都是大意惹的祸:1.18美国亚拉巴马州林肯货物列车追尾事故

2023-01-18 12:14 作者:Sanitatsdienst 0人读过 | 我要投稿

以下内容摘自NTSB官方调查报告,具体内容请查看原件或登录官网查询

事故概况

2006年1月18日,美国中部标准时间下午16:17左右,诺福克南方铁路(NS) 226A117次货物列车(以下简称226次)运行至亚拉巴马州林肯市附近时,以50mph的速度从干线转向侧线撞上了停在侧线上的22RA116次货物列车(以下简称22R次)尾部.事故导致226次货车的3台机车和前7辆货车以及22R次货车的后3辆货车脱轨.226次货车3名乘务员受伤,直接经济损失约520万美元

实时信息

事故发生经过

22R次货车始发于路易斯安那州的新奥尔良站,226次列车始发于加利福尼亚州的洛杉矶.两列火车的目的地都是佐治亚州的亚特兰大站.在继续前往亚特兰大前,两列车都在阿拉巴马州的NS伯明翰站的诺里斯货场(MP 791)进行了重新装车.2006年1月18日下午13:15,226次货车的乘务员(机车乘务员,列车长和见习列车长)开始在诺里斯货场执勤.22R次货车乘务员(机车乘务员,列车长和学员)于下午13:35出勤

2021年8月22日,X4014大男孩号蒸汽机车牵引路用列车路易斯安那州新奥尔良站1道发车

2015年3月17日,SD70Ace 1062重联牵引万吨煤龙大列伯明翰1道发车

22R次车下午2:30从诺里斯场开出.该列车由2台机车重联牵引,编组81辆,总重6046吨,它有8276英尺长.当天下午14:50,226次货车由3台机车重联牵引,编组23辆(均为装有多式联运集装箱的平车)总重3582吨,计长4580英尺长.226次货车在198次货车后面离开了站场.198次货车紧随22R次货车.距离诺里斯场约9mile处,198次列车从东西方向的主干线偏离向南开往佐治亚州的哥伦布.此时226次货车根据调度指示正紧跟着22R次货车运行

下午15:49左右,NS调度员通过无线电通知22R次货车的机组人员,他们将乘坐列车进入库萨(MP 758)的侧线让226次货车通过.226次货车的工作人员说他们无意中听到了这段对话,因此打算在库萨绕过22R次货车.226次货车的机车乘务员(他也在22R次货车上当过机车乘务员)说226次货车跟在22R次货车后面是很正常的,另外由于22R次列车在途中经常需要在当地的汽车制造厂工作而226次货车是“热门列车”即优先列车,因此调度员通常会让22R次列车驶入侧线,让直通货车越行通过

226次列车在跟随22R列车时，通过了几个清晰的信号.然后在霍尔特(MP 767.8)艾登(MP 765.4)和佩尔城(MP 762.8)连续遇到接近信号.这些信号与前面22R次列车的存在是一致的,在佩尔城的进近信号意味着机组人员必须准备在通过下一个信号之前停下来,在河滨(MP 760.4)这是之前的最后一个信号库沙的侧线

下午16:03左右,226次货车通过佩尔城的进路信号时,22R次货车从干线转向库萨的侧线.226次货车的列车长说,他在广播中听到22R次货车的机车乘务员在库萨方向上宣布偏离.因此意识到列车正在驶入侧线,会在226次货车到达前避开干线运行

当22R次货车从干线驶入侧线时,侧线以西的信号正在向后面的列车显示停止.这一指示触发了库萨以西约2mile的河滨站的信号,显示226次货车限行指示

调度员将连续的列车运行请求堆叠到集中的交通控制设备中并将22R次货车排列到侧线上.在这种情况下在后车清除侧线道岔轨道电路后道岔轨道会排到干线.在干线上铺设开关后信号系统将点亮相应的信号方向.然而在这种情况下当22R次列车停在轨道上时,列尾大约84ft的地方——尽管在物理上已经远离了主线但仍然在道岔电路内.结果道岔仍指向侧线,信号继续显示停止和限制指示

22R次货车驶入轨道时,一名学员正在驾驶机车.当机车车头经过侧壁西端的绝缘接头时,学员没有启动录像计数器22R次列车在靠近侧线东端的一个熟悉的地标处停了下来.22R的机组人员没有意识到后车占据了西道岔的电路

与此同时,根据采访和列车运行监控数据,226次货车机车乘务员已将列车的速度降低到2-5mph间,因为列车在河边的信号接近2°弯道.根据信号和调度员数据,河边的信号因为库萨的道岔中显示限制指示;也就是说在高柱信号机和矮柱信号机上都有一个单一的红灯.然而226次货车的机车乘务员说,他看到的信号是“绿灯而不是红灯”他说他观察这个信号“大概有1min”

事故后视距测试期间从机车司机室看到的河滨东行信号:高柱信号机从上往下有3个灯:绿,黄,红.矮柱信号机从上往下为绿灯和红灯.这种配置应该被认为是显示错误或不完美的信号

226次货车的机车乘务员说:我最后一次看了河滨的信号我们仍然有清晰的信号.我在司机室里又打了一遍仍然很清楚,当时我通过无线电问了一遍进行确认

22R次货车的乘务员告诉调查人员,他们听到226次货车呼叫“清空”对面.调度员告诉调查人员她没有听到这个清晰的呼叫,因为她正在处理其他任务.当时在226次货车机车司机室里的列车长和见习列车长也记得当时他们说信号是清楚的.还有乘务员认为他们在河滨看到的清晰迹象,当列车以53mph的速度驶出库萨以西的3°弯道(限速55mph)时,机组人员能够观察到库萨的停车指示并看到道岔对准.机车乘务员说,他正准备在无线电上宣布库萨的信号指示.这时他看到了停止信号并意识到道岔进路是指向侧线的,他没有宣布这个指示而是喊到:“哦,主啊!这下完了!”

事件记录仪数据显示:226次货车以18mph的速度通过了河滨站的信号.然后机车继续向库萨前进同时按照要求提高速度

机车乘务员将列车的制动系统设置为紧急制动但列车在撞上22R号列车后部之前只减速到45mph左右.3名机组人员做好了应对撞击的准备并在碰撞后顺利离开了司机室

人员伤亡

紧急救援人员对机组人员进行了检查并将他们送往当地一家医院.在那里实习列车长接受了治疗并出院.机车乘务员和列车长接受了治疗并留院观察,22R次列车的机组人员没有受伤

损毁情况

事故导致226次货车3台机车和前7辆货车脱轨(这些是平车,总共装载了34个联运集装箱和一辆半挂车)22R次货车的最后3辆车也脱轨了.相撞和脱轨发生在晴朗晴朗的白天,气温为53℉,西南风以6-8mph的速度吹来

视距测验

2006年1月25日和26日,调查人员使用与事故当天226次货车类似的机车和机车配置(短端向前)在佩尔城,河滨和库萨对NS干线信号进行了视距测试.测试是在阳光明媚,天气晴朗的情况下进行的.当时太阳的位置接近226次货车在事故当天通过信号时的位置.在测试中库萨的道岔为壁板衬里并锁定,信号通电显示停止.这导致河滨站的信号显示限制,就像事故当天226次列车通过信号机显示的一样

在河滨信号出现前大约1230ft调查人员观察到2个红灯(一个在上方一个在下方)这是一个限制指示的正确方面

然后列车慢慢向前移动了40ft直到距离信号1189ft内.在这一点上在上面的信号头顶部的绿色方面似乎被照亮了,即使绿色方面没有通电.随着机车慢慢地向前行驶,绿色的面貌更加突出.同一个信号机的红色部分仍然通电.机车司机室里的人仍然可以看到.当机车靠近并通过信号时上方信号头的顶部继续显示绿色.在随后以事故列车速度进行的测试中,河滨的上信号再次显示出2个灯:绿红灯,尽管绿灯没有通电

第二天调查人员再次在河滨进行了视距测试.结果与前一天相同,研究人员确定绿色部分被照亮的时间约为1h虽然绿光没有通电但由于阳光从它的透镜反射它似乎被照亮了.在视线距离测试后铁路在河滨站安装了相关设备以更好地屏蔽阳光反射

信号识别

信号A说明了在事故发生时被激活的信号,显示了限制指示,请注意限制指示显示为在每个上信号头和下信号头中照明的单个红灯.下图中的信号B显示了事故后视距测试中出现的信号.信号B有点类似于信号A但它有一个关键的区别:除了每个信号头上都有一个红灯外,在信号头的上方似乎还亮着一个绿灯.因为没有合法的NS信号指示使用这种照明方面的组合,这种配置应该被认为是一个不正确或不完美的显示信号

NS操作规则第27号为遇到不完美显示信号的员工提供了指导,该规则的部分内容是:

信号显示不完美,信号运行不稳定通常显示信号的地方没有灯,必须被视为该信号所能给出的最具限制性的指示,必须立即报告给调度员,控制站或车站站长

NS操作规则第27号和任何规则手册的信号插图或附带文本都没有通知员工,信号头中额外的亮面20表明所观察到的信号异常,这样的信号应被视为不完美显示的信号并且应被视为显示其最严格的指示

NS在乔治亚州麦克多诺的公司培训中心为员工提供课堂和实践培训,操作人员被教导识别信号指示并做出适当的反应.为了使受训者能够识别不正确显示的信号,培训人员设置了信号机熄灭或闪烁的信号

在课堂教学工作中由于员工可能在公司广泛的领土上遇到各种信号类型,学员使用计算机系统显示NS规则手册中描述的信号.员工在接受常规工作人员的在职培训时将学习在其特定地区使用的各种信号配置

调查结果

可能的原因

NTSB认定,2006年1月18日诺福克南方铁路公司226次货车与22R次货车在亚拉巴马州林肯站追尾冲突可能的原因是226次货车的机车乘务员未能将一个额外的光线(由反射阳光引起)识别为一个不完全显示的信号并将其视为一个最严格的指示.导致事故的根本原因是诺福克南方铁路公司在规则手册中的插图和文本不足以及对乘务员进行培训不足,无法将显示额外灯光的信号识别为显示不完美的信号.造成事故的另一个原因是当机组人员没有对信号做出适当反应时缺乏积极的列车控制系统