列车应急响应”课程.然而亚祖县的急救人员很少对事故做出反应,他们大部分接受的正规培训大约发生在事故发生前5年.49 CFR 239.101(a)(5)要求Amtrak铁路公司为客运铁路沿线的应急人员提供培训.根据Amtrak铁路公司提供的记录,麦迪逊消防部门,西南麦迪逊志愿消防部门,卡姆登志愿消防部门,坎顿志愿消防部门和志愿消防部门)的消防员都没有参加过Amtrak铁路公司提供的任何培训,事故指挥系统迟迟未实施就证明了培训的缺乏.然而这些问题更多地源于志愿消防部门缺乏准备,而不是Amtrak铁路公司提供的培训缺乏

旅客列车设备

应急窗户把手

卧铺车厢上的一个应急车窗上有一个把手,这个把手可以从车窗周围的橡胶垫圈上抽出一部分从而无法在紧急出口时拆除车窗.因此NTSB的结论是:发现卧铺车上一个应急窗户的把手出现了故障,在不知道垫圈的制造日期的情况下调查人员无法确定橡胶的使用年限可能是如何影响螺钉无法继续附着在垫圈上的

事故发生前Amtrak铁路公司的预防性维护和标准维护程序规定,每个维护周期(通常每3个月)只测试和拆除一个应急窗口.这些程序不要求记录哪些应急窗口被拆除和检查

自事故发生以来Amtrak铁路公司已通知NTSB它将在每个3个月的周期内将所有Superliner,Surfliner和Viewliner客车的紧急窗户测试数量从1个增加到至少4个.对测试窗口数量的新要求将把测试和检查的应急窗口总数增加到每年16个,据Amtrak铁路公司称这项新程序将确保每辆客车上的每个应急窗口至少每4年进行一次测试

Amtrak铁路公司表示它还将在其电子维护数据库中记录每辆汽车上测试的每扇窗户的位置.据美国铁路公司称,其标准和合规小组将随机审计这个数据库.此外Amtrak铁路公司已经要求两家紧急窗户把手制造商开始在窗户垫圈总成的把手区域上添加制造日期戳

由于Amtrak铁路公司似乎正在采取适当的方法对整个列车的紧急窗口进行测试,维护和记录,因此没有必要对事故中出现的紧急窗口处理错误提出安全建议.然而NTSB将继续在未来的事故调查中监测和记录这一问题以确保紧急窗口处理功能符合设计

调查结果

1. Amtrak58次客车及其相关设备正常运行并未导致脱轨

2. 列车运行不是造成事故的一个因素

3.由于高温引起的膨胀导致钢轨移位和轨距变宽导致列车车轮掉落在钢轨间,因此约束不足的东轨从系板中抬起

4.尽管加拿大国家铁路总公司有书面指示,要保持连续的焊接轨道防止轨道弯曲,但各级轨道员工没有遵守或确保遵守这些指示

5. 如果在事故现场维护轨道的员工遵循书面程序,轨移情况可能就不会发生

6. 虽然联邦铁路局的事故前检查发现了轨道缺陷但联邦铁路局的监督并没有有效地确保加拿大国家铁路总公司采取纠正行动

7. 虽然这不是这次事故的原因但Amtrak并没有保证它的所有机组人员都接受了应急准备培训

8. 联邦铁路局(FRA)没有对Amtrak的旅客列车应急准备计划进行定期审计以确保所有机组人员都接受了所需的应急准备培训

9. 卧铺车客车应急窗的手柄被发现失灵

可能的原因

NTSB认定,Amtrak2004年4月6日在密西西比州弗洛拉附近发生的脱轨事故的可能原因是加拿大国家铁路总公司未能妥善维护和检查其轨道,导致铁路转移和随后的脱轨,以及联邦铁路局在确保铁路对轨道进行适当维护方面的无效监督

整改措施

NTSB对2004年4月6日发生在新奥尔良市的美国铁路公司58号列车脱轨事件进行调查后提出了以下安全建议:

致美国联邦铁路局:

向你们的轨道检查员强调,作为联邦轨道安全标准的一部分,执行铁路连续焊接轨道计划的重要性并核实检查员正在记录不遵守铁路计划的情况(R-05-05)

根据联邦法规第49部分第239部分的要求,建立审计和执行程序以核实Amtrak铁路公司遵守了对全系统所有机组人员的初始和定期应急准备培训(R-05-06)

致加拿大国家铁路总公司:

建立审计程序以验证员工遵守当前书面的轨道维护和检查程序,包括防爬器固要求和具体保持首选的轨道铺设温度(R-05-07)

致美国国家铁路客运公司(Amtrak):

在90天内向董事会报告未按照《联邦法规》第49部分第239部分接受应急准备培训的员工的培训时间表(R-05-08)

事故调查人员

报告时间:2005年7月26日